小兒腹瀉護(hù)理

小兒腹瀉護(hù)理第一頁，共四十一頁，2022年，8月28日一、概念

腹瀉?。╠iarrhealdisease）是由多病原、多因素引起的一組疾病，主要是有大便性狀改變與大便次數(shù)比平時(shí)增多，在未明確病因前，統(tǒng)稱為腹瀉病，是我國嬰幼兒最常見的消化道綜合征。6個(gè)月～2歲嬰幼兒發(fā)病率高，1歲以內(nèi)約占半數(shù)，是造成小兒營養(yǎng)不良、生長發(fā)育障礙和死亡的主要原因之一。1982年，石家莊會(huì)議把腹瀉病分為感染性與非感染性腹瀉.第二頁，共四十一頁，2022年，8月28日二、病程分類1、急性腹瀉?。╝cutediarrhealdisease）：病程在2周以內(nèi)2、遷延性腹瀉病(persistentdiarrhealdisease)：病程在2周-2個(gè)月3、慢性腹瀉(chronicdiarrhealdisease)：病程在2個(gè)月以上。第三頁，共四十一頁，2022年，8月28日三、臨床分類1、感染性腹瀉：痢疾、霍亂、其他感染性腹瀉.2、非感染性腹瀉：食餌性（飲食性）腹瀉病癥狀性腹瀉病過敏性腹瀉病等.第四頁，共四十一頁，2022年，8月28日四、流行病學(xué)

小兒腹瀉病為第三世界國家小兒第一位常見多發(fā)病，死因在我國居第二位。1986年對(duì)廣東等七省婦糼衛(wèi)生示范縣及北京市的流行病學(xué)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)5歲以下小兒急性腹瀉年發(fā)病率為201.46%，平均年發(fā)病次數(shù)為2.01±0.03次/人，平均死亡率為0.51‰。1988年21省入戶調(diào)查發(fā)現(xiàn)5歲以下小兒發(fā)病率為每年次/人，平均為每年2.5次/人。第五頁，共四十一頁，2022年，8月28日發(fā)病兩個(gè)高峰期。夏季腹瀉：發(fā)生于6、7、8月，主要是致病性大腸桿菌與痢疾桿菌，秋季腹瀉：發(fā)生于10、11、12月，為，主要致病菌為輪狀病毒，危險(xiǎn)因素：①1歲以內(nèi)嬰兒；②小兒照看人衛(wèi)生差；③小兒飯前不用肥皂洗手；④既往經(jīng)?；几篂a病；⑤飲用水不潔；⑥禽畜放養(yǎng)。第六頁，共四十一頁，2022年，8月28日五、易感因素1、嬰幼兒消化系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟：胃酸和消化酶分泌少，酶活力偏低；生長發(fā)育快，所需營養(yǎng)物質(zhì)相對(duì)較多，胃腸道負(fù)擔(dān)重，進(jìn)入量較多，加重了胃腸道的負(fù)擔(dān)；在受到不良因素影響時(shí)，容易發(fā)生消化道功能紊亂。第七頁，共四十一頁，2022年，8月28日易感因素2、機(jī)體防御功能差：①嬰兒胃酸偏低，胃排空較快，對(duì)進(jìn)人胃內(nèi)的細(xì)菌殺滅能力較弱；②血清免疫球蛋白（尤其是lgM、lgA）和胃腸道分泌型IgA均較低;③新生兒生后尚未建立正常腸道菌群時(shí)，或由于使用抗生素等引起腸道菌群失調(diào)時(shí)，均易患腸道感染。第八頁，共四十一頁，2022年，8月28日易感因素3、人工喂養(yǎng)：由于不能從母乳中得到SIgA、乳鐵蛋白等體液因子、巨噬細(xì)胞和粒細(xì)胞等有很強(qiáng)抗腸道感染作用的成分，而且人工喂養(yǎng)的食物和食具極易受污染，故人工喂養(yǎng)兒腸道感染發(fā)生率明顯高于母乳喂養(yǎng)兒第九頁，共四十一頁，2022年，8月28日六、感染因素1、腸道內(nèi)感染：由病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲引起，以前兩者多見，尤其是病毒。2、腸道外感染：如患中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、腎盂腎炎、皮膚感染或急性傳染病時(shí)，可由于發(fā)熱、感染原釋放的毒素、抗生素治療、直腸局部激惹（膀胱感染）作用而并發(fā)腹瀉。有時(shí)病原體（主要是病毒）可同時(shí)感染腸道。3、濫用抗生素引起的腸道菌群紊亂。第十頁，共四十一頁，2022年，8月28日七、非感染因素1、飲食因素1）喂養(yǎng)不當(dāng)：多為人工喂養(yǎng)兒，原因?yàn)椋何桂B(yǎng)不定時(shí)；飲食量不當(dāng)；突然改變食物品種，或過早喂給大量淀粉或脂肪類食品，果汁，特別是那些含高果糖或山梨醇的果汁，可產(chǎn)生高滲性腹瀉；腸道刺激物（調(diào)料、富含纖維素的食物）也可引起腹瀉。第十一頁，共四十一頁，2022年，8月28日非感染因素2）過敏性腹瀉：如對(duì)牛奶或大豆（豆?jié){）過敏而引起腹瀉。對(duì)牛奶過敏者較多。3）原發(fā)性或繼發(fā)性雙糖酶（本要為乳糖酶）缺乏或活性降低．腸道對(duì)糖的消化吸收不良．使乳糖積滯引起腹瀉。2、氣候因素

