教學(xué)課件新生兒窒息

兒科學(xué)孫靜新生兒窒息

AsphyxiaoftheNewbornCompanyLogo足月兒(fullterminfant)37周≤GA<42周(259～293天)早產(chǎn)兒(preterminfant)GA<37周(<259天)過期產(chǎn)兒(postterminfant)GA≥42周(≥294天)

CompanyLogo早產(chǎn)兒足月兒過期產(chǎn)兒CompanyLogo根據(jù)出生體重分類正常出生體重兒(normalbirthweight，NBW)BW≥2500g和≤4000g巨大兒(macrosomia)BW>4000g低出生體重(lowbirthweight，LBW)兒

BW<2500g，大多是早產(chǎn)兒也有足月或過期小于胎齡兒CompanyLogo根據(jù)出生體重和胎齡的關(guān)系分類小于胎齡兒（smallforgestationalage,SGA）

BW

＜同胎齡兒體重第10個百分位適于胎齡兒（appropriateforgestationalage,AGA）

BW在同胎齡兒體重第10～90個百分位大于胎齡兒（largeforgestationalage,LGA）

BW

＞同胎齡兒體重90個百分位CompanyLogoCompanyLogo高危兒(highriskinfant)

已發(fā)生或可能發(fā)生危重疾病而需監(jiān)護的新生兒常見于以下情況母親疾病史

母有各種急、慢性疾病吸煙、吸毒或酗酒史過去有死胎、死產(chǎn)或性傳播病史等CompanyLogo母孕史

母年齡過大或過小孕期有陰道流血、高血壓、先兆子癇、子癇、羊膜早破、胎盤早剝、前置胎盤等分娩史

難產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、急產(chǎn)、產(chǎn)程延長分娩過程中使用鎮(zhèn)靜和止痛藥物史等新生兒

窒息、多胎兒、早產(chǎn)兒、小于胎齡兒、巨大兒、宮內(nèi)感染和先天畸形等CompanyLogo外觀四肢屈曲狀

肌張力差足月兒早產(chǎn)兒CompanyLogo皮膚

紅潤，皮下脂肪豐富，毳毛少足月兒絳紅，水腫，發(fā)亮，毳毛多早產(chǎn)兒CompanyLogo耳殼耳軟骨發(fā)育不良，耳舟不清早產(chǎn)兒耳軟骨發(fā)育好，耳舟成形、直挺足月兒CompanyLogo乳腺早產(chǎn)兒乳腺無結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)＜4mm足月兒乳腺結(jié)節(jié)＞4mm，平均7mmCompanyLogo外生殖器（男）足月兒睪丸已降，陰囊多皺摺早產(chǎn)兒睪丸未降、陰囊少皺摺CompanyLogo外生殖器（女）早產(chǎn)兒大陰唇不能遮蓋小陰唇足月兒大陰唇遮蓋小陰唇CompanyLogo跖紋早產(chǎn)兒跖紋少足月兒跖紋遍及整個足底CompanyLogoCompanyLogoCompanyLogo臨床常用的原始反射覓食反射(rootingreflex)吸吮反射（suckingreflex）握持反射(graspreflex)擁抱反射(Mororeflex)

早產(chǎn)兒上述反射常引不出CompanyLogo覓食反射吸吮反射握持反射擁抱反射CompanyLogo常見的幾種特殊生理狀態(tài)

生理性黃疸（見新生兒黃疸節(jié)）CompanyLogo“馬牙”部位口腔上腭中線和齒齦形狀黃白色、米粒大小的小顆粒原因上皮細胞堆積或粘液腺分泌物積留形成數(shù)周后可自然消退CompanyLogo乳腺腫大男女新生兒生后4～7天乳腺如蠶豆或核桃大小

2～3周消退

切忌擠壓→感染！母體雌激素中斷所致CompanyLogo假月經(jīng)女嬰生后5～7天陰道流出少許血性分泌物或大量非膿性分泌物可持續(xù)1周來自母體的雌激素中斷所致CompanyLogo新生兒紅斑生后1～2天頭部、軀干及四肢大小不等的多形性斑丘疹1～2天后自然消失CompanyLogo粟粒疹鼻尖、鼻翼、顏面部皮脂腺堆積形成小米粒大小、黃白色皮疹脫皮后自然消失CompanyLogo

病因本質(zhì)是缺氧；凡影響胎盤或肺氣體交換的因素均可引起窒息；可出現(xiàn)于妊娠期、但絕大多數(shù)出現(xiàn)在產(chǎn)程開始后。CompanyLogoCompanyLogoCompanyLogoCompanyLogoCompanyLogo早產(chǎn)兒巨大兒宮內(nèi)感染呼吸道梗阻先天性心臟病

