小兒膿毒癥診治進展大連

小兒膿毒癥診治進展大連第一頁，共五十八頁，2022年，8月28日

膿毒癥-對人類的挑戰(zhàn)

高發(fā)病率、高病死率、高費用全世界：每1000人有3人發(fā)生嚴重膿毒癥和感染性休克；每天約1400人死于膿毒癥；在過去10年中嚴重感染的發(fā)生率增加了91.3%（每年1.5%-8.0%↑）；嚴重膿毒癥病死率30%~70%。美國：年發(fā)生率:~750,000cases；2.26cases/100出院病人；51.1%接受ICU監(jiān)護治療；病死率:28%，第10位致死原因，每小時25人死于嚴重感染或感染性休克。我國：每年患者超過300~400萬，死亡超過100萬.第二頁，共五十八頁，2022年，8月28日感染的增加趨勢未來10年內感染將有增加的趨勢人口老齡化、早產兒的增加存活、器官功能支持的進步使危重患者存活增加；感染認識及診斷的提高；免疫損害人群的增加：AIDS病、腫瘤、化療、器官移植等；有創(chuàng)操作(ventilators,catheters,prostheses)細菌耐藥（構成不恰當治療的重要原因）第三頁，共五十八頁，2022年，8月28日TheepidemiologyofseveresepsisinchildrenintheUnitedStates.AmJRespirCritCareMed2003;167:695–701膿毒癥增加的趨勢第四頁，共五十八頁，2022年，8月28日兒童膿毒癥-死亡的主要原因美國:年發(fā)病率0.56/1000（1995年，嬰兒5.6/1000)住院的重癥膿毒癥病死率為10.3%.全國6.2/10萬兒童死于膿毒癥,嬰兒第四位死因，兒童第二位死因意大利（15家PICU,2008)：PICU中7.9%膿毒癥，1.6%嚴重膿毒癥，病死率17.7%，2.1%膿毒性休克，病死率56.8%世界范圍內，每年有1600萬新生兒死于感染，其中發(fā)展中國家占60%，多由于傳染性疾病所致TheWorldHealthReport2004:ChangingHistory.Geneva,Switzerland,WorldHealthOrganization,2004第五頁，共五十八頁，2022年，8月28日兒童膿毒癥我國沒有兒童膿毒癥發(fā)病率調查，但根據(jù)統(tǒng)計，5歲以下兒童疾病構成中，80%是感染性疾病，其中1/3的死亡由感染引起，大多數(shù)死于細菌感染。估計我國死于肺炎小兒約14萬/年2004年（25家PICU):ARDS調查，105例，原發(fā)病肺炎56%，其次是膿毒癥28%,病死率61%。第六頁，共五十八頁，2022年，8月28日固有的免疫反應膿毒癥病原微生物激活固有的免疫機制:信息傳遞到細胞核,阻遏基因的轉錄抗微生物多肽的合成和釋放炎癥介質的釋放適合的特異抗原抗體反應啟動機體對病原微生物侵襲的反應-膿毒癥（病原和機體兩個方面）--目前有過度渲染機體反應忽略病原的傾向??！不同病原對機體的損害和引起的機體的反應是不同的-病毒、細菌等存在進化的就有其合理性，機體的反應總的應該是有利的，過度持續(xù)變?yōu)椴焕?。第七頁，共五十八頁?022年，8月28日

①中心溫度>38.5℃或<36℃；②心動過速，平均心率>同年齡組正常值2個標準差以上（無外界刺激、慢性藥物或疼痛刺激），或不可解釋的持續(xù)性增快超過0.5~4.0h，或<1歲出現(xiàn)心動過緩，平均心率<同年齡組正常值第10百分位以下（無外部迷走神經刺激及先天性心臟病亦未使用β阻滯劑藥物）；或不可解釋的持續(xù)性減慢超過0.5h；③平均呼吸頻率>各年齡組正常值2個標準差以上；或因急性病程需機械通氣（無神經肌肉疾病，也與全身麻醉無關）；④白細胞計數(shù)升高或下降（非繼發(fā)于化療的白細胞減少癥）；或未成熟嗜中性粒細胞>10%

兒童SIRS的新的標準

(2002~2005)

