宮頸病變幾個重要概念及問題思考

宮頸病變幾個重要概念及問題思考第一頁，共六十三頁，2022年，8月28日內容提要一、轉化區(qū)二、鱗狀上皮化生三、宮頸炎四、對宮頸糜爛的重新認識五、宮頸病變的概念六、三階梯檢查七、陰道鏡檢查及定位活檢第二頁，共六十三頁，2022年，8月28日一、轉化區(qū)(移行帶)原始鱗柱交界與新生鱗柱交界的宮頸段。①原始鱗狀上皮②原始柱狀上皮③原始鱗柱交界（OSCJ）④新的鱗柱交界（NSCJ）⑤轉化區(qū)（TZ）⑥正常轉化區(qū)第三頁，共六十三頁，2022年，8月28日一、轉化區(qū)(移行帶)移行帶位置的變動主要取決于柱狀上皮生長能力的優(yōu)勢，而上皮的生長受激素的影響。在年輕婦女可見鱗柱交界的部位多位于解剖學外口以下，絕經(jīng)后婦女，移行帶內移，通常在子宮頸的高處。第四頁，共六十三頁，2022年，8月28日一、轉化區(qū)(移行帶)

移行帶是CIN和宮頸Ca的好發(fā)部位，因此細胞學檢查必須包括這一部位，陰道鏡檢查的原則之一就是要了解移行帶的情況。第五頁，共六十三頁，2022年，8月28日

二、鱗狀上皮化生

柱狀上皮轉化為鱗狀上皮存在兩種不同轉化機制即鱗狀上皮化生和鱗狀上皮化生。鱗狀上皮化――是指成熟的鱗狀上皮直接向鄰近的柱狀上皮內生長，是成熟的鱗狀上皮保護層取代子宮頸管細胞。鱗狀上皮化生――是指從子宮頸管基層膜上面具有改向功能的儲備細胞細胞增生而來。第六頁，共六十三頁，2022年，8月28日二、鱗狀上皮化生

這些細胞一旦受到刺激開始分層和分化，最后分化為成熟的鱗狀上皮，根據(jù)鱗狀上皮化生過程的不同階層分為：儲備細胞增生、未成熟磷化、成熟磷化。第七頁，共六十三頁，2022年，8月28日三、宮頸炎

包括宮頸陰道部及宮頸管粘膜炎癥，臨床多見的宮頸炎是宮頸管的粘膜炎。第八頁，共六十三頁，2022年，8月28日病因及病原體1、性傳播疾病的病原體：淋球菌及沙眼衣原體、單純皰疹病毒、支原體2、內源性病原體：需氧菌、厭氧菌3、中華醫(yī)學會婦科分會感染協(xié)作組組織全國9家醫(yī)院進行相關研究，對病原微生物的檢查中支原體占42.9%，需氧菌39.0%，衣原體11.0%，淋球菌1.3%。第九頁，共六十三頁，2022年，8月28日對支原體的認識

在宮頸炎患者的宮頸管內檢測到支原體，其意義有別于在健康婦女生殖道內的高檢出率。對于有宮頸炎臨床癥狀體征的支原體陽性患者應該給予治療。第十頁，共六十三頁，2022年，8月28日臨床特點1、大部分患者無癥狀2、有癥狀者陰道分泌物增多，呈膿性，并有經(jīng)間期出血，性交后出血，可合并尿路感染。3、婦科檢查：宮頸充血、水腫，觸血，粘液膿性分泌物至頸管流出。第十一頁，共六十三頁，2022年，8月28日診斷1、兩個特征性體征（具備一個或兩個同時具備）①宮頸管或宮頸管棉試子標本上，肉眼見膿性或粘液膿性分泌物②棉試子擦頸管，易誘發(fā)出血。2、白細胞檢測①宮頸膿性分泌物，革藍染色，中性粒細胞＞30個/HP②陰道分泌物白細胞＞10個/HP（需除外陰道炎）3、病原體檢測淋球菌培養(yǎng)衣原體檢測其他細菌培養(yǎng)第十二頁，共六十三頁，2022年，8月28日治療主要為抗生素藥物治療原則：查找致病微生物，針對微生物進行抗生素治療，但在臨床工作中，我們很難對每一個宮頸炎患者進行有致病微生物的檢查，或根據(jù)經(jīng)驗選擇廣譜抗生素，覆蓋可能的病原體，包括淋球菌、沙眼衣原體、厭氧菌和需氧菌等。第十三頁，共六十三頁，2022年，8月28日四、對宮頸糜爛的重新認識既往將宮頸炎分為慢性宮頸炎和急性宮頸炎，通常認為慢性宮頸炎是急性宮頸炎治療不徹底后轉化為慢性所致。慢性宮頸炎病理分類：宮頸糜爛宮頸肥大宮頸腺囊腫宮頸息肉宮頸管粘膜炎第十四頁，共六十三頁，2022年，8月28日目前已放棄“慢性宮頸炎”的概念，但又如何看待上述問題“宮頸糜爛”：由于鱗狀上皮脫落，脫落面被柱狀上皮及不成熟化生的鱗狀上皮所覆蓋。因柱狀上皮菲薄，其下基質透出，故呈紅色，既往我們誤認為是宮頸糜爛。第十五頁，共六十三頁，2022年，8月28日正確看待“宮頸糜爛”

