導(dǎo)管相關(guān)性血流感染及其預(yù)防與處理

導(dǎo)管相關(guān)性血流感染及其預(yù)防與處理第一頁，共三十二頁，2022年，8月28日主要內(nèi)容一、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的定義和診斷二、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的危險(xiǎn)因素三、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防四、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的處理第二頁，共三十二頁，2022年，8月28日CRBSI的后果顯著增加醫(yī)院支出；顯著增加患者住院時(shí)間；顯著增加患者病死率；嚴(yán)重威脅患者安全3第三頁，共三十二頁，2022年，8月28日導(dǎo)管相關(guān)性感染的定義導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(Catheter-RelatedBloodStreamInfeciion，CRBSI)是指血管內(nèi)留置導(dǎo)管的病人發(fā)生菌血癥，經(jīng)外周靜脈抽取血液培養(yǎng)至少一次結(jié)果陽性，同時(shí)伴有感染的臨床表現(xiàn)。局部炎癥：置管部位紅腫、硬結(jié)或有膿液滲出,全身感染:發(fā)熱、寒戰(zhàn)，且除導(dǎo)管外無其他明確的血行感染源。(排除繼發(fā)于手術(shù)切口、腹腔內(nèi)、院內(nèi)獲得性肺炎、泌尿系感染等)

第四頁，共三十二頁，2022年，8月28日感染途徑途徑有3種：①在穿刺皮膚時(shí)，皮膚表面的細(xì)菌會(huì)被推至導(dǎo)管內(nèi)段及尖端成為定植菌；②身體其他部位的感染病原菌通過血流傳播至導(dǎo)管成為定植菌；③外在的微生物污染導(dǎo)管接頭和內(nèi)腔，導(dǎo)致細(xì)菌在管內(nèi)繁殖，引起感染。第五頁，共三十二頁，2022年，8月28日CRBSI診斷血管相關(guān)性感染符合下列三條之一即可進(jìn)行臨床診斷：

1、靜脈穿刺部位有膿液排出，或有彌散性紅斑。

2、延導(dǎo)管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性彌散性紅斑并除外理化因素所致。

3、經(jīng)血管介入性操作，發(fā)熱>38℃，局部有壓痛，無其它原因可解釋。第六頁，共三十二頁，2022年，8月28日CRBSI危險(xiǎn)因素導(dǎo)管置管感染的危險(xiǎn)因素很多，如在什么樣的條件下置管，選擇性還是緊急置管；導(dǎo)管種類（塑料＞金屬），穿刺部位（股靜脈＞頸內(nèi)靜脈（右側(cè)31%低于左側(cè)53%）＞鎖骨下靜脈）、放置方法（切開置管＞經(jīng)皮穿刺置管）、導(dǎo)管腔數(shù)（3個(gè)＞2個(gè)＞1個(gè)），最主要的危險(xiǎn)因素是導(dǎo)管插入的持續(xù)時(shí)間，插管時(shí)的無菌水平和持續(xù)的導(dǎo)管護(hù)理。第七頁，共三十二頁，2022年，8月28日血管內(nèi)導(dǎo)管類型簡(jiǎn)介導(dǎo)管類型穿刺部位導(dǎo)管長度備注外周靜脈導(dǎo)管通常在前臂和手部靜脈＜3cm長期留置可引起靜脈炎，很少引起血流感染外周動(dòng)脈導(dǎo)管通常做橈動(dòng)脈穿刺，也可穿刺股、腋、肱、脛后動(dòng)脈＜3cm發(fā)生感染危險(xiǎn)的小，很少引起血流感染中長外周靜脈導(dǎo)管從肘窩處穿刺進(jìn)入貴要靜脈、頭靜脈，導(dǎo)管不進(jìn)入中心靜脈3～8cm某些材質(zhì)的導(dǎo)管可引起假過敏性反應(yīng)。引起靜脈炎的危險(xiǎn)比外周靜脈導(dǎo)管小非隧道式中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)皮穿刺進(jìn)入中心靜脈（鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈)≥8cm大多數(shù)CRBSI與此類導(dǎo)管相關(guān)，占全部CRBSI的90%肺動(dòng)脈導(dǎo)管Teflon導(dǎo)絲引導(dǎo)經(jīng)中心靜脈（鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈）插入≥30cm通常使用肝素封管，血流感染發(fā)生率與CVCs相似，經(jīng)鎖骨下靜脈插入時(shí)感染發(fā)生率低8第八頁，共三十二頁，2022年，8月28日血管內(nèi)導(dǎo)管類型簡(jiǎn)介

