2022醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)衰弱老年人多重用藥安全管理中國專家共識要點

2022醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)衰弱老年人多重用藥安全管理中國專家共識要點（全文）世紀全世界人走向老齡化步伐加快,2021年公布的我國第七次人普查顯示,65歲及以上人達1.9億，占我國總?cè)说?3.5%。全球65歲及以上老年人群的多病共存現(xiàn)象也十分嚴重，現(xiàn)患率達40%?56%,多病共存導(dǎo)致多重用藥,年齡越大多重用藥比例越高。衰弱老年人多重用藥與嚴重良事件跌倒、認知功能障礙、功能下降、住院時間延長及再住院和死亡的風(fēng)險）增加有關(guān)，已成為當前老年醫(yī)學(xué)的一個重要問題。目前，我國對衰弱老年人多重用藥的安全性研究尚少，缺乏權(quán)威性的指南或?qū)＜夜沧R。1定義和概念1.1衰弱衰弱是指老年人生理儲備下降導(dǎo)致多臟器脆弱性增加和功能障礙,包括肌肉質(zhì)量和力量的喪失、運動耐力下降、認知障礙、生理儲備減少，導(dǎo)致健康狀況不佳及抗應(yīng)激能力下降。衰弱通常緩慢進展，且可動態(tài)變化。1.2多重用藥多重用藥是指每天同時應(yīng)用5種及以上藥物，包括處方藥、非處方藥及中草藥等。多重用藥又分為適當多重用藥和不適當多重用藥，不適當多重用藥是指存在過度或不適當處方用藥風(fēng)險，可能導(dǎo)致發(fā)生藥源性不良事件，包括藥物不良反應(yīng)、藥物與藥物之間的相互作用等。1.3醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)是指具有醫(yī)療、養(yǎng)老兩方面的資質(zhì)和或）能力并能提供醫(yī)療、養(yǎng)老服務(wù)和健康管理相結(jié)合的機構(gòu)。2醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)衰弱老年人多重用藥危險因素2.1病理生理因素2.2共病2.3年齡和受教育程度2.4日常生活能力2.5焦慮和抑郁2.6營養(yǎng)不良2.7醫(yī)護人員對共病及多重用藥認識不足2.8患者及照護者對藥物的依從性2.9社會支持程度3衰弱老年人多重用藥安全性警示及建議3.1衰弱老年人多重用藥安全性警示見表1?7。推薦：在所有衰弱老年人精簡處方中，（1對衰弱及病情進行綜合評估，決定調(diào)整及停用藥物；⑵用藥劑量應(yīng)根據(jù)患者體重、肝腎功能情況而定；⑶定期對衰弱老年人用藥情況多學(xué)科會診；（4）療效不確切的藥物避免應(yīng)用。表1衰弱老年人神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病用藥安全性警示鎮(zhèn)靜催眠藥*長效苯二氮類藥物（氯氮、氟西泮、硝西泮、氯胺丁酯等）或地西泮類具有長效代謝產(chǎn)物的苯二氮類藥物長期應(yīng)用超過1個月）容易產(chǎn)生體內(nèi)蓄積,延長鎮(zhèn)靜作用、增加宿醉現(xiàn)象、意識錯亂、損傷平衡或跌倒的風(fēng)險,且易產(chǎn)生藥物依賴,應(yīng)遵循安眠藥物的用藥原則，按需服藥,避免長期用藥*苯二氮類藥物除外勞拉西泮和替馬西泮）與伏立康唑、紅霉素、克拉霉素等合用,鎮(zhèn)靜催眠作用增強；與單胺氧化酶抑制劑合用，可引起極度鎮(zhèn)靜和驚厥；與中樞鎮(zhèn)靜藥物合用，中樞抑制作用增加*鎮(zhèn)靜催眠藥在老年人體內(nèi)積蓄所產(chǎn)生的慢性中毒反應(yīng)，如納差、嗜睡、壓抑或激動、定向障礙及步態(tài)失常等,往往被誤認為是衰老現(xiàn)象而被忽視抗抑郁藥、抗精神病藥*三環(huán)類抗抑郁藥可增加癡呆患者認知損傷的風(fēng)險；可能加重或惡化青光眼；對心臟傳導(dǎo)異?