如果柱狀上皮完全在宮頸管內，宮頸外觀光滑，我們認為其為正常宮頸；如果柱狀上皮外移，形成寬大的轉化區(qū)，外觀似糜爛樣改變→宮頸柱狀上皮外移

第十六頁，共六十三頁，2022年，8月28日宮頸內膜外移的臨床意義

1）正常宮頸2）外移不是宮頸癌的前期病變3）外移內膜感染機會增加→可形成宮頸炎4）外移內膜可能影響受孕第十七頁，共六十三頁，2022年，8月28日術語：“子宮頸糜爛”的準確定義？陰道鏡學與組織病理學術語“宮頸糜爛”特指：

宮頸被覆上皮剝脫、基底裸露的區(qū)域。創(chuàng)傷、表層上皮受損或異常均可導致糜爛。第十八頁，共六十三頁，2022年，8月28日宮頸柱狀上皮外移，

需要物理治療嗎？

激光、射頻、微波、超聲波、leep術不能拿來治療一個正常的轉化區(qū)。

如果有臨床癥狀：分泌物增多、同房后出血可以進行治療第十九頁，共六十三頁，2022年，8月28日“宮頸糜爛”治療后并發(fā)癥

治療前

治療后1年隨訪子宮宮頸內膜異位癥

第二十頁，共六十三頁，2022年，8月28日宮頸形態(tài)失常第二十一頁，共六十三頁，2022年，8月28日宮頸粘膜增生、硬化、變形宮頸粘膜增生宮頸錐切術后硬化、變形第二十二頁，共六十三頁，2022年，8月28日宮頸管粘連宮頸管部分粘連宮頸管粘連第二十三頁，共六十三頁，2022年，8月28日慢性宮頸炎的誤區(qū)宮頸肥大:無明確診斷標準，無需治療宮頸腺囊腫:新生的鱗狀上皮覆蓋宮頸腺管口深入到頸管，腺管

口阻塞可致。無臨床特殊意義，定期隨訪。宮頸息肉:屬宮頸的良性增生性病變，治療首選手術摘除。

以上均不屬于宮頸感染性疾病。宮頸粘膜炎:等同于現(xiàn)在的宮頸炎。第二十四頁，共六十三頁，2022年，8月28日宮頸腺囊腫宮頸腺囊腫宮頸腺囊腫伴息肉宮頸尖銳濕疣宮頸肌瘤宮頸上皮內瘤變第二十五頁，共六十三頁，2022年，8月28日五、宮頸病變的概念廣義：宮頸病變(Cervicallesions)：是一個尚未限定的、比較泛化的概念，指在宮頸區(qū)域發(fā)生的各種病變，包括炎癥、損傷、腫瘤(以及癌前病變)、畸形和子宮內膜異位癥等。第二十六頁，共六十三頁，2022年，8月28日CompanyLogo

狹義：臨床上將宮頸病變限定在宮頸細胞學異常和宮頸上皮內瘤變(CervicalIntraepi．thelialNeoplasia，CIN)。

對宮頸病變進行正確處理及采用合適的管理方法是宮頸癌防治體系中關鍵的組成部分。不適當?shù)奶幚砜赡茉黾訉m頸癌的發(fā)病風險，抑或過度處理導致不必要的并發(fā)癥發(fā)生和醫(yī)療資源的浪費。

