經(jīng)腓骨固定脛骨結(jié)合踝關(guān)節(jié)支架 3900字

經(jīng)腓骨固定脛骨結(jié)合踝關(guān)節(jié)支架3900字【摘要】介紹經(jīng)腓骨固定脛骨結(jié)合踝關(guān)節(jié)支架治療Pilon骨折不愈合的辦法并初步探討其療效。［辦法］1999～2022年共收治Pilon骨折不愈合者6例，男4例，女2例；年齡21～53歲，平均34.7歲。所有骨折均累及脛骨關(guān)節(jié)面并腓骨骨折,脛骨骨折不愈合，踝關(guān)節(jié)畸形。通過(guò)后外側(cè)入路顯露腓骨脛骨，復(fù)位稱(chēng)心后選用重建鋼板置于腓骨外側(cè)，螺釘通過(guò)腓骨鉆入脛骨固定。小腿內(nèi)側(cè)選用踝關(guān)節(jié)外固定架固定。取自體髂骨植骨于骨斷端和脛腓骨間區(qū)域以獲得骨性愈合和下脛腓融合。［結(jié)果］隨訪8個(gè)月～4年，平均22個(gè)月。5例獲得骨性愈合，平均愈合時(shí)間3.5個(gè)月。1例因過(guò)早清除踝關(guān)節(jié)支架且負(fù)重，出現(xiàn)鋼板斷裂再折。［結(jié)論］對(duì)于Pilon骨折不愈合，采用小腿后外側(cè)入路經(jīng)腓骨固定脛骨結(jié)合踝關(guān)節(jié)支架，是提高復(fù)位質(zhì)量，促進(jìn)骨折愈合，糾正關(guān)節(jié)畸形，避免并發(fā)癥的有效辦法，且相對(duì)更簡(jiǎn)便可靠。

Pilon骨折多由高能量軸向暴力造成脛骨遠(yuǎn)端骨折，占所有下肢骨折的1%，脛骨骨折的5%～10%。在臨床上處理比擬棘手，并發(fā)癥多，病廢率高，是最富挑戰(zhàn)性的骨科難題之一［1］。該損傷早期并發(fā)癥多為軟組織感染，壞死，后期部分形成貼骨瘢痕。晚期多為骨折不愈合，延遲愈合，從而造成骨折部位畸形，踝關(guān)節(jié)功能障礙，須行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)。為了既保存踝關(guān)節(jié)功能又矯正畸形使骨折愈合，作者采用植骨經(jīng)腓骨固定脛骨結(jié)合踝關(guān)節(jié)支架固定治療Pilon骨折不愈合取得了稱(chēng)心的療效。應(yīng)用上述辦法治療病人6例〔表1〕，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與辦法