PediatrCritCareMed.2005,6:2-8第八頁，共五十八頁，2022年，8月28日

各年齡組特定生理參數(shù)和實驗室變量（低值取第5百分位，高值取第95百分位）年齡組心率（次/分）呼吸頻率白細胞計數(shù)心動過速心動過緩（次/分）（×103/

mm）~1周>180<100>50>34~1個月>180<100>40>19.5或<5~1歲>180<90>34>17.5或<5~6歲>140NA>22>15.5或<6~12歲>130NA>18>13.5或<4.5~18歲>110NA>14>11或<4.5

NA：不適用

PediatrCritCareMed.2005,6:2-8第九頁，共五十八頁，2022年，8月28日

兒童膿毒癥新的定義1）

感染：存在任何病原體引起的可疑或已證實（陽性培養(yǎng)、組織染色或PCR）的感染；或與感染高度相關的臨床綜合征。2）

膿毒癥：SIRS出現(xiàn)在可疑或已證實的感染中或為感染的結果3）

嚴重膿毒癥：膿毒癥+下列之一：心血管功能障礙；急性呼吸窘迫綜合征；2個或更多其他器官功能障礙；4）

膿毒性休克（感染性休克）：膿毒癥并心血管功能障礙5）多器官功能障礙綜合癥（MODS）2個或2個以上器官或系統(tǒng)功能障礙或衰竭歐美國家膿毒癥主要指細菌和真菌，由細菌致膿毒癥93%。敗血癥棄用（不能完全反映疾病的本質）

PediatrCritCareMed.2005,6:2-8第十頁，共五十八頁，2022年，8月28日診斷膿毒癥的意義提示感染引起了全身性炎癥反應-多系統(tǒng)的啟動激活-CRP及其他炎癥介質在判斷是否引起全身反應有一定的意義（局部感染不高）提示感染的嚴重性（重癥感染）-如肺炎合并膿毒癥提示肺炎嚴重膿毒癥的診斷要結合感染部位的診斷，不同部位感染引起的膿毒癥預后是有差異的，如血流感染最重，腹膜炎、肺炎、泌尿系感染、皮膚軟組織感染不明原因的感染時診斷膿毒癥引起重視-查找病因第十一頁，共五十八頁，2022年，8月28日“國際膿毒癥定義會議”2002更為嚴格的診斷標準。主要內容包括:(1)一般指標:體溫及白細胞改變，呼吸心率增快，液體正平衡（出量<入量）等;(2)炎癥指標:血清C反應蛋白或降鈣素原增高;(3)血流動力學指標:高排、低阻、氧攝取率降低;(4)代謝指標:應激性高血糖;(5)組織灌注變化:皮膚灌流改變、尿量減少、高乳酸血癥;(6)器官功能障礙:例如尿素和肌酐增高、血小板數(shù)降低或其他凝血異常、高膽紅素血癥等。第十二頁，共五十八頁，2022年，8月28日PIRO系統(tǒng)(1)易感因素（Predisposition）指膿毒癥患者病前的基礎狀況、年齡/性別、文化/宗教習俗、對疾病及治療的反應性、對膿毒癥的易患性(遺傳背景與基因多態(tài)性)等;(2)感染/損傷(Infection/Insult)主要涉及感染的部位、性質和程度、致病微生物種類及其毒性產物、藥物敏感性等;(3)機體反應（Response）:要求所采用的指標和(或)標示物能夠準確、客觀地反映機體反應的嚴重程度,通過臨床流行病學觀察,以確定新的指標是否有助于膿毒癥患者分層分析，如CRP在一定程度反應炎癥反應的嚴重程度，凝血機制障礙的實驗檢查反應凝血障礙的程度;(4)器官功能障礙(Organdysfunction)：希望建立一個類似腫瘤患者診斷的TNM系統(tǒng)清晰而又準確地反映器官功能障礙程度。第十三頁，共五十八頁，2022年，8月28日感染病原微生物及產物(exotoxin/endotoxin，PAMPs)機體細胞反應氧化酶血小板激活激肽補體凝血病/DIC血管/器官損害多臟器衰竭死亡Endothelial