；颊哂兄聡乐匦穆墒СＷ饔茫粚η傲邢俜蚀蠡蚰蜾罅舨∈坊颊呖杉又啬蜾罅?；三環(huán)類抗抑郁藥可能加重便秘，與阿片類藥物或鈣通道阻滯劑聯(lián)用有出現(xiàn)嚴重便秘的風(fēng)險*抗精神病藥物作為安眠藥長期使用超過1個月）可增加精神錯亂、低血壓、錐體外系不良反應(yīng)及跌倒的風(fēng)險*抗精神病藥物用于治療帕金森病患者超過1個月）可能加重錐體外系不良反應(yīng)硫氮平及氯氮平的錐體外系不良反應(yīng)較輕）*抗膽堿藥治療抗精神病藥引起的錐體外系不良反應(yīng)，存在抗膽堿藥中毒的風(fēng)險*卡馬西平與單胺氧化酶抑制劑合用易發(fā)生低血壓，應(yīng)謹慎*抗抑郁藥與單胺氧化酶抑制劑合用有引起5-羥色胺綜合征的風(fēng)險，應(yīng)避免合用表2衰弱老年人心血管系統(tǒng)疾病用藥安全性警示。受體阻滯劑*。受體阻滯劑與維拉帕米、地爾硫合用存在心臟傳導(dǎo)阻滯和嚴重心動過緩的風(fēng)險；普萊洛爾與利血平、氟哌啶醇合用，發(fā)生體位性低血壓風(fēng)險增加，甚至心臟停搏；普萊洛爾與苯巴比妥、利福平合用可加速其清除，減弱療效；普萊洛爾與氨茶堿、西咪替丁合用減慢其清除,血藥濃度增高，作用加強；美托洛爾與西咪替丁、帕羅西汀、氟西汀、舍曲林等合用,心動過緩風(fēng)險增加；非心臟選擇性的0受體阻滯劑在慢性阻塞性肺疾病患者使用支氣管痙攣的風(fēng)險增加a受體阻滯劑*a受體阻滯劑特拉唑嗪、多沙唑嗪和哌唑嗪與西地那非合用，增加低血壓的發(fā)生風(fēng)險；多沙唑嗪與硝苯地平聯(lián)用增加低血壓風(fēng)險；哌唑嗪與。受體阻滯劑聯(lián)用會增強其首次劑量降壓效果；烏拉地爾與西咪替丁合用,降壓作用增強；烏拉地爾不宜與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑合用,與0受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑合用應(yīng)謹慎ACEI/ARB*與非甾體類抗炎藥合用，易致水鈉潴留,降壓作用減弱，增加腎損害風(fēng)險鈣離子拮抗劑*二氫吡啶類鈣離子拮抗劑與伊曲康唑、氟康唑、克拉霉素合用，降壓作用加強,易致低血壓；與利福平、卡馬西平、苯妥英鈉等合用,降壓作用減弱且血壓極不穩(wěn)定洋地黃類藥物*地高辛與質(zhì)子泵抑制劑、H2受體拮抗劑、奎尼丁、維拉帕米、胺碘酮、決奈達隆、普羅帕酮、阿糖胞苷、環(huán)磷酰胺、酮康唑、伊曲康唑及大環(huán)內(nèi)酯抗生素合用，易致地高辛中毒，導(dǎo)致嚴重心動過緩甚至心臟停搏抗心律失常藥*胺碘酮與奎尼丁、普羅帕酮合用，加重心電圖Q-T間期延長，易致嚴重室性心律失常（尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速）；決奈達隆與達比加群酯合用，達比加群酯血藥濃度增加，出血風(fēng)險加大抗血栓藥*抗血小板藥物阿司匹林與非甾體類抗炎藥合用增加胃腸道出血風(fēng)險；氯吡格雷與奧美拉唑、艾司美拉唑合用，抗血小板作用下降,心血管事件風(fēng)險增加；與蘭索拉唑、雷貝拉唑、泮托拉唑目前無證據(jù)有相互作用；與利福平合用，抗血小板作用增強，出血風(fēng)險增加；伴有出血性疾病患者使用阿司匹林、氯吡格雷、華法林等抗栓藥物，增加出血風(fēng)險表3衰弱老年人呼吸系統(tǒng)疾病用藥安全性警示茶堿類及其他平喘藥物*茶堿類藥物與H2受體拮抗劑（西咪替?。