小兒四肢常見疾病疼痛特點與診斷

小兒四肢常見疾病疼痛特點與診斷第一頁，共四十七頁，2022年，8月28日小兒四肢常見疾病疼痛特點與診斷第二頁，共四十七頁，2022年，8月28日概述在兒科門診，常遇見以四肢疼痛為主訴的患兒。由于小兒不能正確表達(dá)出病史、癥狀等，故在診斷上有一定的困難本文對小兒四肢常見疾病的特點予以總結(jié)，目的以加深大家對其認(rèn)識；希望有助于正確判斷與治療，減少誤診或漏診率第三頁，共四十七頁，2022年，8月28日一、小兒骨關(guān)節(jié)感染第四頁，共四十七頁，2022年，8月28日概述小兒皮膚抵抗力較弱，易患痱疹、癤腫等；牙齒疾病也較多較多的上呼吸道疾患增加了血液感染的機會，如菌血癥或敗血癥加上小兒骨骼發(fā)育的特點，骨關(guān)節(jié)的感染率就明顯高于成人第五頁，共四十七頁，2022年，8月28日1.急性血源性骨髓炎

Acutehematogenousosteomylitis小兒骨的干骺端血管曲迂、脈袢較多，故血流緩慢。當(dāng)血液感染細(xì)菌后，易停留在干骺端，可引起骨及其附屬組織的感染第六頁，共四十七頁，2022年，8月28日1.急性血源性骨髓炎

Acutehematogenousosteomylitis疼痛特點局部持續(xù)性疼痛，拒觸拒摸，早期出現(xiàn)避痛性跛行，漸出現(xiàn)患肢活動減少或不敢活動，被動時劇痛如膿腫穿破骨膜，因骨內(nèi)壓力降低而疼痛可明顯緩解臨床要點潛在感染灶的存在，如癤、齲齒及上呼吸道感染等高燒寒戰(zhàn)、嘔吐或脫水第七頁，共四十七頁，2022年，8月28日1.急性血源性骨髓炎

Acutehematogenousosteomylitis臨床要點患肢局部持續(xù)性劇疼，皮溫高；骨干骺端深壓痛患肢病灶處軟組織環(huán)周腫脹，但一側(cè)偏重臨近關(guān)節(jié)反應(yīng)性腫脹或積液，但可活動病情嚴(yán)重則出現(xiàn)病理性骨折診斷病史、體征+分層穿刺+涂片及菌培+X光片或核素掃描第八頁，共四十七頁，2022年，8月28日2.急性化膿性關(guān)節(jié)炎

Acutesuppurativearthritis好發(fā)于1～3歲兒童，以髖關(guān)節(jié)為常見，其次為膝及肘關(guān)節(jié)主要為血源性、臨近骨的感染或直接污染等。金葡菌最為多見疼痛特點起病急，高燒（T40.0℃）等中毒反應(yīng)有潛在感染灶或外傷史第九頁，共四十七頁，2022年，8月28日2.急性化膿性關(guān)節(jié)炎

Acutesuppurativearthritis臨床要點主訴關(guān)節(jié)部位疼痛明顯，疼痛性跛行或不能負(fù)重關(guān)節(jié)呈半屈曲狀態(tài)（肌肉攣縮），拒觸拒按；輕微活動關(guān)節(jié)，可出現(xiàn)劇痛關(guān)節(jié)腫脹，皮溫高，觸痛明顯；關(guān)節(jié)功能明顯障礙，被動劇痛診斷全身癥狀+體征+穿刺、涂片、菌培+血象第十頁，共四十七頁，2022年，8月28日3.骨關(guān)節(jié)結(jié)核

Tuberculosisofthebonesandjoints疼痛特點骨關(guān)節(jié)早期為間隙性、固定關(guān)節(jié)部位腫痛（除髖關(guān)節(jié)疼痛可放射膝內(nèi)則外），疼痛較輕；極少數(shù)急性發(fā)病者，出現(xiàn)劇痛，以夜間為甚。晚期疼痛較重并伴有關(guān)節(jié)畸形特殊睡眠體位或行走姿勢，強行改變而引起關(guān)節(jié)疼痛臨床要點幼兒好發(fā)，多見體弱、多病、營養(yǎng)不良者可能未接種過卡介苗第十一頁，共四十七頁，2022年，8月28日3.骨關(guān)節(jié)結(jié)核

