實(shí)用總結(jié)-疾病診斷四步法

實(shí)用總結(jié)——疾病診斷四步法疾病診斷實(shí)質(zhì)：通過準(zhǔn)確獲取病史及體征及有目的的輔助檢查等臨床資料后，與我們掌握的疾病譜的疾病對號入座的過程。第一步：在診室內(nèi)詳細(xì)詢問病史及體格檢查，同時(shí)據(jù)生命體征評估病情危重程度。①詢問病史：現(xiàn)病史：詢問癥狀（或體征）出現(xiàn)前患者的情況從而推斷可能的誘因，詢問癥狀（或體征）出現(xiàn)的時(shí)間、部位、性質(zhì)及其演變過程，詢問伴隨癥狀的特點(diǎn)及變化；以及外院的檢查診斷治療及效果。自發(fā)病以來，神志/精神、睡眠/食欲/大小便、體重/體力改變。既往史：往往和現(xiàn)病史有關(guān)聯(lián)。系統(tǒng)回顧（防止漏掉陽性癥狀）、個(gè)人史/婚姻及月經(jīng)生育史、及家族史（往往能提供診斷線索，尤其對于疑難病例）。②體格查體：要仔細(xì)全面查體，準(zhǔn)確掌握就診時(shí)及就診過程中患者體征變化，同時(shí)注意生命體征（血壓、心律、呼吸、血氧、意識、血糖）識別出重癥患者。③床旁快速檢查：根據(jù)病史及體征選擇快速床旁輔助檢查，用于確診疾病及準(zhǔn)確評估生命體征。第二步：綜合分析獲得的病史/體格檢查/床旁輔助檢查資料：如果能確診就直接確診，如果不能確診應(yīng)根據(jù)目前的資料大致確定是什么病因性質(zhì)和什么器官系統(tǒng)疾病，劃定我們所掌握的疾病譜中的最可能疾病的范圍（一般先考慮常見病再考慮少見病），根據(jù)考慮到的可能的疾病有目的開具相應(yīng)的輔助檢查，安排生命體征穩(wěn)定者出診室進(jìn)一步檢查，危重者搶救室生命支持同時(shí)床旁進(jìn)一步檢查明確診斷。（注：綜合分析的過程：就是敘事串聯(lián)的過程，就是從發(fā)病前開始，看看能不能把癥狀，體征，檢驗(yàn)及治療等的整個(gè)過程全部能合理串聯(lián)起來，如果能串聯(lián)起來基本上就能確診了，如果不能完全串聯(lián)起來那就進(jìn)一步觀察及檢查補(bǔ)充線索直到完整串聯(lián)，做好整個(gè)疾病的敘事過程）。第三步：再次綜合分析病史/體格檢查/輔助檢查結(jié)果：與我們所掌握的疾病譜中所考慮到的疾病進(jìn)行對號入座從而確診，如不能與我們所考慮的疾病對號入座，有可能因?yàn)椋孩倌壳凹膊≡谖覀冋莆盏募膊∽V中：但是因疾病早期癥狀會表現(xiàn)不典型影響確診，隨著疾病的發(fā)展會逐漸出現(xiàn)新的典型表現(xiàn)，以幫助確診，所以應(yīng)密切觀察臨床癥狀及體征變化，隨時(shí)進(jìn)行復(fù)查。②超出了我們所掌握的疾病譜時(shí)行以下手段：a：查書本/查網(wǎng)絡(luò)等資料幫助我們確定診斷，同時(shí)拓寬輔助篩查范圍：據(jù)患者的癥狀體征表現(xiàn)進(jìn)行本院力所能及的海底撈式的輔助檢查以期獲取可能有意義的陽性臨床資料。b：請會診讓高人指點(diǎn)：有可能臨床資料已經(jīng)足夠，但此病不在接診醫(yī)生及上級醫(yī)生所掌握的疾病普里，所以要加大會診力度，請高人看能否確診，不能確診也幫助明確下一步篩查方向。c：超出了所有人的疾病譜的新發(fā)疾病（如：新冠）：此時(shí)應(yīng)該大致確定疾病的性質(zhì)以及影響到的器官。第四步：如最終不能確診，可能分為二種情況①超出全院醫(yī)生掌握的疾病譜內(nèi)或者是新出現(xiàn)的疾病