醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查與持續(xù)改進(jìn)記錄

------醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查及持續(xù)改進(jìn)記錄本（臨床科室部分）科室:二 一三年度---------目 錄一、臨床科室醫(yī)院感染管理小組組織管理1醫(yī)院感染管理監(jiān)控小組名單·······························22 醫(yī)院感染管理小組質(zhì)量控制要求· ·························· 23醫(yī)院感染管理小組職3責(zé)··································4 醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士職責(zé)· ···························· 3二、醫(yī)院感染管理質(zhì)量科室自查記錄1科室醫(yī)院感染管理自查記錄（醫(yī)療部分）····················52科室醫(yī)院感染管理自查記錄(護(hù)理部分)····················29三、醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)考核計(jì)劃1科室醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)記錄·······························53---------2醫(yī)院感染知識(shí)考試成績55表·································5多重耐藥菌的控制措68施···································6多重耐藥菌感染病例登71記·································7科室監(jiān)控小組會(huì)73議·······································醫(yī)院感染事件記錄······································ 769職業(yè)暴露銳器傷登記79表··································10 科室醫(yī)院感染管理年度工作總結(jié)· ························· 83醫(yī)院感染管理小組質(zhì)量控制要求一、各科室應(yīng)按照醫(yī)院相關(guān)要求成立以科主任、 護(hù)士長為主要成員的科室醫(yī)院感染管理小組。二、按照醫(yī)院感染管理小組職責(zé)要求， 制定本科室醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染管理知識(shí)技能培訓(xùn)考核計(jì)劃并落實(shí)；每月組織本科室在醫(yī)院感染管理組織制度、感染病例監(jiān)測報(bào)告、消毒隔離、無菌技術(shù)操作、抗菌藥物合理應(yīng)用、多重耐藥菌管理、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物管理等方---------面進(jìn)行自查；及時(shí)組織感染病例討論，控制醫(yī)院感染暴發(fā)，降低醫(yī)---------院感染率。三、各科室醫(yī)院感染管理小組每月對自查存在的問題進(jìn)行整理記錄、及時(shí)組織科室人員討論分析原因、落實(shí)責(zé)任并能追溯，制定整改措施，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。---------———— 科室醫(yī)院感染管理小組名單根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》 、《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》，建立本科室醫(yī)院感染管理小組，名單如下：組長： 科主任——副組長： 護(hù)士長——成員： 監(jiān)控醫(yī)師——監(jiān)控護(hù)士——臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)一、在醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)下， 負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染監(jiān)測控制計(jì)劃的實(shí)施，監(jiān)督本科室醫(yī)院感染管理制度的執(zhí)行。二、協(xié)助醫(yī)院感染管理專職人員對醫(yī)院感染重點(diǎn)人群、 重點(diǎn)環(huán)節(jié)、高危因素進(jìn)行監(jiān)測， 分析感染原因并采取有效控制措施， 以降低醫(yī)院---------感染率。