帶狀皰疹的診療規(guī)范2023版

帶狀皰疹的診療規(guī)范2023版一：定義：為水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）引起的原發(fā)感染為水痘疹，復(fù)發(fā)表現(xiàn)為帶狀皰疹的疾病。機(jī)體初次感染后病毒潛伏于神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)，機(jī)體免疫力下降時(shí)病毒再次活化沿感覺(jué)神經(jīng)纖維下行至皮膚某一區(qū)域增殖，發(fā)生帶狀皰疹。二：病因及發(fā)病機(jī)制：①帶狀皰疹發(fā)病危險(xiǎn)因素：高齡、細(xì)胞免疫缺陷、遺傳易感性、機(jī)械性創(chuàng)傷、系統(tǒng)性疾病（如糖尿病、腎臟病、發(fā)熱、高血壓等）、近期精神壓力大、勞累等是常見(jiàn)誘因。②水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）初次感染在童年，經(jīng)飛沫和（或）接觸引起原發(fā)感染，病毒經(jīng)血液擴(kuò)散進(jìn)入表皮細(xì)胞引起水痘疹，后進(jìn)入皮膚粘膜感覺(jué)神經(jīng)，通過(guò)軸突逆向輸送到臨近脊神經(jīng)后根感覺(jué)神經(jīng)節(jié)或顱神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)節(jié)，永久潛伏在神經(jīng)元中，當(dāng)免疫力降低時(shí)病毒復(fù)活通過(guò)感覺(jué)神經(jīng)軸突轉(zhuǎn)移到皮膚，從一個(gè)細(xì)胞傳播到另一個(gè)細(xì)胞穿透表皮引起帶狀皰疹，分布于受累感覺(jué)神經(jīng)根支配的皮區(qū)。一般一生只復(fù)發(fā)一次，免疫缺陷者可同一皮節(jié)發(fā)生兩次帶狀皰疹，極少數(shù)復(fù)發(fā)數(shù)多次，一般發(fā)生于老年和免疫功能低下者。帶狀皰疹在出疹后至皮損結(jié)痂前有傳染性，避免接觸易感者直至皮損結(jié)痂（易感者包括：孕婦、嬰兒、免疫缺陷患者）。三：臨床表現(xiàn)：1：常見(jiàn)臨床表現(xiàn)：發(fā)生部位常見(jiàn)肋間神經(jīng)和顱神經(jīng)支配皮區(qū)【三叉神經(jīng)（包括眼支上頜支下頜支）/面神經(jīng)/聽(tīng)神經(jīng)】、腰骶段神經(jīng)受累少。皮損沿某一周?chē)窠?jīng)區(qū)域呈帶狀排列，多發(fā)生在身體的一側(cè)，一般不超過(guò)正中線。神經(jīng)痛可在發(fā)疹前（數(shù)天到數(shù)周）、發(fā)疹時(shí)及皮損痊愈后出現(xiàn)，為刺痛、燒灼痛、微小刺激引發(fā)疼痛（痛覺(jué)敏感）多為陣發(fā)，也可持續(xù)性，之后出現(xiàn)紅斑或斑丘疹，逐漸出現(xiàn)成蔟小水皰，最后皮膚結(jié)痂，過(guò)程通常為2-3周（偶見(jiàn)免疫缺陷者呈慢性病程持續(xù)數(shù)月反復(fù)出現(xiàn)小水皰）。有時(shí)僅有紅斑或丘疹而無(wú)水皰稱(chēng)“頓挫型帶狀皰疹”。