damageEndothelialdamage凝血系統(tǒng)激活細胞因子TNF,IL-1,IL-6

PathogenesisofSevereSepsis病原及感染的持續(xù)存在機體免疫反應的持續(xù)異常不良預后第十四頁，共五十八頁，2022年，8月28日治療概述病原及病灶的清除病原微生物及產物(exotoxin/endotoxin，PAMPs)機體細胞反應氧化酶血小板激活激肽補體凝血病/DIC血管/器官損害多臟器衰竭死亡Endothelial

damageEndothelialdamage凝血系統(tǒng)激活細胞因子TNF,IL-1,IL-6感染調節(jié)機體反應臟器功能支持第十五頁，共五十八頁，2022年，8月28日治療概述2002opinion針對機體反應——干預、尋找魔彈的努力多數(shù)失敗第十六頁，共五十八頁，2022年，8月28日治療概述早期明確診斷早期合理使用抗生素和病狀清除早期發(fā)現(xiàn)識別重癥早期干預和臟器功能支持病情發(fā)展到不可逆期則病死率極高降低病死率第十七頁，共五十八頁，2022年，8月28日早期治療早期合理抗生素治療和病狀清除可能避免病情加重及時發(fā)現(xiàn)病情加重-低灌注(意識改變、尿少、高乳酸血癥、低氧血癥等）、組織缺血缺氧、臟器功能障礙-及時干預是降低病死率的保證第十八頁，共五十八頁，2022年，8月28日重癥膿毒癥重癥膿毒癥(感染性休克、ARDS、MODS)-感染持續(xù)存在的結果多個系統(tǒng)如凝血纖溶系統(tǒng)、補體系統(tǒng)、各種炎性細胞及產生的炎癥介質的激活和功能紊亂多臟器功能損害或衰竭、內環(huán)境失衡、內皮損傷治療需要從多個方面，清除病原、調節(jié)免疫功能，維持各臟器功能，來恢復內環(huán)境穩(wěn)定,并最終為機體的恢復爭取時間到目前為止還未發(fā)現(xiàn)有所謂的“魔彈”能夠解決膿毒癥的所有問題。

第十九頁，共五十八頁，2022年，8月28日循證醫(yī)學為基礎的指南-責任≤嚴重感染與感染性休克治療指南≥及Pediatric

consideration-Survivingsepsiscampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock.IntensiveCareMed,2004,30:536–555.

Survivingsepsiscampaign:Internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock:2008.CritCareMed2008,36:296-327.兒科感染性休克(膿毒性休克)診療推薦方案-中華醫(yī)學會兒科學分會急救學組;中華醫(yī)學會急診學分會兒科組;中華兒科雜志，中國小兒急救醫(yī)學2006，13（4）兒科今后應在推廣應用方面下功夫。第二十頁，共五十八頁，2022年，8月28日循證醫(yī)學為基礎的指南-責任

回歸到最基本-循證指導臨床實踐Survivingsepsiscampaign:Internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock:2008.CritCareMed2008,36:296-327.抗生素應用及病灶清除液體復蘇、血管活性藥（目標導向治療）其他臟器支持治療。。。。。。。。。。。采用循證醫(yī)學為基礎的綜合治療（sepsisbundle)病死率明顯下降（49%v23%,p<0.05)CritiCare2005,9(6):R764-70第二十一頁，共五十八頁，2022年，8月28日抗菌素的作用-阻斷進展-關鍵全身炎癥反應綜合癥（SIRS）膿毒癥（Sepsis）ARDS\多器官功能障礙綜合癥（MODS）膿毒癥性休克（SepticShock）重癥膿毒癥（SevereSepsis)感染(Infection)第二十二頁，共五十八頁，2022年，8月28日KregerBEetal.

AmJMed

1980;68:332-43.MeehanTPetal.

JAMA1997;278:2080-4.OpalSMetal.

