高尿酸血癥HUA與痛風(fēng)的診療

高尿酸血癥HUA與痛風(fēng)的診療一：尿酸的生成與代謝知識：尿酸由細(xì)胞分解代謝產(chǎn)生的嘌呤核苷酸（90％）以及食物中的嘌呤（10％）在肝臟經(jīng)過多種酶催化代謝形成尿酸，2／3由腎臟排泄/1/3由消化道排泄，尿酸經(jīng)腎小球?yàn)V過/近端腎小管重吸收/未吸收部分從尿液中排出。二：高尿酸血癥HUA病因：HUA是因體內(nèi)尿酸生成過多和排泄過少所致1：尿酸生成過多：①原發(fā)性尿酸生成過多：尿酸生成過程中酶數(shù)量及活性增加或抑制尿酸生成酶數(shù)量和活性降低，酶的缺陷與基因變異有關(guān)。②繼發(fā)性尿酸產(chǎn)生過多：某些血液病如白血病/多發(fā)骨髓瘤/淋巴瘤及惡性腫瘤放化療后，大量細(xì)胞破壞致核酸代謝加速導(dǎo)致繼發(fā)高尿酸。2：腎尿酸排泄減少：①原發(fā)性排泄減少：腎病變?nèi)缒I小球病變導(dǎo)致尿酸濾過減少和腎小管病變導(dǎo)致尿酸分泌減少；②繼發(fā)性排泄減少：利尿劑特別是噻嗪類，其他藥物如阿司匹林、吡嗪酰胺、左旋多巴、乙胺丁醇、乙醇等也可干擾腎對尿酸排泄；體內(nèi)有機(jī)酸增加如酮酸、乳酸可競爭性抑制腎小管尿酸分泌。三：發(fā)病機(jī)制：尿酸鹽濃度超過血液或組織液飽和濃度420umol/l(不分性別）時(shí)尿酸鹽結(jié)晶析出，尿酸鹽晶體可直接黏附沉積于關(guān)節(jié)局部及其周圍軟組織、腎小管、血管等部位，趨化中性粒細(xì)胞/巨噬細(xì)胞后釋放致炎癥因子及金屬蛋白酶9/水解酶等，引起關(guān)節(jié)軟骨、腎臟以及血管內(nèi)膜等急慢性炎癥。四：臨床表現(xiàn)：高尿酸血癥者最常見表現(xiàn)為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，但長期HUA可致多器官損傷，如并發(fā)腎病變(急/慢性尿酸性腎病、尿路結(jié)石病)、動(dòng)脈硬化心腦血管病、高血糖等。五：診斷：高尿酸血癥（HUA）：無論男女非同日兩次空腹血尿酸水平>420umol/l。痛風(fēng)：HUA者出現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶沉積關(guān)節(jié)局部導(dǎo)致局部炎癥反應(yīng)和組織破壞。關(guān)節(jié)B超檢查：關(guān)節(jié)腔內(nèi)可見典型的“暴雪征”和“雙軌征”，具有診斷價(jià)值。關(guān)節(jié)內(nèi)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲及強(qiáng)回聲團(tuán)伴聲影是痛風(fēng)石常見表現(xiàn)；雙能(源)CT：特異性區(qū)分組織與關(guān)節(jié)周圍尿酸鹽結(jié)晶，具有診斷價(jià)值。亞臨床痛風(fēng)：HUA者如影像學(xué)發(fā)現(xiàn)尿酸鈉結(jié)晶沉積或痛風(fēng)性骨侵蝕可診斷。尿酸性腎?。耗蛩猁}在腎臟沉積引發(fā)急性腎病、慢性間質(zhì)性腎炎或腎結(jié)石。（注：HUA和痛風(fēng)是一個(gè)連續(xù)的病理過程）六：高尿酸血癥的治療：（一）：生活方式控制（治療核心包括：飲/食、運(yùn)動(dòng)/減肥）1：飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整：低嘌呤飲食觀念需要更新，不能單純以嘌呤含量來界定食物的選擇，目前強(qiáng)調(diào)每日飲食嘌呤含量控制在200mg以下：①食物建議：避免吃：動(dòng)物內(nèi)臟、甲殼類、濃肉湯和肉汁、酒（急性發(fā)作期和慢性痛風(fēng)石者）。