Tuberculosisofthebonesandjoints臨床要點骨或關(guān)節(jié)為繼發(fā)感染，原發(fā)灶多在肺部（95%）慢性病程，伴中毒癥狀如低燒或午后潮熱盜汗等寒性流注膿腫形成晚期骨關(guān)節(jié)功能障礙、僵直及肌肉萎縮等診斷臨床+穿刺涂片、菌培、PCR+關(guān)節(jié)鏡檢+X光片或MRI檢查。早期診斷較為困難，凡骨關(guān)節(jié)疼痛達(dá)兩周以上而不能用炎癥解釋者，需拍X光片等第十二頁，共四十七頁，2022年，8月28日二、骨腫瘤及瘤樣病變第十三頁，共四十七頁，2022年，8月28日1.骨樣骨瘤

Osteoidosteoma屬良性腫瘤。好發(fā)年齡5～25歲時發(fā)現(xiàn)，多發(fā)生在股骨和脛骨疼痛特點單以疼痛為就診的主要原因早期疼痛較輕，為間隙性，隨著病程發(fā)展，疼痛逐漸加重，可為持續(xù)性；夜間明顯，口服阿司匹林等止痛藥有效壓痛點多在骨干一側(cè)第十四頁，共四十七頁，2022年，8月28日1.骨樣骨瘤

Osteoidosteoma臨床要點病變多發(fā)生在骨干的皮質(zhì)疼痛部位無紅腫；可伴有跛行，但關(guān)節(jié)一般不受累X光片顯示病灶常位于長骨皮質(zhì)骨內(nèi)、骨膜下或近髓腔處，呈瘤巢樣改變診斷要點臨床+X光片+CT第十五頁，共四十七頁，2022年，8月28日2.骨囊腫

Bonecyst為發(fā)生在骨內(nèi)局限性破壞性的腫瘤樣病變常見于10歲的兒童，原因不明，有人認(rèn)為是外傷后髓內(nèi)血腫吸收所致疼痛特點無明顯疼痛或僅有輕痛，發(fā)生骨折時可出現(xiàn)劇痛第十六頁，共四十七頁，2022年，8月28日2.骨囊腫

Bonecyst臨床要點可無任何癥狀或僅出現(xiàn)骨骼部位的酸痛、不適偶而在拍片中發(fā)現(xiàn)輕微外傷可發(fā)生病理性骨折，經(jīng)拍片后查出診斷X線檢查+鑒別第十七頁，共四十七頁，2022年，8月28日3.骨肉瘤

Osteosarcoma是兒童中最常見的惡性腫瘤。50%發(fā)生在股骨下端，20%在脛骨上端好發(fā)于10～20歲，以15歲最多見。男多于女兩倍疼痛特點疼痛為最早出現(xiàn)的癥狀，初期多為間斷性隱痛，繼而轉(zhuǎn)為持續(xù)性劇痛，活動后或夜間加劇，一般止痛藥難以奏效?；贾沙霈F(xiàn)避痛性跛行第十八頁，共四十七頁，2022年，8月28日3.骨肉瘤

Osteosarcoma臨床要點臨近關(guān)節(jié)處出現(xiàn)腫塊，增長迅速；皮溫略高，表面靜脈怒張?zhí)弁疵黠@，夜間為甚跛行，關(guān)節(jié)功能漸受限，但關(guān)節(jié)被動活動有一定范圍遠(yuǎn)處可發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶診斷臨床+X光片、CT或MRI+活檢第十九頁，共四十七頁，2022年，8月28日4.尤文氏瘤

Ewing’ssarcoma在兒童惡性腫瘤中占第二位，多見于10～15歲，男多于女2倍，好發(fā)于股骨、脛骨、肱骨等疼痛特點疼痛為常見的主訴，早期常表現(xiàn)為間隙性輕痛，迅速發(fā)展為持續(xù)性劇痛，隨著疼痛的加劇而出現(xiàn)局部腫塊，伴紅、腫、熱、痛的炎癥表現(xiàn)。局部壓痛明顯第二十頁，共四十七頁，2022年，8月28日4.尤文氏瘤

Ewing’ssarcoma臨床要點起病急，疼痛明顯，夜間為甚；伴有發(fā)燒（37.5～38.5℃），乏力、貧血及食欲減退等局部腫脹，皮溫高，壓痛顯著白細(xì)胞升高（可高達(dá)10～30×109/L），血沉增快，本-周氏實驗陽性；X光片有獨特的骨膜蔥皮樣增生相似骨髓炎樣表現(xiàn)，需要鑒別診斷要點臨床+X線CT+活檢第二十一頁，共四十七頁，2022年，8月28日三、慢性損傷第二十二頁，共四十七頁，2022年，8月28日1.腱鞘炎