三、制定本科室抗菌藥物合理應(yīng)用計(jì)劃，落實(shí)本科室抗菌藥物專項(xiàng)整治目標(biāo)。四、按照制度要求及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染病例，及時(shí)送檢病原標(biāo)本，及時(shí)依據(jù)藥敏試驗(yàn)更換抗菌藥物。五、一旦發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重醫(yī)院感染病例、特殊感染病例、清潔手術(shù)切口感染病例、三例或三例以上同種同源感染病例時(shí)， 應(yīng)立即上報(bào)醫(yī)院感染管理科，積極協(xié)助感染管理專職人員開展流行病學(xué)調(diào)查、 采取有效措施，控制醫(yī)院感染的流行。六、制定本科室醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染管理知識(shí)技能培訓(xùn)考核計(jì)劃，積極參加醫(yī)院感染管理科組織的相關(guān)培訓(xùn)考核。七、對醫(yī)院感染管理科檢查反饋的問題及時(shí)組織分析討論，并落實(shí)整改，追蹤整改效果，達(dá)到質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。監(jiān)控醫(yī)生職責(zé)一、在科主任和醫(yī)院感染專職人員的指導(dǎo)下， 負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染監(jiān)控計(jì)劃的實(shí)施。二、督導(dǎo)和檢查本科室醫(yī)生無菌技術(shù)操作和抗菌藥物合理使用的執(zhí)行情況。三、對疑似和確診的感染病例要及時(shí)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，判斷可疑的傳播途徑，采取有效措施控制醫(yī)院感染的續(xù)發(fā)和蔓延。四、科室一旦發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)和流行， 應(yīng)立即報(bào)告科主任和院---------感科，積極協(xié)助感染專職人員開展流行病學(xué)調(diào)查和落實(shí)控制措施。五、根據(jù)醫(yī)院規(guī)定完成各項(xiàng)醫(yī)院感染的監(jiān)測資料上報(bào)工作。監(jiān)控護(hù)士職責(zé)一、在護(hù)士長和醫(yī)院感染專職人員的指導(dǎo)下，監(jiān)督本科室醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度，無菌技術(shù)操作常規(guī)等落實(shí)情況。二、對疑似和確診的醫(yī)院感染病例， 督促分管醫(yī)師及時(shí)填表上報(bào)，并留取標(biāo)本送細(xì)菌學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)。三、督導(dǎo)檢查病房日常消毒、終末消毒、傳染和多重耐藥菌感染病人的隔離消毒管理情況。四、督導(dǎo)檢查病房配置和使用消毒藥械情況，以及一次性醫(yī)療用品使用和處置情況。五、做好高危易感人群的保護(hù)性隔離。六、督導(dǎo)檢查衛(wèi)生員、配餐員的清潔消毒和配餐衛(wèi)生情況。七、負(fù)責(zé)對本科室患者進(jìn)行有關(guān)醫(yī)院感染知識(shí)的宣傳教育，組織本科室人員學(xué)習(xí)及參加有關(guān)醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。---------科室醫(yī)院感染管理自查記錄(醫(yī)療組每月一次)檢查日期：2013年1月日檢查者：項(xiàng)檢查內(nèi)容存在問題及原因分析目組有科室感染管理小組名單、職責(zé)；1.織管2.醫(yī)院感染管理規(guī)章制度落實(shí)；理3.科室人員參加院感知識(shí)培訓(xùn)；感1.按照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行院感染病病例初步診斷，及時(shí)進(jìn)行病原微生物檢例監(jiān)測；測2.醫(yī)院感染散發(fā)病例24小時(shí)上報(bào)院感科，發(fā)生3 例同種同源或 5 例以上臨床癥候多加強(qiáng)多重耐藥菌的監(jiān)測，依據(jù)病原學(xué)1.重耐 藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理使用抗菌藥物；藥菌2.確定為MDRO的醫(yī)院感染病例，應(yīng)及管時(shí)上報(bào)并登記；理抗菌知曉抗菌藥物分級使用原則并落實(shí)；1.藥物使用抗菌藥物有記錄；2.使用圍術(shù)期用藥執(zhí)行規(guī)定；3.---------無操作時(shí)衣帽整潔，洗手、戴口罩；菌技嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)范；術(shù)手按照洗手指征在操作前后及時(shí)洗手，衛(wèi)生不方醫(yī)掌握醫(yī)療廢物的分類；療廢醫(yī)療廢物分類正確放置于相應(yīng)包裝及物科室整改措施科室整改評價(jià)院感科評價(jià)