限制吃：紅肉、魚、含果糖和蔗糖的食品、酒（尤其是烈酒和啤酒）酒精總量男性＜28g/d/女性＜14g/d。鼓勵(lì)吃：雞蛋1個(gè)/d、脫脂或低脂奶制品（300ml/d）、低生糖指數(shù)谷物（粗糧/豆類）（注：豆類及豆制品因加工方式不同而嘌呤含量各異，不推薦也不限制豆制品攝入如：豆腐）、新鮮蔬菜500g/d。②蔬菜及水果：蔬菜：鼓勵(lì)新鮮蔬菜500g/d；水果：含果糖的水果明顯增加血尿酸水平增加痛風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)，因富含鉀元素及維生素C可降低痛風(fēng)發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)，可食用含果糖較少水果如草莓、櫻桃、桃子、菠蘿、西瓜等。③飲品：每日飲水＞2000ml（包括茶和不加糖咖啡）。避免飲含果糖飲料和含糖軟飲料、果汁和濃湯。飲酒：痛風(fēng)急性發(fā)作和慢性痛風(fēng)石性關(guān)節(jié)炎避免飲酒；痛風(fēng)間歇期尿酸水平達(dá)標(biāo)后仍應(yīng)控制酒精攝入尤其是啤酒和烈性酒，男性＜28g/d/女性＜14g/d（1個(gè)酒精單位≈14g純酒精）。2：運(yùn)動(dòng)及減肥：①規(guī)律運(yùn)動(dòng)：可降低痛風(fēng)發(fā)作次數(shù)，鼓勵(lì)HUA者堅(jiān)持適量運(yùn)動(dòng)。建議每周至少進(jìn)行150min(30min／d×5d／周)中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)中應(yīng)當(dāng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)或突然受涼誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作。②肥胖：體重增加HUA者痛風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)，減體重有效降低血尿酸水平，建議HUA者體重控制在正常范圍(BMI18.5～23.9kg／m2)。六：高尿酸血癥的治療：（一）：生活方式控制（見上篇）（二）：藥物治療：1：藥物治療起始及控制目標(biāo)：①無癥狀高尿酸血癥HUA：≥540μmol/L開始藥物治療控制到<420μmol/L以下；但如果有下列合并癥之一(高血壓、血脂異常、糖尿病、肥胖、腦卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性腎石病、腎功能損害(≥CKD2期)）時(shí)，≥480μmol/L開始降尿酸藥控制在<360μmol/L。②痛風(fēng)者：≥480μmol/L開始降尿酸藥物控制在<360μmol/L；如果合并下列情況之一（痛風(fēng)發(fā)作次數(shù)≥2次/年、痛風(fēng)石、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、腎結(jié)石、慢性腎臟疾病、高血壓、糖尿病、血脂異常、腦卒中、缺血性心臟病、心力衰竭和發(fā)病年齡<40歲）時(shí)血尿酸≥420μmol/L開始用藥控制在<300μmol/L；不建議將長期控制在<180μmol/。（注：建議痛風(fēng)急性發(fā)作完全緩解后2～4周開始降尿酸藥物治療，正在服用降尿酸藥物的痛風(fēng)急性發(fā)作者不建議停藥）2：降尿酸藥選擇：推薦別嘌醇或苯溴馬隆為無癥狀高尿酸血癥降尿酸一線藥；推薦別嘌醇、非布司他或苯溴馬隆為痛風(fēng)者降尿酸一線藥；單藥足量足療程仍未達(dá)標(biāo)考慮聯(lián)合應(yīng)用兩種不同作用機(jī)制降藥物，不推薦尿酸氧化酶與其他降尿酸藥物聯(lián)用。