導(dǎo)管類型穿刺部位導(dǎo)管長度備注經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC)經(jīng)貴要、頭、肱靜脈插入，導(dǎo)管進(jìn)入上腔靜脈≥20cm非隧道式中心靜脈導(dǎo)管中，感染發(fā)生率較低隧道式中心靜脈導(dǎo)管植入鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈，手術(shù)植入長期靜脈化療，血液透析

≥8cm導(dǎo)管的袖套可阻止細(xì)菌的移行。與非隧道式中心靜脈導(dǎo)管相比，感染發(fā)生率低完全植入式導(dǎo)管皮下埋植，使用時(shí)用針穿刺，植入鎖骨下、頸內(nèi)靜脈≥8cmCRBSI發(fā)生率最低，患者自我感覺好，無需局部護(hù)理，拔除導(dǎo)管時(shí)需手術(shù)臍帶血管導(dǎo)管插入臍動(dòng)脈或者臍靜脈≤6cm動(dòng)靜脈插管感染率相似9第九頁，共三十二頁，2022年，8月28日留置部位之選擇：

1、周邊靜脈留置

（1）成人的導(dǎo)管留置部位以上肢較下肢為佳。

（2）小兒患者優(yōu)先選擇注射在頭皮、手部或足部，較注射在腿、手臂或肘窩部位為佳。

2、中心靜、動(dòng)脈留置

（1）放置中心靜脈導(dǎo)管注射部位，以鎖骨下較頸部或腹股溝為佳。

第十頁，共三十二頁，2022年，8月28日(2）4歲以上患者，預(yù)期長期（＞30天）血管輸液，應(yīng)在外周血管放置中心靜脈導(dǎo)管。

第十一頁，共三十二頁，2022年，8月28日置管與護(hù)理

患有癤腫、濕疹等皮膚病，患感冒等呼吸道疾病的工作人員在未治愈時(shí)不應(yīng)進(jìn)行插管操作。需要長期置管(＞30天)治療的病人術(shù)前要求洗澡并在手術(shù)室植入。第十二頁，共三十二頁，2022年，8月28日置管與護(hù)理穿刺點(diǎn)的選擇：外周靜脈穿刺點(diǎn)的選擇：下肢危險(xiǎn)高于上肢，手部危險(xiǎn)小于腕部和前臂。中心靜脈穿刺點(diǎn)的選擇：股靜脈＞頸內(nèi)靜脈（右側(cè)31%低于左側(cè)53%）＞鎖骨下靜脈。置管時(shí)間：＜5—10天選用頸內(nèi)靜脈，＞10天選用鎖骨下靜脈靜脈。需要長時(shí)間留置主要用于靜脈營養(yǎng)時(shí)，用PICC。第十三頁，共三十二頁，2022年，8月28日CRBSI預(yù)防洗手、無菌操作、正確選擇消毒劑、合理更換敷料等措施是一個(gè)整體，宜聯(lián)合使用，并建立合理的流程監(jiān)督醫(yī)療過程。第十四頁，共三十二頁，2022年，8月28日CRBSI的預(yù)防植入bundles導(dǎo)管插入核查表手衛(wèi)生穿刺點(diǎn)，避免股靜脈最大屏障保護(hù)洗必泰消毒皮膚

維護(hù)bundle擦拭接口（洗必泰或酒精，>15m）使用抗菌導(dǎo)管含洗必泰的貼膜抗菌劑封管洗必泰洗澡（ICU）立即拔出不需要的中心靜脈導(dǎo)管第十五頁，共三十二頁，2022年，8月28日

CRBSI的處理

當(dāng)臨床出現(xiàn)可能的導(dǎo)管感染表現(xiàn)時(shí)，治療方案主要包括導(dǎo)管本身的處理、全身或局部抗生素使用以及必要的檢查和化驗(yàn)，治療方案的制定除了參照臨床表現(xiàn)、可能導(dǎo)致感染的病原微生物流行病學(xué)資料以外，不同導(dǎo)管的類型也是必須考慮的問題。

第十六頁，共三十二頁，2022年，8月28日

CRBSI處理

臨床擬診導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮臨床相關(guān)因素后再做出是否拔除或者更換導(dǎo)管的決定，這些因素主要包括：導(dǎo)管的種類、感染的程度和性質(zhì)、導(dǎo)管對(duì)于患者的意義、再次置管可能性及并發(fā)癥以及更換導(dǎo)管和裝置可能產(chǎn)生的額外費(fèi)用等。