極少數(shù)僅有皮區(qū)痛無(wú)皮疹稱(chēng)“無(wú)疹型帶狀皰疹”。2：特殊臨床類(lèi)型：①眼帶狀皰疹：多見(jiàn)老年人，單側(cè)眼瞼腫脹，結(jié)膜充血，疼痛劇烈，常伴同側(cè)頭部疼痛，引起潰瘍性角膜炎、鞏膜炎、虹膜睫狀體炎、上瞼下垂眼外肌癱瘓、三叉神經(jīng)鼻睫支引起鼻尖鼻翼出水皰、繼發(fā)青光眼、白內(nèi)障、視力喪失等需眼科專(zhuān)科治療。（三叉神經(jīng)分三支：眼神經(jīng)、上頜神經(jīng)、下頜神經(jīng)。眼神經(jīng)從三叉神經(jīng)節(jié)發(fā)出后最終傳到眼裂以上頭面部的皮膚、額神經(jīng)、淚腺神經(jīng)和鼻睫神經(jīng)。額神經(jīng)位于上瞼提肌的上方；淚腺神經(jīng)位于淚腺和上瞼的皮膚中；鼻睫神經(jīng)分布于淚囊、鼻腔黏膜、眼球、下瞼以及鼻背等皮膚。上頜神經(jīng)：屬感覺(jué)性神經(jīng)，由眶下神經(jīng)、上牙槽神經(jīng)和顴神經(jīng)組成?？粝律窠?jīng)分布在下瞼、上唇、鼻的外側(cè)部和頰部皮膚上，一旦受到損害就會(huì)導(dǎo)致支配區(qū)發(fā)生障礙；上牙槽神經(jīng)：由上牙槽后支、上牙槽中支以及上牙槽前支三部分構(gòu)成；顴神經(jīng)分布在顴部皮膚，如果受到損傷會(huì)導(dǎo)致分布區(qū)感覺(jué)發(fā)生障礙。下頜神經(jīng)：屬混合性神經(jīng)，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)支配顳肌、咬肌、翼狀肌。）②耳帶狀皰疹：潛伏在面神經(jīng)膝狀神經(jīng)節(jié)內(nèi)的病毒侵犯面神經(jīng)膝狀神經(jīng)節(jié)及鄰近聽(tīng)神經(jīng)，引起一側(cè)周?chē)悦姘c、硬腭和舌部疼痛及皰疹及味覺(jué)喪失、同側(cè)耳痛及皰疹及聽(tīng)力障礙和眩暈平衡障礙，大多不能完全恢復(fù)，嚴(yán)重時(shí)波及顱內(nèi)引局部腦膜炎，本病通常使用激素及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑治療。面癱、耳痛及外耳道皰疹三聯(lián)征，稱(chēng)為Ramsay-Hunt綜合征；③侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)：侵犯大腦實(shí)質(zhì)和腦膜時(shí)，發(fā)生病毒性腦炎和腦膜炎；⑥侵犯內(nèi)臟神經(jīng)纖維：致急性胃腸炎、膀胱炎，表現(xiàn)為腹部絞痛、排尿困難、尿潴留等；⑦播散性帶狀皰疹：免疫缺陷者（惡性腫瘤及年老體弱）出現(xiàn)病毒血癥，引起皮膚播散和內(nèi)臟播散，引起播散性皮膚帶狀皰疹及內(nèi)臟炎癥導(dǎo)致肺炎、肝炎、腦炎及彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），即使抗病毒內(nèi)臟擴(kuò)散的病死率也在5%-15%，多數(shù)死于肺炎。嚴(yán)重免疫抑制可無(wú)皮損直接內(nèi)臟擴(kuò)散。⑧其他：尚有大皰性、出血性、壞疽性表現(xiàn)的帶狀皰疹。