⑩}離子拮抗劑（地爾硫、維拉帕米）、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素（羅紅霉素、克拉霉素）、氟喹諾酮儂洛沙星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、克林霉素）合用，茶堿血藥濃度增加，易致中毒；茶堿類與抗病毒藥利托那韋）、苯妥英鈉、利福平合用，加快其代謝,降低藥效*沙丁胺醇與茶堿類藥物合用時，不良反應(yīng)增加；0腎上腺素受體阻滯劑（如普萘洛爾）能拮抗沙丁胺醇的支氣管擴張作用，不能合用；與洋地黃類藥物合用時，可增加洋地黃類藥物誘發(fā)心律失常的危險；與單胺氧化酶抑制劑、三環(huán)類抗抑郁藥、抗組胺藥、左甲狀腺素等同時應(yīng)用，可增加其不良反應(yīng)*福莫特羅與腎上腺素及異丙腎上腺素合用時易引起心律不齊，甚至可能導(dǎo)致心搏驟停，應(yīng)避免合用；與腎上腺皮質(zhì)激素類、利尿藥、茶堿、洋地黃類藥物合用時可引起血鉀降低，增加心律失常風(fēng)險；與單胺氧化酶抑制劑合用，可出現(xiàn)心律失常及血壓升高*孟魯司特與吉非貝齊合用，其血藥濃度增加；與特非那定、阿司咪唑、西沙必利、咪噠唑侖或三唑侖合用，不良反應(yīng)增加；利福平可減少孟魯司特的生物利用度*扎魯司特與阿司匹林合用,使其血藥濃度升高約45%,可能致不良反應(yīng)發(fā)生；與華法林合用可能導(dǎo)致凝血酶原時間延長約35%,增加出血風(fēng)險，應(yīng)密切監(jiān)測止咳祛痰藥*復(fù)方甘草制劑可拮抗胰島素、甲磺丁脲、苯乙雙胍等降糖藥的療效，用于糖尿病患者應(yīng)注意監(jiān)測血糖；與降壓藥合用，可發(fā)生拮抗作用，使降壓藥降壓作用減弱；與呋塞米及噻嗪類利尿劑合用時,可發(fā)生藥理拮抗或增加不良反應(yīng)，引起低血鉀癥；與水楊酸及保泰松類藥物合用時，可增加胃腸道的不良反應(yīng)，并可誘發(fā)或加重消化道潰瘍*可待因制劑與美沙酮或其他嗎啡類藥物合用，可加重中樞性呼吸抑制作用；與抗膽堿藥物合用，可加重尿潴留；與巴比妥類合用,加重中樞抑制*氨溴索與抗生素阿莫西林、頭孢呋辛、紅霉素、多西環(huán)素等合用,可導(dǎo)致抗生素在肺組織濃度升高，應(yīng)警惕；與中樞性鎮(zhèn)咳藥右美沙芬等）合用，稀化的痰液易堵塞氣道*乙酰半胱氨酸可減弱青霉素、四環(huán)素、頭孢菌素類藥物的抗菌活性，故不可與這類藥物合用,必要時可間隔4h后應(yīng)用；與硝酸甘油合用可增加低血壓和頭痛的發(fā)生率*沙雷肽酶與抗凝血藥合用可增強抗凝血藥的作用，出血風(fēng)險增加*右美沙芬與奎尼丁、胺碘酮合用，可增高其血藥濃度，出現(xiàn)中毒反應(yīng)；與氟西汀、帕羅西汀合用，可增強其不良反應(yīng)；與單胺氧化酶抑制劑合用可增強中樞抑制作用抑酸劑和質(zhì)子泵抑制劑*使用質(zhì)子泵抑制劑治療消化性潰瘍病超過8周應(yīng)減量或停藥；長期應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑可能導(dǎo)致老年人骨質(zhì)疏松、骨折等風(fēng)險,且與治療時間呈正相關(guān)*質(zhì)子泵抑制劑與華法林合用，增加出血風(fēng)險；與地高辛合用會降低地高辛療效；與他汀類藥物合用可增加他汀血藥濃度，應(yīng)注意監(jiān)測*西咪替丁可減低拉貝洛爾、美托洛爾肝內(nèi)代謝，延遲清除，使其血藥濃度增高,不良反應(yīng)增加，可出現(xiàn)嚴重心動過緩胃腸動力藥*嗎丁啉與抗膽堿能類藥物