兒童特發(fā)性血小板減少性紫癲診療規(guī)范

兒童特發(fā)性血小板減少性紫癲診療規(guī)范特發(fā)性血小板減少性紫癜又稱自身免疫性血小板減少性紫癜，是小兒最常見的出血性疾病。目前認(rèn)為它是種免疫性疾病。其主要臨床特點(diǎn)是：皮膚黏膜自發(fā)性出血和束臂實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，血小板減少、出血時(shí)間延長(zhǎng)、血塊退縮不良，凝血功能檢查正常。目前該病為發(fā)病機(jī)制是感染后使機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)的抗體，過(guò)多抗體可與血小板膜發(fā)生交叉反應(yīng)，血小板受到損傷而被單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)所清除，此外，在病毒感染后，機(jī)體形成的抗原抗體復(fù)合物可附著于血小板表面，使血小板易破單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬和破壞，使血小板的壽命縮短，致血小板進(jìn)一步減少?！九R床表現(xiàn)】本病見于小兒各年齡時(shí)期，多見1-5歲小兒，無(wú)明顯季節(jié)差異，春季發(fā)病率略高。急性型患兒于發(fā)病前1-3周常有急性病毒感染史，如上呼吸道感染，流行性腮腺炎、水痘、風(fēng)疹、麻疹、傳染性單核細(xì)胞增多癥等，偶見接種減毒活疫苗后發(fā)生。大多數(shù)患兒發(fā)病前無(wú)病任何癥狀，部分可有發(fā)熱，患兒出現(xiàn)自發(fā)性皮膚和黏膜出血，皮膚黏膜可見針尖大小出血點(diǎn)，或?yàn)轲霭摺３鲅c(diǎn)，瘀斑分布不均勻，通常四肢為多，在易碰撞的部位更多見。常伴有鼻衄，齒齦口血。青春期女性患者可有月經(jīng)量多。少數(shù)患兒可有結(jié)膜出血，極少數(shù)可見顱內(nèi)出血。出血嚴(yán)重者可致貧血，肝脾偶見輕度腫大，淋巴結(jié)不腫大。大約80%-90%的患兒發(fā)病后1～6月自愈，10%～20%的患兒呈慢性病程。病死率約為0.5%～1%，主要致死病因?yàn)轱B內(nèi)出血?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】1．外周血象血小板計(jì)數(shù)<100×I09／L，出血輕重與血小板數(shù)多少有關(guān)，血小板<50×I09／L時(shí)可見自發(fā)性出血，<20×I09／L時(shí)出血明顯，<10×I09／L時(shí)出血嚴(yán)重。慢性型者可見血小極大小不等，染色較淺。失血較多時(shí)可致貧血，白細(xì)胞數(shù)正常。出血時(shí)間延長(zhǎng)，凝血時(shí)間正常，血塊收縮不良，血清凝血酶原消耗不良，2．骨髓象為排除白血病或再生障礙性貧血時(shí)須行骨髓檢查。急性病例骨髓巨核細(xì)胞數(shù)增多或正常；慢性者巨核細(xì)胞顯著增多；幼稚巨核細(xì)胞增多，核分葉減少，核漿發(fā)育不平衡，產(chǎn)生血小板的巨核細(xì)胞明顯減少，其胞漿中有空泡形成、顆粒減少和胞漿量少等現(xiàn)象。3．血小板抗體測(cè)定主要是PAIgG增高，但PAIgG增高并非ITP的特異性改變，其他免疫性疾病亦可增高；如同時(shí)檢測(cè)PAIgM和PAIgA，以及測(cè)定結(jié)合在血小板表面的糖蛋白、血小板內(nèi)的抗GPⅡb／Ⅲa白身抗體可增加診斷敏感性和特異性。另有報(bào)告ITP患兒血小板相關(guān)補(bǔ)體增高。4．血小板壽命測(cè)定：病人血小板存活時(shí)間明顯縮短，甚至只有數(shù)小時(shí)（正常為5-7夭），一般不作為常規(guī)檢查。5．其他束臂試驗(yàn)陽(yáng)性；慢性ITP患者的血小板粘附和聚集功能可以異常；疑診ITP的年長(zhǎng)女童應(yīng)查Coombs’試驗(yàn)及抗核心抗體，排除其他自身免疫性疾病?！驹\斷與鑒別診斷】根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，即可做出診斷。臨床診斷前應(yīng)排除各種繼發(fā)性血小板減少，如再生障礙性貧血、白血病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。