3：并發(fā)癥表現(xiàn)：①皰疹后神經(jīng)痛（PHN）：皮疹消退后持續(xù)超過(guò)4w的疼痛，為病毒持續(xù)性復(fù)制造成神經(jīng)細(xì)胞和軸突受損，造成背角和神經(jīng)節(jié)瘢痕萎縮、表皮喪失神經(jīng)支配，持續(xù)數(shù)周、數(shù)月、偶爾數(shù)年。②皮膚慢性后遺癥：包括色素減退及色素脫失性瘢痕。四：診斷和鑒別診斷：1：診斷：疼痛伴有不對(duì)稱(chēng)皮區(qū)的帶狀皮疹和水皰等典型臨床表現(xiàn)即可診斷，不典型病例需病毒學(xué)（收集皰液PCR檢測(cè)、病毒培養(yǎng)）確診。無(wú)疹性帶狀皰疹病例的診斷較難，有局部疼痛或皮膚感覺(jué)異常而無(wú)皮疹（如出疹前或無(wú)疹性病例）可被誤診為腎結(jié)石、膽結(jié)石或心絞痛等，直到帶狀皰疹皮疹出現(xiàn)才能作出正確診斷。需做VZV活化反應(yīng)實(shí)驗(yàn)室診斷性檢測(cè)，操作難度較大，目前主要靠臨床診斷。伴嚴(yán)重神經(jīng)痛或特殊部位帶狀皰疹，如眼耳等部位建議同時(shí)相應(yīng)專(zhuān)科治療。對(duì)廣泛甚至播散性、出血性或壞疽性等嚴(yán)重皮損、病程較長(zhǎng)且愈合較差、反復(fù)發(fā)作者，需抗HIV抗體或腫瘤等相關(guān)篩查。2：鑒別診斷

：前驅(qū)期無(wú)皮損僅有疼痛時(shí)診斷較困難，應(yīng)告知患者有發(fā)生帶狀皰疹可能，密切觀察，并排除相關(guān)部位的其他疾病。發(fā)生在胸部的帶狀皰疹疼痛容易誤診為心絞痛、肋間神經(jīng)痛；發(fā)生在腹部的帶狀皰疹疼痛容易誤診為膽結(jié)石、膽囊炎、闌尾炎?；颊咂p不典型時(shí)需與其他皮膚病鑒別，如單純皰疹變異型雖與帶狀皰疹類(lèi)似，但皮損會(huì)在同一部位反復(fù)發(fā)作，疼痛不明顯。其他需要鑒別的疾病包括：接觸性皮炎、丹毒、蟲(chóng)咬皮炎、膿皰瘡、大皰性類(lèi)天皰瘡等。五：治療（病程通常自限性約2-3周，愈后可色素減退脫失或瘢痕）：治療目的是緩解急性期疼痛/縮短皮損持續(xù)時(shí)間防止皮損擴(kuò)散，從而預(yù)防或減輕PHN等并發(fā)癥。1：抗病毒：縮短病程/加速皮疹愈合/減少新皮疹形成/減少病毒播散到內(nèi)臟，降低皰疹后神經(jīng)痛發(fā)生率、嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間?？共《緯r(shí)機(jī)：發(fā)疹后24~72h內(nèi)開(kāi)始使用迅速達(dá)到并維持有效濃度，獲得最佳治療效果，癥狀出現(xiàn)后72h內(nèi)迅速達(dá)到有效藥物濃度；72h之后有內(nèi)臟播散的皰疹、持續(xù)眼和耳帶狀皰疹、以及免疫功能缺陷者也應(yīng)該抗病毒；即使癥狀出現(xiàn)72h后抗病毒藥仍對(duì)預(yù)防PHN（帶狀皰疹后神經(jīng)痛）有效?？共《舅幬铮喊ò⑽袈屙f、伐昔洛韋、泛昔洛韋、溴夫定和膦甲酸鈉。阿昔洛韋0.4～0.8g/5次/日/7d（免疫受損或嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病5～10mg/kg/q8h/7天）、伐昔洛韋0.3～1g/tid/7d、泛昔洛韋0.25～0.5/tid/7d、溴夫定0.125g/qd/7d、膦甲酸鈉靜脈滴注40mg/kg/q8h。