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CritCareClin

2000;16:215-31.CourtesyoftheNationalInitiativeinSepsisEducation.Copyright?2002ThomsonAdvancedTherapeuticsCommunications?(ATC)andVanderbiltUniversitySchoolofMedicine.Allrightsreserved.抗菌素在膿毒癥治療中的作用預后：阻斷病情的進展適當?shù)目股刂委熓共∷缆氏陆?0%-15%；病死率仍達28%-50%嚴重全身性感染(severesepsis)死亡(death)適當抗生素治療可以使50%的患者避免發(fā)展為嚴重全身性感染（Sepsis）感染(infection)激活炎癥/凝血系統(tǒng)(sepsis)不適當抗菌素治療：抗生素未能有效抑制病原（未覆蓋或耐藥或未到達靶器官）治療時機過晚第二十三頁，共五十八頁，2022年，8月28日IbrahimChest2000挽救生命第二十四頁，共五十八頁，2022年，8月28日在ICU接受起始不適當治療的重癥感染患者的病死率*Luna,1997Ibrahim,2000Kollef,1998Kollef,1999Rello,1997Alvarez-Lerma,1996起始適當治療起始不適當治療*病死率指總死亡率或感染相關死亡率Alvarez-LermaFetal.IntensiveCareMed1996;22:387-394.RelloJetal.AmJRespirCritCareMed1997;156:196-200.KollefMHetal.Chest1999;115:462-474KollefMHetal.Chest1998;113:412-420.IbrahimEHatal.Chest2000;118:146-155.LunaCMetal.Chest1997;111:676-685.0%20%40%60%80%100%病死率*第二十五頁，共五十八頁，2022年，8月28日EffectofAntibioticsonSurvivalfromSepsisacquiredinthecommunityVelles;Chest2003第二十六頁，共五十八頁，2022年，8月28日抗生素在膿毒癥治療中的作用早期發(fā)現(xiàn)、早期明確病原，早期適當?shù)目股刂委煟毦c真菌)及病灶的清除起到關鍵作用即使重癥膿毒癥恰當抗生素治療也是搶救成功的基礎（雖然有時不能完全挽救生命）抗生素每延遲1小時severesepsis病死率增加7.6%(CritCareMed2006;34:1589–1596)肺炎病死率也明顯增加（Meehan等在一個前瞻性多中心超過14000例患者參與的研究中強調了首劑抗生素使用時間<8ｈ可以降低ＣＡＰ30天的病死率15%）。第二十七頁，共五十八頁，2022年，8月28日抗生素治療需要考慮的因素適當治療需要考慮的因素（3D或3R原則）微生物學資料（感染部位、院內或院外感染、流行病學資料，病原評估及可能的敏感抗生素）病情輕重判斷（決定經驗治療的策略和抗生素的選擇）單藥治療與聯(lián)合治療（協(xié)同作用與覆蓋不同的病原、提高治療成功率）藥物劑量和用藥間隔（PK/PD，濃度依賴和時間依賴）組織滲透性（藥物到達靶部位，如肺炎要求肺組織濃度高，腦炎應能透過血腦屏障等）用藥時機（早期應用）毒性（考慮可能的副作用）產生耐藥的危險性：用藥前和用藥后，選擇對耐藥性影響最小的藥物；注重門診抗生素治療對住院患者抗生素耐藥的影響既往使用的抗生素KollefMH.ClinInfectDis2000;31(Suppl4):S131-S138.IbrahimEHetal.Chest2000;118:146-155.第二十八頁，共五十八頁，2022年，8月28日微生物學資料（明確病灶和病原）作出病原學評估及可能的敏感抗生素，是合理使用抗生素的關鍵一步流行病學：很重要，某一國家、某一地區(qū)、某種疾病常見的病原是什么，細菌對抗菌素的敏感性和耐藥情況（如肺炎）。明確病灶：感染部位確定有助于判斷感染的病原。此外病灶的清除對感染的控制非常重要，如果有闌尾炎、腹膜炎、膿胸等要盡早行外科手術或引流。院內或院外感染：是判斷病原的重要參考，比如社區(qū)獲得性肺炎和院內獲得性肺炎常見病原是不同的，細菌耐藥性也不一致，在選擇藥物時決策也不同。年齡：是考慮病原的重要參考，不同的年齡可能感染的病原是不同的第二十九頁，共五十八頁，2022年，8月28日各部位感染的常見病原肺炎：CAP：肺鏈、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、金葡球菌、大腸桿菌等，非典型菌；HAP:綠膿桿菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、不動桿菌類、金葡球菌等（耐藥更多）化膿性腦膜炎：腦膜炎雙球菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、大腸桿菌、溶血性鏈球菌、葡萄球菌等泌尿系感染：G-桿菌為多（大腸、變形、克雷伯、綠膿桿菌等），腸球菌、葡萄球菌少消化系統(tǒng)感染：G-菌為多，厭氧菌，腸球菌、葡萄球菌等皮膚或軟組織感染：G+球菌多，厭氧菌等血流感染（菌血癥）：金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、肺炎鏈球菌及綠膿桿菌等第三十頁，共五十八頁，2022年，8月28日病情輕重判斷決定經驗治療的策略和抗生素的選擇，如普通感染可以使用相對窄譜的一線用藥，對重癥膿毒癥、膿毒性休克則適用重拳出擊的原則，要求廣覆蓋、聯(lián)合應用，待病情穩(wěn)定后根據(jù)病原學檢查結果進行針對性治療。反對不分病情輕重一律使用二、三線廣譜抗生素的作法，無論從經濟學、還是細菌耐藥及帶來的問題（如二重感染）都是要認真考慮的。第三十一頁，共五十八頁，2022年，8月28日TrouilletJ-Letal.AmJRespirCritCareMed1998;157:531-539.