臨床上主要根據(jù)病程的長(zhǎng)短將本癥分為兩型：≤6個(gè)月為急性型，>6個(gè)月為慢性型?！局委煛?．一般治療：在急性出血期間住院治療為宜，盡量減少活動(dòng)，避免外傷，明顯出血時(shí)臥床休息。應(yīng)積極預(yù)防和控制感染，避免服用影響血小板功能的藥物（如阿斯匹林等）。為減輕出血傾向，可以給予維生素C治療。2．糖皮質(zhì)激素可用于皮膚黏膜出血點(diǎn)，血小板<30×I09／L的患兒。其主要作用是：降低毛細(xì)血管通透性，抑制血小板抗體產(chǎn)生，抑制單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)破壞及抗體吸附的血小板生成。常用潑尼松，劑量為每日1.5-2mg/Kg體重，分3次口服。出血嚴(yán)重者可用沖擊療法：地塞米松1-2mg/Kg靜脈滴注5-7天，癥狀改善后改口服潑尼松用藥至血小板數(shù)日升至接近正常水平逐漸減量，總療程一般不超過(guò)4周。停藥后如復(fù)發(fā)，可再用潑尼松治療。3．大劑量靜脈注射丙種球蛋：多用危重患兒或激素治療無(wú)效者。其主要作用是：①封閉巨噬細(xì)胞受體，抑制巨噬細(xì)胞對(duì)血小板的結(jié)合與吞噬，從而干擾單核巨噬細(xì)胞吞噬血小板的作用；②在血小板上形成保護(hù)膜抑制血漿中的IgG或免疫復(fù)合物與血小板結(jié)合，使血小板避免被吞噬細(xì)胞所破壞；③抑制自身免疫反應(yīng)，使抗血小板抗體減少。單獨(dú)應(yīng)用大劑量靜脈滴注丙種球蛋白的升血小板效果與激素相似，常用劑量為0.4g/Kg，連續(xù)5天靜脈滴注；或每次lg/kg靜脈滴注，必要時(shí)次日可再用1次；以后每3～4周1次；副作用少，偶有過(guò)敏反應(yīng)。4．血小板輸注：患兒血循環(huán)中含有大量抗血小板抗體，輸入血小板很快被破壞，通常不主張輸血小板；只有在發(fā)生顱內(nèi)出血或急性內(nèi)臟出血、危及生命時(shí)才輸注血小板，并需同時(shí)予以大劑量腎上腺皮質(zhì)激素，以減少輸入血小板被破壞。5．抗D免疫球蛋白(antiDimmunoglobulin)又稱抗D球蛋白，其作用機(jī)制尚未完全清楚，主要作用是封閉網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞的FC受體。其升高血小板作用較激素和大劑量丙種球蛋白慢，但持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。常用劑量為25-50ug/Kg，靜脈注射，連用5天為1療程，每隔3-8周可重復(fù)應(yīng)用。主要副作用是輕度溶血性輸血反應(yīng)和Coomb's試驗(yàn)陽(yáng)性。6．脾切除：脾切除適用于病史超過(guò)一年，血小板持續(xù)<30×I09／L，尤其是血小板<20×I09／L有較嚴(yán)重的出血癥狀，內(nèi)科治療效果不好者，手術(shù)宜在6歲以后進(jìn)行。10歲以內(nèi)發(fā)病的患者，其5年自然緩解機(jī)會(huì)較大，盡可能不作脾切除。術(shù)前必須作骨髓檢查，巨核細(xì)胞數(shù)減少者不宜做脾切除。術(shù)前PAlgG滴度增高者，脾切除的療效亦較差。7．部分性脾栓塞術(shù)介入放射學(xué)：導(dǎo)管至脾門部脾動(dòng)脈，經(jīng)導(dǎo)管向脾動(dòng)脈內(nèi)注入聚乙烯微粒，阻斷脾臟外周皮質(zhì)的供血?jiǎng)用}，保留脾臟中心部的髓質(zhì)供血?jiǎng)用}，使脾臟皮質(zhì)缺血、壞死、液化并逐漸吸收，達(dá)到部分切除脾臟之目的，部分性脾栓塞術(shù)后2小時(shí)血小板即可明顯升高。由于保留了脾臟的髓質(zhì)即保留了脾臟的免疫功能，部分性脾栓塞術(shù)適用于兒童期激素治療無(wú)效的ITP。8．免疫抑制劑：也有學(xué)者提出用免疫抑制劑治療慢性型ITP。如長(zhǎng)春新堿、環(huán)磷酰胺和環(huán)孢素A等，單藥或聯(lián)合化療。免疫抑制劑的副作用較多，應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)密切觀察。9．其他：達(dá)那唑