工傷醫(yī)療糾紛協(xié)議書模板（2篇）

第4頁共4頁工傷醫(yī)療糾?紛協(xié)議書模?板甲方：?_____?(醫(yī)療機(jī)構(gòu)?)乙方：?_____?(患方)?甲乙雙方根?據(jù)《醫(yī)療事?故處理?xiàng)l例?》之規(guī)定，?經(jīng)協(xié)商，在?完全自愿的?情況下達(dá)成?如下協(xié)議：?一、患者?基本情況：?姓名：_?____年?齡：___?__性別：?_____?籍貫：__?___住址?：____?_身份證號(hào)?：____?_住院號(hào)：?_____?疾病診斷?：____?_治療結(jié)?果：___?__二、?方共同認(rèn)定?的醫(yī)療事故?等級(jí)：__?___三?、醫(yī)療事故?原因四、?賠償數(shù)額?1、醫(yī)療費(fèi)?：____?_元;2?、誤工費(fèi)：?_____?元;3、?住院伙食補(bǔ)?助費(fèi)：__?___元;?4、陪護(hù)?費(fèi)：___?__元;?5、殘疾生?活補(bǔ)助費(fèi)：?_____?元;6、?殘疾用具費(fèi)?：____?_元;7?、喪葬費(fèi)：?_____?元;8、?被撫養(yǎng)人生?活費(fèi)：__?___元;?9、交通?費(fèi)：___?__元;?10、住宿?費(fèi)：___?__元;?11、精神?損害撫慰金?：____?_元;1?2、患者死?亡參加喪葬?活動(dòng)的患者?的配偶和直?系親屬所需?交通費(fèi)、誤?工費(fèi)、住?宿費(fèi)：__?___元(?不超過2人?)合計(jì)：?_____?元五、償?款給付時(shí)間?：____?_六、違?約責(zé)任七?、其他1?、出院處理?：____?_2、如?為死亡患者?，尸體處理?3、其他?八、上述?協(xié)議經(jīng)雙方?簽字或蓋章?后生效。?甲方：__?___??????????????乙方?：____?_代理人?：____?_???????????代?理人：__?___日?期：___?__?????????????日期?：____?_見證人?：____?_日期：?_____?工傷醫(yī)療?糾紛協(xié)議書?模板（二）?甲方：_?____(?醫(yī)療機(jī)構(gòu))?乙方：_?____(?患方)甲?乙雙方根據(jù)?《醫(yī)療事故?處理?xiàng)l例》?之規(guī)定，經(jīng)?協(xié)商，在完?全自愿的情?況下達(dá)成如?下協(xié)議：?一、患者基?本情況：?姓名：__?___年齡?：____?_性別：_?____籍?貫：___?__住址：?_____?身份證號(hào)：?_____?住院號(hào)：_?____?疾病診斷：?_____?治療結(jié)果?：____?_二、方?共同認(rèn)定的?醫(yī)療事故等?級(jí)：___?__三、?醫(yī)療事故原?因四、賠?償數(shù)額1?、醫(yī)療費(fèi)：?_____?元;2、?誤工費(fèi)：_?____元?;3、住?院伙食補(bǔ)助?費(fèi)：___?__元;?4、陪護(hù)費(fèi)?：____?_元;5?、殘疾生活?補(bǔ)助費(fèi)：_?____元?;6、殘?疾用具費(fèi)：?_____?元;7、?喪葬費(fèi)：_?____元?;8、被?撫養(yǎng)人生活?費(fèi)：___?__元;?9、交通費(fèi)?：____?_元;1?0、住宿費(fèi)?：____?_元;1?1、精神損?害撫慰金：?_____?元;12?、患者死亡?參加喪葬活?動(dòng)的患者的?配偶和直系?親屬所需交?通費(fèi)、誤工?費(fèi)、住宿?費(fèi)：___?__元(不?超過2人)?合計(jì)：_?____元?五、償款?給付時(shí)間：?_____?六、違約?責(zé)任七、?其他1、?出院處理：?_____?2、如為?死亡患者，?尸體處理?3、其他?八、上述協(xié)?議經(jīng)雙方簽?字或蓋章后?生效。甲?方：___?__??????????????乙方：?_____?代理人：?_____????????????代理?人：___?__日期?：____?_???