（慢性腎病按腎小球?yàn)V過率分期：1期（＞90ml/min）2期（60~90）3期（30~60）4期（15~30）5期（＜15ml即尿毒癥需腎臟替代）①抑制尿酸生成藥物（黃嘌呤氧化酶抑制劑減少尿酸合成）：別嘌醇：尤其適用尿酸生成增多者。成人初始劑量50mg，一日1～2次，每2周可遞增100mg（1片），最大量不超過600mg（6片）/日，分2～3次服。每2周測血尿酸水平，達(dá)標(biāo)后可逐漸減量用最低有效量維持目標(biāo)水平。腎功能不全者減量：起始劑量每日不超過1.5mg/eGFR(估算的腎小球?yàn)V過率)，eGFR<60ml/min（G3-4期）推薦減量50～100mg／d；eGFR<15ml/min（G5期）或透析者禁用。不良反應(yīng)包括過敏、肝功能損傷和骨髓抑制等。應(yīng)關(guān)注超敏反應(yīng)，重度過敏（遲發(fā)性血管炎、剝脫性皮炎、中毒性表皮壞死松解癥等）者可致死，超敏反應(yīng)發(fā)生與HLA-B*5801存明顯相關(guān)性，漢族人群攜帶基因型頻率為10%～20%，條件允許應(yīng)篩查HLA?B*5801基因，陽性者禁用，特別是eGFR<60ml/min的高尿酸血癥和痛風(fēng)患者。如無法行基因篩查應(yīng)仔細(xì)詢問過敏史，從50mg/d甚至更小劑量開始用，一旦出現(xiàn)皮疹立即停藥。非布司他：新型選擇性黃嘌呤氧化酶抑制劑。初始劑量20mg，1次/日，每2周遞增20mg，最大劑量80mg／d（優(yōu)于別嘌醇40mg相當(dāng)于別嘌醇300mg），每2周測尿酸。因其主要通過肝臟清除，在腎功能不全和腎移植患者中具有較高的安全性，輕中度腎功能不全(G1～3期)患者無需調(diào)整劑量，重度腎功能不全(G4—5期)患者慎用。不良反應(yīng)包括肝功能損害、惡心、皮疹等。②：促尿酸排泄藥物-苯溴馬隆：抑制近端腎小管尿酸重吸收而促進(jìn)尿酸排泄，特別適用腎尿酸排泄減少者。因排尿酸故增加尿酸性腎結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)，注意大量飲水及堿化尿液減少腎結(jié)石發(fā)生。苯溴馬?。撼扇似鹗剂?5mg／d，每2周可25mg/d，最大劑量為100mg/d早餐后服用，每2周測尿酸。因白種人有爆發(fā)性肝壞死報(bào)道建議監(jiān)測肝功能，在慢性肝病患者中謹(jǐn)慎使用。泌尿系結(jié)石和腎功能不全屬相對禁忌，對eGFR>30ml/min者推薦成人起始劑量為25mg、1次/d，最大劑量為75~100mg/d。接受促尿酸排泄藥物治療時(shí)常常聯(lián)合碳酸氫鈉以堿化尿液，減少腎結(jié)石發(fā)生。此外，慢性腎功能不全合并高尿酸血癥和/或痛風(fēng)、尿酸性腎結(jié)石的患者，必要時(shí)也可堿化尿液。起始劑量0.5~1.0g、3次/d，與其他藥物相隔1~2h服用，主要不良反應(yīng)為脹氣、胃腸道不適，長期服用需警惕鈉負(fù)荷過重及高血壓。切忌過度堿化，尿pH值過高增加磷酸鈣和碳酸鈣等結(jié)石形成風(fēng)險(xiǎn)。③新型降尿酸藥物：尿酸酶和選擇性尿酸重吸收抑制劑。尿酸酶：將尿酸分解為可溶性產(chǎn)物排出,包括拉布立酶和普瑞凱希。拉布立酶是一種重組尿酸氧化酶，主要用于預(yù)防和治療血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者的急性HUA，尤其適用于放化療所致的HUA。使用拉布立酶可誘發(fā)抗體生成而使療效下降。普瑞凱希是一種聚乙二醇重組尿酸氧化酶，適用于大部分難治性痛風(fēng)，可用于其他藥物療效不佳或存在禁忌證的成年難治性痛風(fēng)患者。