簽字：：簽字：簽字：---------科室醫(yī)院感染管理自查記錄（護(hù)理部分每月一次）檢查日期： 2013年1月日 檢查者：項(xiàng)檢查內(nèi)容 存在問題及原因分析目有科室醫(yī)院感染管理小組名單、職組織管 責(zé)；理醫(yī)院感染管理規(guī)章制度落實(shí)；科室人員院感學(xué)習(xí)每月一次；院感考治療室每日紫外線消毒記錄；每周酒精擦拭；每半年強(qiáng)度監(jiān)測一次；消2.病床濕式清掃一床一套，一桌一布，毒隔用后消毒晾干備用；病人轉(zhuǎn)院出院需離進(jìn)行終末消毒；拖布分區(qū)使用有標(biāo)記，用后清洗消毒，晾干備用；---------無1.無菌操作時(shí)衣帽整潔，洗手、戴口菌技 罩；術(shù)2. 持物鉗干燥保存，每 4h 更換；3. 一次性包裝使用酒精、碘伏注明開啟日期，限7 日內(nèi)使用；4. 抽出的無菌藥液注明時(shí)間， 超過2h手按照洗手指征在操作前后及時(shí)洗手，1.衛(wèi)生 不方便洗手時(shí)用快速手消毒劑；醫(yī)醫(yī)療廢物分類放置，標(biāo)識(shí)清楚；1.療廢2.醫(yī)療廢物達(dá)到包裝物、容器的3/4時(shí)物封口、貼標(biāo)簽、交接、運(yùn)送等環(huán)節(jié)規(guī)衛(wèi)潔凈手術(shù)室，每個(gè)潔凈房間每年空氣生學(xué)監(jiān) 監(jiān)測不少于一次；測高風(fēng)險(xiǎn)科室每季度空氣、手監(jiān)測；科室整改措簽字：施---------科室整改評價(jià)院感科評價(jià)醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄要求一、科室醫(yī)院感染管理小組， 根據(jù)醫(yī)院感染管理科指定的全院院感知識(shí) 技能培訓(xùn)考核計(jì)劃， 全面制訂醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染管理知識(shí)及技能的培訓(xùn)考核計(jì)劃，并組織落實(shí)。二、科室醫(yī)院感染管理小組根據(jù)院內(nèi)及科室培訓(xùn)考核計(jì)劃對本科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)、考核，每月不少于一次，并做好記錄。記錄的內(nèi)容包括：舉辦培訓(xùn)的時(shí)間、內(nèi)容（課件或講稿） 、主講人、參加人員。三、培訓(xùn)后組織相應(yīng)的考核（考核不限形式，可筆試、可提問、可討論），考核要有試卷或提問、討論記錄，并有成績存檔?？剖腋腥局R(shí)技能培訓(xùn)考核計(jì)劃日期 內(nèi) 容 形式 主持人------------------2013年07 月份醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)記錄（每月一次學(xué)習(xí)、考試考核）培訓(xùn)時(shí)間 2013-06-20 培訓(xùn)地點(diǎn) 八樓泌尿外科醫(yī)生辦公室醫(yī)療廢物管理制度（ 1 ）主講人 趙偉科主任 培訓(xùn)題目趙偉科主任，張延春副主任醫(yī)師，呂清東副主任醫(yī)師，牛歡慶住院醫(yī)參加人員 師，王蒙住院醫(yī)師及韓英護(hù)士長及其他護(hù)理人員等---------1、為加強(qiáng)醫(yī)療廢棄物的管理，防止疫病傳播，保護(hù)環(huán)境，保障人體健康，根據(jù)中華人民共和國務(wù)院第380 號(hào)令關(guān)于《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》 、中華人民共和國衛(wèi)生部第 36號(hào)令關(guān)于《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》等有關(guān)法律、法規(guī)的要求，對醫(yī)療廢物進(jìn)行嚴(yán)格管理。2、建立健全醫(yī)療廢物管理責(zé)任制，我院法人代表為醫(yī)療廢物管理的第一責(zé)任人；醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)全院醫(yī)療廢物分類管理及污水處理質(zhì)量的監(jiān)督檢查；臨床服務(wù)中心、院生活服務(wù)公司負(fù)責(zé)醫(yī)內(nèi)療廢物分類、收集及運(yùn)送、清除、登記及污水的無害化的處理工作。