1.1一般資料

1.2手術(shù)辦法

腰麻或連續(xù)硬膜外麻醉，氣性止血帶下施術(shù)，取活動(dòng)性側(cè)位。首先側(cè)俯臥位，由后外側(cè)入路同時(shí)顯露腓骨和脛骨遠(yuǎn)端，以骨折斷端為中心，沿腓骨后緣縱形切開(kāi)皮膚及皮下組織，注意別離并愛(ài)護(hù)腓腸神經(jīng)，繼之沿外側(cè)肌間隔和后淺肌間隔之間別離，深層沿外側(cè)肌間隔和后深肌間隔之間別離，表11999～2022年收治病人向外側(cè)牽開(kāi)腓骨長(zhǎng)短肌顯露腓骨，清理腓骨斷端，切除瘢痕及硬化骨質(zhì)，如果畸形愈合尚需截骨。由腓骨上剝離比目魚(yú)肌和拇長(zhǎng)屈肌，并向內(nèi)側(cè)前開(kāi)，骨膜下剝離后即可顯露脛骨后側(cè)及外側(cè)局部。清理脛骨斷端瘢痕及硬化骨質(zhì)，疏通髓腔松解周?chē)浗M織糾正畸形恢復(fù)對(duì)位和對(duì)線，此時(shí)如復(fù)位困難可安放踝關(guān)節(jié)外固定架協(xié)助復(fù)位，在C型臂X線機(jī)透視下注意整復(fù)踝穴關(guān)節(jié)面，取自體髂骨在骨斷端和脛腓骨間區(qū)域充沛植骨。選用重建鋼板置于腓骨外側(cè)，螺釘通過(guò)腓骨鉆入脛骨固定。然后，小腿內(nèi)側(cè)選用踝關(guān)節(jié)外固定架固定。踝關(guān)節(jié)外固定架的遠(yuǎn)端螺釘固定在跟骨和距骨頸，操作重點(diǎn)是選準(zhǔn)距骨頸中心的位置，用克氏針在透視下定位，沿克氏針切開(kāi)皮膚，別離皮下組織到骨面，垂直插入螺釘套筒及鉆頭套筒，3.2mm鉆頭鉆孔，骨皮質(zhì)堅(jiān)硬的患者，近側(cè)骨皮質(zhì)可用4.8mm鉆頭擴(kuò)孔，插入適當(dāng)?shù)穆葆?，使用踝關(guān)節(jié)專(zhuān)用模板，確定跟骨螺釘?shù)奈恢?，同樣辦法插入跟骨螺釘。隨繼安放支架主體，支架主體伸展約1cm，在脛骨上相應(yīng)的部位插入螺釘。通過(guò)加壓—牽引器調(diào)整，進(jìn)一步糾正畸形恢復(fù)力線并使脛骨斷端穩(wěn)定〔圖1～3〕。

應(yīng)用踝關(guān)節(jié)外固定架考前須知：〔1〕螺釘呈圓錐形，因此一旦植入切忌后退，以免松動(dòng)；〔2〕手術(shù)結(jié)束時(shí)注意釘孔周?chē)つw張力，如果張力較大可適當(dāng)擴(kuò)大切口減少皮膚張力；〔3〕釘孔護(hù)理術(shù)后應(yīng)將螺釘外露局部和周?chē)つw進(jìn)行清潔，以后每天清潔1次，釘點(diǎn)周?chē)褂每菰锼绍浄罅线M(jìn)行引流直至敷料枯燥為止。

功能鍛煉術(shù)后1周內(nèi)為炎癥期，患者臥床不負(fù)重穩(wěn)妥固定。一周以后放松踝關(guān)節(jié)鎖定螺栓，使踝關(guān)節(jié)在支架固定下進(jìn)行屈伸功能鍛煉。術(shù)后定期拍片，臨床證實(shí)骨折愈合后進(jìn)行性負(fù)重。

1.3結(jié)果

本組隨訪8個(gè)月～4年，平均22個(gè)月。5例獲得骨性愈合，平均愈合時(shí)間3.5個(gè)月。1例因未按時(shí)復(fù)查，于外院過(guò)早清除踝關(guān)節(jié)支架且負(fù)重過(guò)早，出現(xiàn)鋼板斷裂再折。無(wú)皮膚軟組織壞死，無(wú)針孔感染。