普瑞凱希主要不良反應(yīng)包括嚴(yán)重心血管事件、輸液反應(yīng)和免疫原性反應(yīng)。選擇性尿酸重吸收抑制劑：RDEA594通過抑制URATl和有機(jī)酸轉(zhuǎn)運(yùn)子4(OAT4)發(fā)揮療效，用于單一足量使用黃嘌呤氧化酶抑制劑仍不能達(dá)標(biāo)的痛風(fēng)患者，可與黃嘌呤氧化酶抑制劑聯(lián)合使用。服藥的同時(shí)加強(qiáng)水化，服藥前須評估腎功能，G3b～5期患者不建議使用。3：高尿酸血癥/痛風(fēng)堿化尿液方法和控制目標(biāo)：當(dāng)高尿酸血癥與痛風(fēng)者晨尿pH值<6.0時(shí)，建議堿化尿液。推薦高尿酸血癥與痛風(fēng)者最佳晨尿pH值為6.2～6.9以降低尿酸腎結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)和利于尿酸性腎結(jié)石溶解。尿pH>7雖然增加尿尿酸溶解度但卻增加鈣鹽結(jié)石發(fā)生率。低pH尿(尿pH<6)是尿酸性腎結(jié)石形成重要原因。已有腎結(jié)石者，需保持任意時(shí)間尿pH值在6.1～7.0。便攜式pH儀與實(shí)驗(yàn)室臺式pH儀具有較好的一致性可適合家用，但需注意電極維護(hù)。尤其正在服用促尿酸排泄藥物時(shí)應(yīng)定期監(jiān)測晨尿pH值。促尿酸排泄藥物如苯溴馬隆，可導(dǎo)致尿尿酸濃度明顯升高，增加尿酸性腎結(jié)石形成的風(fēng)險(xiǎn)。堿化尿液是預(yù)防和溶解尿酸性腎結(jié)石的主要方法。常用碳酸氫鈉和枸櫞酸制劑。碳酸氫鈉適用慢性腎功能不全合并代酸者。血碳酸氫根濃度>26mmol/L增加心衰風(fēng)險(xiǎn)；血碳酸氫根濃度<22mmol/L增加腎臟病風(fēng)險(xiǎn)，故應(yīng)該維持在22～26mmol/L。劑量0.5～1.0g口服，3次/d。不良反應(yīng)主要為脹氣、胃腸道不適；長期用需警惕血鈉升高及高血壓。。枸櫞酸鹽制劑主要用于尿酸性腎結(jié)石、胱氨酸結(jié)石及低枸櫞酸尿患者，使用劑量根據(jù)尿pH值決定，一般用量9～10g/d，療程2～3個(gè)月。第一次使用前需檢查腎功能和電解質(zhì)，當(dāng)與保鉀利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)降壓藥、非甾體類抗炎藥(NSAID)聯(lián)用時(shí)，易引起高鉀血癥，應(yīng)注意監(jiān)測。禁用于急慢性腎功能衰竭、嚴(yán)重酸堿平衡失調(diào)、慢性泌尿道尿素分解菌感染及氯化鈉絕對禁用患者。六：高尿酸血癥的治療：（一）：生活方式控制（二）：藥物治療：1：藥物起始治療及控制目標(biāo)2：降尿酸藥物選擇。3：堿化尿液方法及目標(biāo)（見上篇）。4：合并慢性腎功能不全時(shí)藥物的選擇：為避免腎功受損影響藥物代謝和排泄而致藥物蓄積中毒，據(jù)腎功能分期合理選擇降尿酸藥物及劑量；建議eGFR<30ml·min時(shí)優(yōu)先選非布司他。別嘌醇在肝臟代謝為有活性的羥嘌呤醇后全部經(jīng)腎排出體外，腎功能不全時(shí)易蓄積增加藥物中毒風(fēng)險(xiǎn)。建議CKD1～2期[eGFR≥60ml·min－1·(1.73m2)－1]時(shí)別嘌醇起始劑量為100mg/d，每2～4周增加100mg/d，最大劑量600mg/d。CKD3～4期[eGFR15～59ml·min－1·(1.73m2)－1]時(shí)起始劑量50mg/d，每4周增加50mg/d，最大劑量200mg/d。CKD5期[eGFR<15ml·min－1·(1.73m2)－1]禁用。