第十七頁，共三十二頁，2022年，8月28日

CRBSI處理

周圍靜脈導(dǎo)管：周圍靜脈導(dǎo)管是引起導(dǎo)管相關(guān)感染常見的原因之一。由于周圍靜脈導(dǎo)管留置相對(duì)容易，操作創(chuàng)傷較小，所需費(fèi)用較少，所以如果懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，同時(shí)留取導(dǎo)管尖端及兩份不同部位的血標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)（最好在應(yīng)用抗生素藥物之前，其中一份血標(biāo)本來自經(jīng)皮穿刺）。第十八頁，共三十二頁，2022年，8月28日如果穿刺部位有局部感染表現(xiàn)，應(yīng)同時(shí)留取局部分泌物做病原學(xué)培養(yǎng)以及革蘭氏染色。第十九頁，共三十二頁，2022年，8月28日

CRBSI的處理

中心靜脈導(dǎo)管：此類導(dǎo)管是導(dǎo)管相關(guān)感染中最常見的感染源。在臨床出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)感染表現(xiàn)的早期，通常難以獲得即時(shí)的病原學(xué)證據(jù)。因此，大多數(shù)情況需要醫(yī)生根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和有關(guān)感染流行病學(xué)資料做出判斷。

有研究顯示，僅根據(jù)臨床癥狀判斷導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，拔除的導(dǎo)管約四分之三被證實(shí)是無菌的.第二十頁，共三十二頁，2022年，8月28日對(duì)于那些沒有血流動(dòng)力學(xué)障礙、沒有導(dǎo)管穿刺部位的感染并且尚無確切菌血癥證據(jù)的患者，比較立即拔除導(dǎo)管和在嚴(yán)密觀察條件下保留導(dǎo)管的兩種處理方案。第二十一頁，共三十二頁，2022年，8月28日

CRBSI的處理

在僅出現(xiàn)發(fā)熱，不合并低血壓或臟器功能衰竭時(shí)，可以選擇保留導(dǎo)管或原位使用導(dǎo)絲更換導(dǎo)管，而不必常規(guī)拔除導(dǎo)管。無論選擇以上何種措施，均應(yīng)留取兩份血液樣本進(jìn)行定量或半定量培養(yǎng)（一份來自導(dǎo)管內(nèi)、一份來自外周靜脈血），以便提高確診率。當(dāng)保留導(dǎo)管的患者出現(xiàn)難以解釋的持續(xù)性發(fā)熱或懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染，即使血培養(yǎng)陰性也應(yīng)該拔除導(dǎo)管。

第二十二頁，共三十二頁，2022年，8月28日CRBSI的處理

如果患者合并嚴(yán)重疾病狀態(tài)（如低血壓、低灌注狀態(tài)和臟器功能不全等），或者在導(dǎo)管穿刺部位出現(xiàn)紅腫化膿等表現(xiàn)，或者出現(xiàn)無法用其他原因解釋的嚴(yán)重感染、感染性休克，應(yīng)該拔除導(dǎo)管。雖然，并不是所有的穿刺部位感染都導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)感染，但明確增加了導(dǎo)管相關(guān)感染的危險(xiǎn)性。

第二十三頁，共三十二頁，2022年，8月28日

CRBSI的處理

雖然葡萄球菌是導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)感染最常見的病原微生物，但是仍然有大量其他種類的致病微生物如：革蘭氏陰性桿菌、分枝桿菌、真菌等能夠?qū)е聦?dǎo)管源性感染，因此我們應(yīng)該對(duì)這些微生物引起足夠的重視。對(duì)于革蘭陰性桿菌導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)菌血癥，研究顯示保留導(dǎo)管更易出現(xiàn)菌血癥的復(fù)發(fā)，而在感染后立即拔除導(dǎo)管則能夠提高治療的成功率。第二十四頁，共三十二頁，2022年，8月28日

CRBSI的處理

念珠菌血癥在血行感染中所占的比例呈明顯增加趨勢(shì)。多項(xiàng)研究顯示，念珠菌血癥時(shí)保留感染的導(dǎo)管會(huì)顯著增加持續(xù)菌血癥的幾率以及病死率；立即拔除導(dǎo)管可提高抗真菌治療的效果，縮短念珠菌血癥的時(shí)間，并降低病死率。因此當(dāng)放置中心靜脈導(dǎo)管的患者出現(xiàn)念珠菌血癥時(shí)應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，同時(shí)進(jìn)行導(dǎo)管尖端與血液樣本的定量或半定量培養(yǎng)。