氣候突變、腹部受涼使腸蠕動(dòng)增加；天氣過熱消化液分泌減少或由于口渴飲奶過多等都可能誘發(fā)消化功能紊亂致腹瀉。第十二頁，共四十一頁，2022年，8月28日八、發(fā)病機(jī)制

導(dǎo)致腹瀉發(fā)生的機(jī)制包括：A、腸腔內(nèi)存在大量不能吸收的具有滲透活性的物質(zhì)；B、腸腔內(nèi)分泌電解質(zhì)過多；C、炎癥導(dǎo)致體液大量滲出以及腸道功能異常。臨床上不少腹瀉是多種機(jī)制共同作用的結(jié)果。第十三頁，共四十一頁，2022年，8月28日(一)感染性腹瀉

1、病毒性腸炎

2、細(xì)菌性腸炎第十四頁，共四十一頁，2022年，8月28日(二)非感染性腹瀉

飲食因素第十五頁，共四十一頁，2022年，8月28日九、病理生理(一)脂肪、蛋白質(zhì)和糖代謝紊亂

由于腸道消化吸收功能減低，腸蠕動(dòng)亢進(jìn)，使?fàn)I養(yǎng)素的消化和吸收發(fā)生障礙。營養(yǎng)物質(zhì)的丟失主要是酶功能紊亂引起同化功能障礙所致。蛋白質(zhì)的同化功能減弱，但仍能消化吸收蛋白質(zhì)。脂肪的同化與吸收也受到影響，在恢復(fù)期，數(shù)日至數(shù)周后脂肪平衡實(shí)驗(yàn)顯示，脂肪的同化作用仍低下。碳水化合物的吸收也受到影響，患兒糖耐量試驗(yàn)曲線低，這與碳水化合物吸收障礙有關(guān)。但在急性腹瀉時(shí)，患兒胃腸道的消化吸收功能未完全喪失，對(duì)營養(yǎng)素的吸收可達(dá)正常的60％～90％。

第十六頁，共四十一頁，2022年，8月28日(二)水和電解質(zhì)紊亂

由于溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)障礙;吸收功能減低，分泌功能亢進(jìn)，腹瀉和反復(fù)嘔吐，使水、電解質(zhì)大量從消化道丟失，繼而發(fā)生水、電解質(zhì)紊亂，產(chǎn)生一系列的脫水及酸中毒癥狀。

第十七頁，共四十一頁，2022年，8月28日十、臨床表現(xiàn)輕型:

常由飲食因素及腸道外感染引起。起病可急可緩，以胃腸道癥狀為主，食欲不振，偶有溢乳或嘔吐，大便次數(shù)增多，稀薄或帶水，呈黃色或黃綠色，有酸味．常見白色或黃白色奶瓣和泡沫。無脫水及全身中毒癥狀．多在數(shù)日內(nèi)痊愈。第十八頁，共四十一頁，2022年，8月28日