先天性畸形胎兒因素CompanyLogo

胎頭吸引

產(chǎn)鉗助產(chǎn)臀位

產(chǎn)程中用藥不當

產(chǎn)程延長或急產(chǎn)

頭盆不稱

分娩因素CompanyLogo病理生理胎兒向新生兒呼吸、循環(huán)的轉(zhuǎn)變受阻窒息時各器官缺血缺氧改變呼吸改變血液生化和代謝改變CompanyLogo正常胎兒向新生兒呼吸循環(huán)系統(tǒng)轉(zhuǎn)變胎兒肺液從肺中清除

↓表面活性物質(zhì)分泌

↓肺泡功能殘氣量建立

↓肺循環(huán)阻力↓、體循環(huán)阻力↑

↓動脈導(dǎo)管和卵圓孔功能性關(guān)閉CompanyLogo正常足月兒和早產(chǎn)兒生理特點呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)血液系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)體溫能量及體液代謝免疫系統(tǒng)常見的幾種特殊生理狀態(tài)CompanyLogo呼吸系統(tǒng)

足月兒肺內(nèi)液30～35ml/kg(分娩前)產(chǎn)道擠壓1/3～1/2由口鼻排出建立呼吸后

1/2～2/3肺間質(zhì)內(nèi)毛細血管和淋巴管吸收肺液吸收延遲—濕肺肺液從肺中清除CompanyLogo

呼吸頻率安靜40次/分呼吸急促＞60～70次/分胸廓呈圓桶狀，肋間肌薄弱、呼吸靠隔肌升降→腹式呼吸

呼吸道狹窄、粘膜血管豐富、纖毛運動差→呼吸困難CompanyLogo早產(chǎn)兒呼吸中樞及呼吸器官發(fā)育不成熟

表面活性物質(zhì)（Surfactant）缺乏→肺透明膜病呼氣時呼氣時PS正常PS含量不足/功能異常CompanyLogo早產(chǎn)兒紅細胞內(nèi)缺少碳酸酐酶→CO2↓→刺激呼吸中樞↓肺泡數(shù)量少,呼吸道粘膜上皮細胞呈扁平立方形，毛細血管與肺泡間距離大,氣體交換率低CompanyLogo早產(chǎn)兒呼吸肌發(fā)育不全，咳嗽反射弱，呼吸淺快不規(guī)則易出現(xiàn)→

→呼吸暫停呼吸停止>20秒,伴心率<100次/分及發(fā)紺周期性呼吸呼吸暫停CompanyLogo循環(huán)系統(tǒng)CompanyLogo胎兒血液循環(huán)生后血液循環(huán)CompanyLogo持續(xù)胎兒循環(huán)(persistentfetalcirculation,PFC)

又稱持續(xù)肺動脈高壓

(persistentpulmonaryhypertension,PPH)嚴重肺炎、酸中毒、低氧血癥

↓

肺血管壓力↑

≥體循環(huán)

↓卵圓孔、動脈導(dǎo)管重新開放

↓

右向左分流

↓嚴重紫紺、低氧血癥，吸入高濃度氧紫紺不能減輕CompanyLogo正常循環(huán)持續(xù)胎兒循環(huán)PDACompanyLogo心率波動范圍大90～160次∕分＞160次∕分→過速早產(chǎn)兒偏快血壓足月兒50～80/30～50mmHg

早產(chǎn)兒偏低

部分早產(chǎn)兒可伴有動脈導(dǎo)管開放CompanyLogoCompanyLogoCompanyLogo呼吸改變原發(fā)性呼吸暫停(primaryapnea)

缺氧初期

↓呼吸加深加快

↓缺氧繼續(xù)

↓呼吸停止、心率減慢

肌張力存在，對刺激有反應(yīng)，血壓稍↑，伴有紫紺病因解除，清理呼吸道和物理刺激可恢復(fù)自主呼吸CompanyLogo

繼發(fā)性呼吸暫停(secondaryapnea)

缺氧持續(xù)

↓幾次喘息樣呼吸

↓

呼吸停止肌張力消失、對刺激無反應(yīng)、蒼白、心率和血壓持續(xù)↓此階段需正壓通氣方可恢復(fù)自主呼吸，否則將死亡CompanyLogo呼吸暫停時心率和血壓的變化CompanyLogo血液生化和代謝改變