第二十七頁，共六十三頁，2022年，8月28日不同診斷術語的含義子宮頸上皮內瘤變（CervicalIntraepithelialNeoplasia，CIN）：

組織學診斷術語，按病變細胞涉及上皮層次分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級。子宮頸鱗狀上皮內病變（SquamousintraepithelialLesion，SIL）：

細胞學TBS分類診斷術語，按細胞的異型性改變分為低度鱗狀上皮內病變（LSIL）和高度鱗狀上皮內病變（HSIL）

第二十八頁，共六十三頁，2022年，8月28日六、宮頸病變三階梯檢查細胞學——陰道鏡——組織病理學由于中國國情，對宮頸癌篩查因地區(qū)、經(jīng)濟條件、醫(yī)療資源等差異而采用不同手段，如：細胞學檢測、裸眼醋酸染色檢查(VIN)及復方碘染(VILI)檢查，高危型HPVDNA檢查、肉眼觀察高度懷疑宮頸浸潤癌等，這些篩查結果異常者，需轉診陰道鏡檢查和診斷，并在陰道鏡指導下完成組織病理學檢查診斷，即“三階梯”的檢查診斷。第二十九頁，共六十三頁，2022年，8月28日七、陰道鏡檢查及定位活檢(一)陰道鏡檢查指征1、宮頸細胞學檢查結果異常（1）不典型鱗狀上皮細胞(ASC-US)；（2）不典型鱗狀上皮細胞-不除外高度鱗狀上皮內病變（ASC-H）；（3）低度鱗狀上皮內病變（LSIL）；（4）高度鱗狀上皮內病變（HSIL）；（5）鱗狀細胞癌（SCC）；第三十頁，共六十三頁，2022年，8月28日（6）不典型腺上皮細胞（AGC）；（7）腺原位癌（AIS）；（8）腺癌；（9）巴氏分級標準中≥巴氏Ⅱb級以上的結果；（10）高危型HPV檢測結果陽性（需注明hpv檢測方法，如：hc-2法、hpv基因分型法特別是16、18型陽性、PCR法）第三十一頁，共六十三頁，2022年，8月28日2、裸眼醋酸染色或復方碘染色后肉眼觀察（via/vili）結果異常。3、裸眼直觀為宮頸潰瘍、腫塊或可疑宮頸浸潤癌。4、可疑病變處指導性活檢第三十二頁，共六十三頁，2022年，8月28日5、宮頸錐切前確定病變范圍6、宮頸尖銳濕疣7、慢性宮頸炎長期治療無效8、陰道和外陰病變：陰道和外陰上皮內瘤樣變、早期陰道癌、陰道腺病、梅毒、結核、尖銳濕疣等第三十三頁，共六十三頁，2022年，8月28日1、陰道鏡檢查時間

陰道鏡檢查的最佳時間是月經(jīng)干凈后的7~10天內。如果必要，陰道鏡檢查也可以在月經(jīng)期的任何時間進行，但不應在月經(jīng)最大出血期進行。陰道鏡檢查前，受檢者24~48小時內不宜陰道性交、沖洗、上藥、刮片和婦科檢查。第三十四頁，共六十三頁，2022年，8月28日2、陰道鏡檢查的禁忌癥

沒有陰道鏡檢查的絕對禁忌癥。急性下生殖道感染或出血，影響陰道鏡檢查的準確性，因此，應在治療炎癥后再行陰道鏡檢查。第三十五頁，共六十三頁，2022年，8月28日(三)陰道鏡檢查標準1、陰道鏡檢查滿意的標準

I型轉化區(qū)：SCJ和TZ完全位于宮頸口外，均可見。

第三十六頁，共六十三頁，2022年，8月28日II型轉化區(qū)部分SCJ和TZ伸入頸管，借助工具可見上界。第三十七頁，共六十三頁，2022年，8月28日2、陰道鏡不滿意的標準