3、醫(yī)院廢物按生活垃圾、醫(yī)療廢物（按《醫(yī)療廢物分類目錄》）分類收集處理，醫(yī)療容廢物收集袋及其它容器應(yīng)符合《醫(yī)療廢物專用包裝物、容器的標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識(shí)的規(guī)定》；醫(yī)療廢物摘置于黃色塑料袋，生活垃圾置于黑色塑料袋內(nèi)密閉運(yùn)送，無害化處理，盛放廢物的容器要清潔并每日要 消毒處理1次。4、一次性無菌醫(yī)療用品用后消毒毀形。銳器（針頭、刀片、穿刺針、載薄片等）用后應(yīng)放入防滲漏、耐刺的容器內(nèi)，按醫(yī)療廢物處理。5、垃圾暫存地應(yīng)將醫(yī)院廢物按生活垃圾、醫(yī)療廢物分類存放。垃圾袋存放整齊，無外漏、外滲，周圍環(huán)境清潔，每天垃圾運(yùn)走后應(yīng)流水徹底清潔并消毒地面。6、醫(yī)院污水排放嚴(yán)格執(zhí)行國家《污水排放標(biāo)準(zhǔn)》 ，每月監(jiān)測其總余氯量及大腸菌群數(shù)。7、按照徐州市衛(wèi)生局、徐州市環(huán)保局的要求，嚴(yán)格執(zhí)行對醫(yī)療廢物實(shí)行登記、月報(bào)告制度及醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行危險(xiǎn)廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單管理制度。嚴(yán)格按照徐州市《醫(yī)療廢棄物管理辦法》的要求，將醫(yī)療廢物交付由徐州市政府指定的環(huán)保部門焚燒處理。8、醫(yī)療廢物無害化處理： 一次性使用的無菌醫(yī)療用品使用后需進(jìn)行消毒毀形， 供應(yīng)室派專人回收；化驗(yàn)室菌落、培養(yǎng)基丟棄前必須高壓消毒。其它各種感染性廢棄物按“醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范”（02版）的要求進(jìn)行無害化管理，藥物性廢棄物，封存使之自動(dòng)失效，再與其它醫(yī)療廢物一起轉(zhuǎn)運(yùn)。9、感染管理科定期對執(zhí)行醫(yī)療廢物處理的工人進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。10、執(zhí)行醫(yī)療廢物處理的工作人員應(yīng)自覺做好職業(yè)防護(hù)。工作中應(yīng)穿工作---------多重耐藥菌控制措施記錄要求一、本科室收治的患者標(biāo)本培養(yǎng)出下列多重耐藥菌時(shí)， 均應(yīng)進(jìn)行登記。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（ MRSA）耐萬古霉素腸球菌（ VRE）產(chǎn)超廣譜β- 內(nèi)酰胺酶（ ESBLs）細(xì)菌泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌泛耐藥銅綠假單胞菌等多重耐藥結(jié)核分枝桿菌二、新進(jìn)入或轉(zhuǎn)入病情較重，院外住院時(shí)間較長患者，根據(jù)病情及時(shí)進(jìn)行病原檢查，對耐藥菌感染者及時(shí)進(jìn)行上報(bào)，并登記。---------耐甲氧西林金葡菌感染患者的隔離措施序號(hào)項(xiàng)目隔離措施1患者安置單間或同種病原同室隔離2隔離標(biāo)志床邊注明感染標(biāo)記，醒目3人員限制限制，減少人員出入，包括探視人員4手部衛(wèi)生接觸污物戴手套；操作時(shí)戴一次性手套；操作后及脫手套后用快速手消毒劑消毒雙手；接觸病人及各項(xiàng)操作前后用流動(dòng)水洗手。5眼、口、鼻防護(hù)近距離操作，如吸痰、插管等戴防護(hù)鏡6隔離衣可能污染工作服時(shí)穿隔離衣7儀器設(shè)備用后應(yīng)清潔、消毒和/或滅菌8物體表面桌面、窗臺(tái)、床架每天用500mg/l”含氯消毒液擦拭，保證一桌一布，抹布用后徹底消毒9終末消毒床單位消毒10保潔用具單獨(dú)使用。11標(biāo)本運(yùn)送密閉容器運(yùn)送12生活物品無特殊處理13醫(yī)療廢物防滲漏密閉容器運(yùn)送，利器放入利器盒14解除隔離臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈---------耐萬古腸球菌 （VRE）感染患者的隔離措施序號(hào)項(xiàng)目隔離措施1病人安置單間隔離2隔離標(biāo)志床邊注明感染標(biāo)記，醒目3人員限制專人診療護(hù)理4手部衛(wèi)生進(jìn)入病室戴手套，脫手套后洗手和/手消毒5面部防護(hù)入病室戴口罩，近距離操作戴防護(hù)鏡6隔離衣必須穿一次性隔離衣7儀器設(shè)備專用，用后嚴(yán)格清潔與滅菌8物體表面擦拭消毒，抹布專用9保潔用具病房、治療室、處置室、洗手間、走廊和值班室分開使用。10終末消毒出院后進(jìn)行終末消毒，病人用物、醫(yī)療器材污染或可疑被污染時(shí)均要進(jìn)行清潔、消毒、再滅菌后方可使用。11空氣消毒房間每天通風(fēng)換氣3次，每次不少于30min。