根據(jù)當?shù)厮幟糍Y料優(yōu)化危重病患者的聯(lián)合治療所有患者均接受機械通氣7天或以上，既往曾使用抗生素氨曲南+阿米卡星+萬古霉素哌拉西林-他唑巴坦+阿米卡星+萬古霉素頭孢他啶+阿米卡星+萬古霉素亞胺培南+阿米卡星+萬古霉素敏感性(%)05060708090100第三十二頁，共五十八頁，2022年，8月28日單藥治療與聯(lián)合治療原則上能用單藥解決問題是最好的。聯(lián)合用藥的作用主要是藥物協(xié)同作用與覆蓋不同的病原，以提高經驗治療的成功率。β內酰胺類與氨基糖苷類合用有協(xié)同作用泛耐藥菌也采用聯(lián)合用藥如綠膿桿菌、不動桿菌類；覆蓋不同的病原β內酰胺類與大環(huán)內酯類合用β內酰胺類與萬古霉素、抗真菌類藥物的合用第三十三頁，共五十八頁，2022年，8月28日藥物劑量和用藥間隔根據(jù)藥效藥代動力學（PK/PD），抗菌素分為濃度依賴和時間依賴性藥物，比如多數(shù)青霉素類和頭孢類藥屬于時間依賴性抗菌素，要求一天多次用藥方能取得好的療效，而將一天的藥量在較短時間內輸入是不合理用藥，療效也不好，還容易產生耐藥性。第三十四頁，共五十八頁，2022年，8月28日組織滲透性藥物應能到達靶部位，如肺炎要求肺組織濃度高，腦炎應能透過血腦屏障等，選擇藥物時，要結合感染部位選擇能達到靶器官的藥物。第三十五頁，共五十八頁，2022年，8月28日用藥時機強調早期應用，尤其重癥患者要求在診斷后1小時內給藥，延遲給藥會加重病情，增加病死率，有證據(jù)表明抗菌素每延遲1小時，病死率增加7.6%。第三十六頁，共五十八頁，2022年，8月28日毒性由于兒科患者的特殊性，用藥要考慮可能的副作用，比如氯霉素可能產生灰嬰綜合征及骨髓的抑制，一般情況下避免應用，氨基糖苷類抗菌素易產生耳毒、腎毒副作用，年幼兒應慎重。第三十七頁，共五十八頁，2022年，8月28日既往用藥注重門診抗生素治療對住院患者抗菌素耐藥的影響；既往使用的抗菌素及效果對選擇抗菌素都是參考。第三十八頁，共五十八頁，2022年，8月28日針對性治療最佳的抗菌素治療應該是病原明確情況下的治療，因此在開始經驗性抗菌素治療前應首先進行及時正確的微生物培養(yǎng)，確定感染源和病原體（血、尿、便、腦脊液、呼吸道分泌物、膿腫液等），對針對性用藥及經驗性治療后藥物的選擇很重要，也是與治療是否成功密切相關的。即便初始治療是經驗性治療，但在整個治療過程中都不應該忘記確切病原的查找。相當數(shù)量的膿毒癥患者找不到病原學證據(jù)，但只要臨床高度懷疑細菌感染也要給予抗菌素治療。第三十九頁，共五十八頁，2022年，8月28日常見病原的抗生素選擇

