民營(yíng)醫(yī)院管理年自查督導(dǎo)評(píng)分表

民營(yíng)醫(yī)院管理年自查/督導(dǎo)評(píng)分表（100分）被檢查單位：時(shí)間：督查內(nèi)容及分值分值評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：工作全面落實(shí)得5分；存在問(wèn)題，立查立改見成效得4分；有整改措施但效果欠佳視整改程度得1-3分；有問(wèn)題無(wú)整改得0分。一、落實(shí)民營(yíng)醫(yī)院管理年活動(dòng)1.開展民營(yíng)醫(yī)院管理年活動(dòng)并制定活動(dòng)方案52.對(duì)本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全進(jìn)行全面梳理，對(duì)存在的薄弱環(huán)節(jié)和漏洞進(jìn)行自查自糾，設(shè)立問(wèn)題臺(tái)賬并由專人管理，整改措施落實(shí)有成效。53.醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立“規(guī)范促發(fā)展、質(zhì)量提內(nèi)涵”的長(zhǎng)效機(jī)制5二、建立健全內(nèi)部質(zhì)量管理和控制制度1.落實(shí)主體責(zé)任，建立健全本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全組織管理架構(gòu)，有配套的工作機(jī)制。53.制定醫(yī)療質(zhì)量各項(xiàng)管理制度，明確各級(jí)人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格落實(shí)建立健全本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量核心制度、配套文件和工作流程，確保核心制度有效執(zhí)行。。53.建立并實(shí)施病案質(zhì)量控制體系和病歷質(zhì)量管理制度，參加電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)54.制定院內(nèi)醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用管理制度，全面推進(jìn)手術(shù)分級(jí)管理，進(jìn)行質(zhì)量控制，實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，院內(nèi)新技術(shù)和新項(xiàng)目落實(shí)準(zhǔn)入制度，限制類技術(shù)按進(jìn)行備案。5二、建立健全內(nèi)部質(zhì)量管理和控制制度5.完善醫(yī)療安全管理制度，建立健全臨床藥師和處方點(diǎn)評(píng)制度，及時(shí)干預(yù)不合理用藥和不合理檢查的診療行為，對(duì)中藥飲片進(jìn)行監(jiān)管制定切實(shí)有效的高風(fēng)險(xiǎn)意外事件的應(yīng)急措施和救護(hù)機(jī)制。，56.建立健全醫(yī)院感染管理制度、職責(zé)、流程、預(yù)案，結(jié)合新冠肺炎疫情防控工作進(jìn)行修訂，把醫(yī)院感染管理納入年度目標(biāo)考核。落實(shí)院感知識(shí)全員培訓(xùn)與考核機(jī)制，規(guī)范中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)操作和感染防控5。7.完善信息公開制度，按照要求向社會(huì)公開醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況、服務(wù)信息、行業(yè)作風(fēng)建設(shè)情況、患者就醫(yī)須知等。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)顯著位置按要求公示藥品、醫(yī)用材料和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格信息，切實(shí)提高價(jià)格透明度。58.健全后勤管理組織、制度與崗位職責(zé)，滿足醫(yī)療服務(wù)流程與醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行需要。建立全院性醫(yī)療值班體系，常態(tài)運(yùn)行。實(shí)行有效的醫(yī)療機(jī)構(gòu)總值班制度并培訓(xùn)值班人員。5三、嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范診療行為1.強(qiáng)化執(zhí)業(yè)行為管理，細(xì)化工作要求，執(zhí)業(yè)地址、診療活動(dòng)、診療項(xiàng)目符合規(guī)范，專業(yè)人員執(zhí)業(yè)資格符合要求，不違規(guī)對(duì)外出租、承包科室，定期依法執(zhí)業(yè)自查整改。52.嚴(yán)格遵循臨床診療指南、操作規(guī)程、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范等要求制定診療計(jì)劃，檢查、用藥、診療合理，開展多學(xué)科聯(lián)合診療。，53.規(guī)范醫(yī)療宣傳行為，媒介發(fā)布的醫(yī)療廣告符合管理要求，審核自媒體發(fā)布的宣傳內(nèi)容，用語(yǔ)規(guī)范。54.尊重患者權(quán)益，履行知情告知，保護(hù)患者自主選擇、宗教民族需求和隱私并有保障措施。5四、加強(qiáng)日常管理、構(gòu)建長(zhǎng)效機(jī)制1.加強(qiáng)日常醫(yī)療質(zhì)量管理與控制。建立覆蓋醫(yī)療全過(guò)程的質(zhì)量管理與控制體系。運(yùn)用質(zhì)量管理工具和信息化手段開展醫(yī)療質(zhì)量管理和控制，并有效預(yù)警和干預(yù)，持續(xù)改進(jìn)。52.加強(qiáng)醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)防范。建立醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件信息采集、記錄和報(bào)告相關(guān)制度和激勵(lì)、改進(jìn)機(jī)制。加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控措施并及時(shí)消除。設(shè)立投訴管理部門或?qū)Ｂ毴藛T，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)加快推進(jìn)警務(wù)室設(shè)置。。53.做好新冠肺炎疫情常態(tài)化防控工作。發(fā)熱門診按照規(guī)范進(jìn)行設(shè)置規(guī)范工作流程，加強(qiáng)病例排查；建立疫情相關(guān)的物資儲(chǔ)備庫(kù)并有效管理；圍繞新冠肺炎疫情防控開展全員培訓(xùn)，落實(shí)技術(shù)演練。，54.加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)。建立崗前培訓(xùn)制度和院內(nèi)人才培養(yǎng)機(jī)制，按照要求開展崗前培訓(xùn)、規(guī)范執(zhí)業(yè)相關(guān)培訓(xùn)以及繼續(xù)教育和進(jìn)修培訓(xùn)。參加市區(qū)縣質(zhì)控