2討論

脛骨遠(yuǎn)端Pilon骨折早期并發(fā)軟組織感染，壞死發(fā)生率達(dá)36%［2］。原發(fā)多為開(kāi)放性損傷，傷口大多在小腿內(nèi)側(cè)或前內(nèi)側(cè)，橫形多見(jiàn)，長(zhǎng)縱形極少，所以無(wú)法單純延長(zhǎng)原切口進(jìn)行骨折處理［3］。在后期內(nèi)側(cè)多形成貼骨瘢痕，張力大，血運(yùn)差，再次手術(shù)時(shí)無(wú)法在該部位切口并固定［4］。雖然經(jīng)典的前內(nèi)側(cè)入路治療脛骨遠(yuǎn)端骨折暴露充沛，但是其術(shù)后軟組織并發(fā)癥相對(duì)較高，一旦出現(xiàn)感染、壞死等并發(fā)癥，多造成骨外露，往往需要皮瓣修復(fù)，而軟組織條件與療效又密切相關(guān)。陸軍等［5］在脛骨pilon骨折的治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，軟組織損傷不僅是造成治療困難的原因，而且是影響療效的主要因素。其中8例輕度軟組織損傷患者的優(yōu)良率為100%，而重度軟組織損傷的優(yōu)良率只有66%，與Barbieri等［6］的研究結(jié)果相似。選用后外側(cè)入路具有特定的優(yōu)勢(shì)［7］?！?〕該入路有長(zhǎng)屈肌等相對(duì)豐盛的肌肉組織覆蓋，血運(yùn)豐盛，軟組織并發(fā)癥少，即使出現(xiàn)傷口周?chē)M織感染、壞死等，通過(guò)換藥就能使傷口愈合，本組無(wú)1例患者出現(xiàn)皮膚壞死及傷口感染；〔2〕通過(guò)一個(gè)切口可同時(shí)顯露脛骨和腓骨，減少軟組織的進(jìn)一步損傷；〔3〕無(wú)需皮瓣修復(fù)術(shù)，不破壞供區(qū)組織，防止新的損傷，病人樂(lè)于接受該術(shù)式。

該類(lèi)損傷晚期多為骨折愈合問(wèn)題，骨折延遲愈合率42%，不愈合率達(dá)18%［8］。這是因?yàn)槊劰茄汗┙o來(lái)源通過(guò)滋養(yǎng)動(dòng)脈和骨膜血管，滋養(yǎng)動(dòng)脈在脛骨近端的后外側(cè)面進(jìn)入骨皮質(zhì)后，分成三個(gè)上行支，僅有一個(gè)下行支，在脛骨遠(yuǎn)端形成血液供給蒼白區(qū)。當(dāng)此處發(fā)生骨折時(shí)，由滋養(yǎng)動(dòng)脈來(lái)的髓內(nèi)血供遭到破壞，同時(shí)原發(fā)開(kāi)放性損傷使脛骨膜血供也遭到破壞，故此處骨折易發(fā)生骨不連或緩慢愈合。

早在1884年Hahn就采用移植腓骨的辦法治療脛骨缺損，當(dāng)時(shí)他將腓骨近端轉(zhuǎn)移至脛骨近端骨質(zhì)缺損的部位，以獲得骨性愈合。Milch和Putti等［9,10］也描述了相似的辦法治療骨缺損和骨不連，他們通過(guò)將脛骨外側(cè)去皮質(zhì)并骨間膜植骨來(lái)到達(dá)骨性連接。進(jìn)而Hand和Meyerding等［11,12］分別報(bào)告了同時(shí)融合上、下脛腓關(guān)節(jié)，治療脛骨不連，使脛腓融合形成一根骨。McMaster等［13］在1965年首先采用經(jīng)腓骨固定脛骨的辦法治療脛骨不連，他通過(guò)腓骨向脛骨不連部位的遠(yuǎn)近端分別鉆孔，然后將皮質(zhì)骨制成骨栓經(jīng)腓骨固定脛骨，獲得了稱(chēng)心的療效。逐步的該辦法應(yīng)用于脛骨骨折不愈合和創(chuàng)傷后脛骨假關(guān)節(jié)的治療，Campanacci等［14］治療了171例病人，骨性愈合率到達(dá)了97%，deMeulemeester等［15］治療24例脛骨不連病人，1年的骨愈合率就達(dá)75%。2022年，JamesK等將該辦法用于Pilon骨折不愈合的治療，5例病人在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)全部愈合。作者采用植骨經(jīng)腓骨固定脛骨結(jié)合踝關(guān)節(jié)支架固定，從改善機(jī)械力學(xué)環(huán)境和生物學(xué)環(huán)境兩方面著手治療陳舊Pilon骨折不愈合取得了稱(chēng)心的療效。