肺炎鏈球菌：

PSSP首選青霉素，PISP首選大劑量青霉素或阿莫西林，PRSP首選頭孢曲松、頭孢噻肟、萬古霉素流感噬血桿菌、卡他莫拉菌：首選阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦，備選2~3代頭孢菌素或新一代大環(huán)內酯類葡萄球菌：

MSSA、MSCNS首選苯唑青霉素、氯唑青霉素，備選1~2代頭孢菌素。

MRSA、MRCNS首選萬古霉素或替考拉寧或聯(lián)用利福平腸桿菌科細菌（大腸桿菌、肺克、變形桿菌等）：不產ESBLS菌首選頭孢他啶、頭孢哌酮、替卡西林/克拉維酸、派拉西林/三唑巴坦等，產ESBLS菌首選亞胺培南、美羅培南、帕尼培南。產AmpC酶可首選頭孢吡肟第四十頁，共五十八頁，2022年，8月28日常見病原的抗生素選擇銅綠假單胞菌：輕度者首選頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶、派拉西林/三唑巴坦等；危重者宜抗生素聯(lián)合治療，頭孢類或碳青霉烯類聯(lián)合氟喹諾酮或丁胺卡那（交代家長）B族鏈球菌：首選大劑量青霉素、阿莫西林、氨芐西林厭氧菌：首選青霉素聯(lián)用克林霉素或甲硝唑，或阿莫西林、氨芐西林李司特菌：阿莫西林、氨芐西林軍團菌：首選大環(huán)內酯類，可聯(lián)用利福平百日咳桿菌、肺炎支原體、衣原體：首選大環(huán)內酯類，8歲以上可選多西環(huán)素第四十一頁，共五十八頁，2022年，8月28日細菌耐藥是治療失敗的重要因素肺炎鏈球菌等耐藥問題日趨嚴重（β內酰胺類及大環(huán)內酯類）ESBLs-超廣譜β內酰胺酶AmpC金屬酶(碳氫霉烯酶)MDR-多重耐藥不動桿菌及綠膿桿菌耐藥及泛耐陽性球菌如腸球菌、葡萄球菌的耐藥（MRSA)第四十二頁，共五十八頁，2022年，8月28日KollefMH.ClinInfectDis2000;31(Suppl4):S131-S138.不適當治療更容易發(fā)生在對抗生素耐藥的情況下，而耐藥微生物與不適當治療之間關系密切（改編自Kollef）。不適當治療是抗生素耐藥造成的嗎？0510152025303540