III型轉化區(qū)：SCJ伸入頸管，上界不可見第三十八頁，共六十三頁，2022年，8月28日3、陰道鏡檢查診斷標準（陰道鏡診斷新術語IFCPC，2011）3.1常規(guī)評估3.2正常陰道鏡所見3.3異常陰道鏡所見3.4可疑浸潤癌3.5雜類第三十九頁，共六十三頁，2022年，8月28日(四)常規(guī)評估滿意/不滿意，注明原因（炎癥、出血、瘢痕等）鱗狀交界可見：完全可見、部分可見、不可見轉化區(qū)類型：1型、2型、3型第四十頁，共六十三頁，2022年，8月28日(五)正常陰道鏡所見原始鱗狀上皮：成熟、萎縮柱狀上皮：外移化生鱗狀上皮：納氏囊腫、腺開口、腺體隱窩妊娠期蛻膜：第四十一頁，共六十三頁，2022年，8月28日(六)異常陰道鏡所見1、一般原則：（1）病變部位：轉化區(qū)以內或以外，時鐘標識病變部位（2）病變大小：病變覆蓋4個象限的數(shù)目，占宮頸表面的百分比第四十二頁，共六十三頁，2022年，8月28日第四十三頁，共六十三頁，2022年，8月28日第四十四頁，共六十三頁，2022年，8月28日2、病變級別的識別低級別：薄的醋白上皮不規(guī)則，地圖樣邊界、細鑲嵌、細點狀血管第四十五頁，共六十三頁，2022年，8月28日

高級別：厚醋白上皮，醋白出現(xiàn)快，袖口狀腺開口隱窩、粗鑲嵌、粗點狀血管、邊界銳利、內部局限性突起、隆起第四十六頁，共六十三頁，2022年，8月28日非特異性：白斑（角化、過度角化）、糜爛（真性）第四十七頁，共六十三頁，2022年，8月28日碘染色：著色/不著色第四十八頁，共六十三頁，2022年，8月28日浸潤癌的表現(xiàn)非典型血管：第四十九頁，共六十三頁，2022年，8月28日其他征象：脆性血管、表面不規(guī)則、外生性病變、壞死、潰瘍、腫瘤或明顯的贅生物第五十頁，共六十三頁，2022年，8月28日(七)經(jīng)陰道鏡指引下的宮頸活檢術

1、子宮頸活檢部位的確定

陰道鏡檢查規(guī)范流程的最后一個環(huán)節(jié)便是宮頸活檢部位的確定和取材，只有取到病變最嚴重、對病變范圍評價最有價值的部位，才能有準確的診斷結果第五十一頁，共六十三頁，2022年，8月28日1.1病變最嚴重的部位

根據(jù)子宮頸醋酸白上皮的薄、中、厚，表面構型，色澤和邊界，先行判斷病變的嚴重部分，伴有血管異性變化的部位則更加嚴重。第五十二頁，共六十三頁，2022年，8月28日1.1.1醋酸白上皮厚重或同時有血管變化的部位活檢1：醋白上皮不厚，點狀血管明顯的部位薄且光滑的醋白上皮活檢1：厚重的醋白上皮+血管異形的部位活檢1：厚重的醋白上皮及粗大的點狀血管的部位厚重的醋酸白上皮部位病變較重，表面構型粗糙則更嚴重，伴有血管變化的部位是活檢的重要的取材部位第五十三頁，共六十三頁，2022年，8月28日1.1.2醋酸白上皮不明顯，腺體白環(huán)變化為主的部位

如果醋酸白上皮形成不明顯或極薄，云霧狀，邊界不清，則需密切注意腺體白環(huán)的出現(xiàn)和變化，如果見密集腺體白環(huán)，則應確定為病理活檢的部位。第五十四頁，共六十三頁，2022年，8月28日活檢2：以腺體白環(huán)變化為主的部位活檢2：以腺體白環(huán)變化為主的部位醋酸白上皮變化不明顯，有腺體斑塊密集出現(xiàn)，是活檢不可忽視的部位第五十五頁，共六十三頁，2022年，8月28日1.2接近生理性鱗柱交界的病灶部位

轉化區(qū)內和外均出現(xiàn)醋白上皮，則接近生理性鱗柱交界處為宮頸活檢取材的主要部位遠離鱗柱交界的醋白上皮活檢3、接近生理性鱗柱交界的部位接近生理性鱗柱交界的醋白上皮區(qū)域和血管變化區(qū)域進行活檢取材，遠離的區(qū)域病灶相對較輕第五十六頁，共六十三頁，2022年，8月28日1.3病灶最遠端的部位

可疑病灶延伸到最外側的部位，甚至陰道穹窿、陰道壁，在此部位活檢取材以確定病變累及的范圍和病變的性質第五十七