對(duì)骨折不愈合的治療必須固定有效到達(dá)力學(xué)系統(tǒng)的穩(wěn)定。首先顯露腓骨，復(fù)位與固定腓骨非常重要［16，17］，這將會(huì)糾正脛骨的旋轉(zhuǎn)，恢復(fù)小腿的長(zhǎng)度和力線［18］；利用下脛腓韌帶對(duì)脛骨骨折端的牽引復(fù)位作用，使脛骨骨折端得到局部復(fù)位；還可依此為標(biāo)志糾正踝關(guān)節(jié)內(nèi)或外翻畸形。本組6例中，3例伴有內(nèi)翻畸形，1例外翻畸形，1例前成角畸形，在腓骨復(fù)位后畸形均不同程度得以矯正。張建國(guó)等［19］認(rèn)為在治療伴有腓骨骨折的脛骨Pilon骨折時(shí)應(yīng)先進(jìn)行腓骨的復(fù)位及固定，與作者的治療體會(huì)相同。然后顯露脛骨外側(cè)及后側(cè)，不剝離小腿內(nèi)側(cè)以愛(ài)護(hù)血運(yùn)，復(fù)位脛骨后將鋼板置于腓骨的外側(cè)，通過(guò)腓骨將螺釘鉆入脛骨固定，外側(cè)的鋼板和腓骨共同固定脛骨，起到內(nèi)固定支架的作用從而到達(dá)的穩(wěn)定。Ⅲ型脛骨Pilon骨折干骺端存在壓縮，復(fù)位后多存在明顯的骨缺損，在沒(méi)有移植骨填充及脛骨內(nèi)側(cè)沒(méi)有鋼板撐持固定的情況下，常出現(xiàn)內(nèi)翻畸形［19］。本組6例中，原有3例出現(xiàn)內(nèi)翻畸形，雖然內(nèi)側(cè)有鋼板撐持，但由于術(shù)中沒(méi)有植骨，部分存在死腔，降低了鋼板的撐持固定力量，使鋼板作用逐漸失效，出現(xiàn)漸進(jìn)性?xún)?nèi)翻畸形。作者在充沛植骨的根底上，小腿內(nèi)側(cè)采用踝關(guān)節(jié)支架固定，其優(yōu)點(diǎn)包括：(1)通過(guò)撐開(kāi)作用力到達(dá)內(nèi)側(cè)柱的穩(wěn)定；(2)支架固定在脛骨近端和距骨、跟骨上，遠(yuǎn)離骨折斷端，防止對(duì)骨折端周?chē)\(yùn)的再次破壞，促進(jìn)骨折愈合；(3)內(nèi)側(cè)無(wú)需內(nèi)固定鋼板撐持，小腿內(nèi)側(cè)軟組織條件欠佳，多有貼骨瘢痕形成，不宜再應(yīng)用內(nèi)固定，應(yīng)用踝關(guān)節(jié)支架對(duì)部分軟組織無(wú)干擾，防止斷端感染，壞死。這樣以腓骨和鋼板作為內(nèi)固定支架，固定外側(cè)柱，以踝關(guān)節(jié)支架固定內(nèi)側(cè)柱，內(nèi)外側(cè)柱共同構(gòu)成穩(wěn)定框架，最終形成骨折斷端周?chē)鷻C(jī)械力學(xué)的穩(wěn)定系統(tǒng)。

通過(guò)在骨折斷端，脛腓骨之間和下脛腓間充沛自體植骨到達(dá)改善部分生物學(xué)狀態(tài)的目的。脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)植骨可促進(jìn)骨折愈合，減少外翻畸形和骨不連的發(fā)生［20］。正常下脛腓之間存在6°旋轉(zhuǎn)和1.1mm的后內(nèi)側(cè)移位，而對(duì)該部位固定融合后并不會(huì)影響病人的正常行走［4,21］，這與作者的隨訪情況相一致。

為了最大限度的保存和改善踝關(guān)節(jié)功能，1周后即放松踝關(guān)節(jié)鎖定旋鈕進(jìn)行功能鍛煉，踝關(guān)節(jié)在