Tenosynovitis指腱鞘的無菌性炎癥。多發(fā)生在拇指，其次在第二、三指。也稱彈響指或彈響拇。在小兒多數(shù)為先天性疼痛特點屈指彈響伴掌指關(guān)節(jié)掌則輕痛及輕壓痛第二十三頁，共四十七頁，2022年，8月28日1.腱鞘炎

Tenosynovitis臨床要點患指屈曲后伸直困難用力屈曲可出現(xiàn)彈響或不適掌指關(guān)節(jié)處隆起，并有壓痛診斷病史+體征第二十四頁，共四十七頁，2022年，8月28日2.腱鞘囊腫及摑窩囊腫

GanglionandPoplitealcyst腱鞘囊腫一般發(fā)生在腕背或踝部，摑窩囊腫多在腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，兩者內(nèi)容物均為膠凍樣液體疼痛特點局部囊性腫塊隨關(guān)節(jié)活動可出現(xiàn)脹痛或不適，但疼痛不影響關(guān)節(jié)活動第二十五頁，共四十七頁，2022年，8月28日2.腱鞘囊腫及摑窩囊腫

GanglionandPoplitealcyst臨床要點在關(guān)節(jié)處偶然發(fā)現(xiàn)包塊，腫塊逐漸增大，呈半圓性、囊性，邊界清楚，無移動一般疼痛不明顯多數(shù)患兒有反復(fù)關(guān)節(jié)運動史局部無炎性表現(xiàn)診斷病史+體征+B超第二十六頁，共四十七頁，2022年，8月28日3.注射性臀肌攣縮癥

Injectedcontractionofglutealmuscles是一種慢性醫(yī)源性損傷，多見于兒童體弱、多病，有反復(fù)肌肉注射史；如青霉素鉀鹽或配用本甲醇無痛水等。一般累及雙臀疼痛特點直立無明顯疼痛或不適，蹲位時可出現(xiàn)臀部脹痛或不適，隨著蹲起活動增加臀部不適或疼痛也會增加第二十七頁，共四十七頁，2022年，8月28日3.注射性臀肌攣縮癥

Injectedcontractionofglutealmuscles臨床要點反復(fù)臀肌注射史步態(tài)呈外旋外展?fàn)睿础鞍俗帧辈?；雙膝并攏不能下蹲，雙膝分開即可，即所謂“劃圈征”側(cè)身屈髖→內(nèi)旋→伸直時，可聞及髖部彈響尖臀，臀部可見溝樣下陷；臀部可觸及硬條索帶診斷病史+體征第二十八頁，共四十七頁，2022年，8月28日四、骨軟骨炎（Osteochondritis）第二十九頁，共四十七頁，2022年，8月28日概述該病在小兒中較為常見，尤其在下肢疼痛中占比例較大第三十頁，共四十七頁，2022年，8月28日1.股骨頭骨軟骨炎

Osteochondritisofthefemoralhead也稱股骨頭無菌性壞死、股骨頭缺血性壞死、扁平髖多見于4～8歲，男：女約4：110%為雙側(cè)，女孩預(yù)后較差病理分四期；即滑膜炎性期（約1周）、缺血壞死期（數(shù)月或數(shù)年）、碎裂期或恢復(fù)期（2～3年）、愈合期或末期第三十一頁，共四十七頁，2022年，8月28日1.股骨頭骨軟骨炎

Osteochondritisofthefemoralhead疼痛特點早期（I～I(xiàn)I期）出現(xiàn)慢性疼痛伴步態(tài)異常或間歇性跛行，患兒常訴髖部或大腿不適或勞累，疼痛可向膝部或大腿內(nèi)側(cè)放射。疼痛明顯時，可出現(xiàn)下蹲困難內(nèi)收肌及髂腰肌攣縮晚期（III～I(xiàn)V）疼痛可明顯減輕或無痛性跛行，髖關(guān)節(jié)功能基本正常第三十二頁，共四十七頁，2022年，8月28日1.股骨頭骨軟骨炎

