PICC臨床應(yīng)用及護理

picc概念、特點

及臨床應(yīng)用

PICC概念經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管是指經(jīng)上肢貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、肱靜脈，頸外靜脈（新生兒還可以通過下肢大隱靜脈、頭部顳靜脈、耳后靜脈等）穿刺置管，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導(dǎo)管。

★經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管★經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管血管系統(tǒng)-新生兒PICC的分類※目前國內(nèi)使用的PICC一般為硅膠或聚氨酯材質(zhì)?！磳?dǎo)管型號可分為1.9Fr、3Fr、4Fr、5Fr及6Fr；※

按導(dǎo)管結(jié)構(gòu)分為前端開口式、三向瓣膜式；※

按導(dǎo)管功能分為耐高壓注射型及非耐高壓注射型。另外還有單腔，雙腔，多腔之分。7前端開口PICC※前端開口PICC尖端為平口設(shè)計，特點是送管前需要修剪導(dǎo)管尖端。三向瓣膜式PICC※三向瓣膜PICC為藍色硅膠材質(zhì)導(dǎo)管。其尖端結(jié)構(gòu)為三向閥設(shè)計，可防止血液反流入導(dǎo)管，不易堵管。耐高壓注射型PICC※為聚氨酯材質(zhì)導(dǎo)管，耐高壓管腔可進行造影劑的靜脈推注，可監(jiān)測中心靜脈壓。導(dǎo)管的選擇

較粗的導(dǎo)管可增加靜脈炎或血管阻塞的可能。在輸液流速允許的情況下，應(yīng)盡量選擇最小型號最少管腔的PICC導(dǎo)管穿刺為佳。導(dǎo)管規(guī)格與選擇型號自然流率最大流率容積臨床應(yīng)用1.9Fr0ml/h125ml/h0.23ml新生兒，禁輸血3Fr22ml/h400ml/h0.25ml幼兒或兒童，禁輸血4Fr287ml/h750ml/h0.33ml≥14y，可輸血5Fr350ml/h>750ml/h0.44ml成人，可輸血1.9Fr：全長50cm，外徑0.64mm、內(nèi)徑0.28mmPICC的優(yōu)點避免多次外周靜脈穿刺的痛苦和不適保護外周靜脈，預(yù)防化學(xué)性靜脈炎和藥物滲漏性損傷。建立中長期安全靜脈通道減少了插管時的創(chuàng)傷，不需要手術(shù)操作與其他經(jīng)皮插入的中心靜脈導(dǎo)管相比，PICC導(dǎo)管可以降低導(dǎo)管感染的發(fā)生率非手術(shù)置管，可由護士操作安全方便，維護簡便利于提高患者生活質(zhì)量使患者更為舒適和滿意PICC適應(yīng)癥靜脈治療超過7天者腫瘤化療全胃腸外營養(yǎng)血管刺激性藥物輸注高滲溶液輸注外周靜脈血管條件差或缺乏外周靜脈通路，難以維持靜脈輸液者。長期需要間歇治療者，早產(chǎn)兒或危重患者搶救時。PICC的禁忌癥上腔靜脈壓迫綜合癥穿刺部位有感染或損傷乳癌手術(shù)后病人的患側(cè)手臂嚴重的凝血機制障礙高熱患者神志不清、躁動等PICC靜脈選擇正確的靜脈評價是成功置管的決定性因素貴要靜脈----首選肘正中----次選頭靜脈----第三選擇頭靜脈肘正中靜脈貴要靜脈導(dǎo)管尖端位置體表定位導(dǎo)管尖端兩個可供選擇位置

※

上腔靜脈：從預(yù)穿刺點沿靜脈至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第三肋間（理想位置為右側(cè)第6—8后肋水平）

※鎖骨下靜脈：由于其高血流量和高流速，使進入血管中的藥物迅速被稀釋

※下腔靜脈：

※警惕：導(dǎo)管進入右心房引起心率失常、心肌損傷、心包填塞注意：體外的測量不能十分準(zhǔn)確地顯示體內(nèi)靜脈的解剖位置。通過X線拍片確定導(dǎo)管尖端位置★新生兒PICC的護理一、新生兒picc維護特點二、觀察與評估三、沖管與封管四、更換敷貼應(yīng)用時機——早產(chǎn)兒<32孕周<1.5公斤生命體征基本穩(wěn)定無明顯出凝血功能障礙需要長期間歇治療（如化療）輸注高滲或粘稠的藥物一、觀察與評估第一個24小時觀察有無滲血滲液等觀察穿刺點及周圍皮膚有無紅腫或滲出等敷料有無潮濕、脫落、污染和是否到期查看導(dǎo)管刻度.（有無脫出或進入體內(nèi)）每班觀察穿刺側(cè)的上臂及肩胛處.頭皮靜脈置管時檢查同側(cè)頸部.下肢靜脈置管時檢查肢端的血液循環(huán).二、沖管與封管脈沖三向瓣膜閥脈沖：產(chǎn)生正、負壓形成渦流，可有力地將粘在導(dǎo)管壁上的內(nèi)容物沖洗干凈。三向瓣膜閥直推：水注只能在導(dǎo)管中心流動，無法沖洗導(dǎo)管壁，容易造成導(dǎo)管腔狹窄而堵塞導(dǎo)管。直沖封管PICC用肝素液封管，新生兒濃度：1u/ml予2ml；兒童濃度：10u/ml，予5-10ml1.9Fr導(dǎo)管禁止抽血輸血和血制品輸液完畢或外出檢查，給予先沖管再封管。SASH程序：