治療帶狀皰疹抗病毒藥物腎功能不全相應(yīng)下調(diào)劑量。阿昔洛韋用藥期間充足飲水防治藥物沉淀于腎小管造成腎損害。腎功能持續(xù)下降者停用阿昔洛韋改用泛昔洛韋或其藥物治療。懷疑存在腎功能不全者初始給藥前測(cè)肌酐水平，但溴夫定無(wú)需檢測(cè)肌酐水平。阿昔洛韋治療腦膜炎/腦炎：輕中度靜脈滴注10mg/kg，每8小時(shí)1次，連續(xù)治療10~14d，嚴(yán)重病例應(yīng)持續(xù)治療14~21d。HIV合并VZV感染，推薦阿昔洛韋或膦甲酸鈉治療。VZV引起的球后視神經(jīng)炎罕見(jiàn)，因嚴(yán)重危害視力且組織病理學(xué)顯示有炎癥浸潤(rùn)，故初始給予靜脈滴注阿昔洛韋及糖皮質(zhì)激素治療，對(duì)于阿昔洛韋治療抵抗（耐藥）者靜脈滴注膦甲酸鈉。2：糖皮質(zhì)激素：急性早期系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素并逐步遞減可以抑制炎癥過(guò)程，縮短急性疼痛的持續(xù)時(shí)間和皮損愈合時(shí)間，對(duì)慢性疼痛（PHN）無(wú)效。推薦劑量潑尼松初始量30~40mg/d口服，逐漸減量，療程1~2周，不推薦單獨(dú)使用應(yīng)和抗病毒藥物一起使用。適應(yīng)癥：年齡大于50歲、出現(xiàn)大面積皮疹及重度疼痛、累及頭面部的帶狀皰疹、皰疹性腦膜炎及內(nèi)臟播散性帶狀皰疹可使用糖皮質(zhì)激素。高血壓、糖尿病、消化性潰瘍及骨質(zhì)疏松患者謹(jǐn)慎使用。3：鎮(zhèn)痛治療：輕中度疼痛考慮非甾體抗炎藥如乙酰氨基酚而布洛芬無(wú)效、弱阿片類(lèi)藥曲馬多；中重度疼痛使用阿片類(lèi)藥物如嗎啡或羥考酮，或治療神經(jīng)病理性疼痛藥如抗驚厥藥鈣離子通道調(diào)節(jié)劑加巴噴丁、普瑞巴林等（具體用法參照表2）。帶狀皰疹期間重度急性疼痛是發(fā)生PHN的危險(xiǎn)因素，聯(lián)合鈣離子通道調(diào)節(jié)劑不僅能有效緩解疼痛，而且能減少PHN發(fā)生。研究顯示，早期使用普瑞巴林可顯著降低帶狀皰疹期疼痛評(píng)分，尤其在皰疹發(fā)生7d內(nèi)使用能顯著降低PHN發(fā)生率。老年帶狀皰疹患者的疼痛更常見(jiàn)且為重度，嚴(yán)重影響生活各方面，如發(fā)生焦慮、睡眠障礙、無(wú)法正常工作或生活。研究顯示普瑞巴林聯(lián)合羥考酮不僅能進(jìn)一步降低PHN發(fā)生率，還可改善患者日?；顒?dòng)與睡眠，提高生活質(zhì)量。帶狀皰疹后神經(jīng)痛的一線治療藥物神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥對(duì)緩解神經(jīng)炎癥與神經(jīng)痛也有幫助，常用甲鈷胺、維生素B1口服或肌注。4：局部治療：①物理治療：半導(dǎo)體激光、氦氖激光照射有局部抗非細(xì)菌性炎作用，可消炎、鎮(zhèn)痛和改善微循環(huán)加快創(chuàng)面愈合促進(jìn)皮損消退。局部外用3%硼酸溶液進(jìn)行干燥和消毒，局部外用外用聚維酮碘、呋喃西林預(yù)防繼發(fā)感染。②治療藥物：a局部藥物止痛：局部外用利多卡因凝膠、辣