苯溴馬隆口服后50%被吸收，其代謝產(chǎn)物主要通過膽道排泄，對輕中度腎功能不全者有良好降尿酸作用且不導(dǎo)致藥物蓄積和腎臟進(jìn)一步損害。對于CKD4～5期[eGFR<30ml·min－1·(1.73m2)－1]不推薦使用。非布司他口服后主要在肝臟代謝，經(jīng)腎臟和腸道雙通道排泄，與其他降尿酸藥物相比，其降尿酸效果及腎臟的保護(hù)作用更佳。非布司他對合并4～5期慢性腎臟疾病的痛風(fēng)患者仍有一定的治療效果。對CKD4～5期者非布司他推薦起始量20mg/d，最大量40mg/d。5：有合并癥時(shí)藥物的選擇：合并高血壓：發(fā)現(xiàn)氯沙坦和鈣通道阻滯劑(二氫吡啶類鈣通道阻滯劑如氨氯地平，長效鈣通道阻滯劑如西尼地平)降壓同時(shí)兼降尿酸作用，并可降低痛風(fēng)發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)。排鉀利尿劑、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和非氯沙坦血管緊張素II受體阻滯劑均明顯增加痛風(fēng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此建議降壓藥物首選氯沙坦和(或)鈣通道阻滯劑，不推薦噻嗪類和袢利尿劑等排鉀利尿劑單獨(dú)用于降壓治療。合并脂代謝紊亂：非諾貝特通過抑制URAT1，抑制腎近端小管尿酸重吸收，促進(jìn)腎臟尿酸排泄[90]。阿托伐他汀鈣通過促進(jìn)腎臟尿酸排泄[91]降低血尿酸水平。因此推薦合并高三酰甘油血癥時(shí)，調(diào)脂藥物建議首選非諾貝特。合并高膽固醇血癥患者，調(diào)脂藥物建議首選阿托伐他汀鈣。合并糖尿病：明確具有降尿酸的降糖藥物有α-糖苷酶抑制劑、胰島素增敏劑、二肽基肽酶4(DPP-4)抑制劑、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2(SGLT-2)抑制劑和二甲雙胍等。胰升糖素樣肽1(GLP-1)受體激動(dòng)劑利拉魯肽和艾塞那肽均不影響血尿酸水平，但艾塞那肽可增加24h尿酸排泄量和排泄分?jǐn)?shù)，并改善尿pH。胰島素通過激活URAT1，促進(jìn)腎近端小管尿酸重吸收。痛風(fēng)合并糖尿病患者，胰島素治療后血尿酸水平平均升高75μmol/L，因此建議合并糖尿病時(shí)，降糖藥物優(yōu)先選擇兼有降尿酸作用的藥物，次選對血尿酸水平無不良影響的藥物。六：高尿酸血癥的治療：（一）：生活方式控制（二）：藥物治療：1：藥物起始治療及控制目標(biāo)2：降尿酸藥物選擇。3：堿化尿液方法及目標(biāo)。4：合并慢性腎功能不全時(shí)藥物的選擇。5：有合并癥時(shí)藥物的選擇。（見上篇）七：痛風(fēng)的治療：1：痛風(fēng)急性發(fā)作期抗炎鎮(zhèn)痛治療：①一線藥：盡早用小劑量秋水仙堿、盡早足量/短療程用NSAID。②二線藥：糖皮質(zhì)激素：急性發(fā)作累及多關(guān)節(jié)、大關(guān)節(jié)或合并全身癥狀時(shí)首選全身糖皮質(zhì)激素；如兩類藥秋水仙堿及NSAID不耐受/療效不佳/存禁忌時(shí)也用全身糖皮質(zhì)激素。③如果一種藥物療效差者，或疼痛視覺模擬評分法(VAS)評分≥7分，或≥2個(gè)大關(guān)節(jié)受累，或多關(guān)節(jié)炎，建議兩種抗炎鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合用，如小劑量秋水仙堿與NSAID或小劑量秋水仙堿與全身糖皮質(zhì)激素聯(lián)用。不建議口服NSAID和全身糖皮質(zhì)激素聯(lián)用。小劑量秋水仙堿：首劑1mg，1h后追加0.5mg，12h后改為0.5mgqd或bid。