PaO2↓、pH↓及混合性酸中毒糖代謝紊亂早期兒茶酚胺及高血糖素釋放↑→血糖正常或↑繼之糖原耗竭血糖↓高膽紅素血癥膽紅素與白蛋白結(jié)合↓、肝酶活力↓→未結(jié)合膽紅素↑低鈉血癥心鈉素、抗利尿激素分泌異?！♂屝缘外c低鈣血癥鈣通道開放、鈣泵失靈→鈣內(nèi)流CompanyLogo臨床表現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窒息新生兒窒息多臟器受損癥狀CompanyLogo宮內(nèi)窒息早期胎動↑胎心率＞160次/分晚期胎動↓胎心率＜100次/分羊水胎糞污染CompanyLogo新生兒窒息Apgar評分系統(tǒng)皮膚顏色（appearance）心率（pulse）對刺激反應(yīng)（grimace）肌張力（activity）呼吸（respiration）CompanyLogoCompanyLogo傳統(tǒng)窒息分度重度0~3分輕度4~7分正常8~10分生后1分鐘、5分鐘和10分鐘評分如嬰兒需復(fù)蘇，15、20分鐘仍需評分CompanyLogo目前國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者觀點單獨的Apgar評分不應(yīng)作為評估低氧或產(chǎn)時窒息以及神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后的唯一指標，尤其是早產(chǎn)兒或存在其他嚴重疾病時。CompanyLogo美國兒科學(xué)會（AAP）和婦產(chǎn)科學(xué)會（ACOG）1996年共同制訂了以下窒息診斷標準臍動脈血顯示嚴重代謝性或混合性酸中毒，pH＜7Apgar評分0～3分，并且持續(xù)時間＞5分鐘有神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，如驚厥、昏迷或肌張力低多臟器受損CommitteeonFetusandNewborn,AmericanAcademyofPediatrics,andCommitteeonObstetricPractice,AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.UseandabuseoftheApgarscore.Pediatrics,1996,98(1):141-142CompanyLogo多臟器受損癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)→缺氧缺血性腦病顱內(nèi)出血呼吸系統(tǒng)→羊水或胎糞吸入綜合征肺出血急性肺損傷／急性呼吸窘迫綜合征

CompanyLogo泌尿系統(tǒng)→

腎功能不全,衰竭

腎靜脈血栓形成

代謝紊亂→

低氧、高碳酸血癥代謝性酸中毒低血糖、高血糖低鈣、低鈉血癥

心血管系統(tǒng)→持續(xù)性肺動脈高壓缺氧缺血性心肌病CompanyLogo血液系統(tǒng)→

DIC

血小板減少

消化系統(tǒng)→

應(yīng)激性潰瘍壞死性小腸結(jié)腸炎黃疸加重、持續(xù)時間延長CompanyLogo復(fù)蘇方案—“ABCDE”方案A

(airway)

盡量吸凈呼吸道粘液

B

(breathing)

建立呼吸

C

(circulation)

維持正常循環(huán)

D

(drug)

藥物治療

E

(evaluation)

評價

A是根本，B是關(guān)鍵,E貫穿于整個復(fù)蘇過程中CompanyLogo注意事項分秒必爭，產(chǎn)、兒科醫(yī)生共同進行嚴格執(zhí)行ABCDE方案呼吸、心率和皮膚顏色是窒息復(fù)蘇評價的三大體征遵循→

循環(huán)往復(fù)，至完成復(fù)蘇→CompanyLogo復(fù)蘇步驟和程序最初評估初步復(fù)蘇步驟氣囊面罩正壓人工呼吸

胸外心臟按壓

藥物治療CompanyLogo出生后立即用數(shù)秒鐘時間快速評估4項指標?任何1項為“否”初步復(fù)蘇!是足月嗎羊水清嗎有呼吸或哭聲嗎肌張力好嗎CompanyLogo初步復(fù)蘇步驟

要求在生后30秒內(nèi)完成保暖擦干刺激清理呼吸道擺好體位

CompanyLogo擺好體位頭輕微仰伸位,咽后壁，喉和氣管成直線復(fù)蘇時正確和不正確的頭位CompanyLogo清理呼吸道

先吸引口腔，然后是鼻腔CompanyLogo羊水混有胎糞，且新生兒無活力嬰兒呼吸前，氣管插管，將胎糞吸出羊水清或羊水污染但新生兒有活力可不進行氣管內(nèi)吸引

有活力的定義：呼吸規(guī)則、肌張力好及心率＞100次／分CompanyLogo刺激新生兒呼吸的可行方法CompanyLogo100%的氧進行正壓通氣

經(jīng)30秒人工呼吸氣囊面罩正壓人工呼吸

持續(xù)性中心性青紫

新生兒仍呼吸暫?；虺槠鼧雍粑?/p>

自主呼吸不充分氣囊面罩或氣管插管正壓通氣

有自主呼吸心率<100bpm繼續(xù)

評估心率心率>100bpm減少并停止正壓人工呼吸

心率<100bpmCompanyLogo