重型:

多由腸道內(nèi)感染引起。常急性起病，也可由輕型逐漸加重、轉(zhuǎn)變而來，除有較重的胃腸道癥狀外，還有較明顯的脫水、電解質(zhì)紊亂和全身中毒癥狀，如發(fā)熱、精神煩躁或萎靡、嗜睡，甚至昏迷、休克。第十九頁，共四十一頁，2022年，8月28日幾種常見腹瀉的臨床特點(diǎn)

1）輪狀病毒感染性腹瀉2）諾沃克（NORWALK）病毒感染性腹瀉3）產(chǎn)毒性細(xì)菌性腹瀉4）侵襲性細(xì)菌性腹瀉5）出血性大腸桿菌感染性腹瀉6）抗生素誘發(fā)的腹瀉第二十頁，共四十一頁，2022年，8月28日幾種常見腹瀉的臨床特點(diǎn)6）抗生素誘發(fā)的腹瀉①金黃色葡萄球菌感染性腹瀉②偽膜性小腸結(jié)腸炎③真菌性腸炎7）食餌性腹瀉8）癥狀性腹瀉9）生理性腹瀉第二十一頁，共四十一頁，2022年，8月28日幾種常見腹瀉的臨床特點(diǎn)10）小兒糖原性腹瀉11)先天性失氯性腹瀉?。╟ongenitalchloridediarrheaCCD）12）腸吸收不良性腹瀉13）脂肪瀉性腹瀉14）牛奶蛋白過敏性腹瀉第二十二頁，共四十一頁，2022年，8月28日十一、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）常規(guī)檢查1、血、尿、糞為最基本檢查，在條件較差的基層醫(yī)院也應(yīng)開展此常規(guī)檢查。1）血常規(guī)根據(jù)血紅蛋白及紅細(xì)胞的改變可以判斷有無貧血，根據(jù)白細(xì)胞及分類，我們可以初步判斷有無感染及感染的類型。2）小便常規(guī)有無蛋白及紅細(xì)胞及白細(xì)胞、管型等3）大便常規(guī)根據(jù)大便常規(guī)有無白細(xì)胞將腹瀉分為兩組。第二十三頁，共四十一頁，2022年，8月28日（二）基本的血生化檢查

包括E4A、Ca2+、P3-、Mg2+等檢查，根據(jù)E4A結(jié)果我們可以判斷脫水的性質(zhì)（主要是根據(jù)測(cè)得的測(cè)得的血清Na+結(jié)果分為低滲、高滲、等滲脫水及判斷酸緘平衡。）因而基層醫(yī)院也應(yīng)盡量開展此項(xiàng)檢查。第二十四頁，共四十一頁，2022年，8月28日十二、病源學(xué)檢查

大便細(xì)菌、真菌等培養(yǎng)應(yīng)該一式二份，培養(yǎng)出同一種細(xì)菌或真菌意義更大。

病毒分離采用適合于其生長復(fù)制的細(xì)胞培養(yǎng)體系，是診斷病毒性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。第二十五頁，共四十一頁，2022年，8月28日十三、特殊檢查

1、大便檢查1）大便輪狀病毒抗原檢測(cè)：取新鮮的大便經(jīng)過抗原抗體結(jié)合檢測(cè)輪狀病毒抗原。2）clinitest試劑，糖吸收不良時(shí)，從糞便排出的糖增多，國際上常用的測(cè)糖方法是用clinitest試劑測(cè)定糞便中的還原糖。

2、小便檢查1）尿中還原糖的測(cè)定，尿中出現(xiàn)雙糖表明腸黏膜受損較嚴(yán)重，尿中的乳糖大于50mg為過度發(fā)酵的指征第二十六頁，共四十一頁，2022年，8月28日3、X線檢查