?S—生理鹽水?A—藥物注射?S—生理鹽水?H—肝素溶液

脈沖沖管＋正壓封管

脈沖會產(chǎn)生負壓，血液返流進導(dǎo)管。若干個脈沖后必需在剩余時要邊推邊退針撤離針頭時針頭是出水狀態(tài)。維持導(dǎo)管內(nèi)正壓效果。三、更換敷貼—原則更換敷料必須嚴格無菌操作技術(shù)。使用無菌透明貼膜固定。第一個24小時須更換敷貼去除紗布；以后每周更換1次（因新生兒皮膚較脆弱，頻繁更換損害皮膚角質(zhì)層，換膜時間長，導(dǎo)管在外暴露時間長，也易感染）；或貼膜被污染（或可疑污染）、潮濕、松脫隨時更換。如需用紗布，這樣的貼膜應(yīng)每48小時更換一次。更換后須注明日期時間，外露長度，操作者姓名。同時測量臂圍并記錄。肝素帽每周更換1--2次，污染或帽內(nèi)有血液殘留立即更換.注意：連接前須預(yù)沖肝素帽，排盡空氣，防止空氣栓塞；肝素帽與導(dǎo)管連接須緊密，防止回血引起的堵管更換敷貼—方法更換前：則打開無菌巾，戴無菌手套，確定無菌區(qū)用酒精棉簽松解貼

在透明貼膜上的固定膠帶撕敷貼方法：一手固定圓盤，另一手由下向上（向心性）撕貼.（避

免牽動導(dǎo)管、嚴禁回送導(dǎo)管、不要用手碰觸貼膜覆蓋

區(qū)域內(nèi)的皮膚，以免污染無菌區(qū)）消毒范圍：應(yīng)＞敷貼的尺寸.消毒劑：標(biāo)準(zhǔn)碘伏溶液應(yīng)含1.0%有效碘.

消毒方法：以穿刺點為中心，由內(nèi)向外螺旋式消毒三遍，（順—逆—

順）待干.固定方法：先固定圓盤，再貼敷貼（完全覆蓋以穿刺點為中心到圓盤下部范圍）在交叉固定導(dǎo)管尾端，外露部分以“S”型固定.

用無張力黏貼：用指腹輕壓整片透明敷貼，使皮膚、導(dǎo)管、貼膜、三

者合一.換貼時測量臂圍:有異常情況每班記錄

更換后：須在貼膜注明日期時間，外露長度，操作者姓名。維護單，

護理記錄上記錄。PICC置管后并發(fā)癥靜脈炎導(dǎo)管相關(guān)性感染堵管導(dǎo)管異位導(dǎo)管斷裂其他并發(fā)癥一、導(dǎo)管堵塞—（癥狀）1.給藥、沖管時感覺有阻力或無法沖管2.輸注困難，注射泵阻塞報警3.輸液速度減慢或停止4.抽回血困難，或無法抽到回血導(dǎo)管堵塞—（處理）檢查導(dǎo)管是否打折、患兒體位是否恰當(dāng)用10ml注射器緩慢回抽,或稍用力推注肝素鹽水（切不可暴力推注)3、確認導(dǎo)管尖端位置血栓性堵管怎樣溶栓？堵塞程度：不完全堵塞表現(xiàn)：輸液速度減慢，但是仍可入液處理：速度減慢的初期－及時用生理鹽水脈沖方式?jīng)_管 脈沖沖管無法緩解－5000u/ml脲激酶，注入1ml，保留20分鐘，回抽，直到看到回血，不可靜推。

完全堵塞－負壓方式再通：利用三通管將尿激酶吸進導(dǎo)管，保留5分鐘后回吸可見回血，如果不成功可于30分鐘內(nèi)按每5分鐘回吸一次，第二個30分鐘內(nèi)按同樣方法操作一次。保留至少4小時，推薦24-48小時。導(dǎo)管堵塞—（預(yù)防）1.置管后常規(guī)拍胸片，確定導(dǎo)管尖端位置；并定期復(fù)查確定是否發(fā)生導(dǎo)管易位2.