Osteochondritisofthefemoralhead臨床要點無名原因的跛行，下蹲困難訴說膝內(nèi)側(cè)疼痛，但無局部壓痛；患側(cè)髖中心壓痛，髖內(nèi)、外旋可誘發(fā)疼痛，或活動部分受限晚期患兒疼痛減輕或無癥狀，患肢肌萎縮或下肢短縮，髖關(guān)節(jié)活動輕度受限或正常診斷要點X光片+核素掃描+CT或MRI第三十三頁，共四十七頁，2022年，8月28日2.脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨炎

OsgoodSchlater多見于8～15歲，男多于女，單側(cè)多見。與股四頭肌牽拉有關(guān)疼痛特點運動后脛骨結(jié)節(jié)處出現(xiàn)局限性疼痛，局部腫起，可有壓痛或叩擊痛下蹲或上下樓時可誘發(fā)疼痛休息幾日疼痛緩解或消失第三十四頁，共四十七頁，2022年，8月28日2.脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨炎

OsgoodSchlater臨床要點患兒喜歡劇烈運動，如踢球等一般生長發(fā)育較快，比實際年令大脛骨結(jié)節(jié)隆起，腫痛，運動后更明顯；繼續(xù)運動，腫塊逐漸增大；重者其骨四頭肌萎縮、無力及跛行脛骨結(jié)節(jié)壓疼及叩擊痛診斷病史+體征+X光片第三十五頁，共四十七頁，2022年，8月28日五、下肢無名原因疼痛第三十六頁，共四十七頁，2022年，8月28日1.生長痛原因不明，可能與生長過快、過度疲勞、天氣變化或微量元素不足等有關(guān)疼痛特點疼痛常出現(xiàn)在膝關(guān)節(jié)上下，酸痛或刺痛，多數(shù)發(fā)生在傍晚或睡前，疼痛多持續(xù)幾分鐘，很少超過一小時疼痛無明顯固定部位，不伴有紅、腫、熱、痛，可在熱敷下或輕度按摩下很快消失第三十七頁，共四十七頁，2022年，8月28日1.生長痛臨床要點不定期、間歇性、突發(fā)性肢體痛；常出現(xiàn)在膝關(guān)節(jié)上、下或小腿疼痛持續(xù)時間短，幾分鐘至幾小時；多發(fā)生在下午或睡覺時；痛過后一切恢復(fù)正常局部無任何炎性表現(xiàn)，檢查無陽性體征患兒常喜歡跑跳，飲食欠佳或挑食如少食蔬菜等診斷病史+體征+鑒別第三十八頁，共四十七頁，2022年，8月28日2.一過性髖關(guān)節(jié)滑膜炎也稱急性髖骨節(jié)暫時性滑膜炎原因不明，可能有輕微傷史、上呼吸道感染等多見5～10歲，5歲左右常見，男多于女疼痛特點急性髖部疼痛或向大腿內(nèi)側(cè)及膝部放射，痛性跛行，髖關(guān)節(jié)功能輕度受限。疼痛可在數(shù)小時或幾日消失第三十九頁，共四十七頁，2022年，8月28日2.一過性髖關(guān)節(jié)滑膜炎臨床要點急性起病，多數(shù)無明顯原因或有輕度的外傷、上感史跛行，伴膝內(nèi)側(cè)或髖關(guān)節(jié)疼痛，以單側(cè)關(guān)節(jié)多見；疼痛持續(xù)時間數(shù)小時或幾日；呈現(xiàn)“一過性”消失髖關(guān)節(jié)內(nèi)外旋轉(zhuǎn)、外展可誘發(fā)疼痛或活動輕度受限，但屈伸正常預(yù)后良好診斷病史+體征+鑒別第四十頁，共四十七頁，2022年，8月28日六、結(jié)締組織疾病第四十一頁，共四十七頁，2022年，8月28日1.風(fēng)濕熱

Rheomaticfever是一種常見的反復(fù)發(fā)作的急性或慢性全身性膠原組織炎癥，以心臟、關(guān)節(jié)受累為主，其活動階段稱為風(fēng)濕熱好發(fā)于5～15歲。北方多見。主要侵犯膝關(guān)節(jié)，其次為踝關(guān)節(jié)疼痛特點游走性關(guān)節(jié)痛，可表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛，壓痛第四十二頁，共四十七頁，2022年，8月28日1.風(fēng)濕熱

Rheomaticfever臨床要點近期（1～4W）有上感等史，尤其是溶血性鏈球菌伴發(fā)熱或心臟等受累游走性關(guān)節(jié)痛，可表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛，壓痛可伴有肢體皮下結(jié)節(jié)或紅斑、舞蹈病等病愈后可留有心臟等疾患，但不