鋇餐透視檢查結(jié)腸、胃、小腸對(duì)慢性腹瀉的診斷有一定意義，有助于潰瘍性結(jié)腸炎和克隆病診斷。4、內(nèi)窺鏡檢查

小兒內(nèi)窺鏡檢查，目前在全國開展很普通，主要有小兒電子胃腸鏡、小腸鏡等，對(duì)克隆病、潰瘍性結(jié)腸炎有診斷意義，并可用于其分泌物涂片檢查及粘膜活檢行病理檢查或涂片找蟲卵等。第二十七頁，共四十一頁，2022年，8月28日

脫水程度評(píng)估

輕度脫水中度脫水重度脫水望診：一般情況良好*煩躁、易激惹 *嗜睡或昏迷，軟弱無力眼窩 正常 下陷 明顯下陷眼淚 有 少或無 無口舌 濕潤 干燥 非常干燥口渴 飲水正常*口渴、想喝水 少量飲水或不能飲水無口渴觸診 捏起后回捏起后回縮慢 捏起后回縮很慢皮膚彈性 縮快 （<2秒） （>2秒）診斷 無脫水 輕至中度脫水： 重度脫水：患者有兩個(gè)患者有兩個(gè)或兩個(gè) 或兩個(gè)以上上述體征， 以上上述體征，其 其中至少包括一個(gè)*符 中至少包括一個(gè)* 號(hào)所示體征，丟失水分 符號(hào)所示的體征， 占體重的10%-12%。 丟失水份占體重的

5%-10%第二十八頁，共四十一頁，2022年，8月28日

不同性質(zhì)脫水的特點(diǎn)

類型血清鈉（mmol/L）受影響部分主要癥狀等滲性脫水130-150細(xì)胞內(nèi)外均等重者循環(huán)障礙高滲性脫水>150細(xì)胞內(nèi)神經(jīng)癥狀低滲性脫水<130細(xì)胞外循環(huán)障礙第二十九頁，共四十一頁，2022年，8月28日十五、治療要點(diǎn):

調(diào)整飲食合理用藥控制感染糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂預(yù)防并發(fā)癥第三十頁，共四十一頁，2022年，8月28日護(hù)理診斷：1、腹瀉與喂養(yǎng)不當(dāng)，感染導(dǎo)致胃腸道功能紊亂有關(guān)。2、體液不足與腹瀉、嘔吐丟失過多和攝入不足有關(guān)。3、體溫過高與腸道感染有關(guān)。第三十一頁，共四十一頁，2022年，8月28日4、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與大便次數(shù)增多刺激臀部皮膚有關(guān)。5、潛在并發(fā)癥酸中毒、低血鉀。6知識(shí)缺乏與患兒家長缺乏合理喂養(yǎng)知識(shí)。第三十二頁，共四十一頁，2022年，8月28日護(hù)理措施：1控制腹瀉、防止繼續(xù)失水（1）調(diào)整飲食（2）控制感染（3）觀察排便情況第三十三頁，共四十一頁，2022年，8月28日2、補(bǔ)充液體、糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡（1）口服補(bǔ)液（口服ORS溶液）（2）靜脈補(bǔ)液

1）第一天補(bǔ)液

2)第二天補(bǔ)液第三十四頁，共四十一頁，2022年，8月28日3、維持皮膚完整性第三十五頁，共四十一頁，2022年，8月28日4、密切觀察病情（1）監(jiān)測(cè)生命體征（2）密切觀察代謝性酸中毒表現(xiàn)（3）密切觀察低鉀血癥表現(xiàn)第三十六頁，共四十一頁，2022年，8月28日5、健康教育（1）宣傳母乳喂養(yǎng)的有點(diǎn)，指導(dǎo)合理喂養(yǎng)（2）指導(dǎo)患兒家長配制和使用ORS溶液（3）注意食物新鮮、清潔和食具消毒，避免腸道內(nèi)感染（4）加強(qiáng)體格鍛煉，適當(dāng)戶外活動(dòng)（5）氣候變化時(shí)防止受涼或過熱（6）避免長期濫用廣譜抗生素第三十七頁，共四十一頁，2022年，8月28日ORS液服用量年齡（周歲）每次腹瀉后服用ORS應(yīng)提供ORS液的量液的量（ml）