12標(biāo)本運(yùn)送防滲漏密閉容器運(yùn)送，外包裝污染時(shí)加套袋13生活物品清潔、消毒后，方可帶出污染環(huán)境14醫(yī)療廢物雙層污袋，防滲密閉容器運(yùn)送，利器置利器盒---------15 解除隔離 好轉(zhuǎn)或治愈，連續(xù)兩次培養(yǎng)陰性其他多重耐藥菌感染患者的隔離措施序號(hào)項(xiàng)目隔離措施1、患者安置單間或同種病原同室隔離，或床旁隔離。不宜與有留置管、開放傷口、免疫力低下者同室2、隔離標(biāo)志床邊注明感染標(biāo)記，或有其他標(biāo)記提醒醫(yī)務(wù)人員3、儀器設(shè)備專用聽診器、血壓計(jì)、體溫表、輸液架等專人專用，用后含氯消毒劑擦拭。不能專用設(shè)備如輪椅、擔(dān)架用后立即用500mg/L的含氯消毒劑擦拭消毒4、物品表面接觸污物戴手套；操作時(shí)戴一次性手套；操作后及脫手套后用快速手消毒劑消毒雙手；接觸病人及各項(xiàng)操作前后用流動(dòng)水洗手。5眼、口、鼻防護(hù)近距離操作，如吸痰、插管等戴防護(hù)鏡6隔離衣可能污染工作服時(shí)穿隔離衣7儀器設(shè)備用后應(yīng)清潔、消毒和/或滅菌---------8物體表面桌面、窗臺(tái)、床架每天用500mg/l”84”消毒液擦拭，保證一桌一抹，抹布用后徹底消毒9終末消毒床單位消毒10保潔用具單獨(dú)使用11標(biāo)本運(yùn)送密閉容器運(yùn)送12生活物品無特殊處理13醫(yī)療廢物防滲漏密閉容器運(yùn)送，利器放入利器盒14解除隔離臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈多重耐藥菌病例登記日起 姓名 住院號(hào) 診斷 標(biāo)本 耐藥菌 控制措施---------多重耐藥菌病例登記日起 姓名 住院號(hào) 診斷 標(biāo)本 耐藥菌 控制措施---------科室監(jiān)控小組會(huì)議（每季度一次）會(huì)議時(shí)間：參加人員簽名 :存在的問題及原因分析：簽名： 年 月 日---------改進(jìn)措施：簽名： 年 月 日科室效果評價(jià)：簽名： 年 月 日院感科追蹤效果評價(jià)：簽名： 年 月 日醫(yī)院感染事件記錄發(fā)生時(shí)間：事件經(jīng)過：---------原因分析:改進(jìn)措施：處理結(jié)果：科室負(fù)責(zé)人簽字：針刺傷和銳器傷登記表科室：當(dāng)事人：發(fā)生日期:本人聯(lián)系電話：職稱：事故發(fā)生的地點(diǎn)：是否識(shí)別病人源：是否未知病人源是否屬高危人群血制品接受者血友病靜脈吸毒肝轉(zhuǎn)氨酶升高性病血液透析---------暴露源的病原體：乙肝丙肝HIV梅毒被刺傷前是否接種過乙肝疫苗：是否銳器傷種類：刺傷的部位：受傷后傷口的處理：科主任或護(hù)士長確認(rèn)簽字：血液和體液暴露登記表科室：當(dāng)事人：發(fā)生日期:本人聯(lián)系電話：職稱：暴露地點(diǎn)：是否識(shí)別病人源：是否未知涉及哪種體液：血液痰液腦脊液尿液羊水唾液腹膜液嘔吐物暴露源的病原體：乙肝丙肝HIV梅毒暴露部位：無損的皮膚眼口腔受損的皮膚鼻事故發(fā)生時(shí)是否使用防護(hù)用品：手套塑料圍裙防護(hù)眼鏡護(hù)面罩外科手術(shù)用口罩事故發(fā)生前是否接種過乙肝疫苗：是否暴露的過程：暴露后的處理：---------科主任或護(hù)士長確認(rèn)簽字：血液和體液暴露上報(bào)表當(dāng)事人：________發(fā)生日期：年_月日發(fā)生時(shí)間：時(shí)分本人聯(lián)系電話（手機(jī)）：1、事故發(fā)生部門：；2、本人工作部門：；3、工作類型（職稱）：；4、暴露地點(diǎn)：；5、可否識(shí)別病人源：□是□否□未知6、涉及哪種體液：□血液□痰液□腦脊液□胸膜液□尿液□羊水□唾液□腹膜液□嘔吐物□其他7、暴露部位為（檢查所有適用的項(xiàng)目） ：---------□無損的皮膚□眼□口腔□受損的皮膚□鼻□其他8、血液或體液是否（檢查所有適用的項(xiàng)目）：□接觸未保護(hù)的皮膚□滲透屏障或防護(hù)衣□接觸防護(hù)衣內(nèi)側(cè)的皮膚□滲透衣物9、事故發(fā)生時(shí)是否穿戴保護(hù)用具（多選）□單幅手套□帶側(cè)面防護(hù)罩的眼鏡□塑料圍裙□兩幅手套□眼鏡□實(shí)驗(yàn)室工作服、衣服□防護(hù)鏡□外科手術(shù)用口罩□其他實(shí)驗(yàn)室工作服□護(hù)面罩□外科手術(shù)服□其他10、暴露的原因（請?jiān)斒觯?1、如果為設(shè)備故障：設(shè)備名稱： 型號(hào)：12、體液/ 血液接觸時(shí)間：□ ＜5′；□5′-15 ′；□15′-1h ；□ ＞1h；□ 其他13、體液/ 血液與皮膚接觸的數(shù)量： □少量（＜ 5ml） □中量（＜ 50ml）□大量（＞50ml）14、暴露位置：15、描述暴露過程（不少于20字）：科主任或護(hù)士長確認(rèn)簽字： 日期：--