盡量減少穿刺時靜脈損傷3.采用正壓脈沖式?jīng)_管技術(shù)（無正壓輸液接頭采用正壓封管）4.注意藥物間的配伍禁忌5.輸注脂肪乳劑要定時沖管（應(yīng)每6~8小時正壓沖管1次）6.1.9F的導(dǎo)管用輸液泵時速度必須>3ml/h

。<4F導(dǎo)管嚴禁抽血輸血及血制品7.不在有導(dǎo)管的肢體測血壓8.在用泵時，加強巡視，及時更換液體(保證輸液的連續(xù)性)9.盡量減少可能導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓力增加的活動劇烈咳嗽、頻繁嘔吐等二、靜脈炎—分類細菌性靜脈炎化學(xué)性靜脈炎拔針后靜脈炎機械性靜脈炎血栓性靜脈炎30機械性靜脈炎1、定義：機體對于外來物質(zhì)的反應(yīng)產(chǎn)生的靜脈無菌性炎癥。最初

常見后于穿刺后第一周（3-7天）2、癥狀：置管后72小時，穿刺靜脈紅、腫、痛3、原因：選擇的導(dǎo)管型號和血管的粗細不當(dāng)；穿刺側(cè)肢體活動過度；穿刺、置管過程中穿刺鞘和導(dǎo)管對靜脈內(nèi)膜、靜脈

瓣機械性摩擦刺激；導(dǎo)管尖端位置；病人狀況；頭靜脈置入。

4、處理：在局部給以隔濕熱敷（用熱水袋）每天4次，每次20分鐘，連續(xù)2-3天。抬高患肢，促進靜脈的回流，緩解癥狀?？寡紫[藥物：如意金黃散，喜療妥，扶他林，靜脈炎軟膏等TDP燈照射，2次/日若３天后未見好轉(zhuǎn)或更嚴重應(yīng)拔管5、預(yù)防：選擇適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管規(guī)格，避免直接觸摸導(dǎo)管，將導(dǎo)管充分

地浸泡在生理鹽水中，送管中動作輕柔，盡量勻速運動血栓性靜脈炎1、癥狀：置管部位紅腫/滲液，形成側(cè)支循環(huán)沖管s緩慢的流速2、原因：刺激性藥物在外周血管，導(dǎo)管尖端移位、靜脈流速下降、高凝脫水3、處理：熱敷尿激酶溶栓治療，無效拔管4、預(yù)防：確定導(dǎo)管開口位置，低劑量抗凝治療細菌性靜脈炎1、癥狀：發(fā)作較慢，靜脈走形紅腫熱痛可觸及條索感、穿刺點處可見分泌物，嚴重可致發(fā)熱2、原因：無菌操作不嚴；病情重；免疫力低；機械性/化學(xué)性靜脈炎的置入。

3、處理：加用抗生素在腫脹部位使用喜療妥或肝素鈉軟膏外涂

25%硫酸鎂濕敷3次/日先停止輸液，3天后未見好轉(zhuǎn)或更嚴重應(yīng)拔管4、預(yù)防：手衛(wèi)生.（置管、接觸、更換導(dǎo)管前后均洗手）嚴格無菌操作和接口消毒（稍用力擦拭，停留時間--默數(shù)10秒）持續(xù)輸液時24小時更換輸液器或延長管及頭皮針.禁止將導(dǎo)管體外部分人為移入體內(nèi).化學(xué)性靜脈炎原因：刺激性藥物、PH或滲透壓超出正常范圍、不合理的稀釋、快速輸注、微粒、留置時間與導(dǎo)管尖端位置臨床表現(xiàn)：手臂、肩膀、頸、面部腫脹，疼痛。手臂、頸部靜脈擴張。皮膚顏色改變。肢端麻木。處理：通知醫(yī)生；拔管預(yù)防：確定導(dǎo)管尖端位置；充分血液稀釋；合理藥物稀釋；濾器使用三、導(dǎo)管斷裂或破損原因：體外部分：未預(yù)沖導(dǎo)管，撤導(dǎo)絲時劃傷導(dǎo)管，不正確的固定或換藥不當(dāng)；高壓注射泵體內(nèi)部分：損傷的導(dǎo)絲劃破導(dǎo)管；（送導(dǎo)管時鑷子損傷導(dǎo)管）處理：（體外部分斷裂予以修復(fù)。）

體內(nèi)斷裂設(shè)法固定導(dǎo)管，用手指壓迫導(dǎo)管遠處的血管，或用止血帶綁住腋下，病人制動，通知醫(yī)生，必要時靜脈切開/血管介入取出斷裂之導(dǎo)管。預(yù)防：

PICC穿刺的導(dǎo)管走向肢體不得