%VAP不適當治療的比例肺炎克雷伯氏菌銅綠假單孢菌不動桿菌屬其它金黃色葡萄球菌第四十三頁，共五十八頁，2022年，8月28日1，SEANIR徐英春,陳民鈞等,;《中華醫(yī)學雜志》2007年10月87卷第39期P2753-27582，CMSS王輝、陳民鈞等，中華醫(yī)學會第七次全國臨床微生物年會論文匯編,2007年8月,P.124耐藥%中介%敏感%耐藥%中介%敏感%亞胺培南0010000.899.2哌拉西林/三唑巴坦2.83.797頭孢哌酮/舒巴坦15.326.458.316.715.168.2頭孢吡圬24.516.758.821.213.665.2頭孢他定23.6670.416.78.375頭孢曲松58.833.87.466.7627.3環(huán)丙沙星85.21.413.480.3019.7SEANIR十五家教學醫(yī)院藥敏數(shù)據(jù)CMSS十家教學醫(yī)院藥敏數(shù)據(jù)ESBL+大腸桿菌大腸桿菌(包括ESBLs+)第四十四頁，共五十八頁，2022年，8月28日1，SEANIR徐英春,陳民鈞等,;《中華醫(yī)學雜志》2007年10月87卷第39期P2753-27582，CMSS王輝、陳民鈞等，中華醫(yī)學會第七次全國臨床微生物年會論文匯編,2007年8月,P.124第四十五頁，共五十八頁，2022年，8月28日ND:表示未測定1，SEANIR徐英春,陳民鈞等,;《中華醫(yī)學雜志》2007年10月87卷第39期P2753-27582，CMSS王輝、陳民鈞等，中華醫(yī)學會第七次全國臨床微生物年會論文匯編,2007年8月,P.124第四十六頁，共五十八頁，2022年，8月28日敏感率%王輝，陳民鈞等，中華醫(yī)學雜志，2003年第83卷第3期P385-390王輝，陳民鈞，DiagMicroInfectDis.2005:51;201-208第四十七頁，共五十八頁，2022年，8月28日1，SEANIR徐英春,陳民鈞等,;《中華醫(yī)學雜志》2007年10月87卷第39期P2753-27582，CMSS王輝、陳民鈞等，中華醫(yī)學會第七次全國臨床微生物年會論文匯編,2007年8月,P.124第四十八頁，共五十八頁，2022年，8月28日1，SEANIR徐英春,陳民鈞等,;《中華醫(yī)學雜志》2007年10月87卷第39期P2753-27582，CMSS王輝、陳民鈞等，中華醫(yī)學會第七次全國臨床微生物年會論文匯編,2007年8月,P.124耐藥%中介%敏感%耐藥%中介%敏感%亞胺培南0010000100哌拉西林/三唑巴坦17.31.980.83.722.274.1頭孢哌酮/舒巴坦11.536.651.918.511.170.4頭孢吡圬9.623.167.311.17.481.5頭孢他定36.57.755.8373.759.3頭孢曲松44.213.542.344.411.244.4環(huán)丙沙星36.55.857.718.511.170.4SEANIR十五家教學醫(yī)院藥敏數(shù)據(jù)CMSS十家教學醫(yī)院藥敏數(shù)據(jù)產氣腸桿菌產氣腸桿菌第四十九頁，共五十八頁，2022年，8月28日全國10家教學醫(yī)院2003-2004年分離的1115株腸桿菌科細菌(包括大腸桿菌，肺炎克雷伯菌，腸桿菌屬，變形桿菌等)敏感率(%)王輝，陳民鈞，倪語星等，中華檢驗醫(yī)學雜志2005年12月第28卷第12期，P1295-1303北京協(xié)和醫(yī)院，上海瑞金醫(yī)院，廣州中山一院，武漢同濟醫(yī)院，沈陽中國醫(yī)大一院，江蘇省人民醫(yī)院，濟南齊魯醫(yī)院，杭州浙醫(yī)一院，天津醫(yī)大一院，福建協(xié)和醫(yī)院第五十頁，共五十八頁，2022年，8月28日敏感率王輝，陳民鈞，倪語星等，中華檢驗醫(yī)學雜志2005年12月第28卷第12期，P1295-1303對大腸桿菌(包括產ESBLs菌株)的抗菌活性北京協(xié)和醫(yī)院，上海瑞金醫(yī)院，廣州中山一院，武漢同濟醫(yī)院，沈陽中國醫(yī)大一院，江蘇省人民醫(yī)院，濟南齊魯醫(yī)院，杭州浙醫(yī)一院，天津醫(yī)大一院，福建協(xié)和醫(yī)院第五十一頁，共五十八頁，2022年，8月28日敏感率王輝，陳民鈞，倪語星等，中華檢驗醫(yī)學雜志2005年12月第28卷第12期，P1295-1303對肺炎克雷伯菌(包括產ESBLs菌株)的抗菌活性北京協(xié)和醫(yī)院，上海瑞金醫(yī)院，廣州中山一院，武漢同濟醫(yī)院，沈陽中國醫(yī)大一院，江蘇省人民醫(yī)院，濟南齊魯醫(yī)院，杭州浙醫(yī)一院，天津醫(yī)大一院，福建協(xié)和醫(yī)院第五十二頁，共五十八頁，2022年，8月28日2005-06年權威雜志發(fā)表的國內大型耐藥監(jiān)測研究綠膿桿菌對不同抗菌藥物的敏感率%研究者研究名稱特治星頭孢他啶哌酮/舒巴坦頭孢吡肟亞胺培南王輝，陳民鈞等1NPRS81%74.6%66.7%71.4%62.1%李家泰等2中國革蘭陰性菌耐藥監(jiān)測研究88.7%80%82.7%81.3%89.3%汪復等3上海地區(qū)耐藥性監(jiān)測74%74%67.9%76%73.3%俞云松，ThomasK.W.Ling等4中國社區(qū)感染革蘭陰性菌耐藥監(jiān)測91.9%(敏感率)82.3%(敏感+中介)83.5%(敏感+中介65.7%(敏感+中介89%