第二十五頁，共三十二頁，2022年，8月28日

CRBSI的處理

抗生素治療

一旦懷疑血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染，無論是否拔除導(dǎo)管，除單純靜脈炎外均應(yīng)采集血標(biāo)本，并立即進(jìn)行抗生素治療。一旦診斷為念珠菌性導(dǎo)管相關(guān)感染，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，而且均應(yīng)進(jìn)行抗真菌治療。有研究顯示在抗生素應(yīng)用前拔除導(dǎo)管，可縮短抗真菌治療的療程。另有研究顯示，導(dǎo)管引發(fā)的念珠菌血癥，若僅拔除了導(dǎo)管，而沒有進(jìn)行全身性抗真菌治療，有導(dǎo)致真菌性眼內(nèi)感染的可能。

第二十六頁，共三十二頁，2022年，8月28日

CRBSI的處理

對(duì)于有微生物學(xué)證實(shí)的念珠菌感染，應(yīng)結(jié)合藥敏結(jié)果調(diào)整抗真菌藥物。抗生素療程至臨床癥狀和體征消失和最后一次血培養(yǎng)陰性后2周。

目前缺乏關(guān)于評(píng)估革蘭陰性桿菌感染后抗生素選擇和療程的研究。根據(jù)患者感染嚴(yán)重程度，選擇敏感的抗生素,必要時(shí)聯(lián)合治療，一般拔除導(dǎo)管后抗感染治療10～14d。

第二十七頁，共三十二頁，2022年，8月28日

CRBSI嚴(yán)重并發(fā)癥的處理

1.感染性心內(nèi)膜炎：導(dǎo)管內(nèi)定植細(xì)菌是導(dǎo)致院內(nèi)發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎的主要原因，葡萄球菌是最主要的病原菌，近年來真菌性心內(nèi)膜炎有增加的趨勢(shì)。當(dāng)發(fā)生持續(xù)的細(xì)菌血癥或真菌血癥時(shí)，應(yīng)去除導(dǎo)管或植入裝置，對(duì)于存在組織低灌注、器官功能障礙的患者尤為重要。留置血管內(nèi)導(dǎo)管的患者，若表現(xiàn)較長時(shí)間的低熱，或出現(xiàn)心臟雜音、貧血、脾大、蛋白尿或鏡下血尿,應(yīng)高度考慮感染性心內(nèi)膜炎,積極行血培養(yǎng)及超聲心動(dòng)圖等檢查，并且抗生素藥物治療應(yīng)大于4周。如為真菌性心內(nèi)膜炎，抗生素藥物療程不低于6周，必要時(shí)需外科手術(shù)治療。

第二十八頁，共三十二頁，2022年，8月28日

CRBSI嚴(yán)重并發(fā)癥的處理

2.感染性血栓性靜脈炎：感染性血栓性靜脈炎是中心靜脈或動(dòng)脈長期置管的嚴(yán)重并發(fā)癥之一?；颊弑憩F(xiàn)為導(dǎo)管拔除后仍有全身性感染的表現(xiàn)，而且反復(fù)血培養(yǎng)陽性。由于血管內(nèi)血栓與管腔內(nèi)感染灶在導(dǎo)管拔除之前可能保持完整狀態(tài)，在拔管之后可能才表現(xiàn)出明顯的臨床癥狀。感染性血栓性靜脈炎若繼發(fā)于周圍靜脈，則可能有周圍靜脈受累的表現(xiàn)，如局部硬結(jié)、可觸及的條索狀改變；外周動(dòng)脈置管導(dǎo)致的感染性血栓可表現(xiàn)為血栓產(chǎn)生的缺血癥狀和假性動(dòng)脈瘤；第二十九頁，共三十二頁，2022年，8月28日

CRBSI嚴(yán)重并發(fā)癥的處理

由中心靜脈導(dǎo)管引起的感染性血栓性靜脈炎，可能出現(xiàn)上肢、頸部、胸部的腫脹。

感染性血栓性靜脈炎主要由金黃色葡萄球菌引起，其他病原微生物還包括念珠菌和革蘭陰性桿菌。目前沒有關(guān)于感染性血栓性靜脈炎適當(dāng)療程的隨機(jī)研究結(jié)果。治療主要包括：拔除導(dǎo)管、抗凝如低分子肝素(中心靜脈受累時(shí))、外科切開引流或結(jié)扎切除受累的靜脈等，不推薦溶栓治療?？股丿煶桃话?～6周。

第三十頁，共三十二頁，2022年，8月28日

CRBSI的處理建議

1：當(dāng)懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，應(yīng)立即拔除周圍靜脈導(dǎo)管,并進(jìn)行導(dǎo)管與外周血標(biāo)本的培養(yǎng)。2：僅有發(fā)熱的患者（如血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無持續(xù)血行感