秋水仙堿是CYP3A4和P-糖蛋白的底物，在CYP3A4或P-糖蛋白抑制劑存在時(shí)血中秋水仙堿濃度增加。故正使用P-糖蛋白或強(qiáng)效CYP3A4抑制劑(如酮康唑、紅霉素、克拉霉素、環(huán)孢素、那非那韋、利托那韋、地爾硫卓、硝苯地平、維拉帕米等)及經(jīng)CYP3A4代謝的藥物(如他汀類降脂藥)者慎用秋水仙堿或減量使用。（注：細(xì)胞色素P4503A4酶(簡稱CYP3A4)是一種重要酶存在于肝和小腸，氧化外源有機(jī)小分子如毒素或藥物以便其排出體外）NSAID：因有消化道不良反應(yīng)及影響腎功能，故既往有消化道潰瘍/出血/穿孔、腎功能不全者慎用。①選擇性COX-2抑制劑(依托考昔)胃腸道不良反應(yīng)及頭暈發(fā)生率低、且因不影響小劑量阿司匹林抗凝活性，故有消化道出血風(fēng)險(xiǎn)或需長期使用小劑量阿司匹林者優(yōu)先用選擇性環(huán)氧化酶2(COX-2)抑制劑。與非選擇性NSAID(吲哚美辛和雙氯芬酸)效果相當(dāng)。②所有NSAID均可能致腎缺血誘發(fā)和加重腎功能不全，對合并腎功能不全者慎用或禁用，GFR<60ml·min不建議長程用，GFR<30ml·min時(shí)禁用。糖皮質(zhì)激素：效果與NSAID相似但能更好緩解關(guān)節(jié)活動(dòng)痛，故歐美多推薦為一線抗炎鎮(zhèn)痛藥。我國為防止激素濫用及反復(fù)使用增加痛風(fēng)石發(fā)生率推薦為二線鎮(zhèn)痛藥物。僅當(dāng)痛風(fēng)急性發(fā)作累及多關(guān)節(jié)、大關(guān)節(jié)或合并全身癥狀時(shí)，推薦全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，建議口服強(qiáng)的松0.5mg/kg，qd，3～5d停藥；其他激素按等效抗炎劑量交換。當(dāng)痛風(fēng)急性發(fā)作累及1～2個(gè)大關(guān)節(jié)時(shí)有條件者抽關(guān)節(jié)液后行關(guān)節(jié)腔激素治療。關(guān)節(jié)腔糖皮質(zhì)激素注射可與其他任何形式組合。2：痛風(fēng)者用降尿酸藥初期應(yīng)預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作，措施如下：痛風(fēng)者開始降尿酸藥后因血尿酸波動(dòng)可致關(guān)節(jié)痛風(fēng)石或尿酸鹽結(jié)晶溶解致痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作。降尿酸初期(3～6個(gè)月)可現(xiàn)痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作，8～12個(gè)月發(fā)作頻率顯著降低。①建議小劑量起始降尿酸藥物、緩慢加量，以避免或減少痛風(fēng)發(fā)作。②推薦首選小劑量(0.5～1mg/d)秋水仙堿預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作、不耐受秋水仙堿用小劑量NSAID(不超過常規(guī)量50%)或糖皮質(zhì)激素(強(qiáng)的松≤10mg/d)預(yù)防發(fā)作至少維持3～6個(gè)月；（腎功能不全者：建議據(jù)eGFR調(diào)整秋水仙堿量，eGFR35～59ml·min時(shí)最大用量0.5mg/d；eGFR10～34ml時(shí)最大用量0.5mg/次，隔日1次，eGFR<10ml·min禁用）。③對于秋水仙堿和NSAID不耐受或存在禁忌者，如慢性腎功能不全時(shí)推薦小劑量糖皮質(zhì)激素(強(qiáng)的松≤10