合用，兩者會產(chǎn)生拮抗作用，均減弱療效;與地西泮和鋰劑合用，可引起錐體外系癥狀；嗎丁啉可減弱地高辛吸收，減低其療效*西沙比利不能與有延長Q-T間期作用的藥物合用，如大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、三唑類抗真菌藥；與胺碘酮合用有加重Q-T間期延長的風(fēng)險；避免與靜脈使用強效抑制CYP3A4酶的藥物合用胃黏膜保護劑*替普瑞酮與CYP2C19抑制劑（氟康唑、伏立康唑、氟西汀、吲哚美辛、氟伐他汀、洛伐他汀、胺碘酮、異煙肼等）合用，影響其療效*鋁鎂加混懸液可干擾地高辛、華法林、普萊洛爾、吲哚美辛、異煙肼、巴比妥類藥物的吸收和消除，影響其療效表5衰弱老年人內(nèi)分泌代謝/營養(yǎng)類藥物用藥安全性警示激素類*糖皮質(zhì)激素類藥物與解熱消炎鎮(zhèn)痛藥伽阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬等）合用，增加消化性潰瘍和消化道出血風(fēng)險；與抗癲癇類藥物合用，可降低糖皮質(zhì)激素作用；與服降糖藥和胰島素合用，減弱降糖作用；與睪酮、甲睪酮合用，增加水腫風(fēng)險；與洋地黃類藥物合用，增加洋地黃中毒風(fēng)險；與排鉀利尿劑（呋塞米、托拉塞米、氫氯噻嗪等）合用,可導(dǎo)致嚴重低血鉀；與抗生素氨基糖甙類合用，糖皮質(zhì)激素作用減弱；與甲硝唑合用，抗菌效能減弱;與抗真菌藥物合用，可使真菌擴散,發(fā)生低血鉀和肝損害甲狀腺疾病用藥*左甲狀腺素與降糖藥（二甲雙胍、格列類和胰島素類）合用,可減弱降糖效果；與雙香豆素、華法林合用,增強抗凝作用，易致出血；與阿司匹林、水楊酸、呋塞米、苯妥英鈉、卡馬西平等合用，游離甲狀腺素水平升高；與胺碘酮及含碘制劑合用，影響甲狀腺功能；與抗抑郁藥舍曲林合用，可降低左甲狀腺素作用；甲狀腺素制劑與鈣制劑同時服用，可降低胃腸甲狀腺素的吸收度，影響療效*甲巰咪唑與抗凝藥肝素、華法林、利伐沙班、阿曲加班、達比加群酯等）合用，出血風(fēng)險增加；與磺脲類降糖藥格列苯脲、本格列齊特等）及解熱鎮(zhèn)痛藥對氨基水楊酸、保泰松等）合用，可抑制甲狀腺功能降糖藥*胰島素與糖皮質(zhì)激素、苯妥英鈉、噻嗪類等合用，降糖作用減弱，需增加胰島素用量；胰島素與甲氨蝶吟、抗凝血藥、磺胺等合用可增強胰島素作用,易發(fā)生低血糖；胰島素與普萘洛爾合用可掩蓋低血糖征象，增加低血糖風(fēng)險；胰島素與阿司匹林合用低血糖風(fēng)險增加*長效磺脲類降糖藥格列苯脲）半衰期長,與ACEI類降壓藥、氟康唑、利福平、阿司匹林等藥物聯(lián)用，可增加低血糖風(fēng)險，避免用于老年患者*瑞格列奈與ACEI、氯吡格雷、吉非羅齊聯(lián)用會延長其代謝時間,可加重低血糖發(fā)生風(fēng)險，禁止聯(lián)用吉非羅齊*噻唑烷二酮類（吡格列酮、羅格列酮）與吉非羅齊聯(lián)用，可相互影響排出時間，增加心力衰竭風(fēng)險*沙格列汀與酮康唑、阿扎那韋等CYP3A4/5強抑制劑合用，增加療效,與利福平等CYP3A4/5強誘導(dǎo)劑聯(lián)用，降低療效；依格列凈可引起嚴重的皮膚損傷*二甲雙胍與含碘造影劑同用，可影響含碘造影劑從腎臟的排出，甚至造成腎損傷，故應(yīng)用含碘造影劑時需按相關(guān)指南停用二甲雙胍降脂藥*他汀類藥物阿托伐他汀、辛伐他汀與氨氯地平、替格瑞洛、胺碘酮、決奈達隆、維拉帕米、地爾硫、伊曲康唑、酮康唑、伏立康唑、克拉霉素、紅霉素、泰利霉素、環(huán)孢素合用，易致橫紋肌溶解；辛伐他汀與伊馬替尼、厄洛替尼合用，有致橫紋肌溶解的風(fēng)險；辛伐他汀與達比加群酯合用，增加出血性卒中的風(fēng)險，需加強隨診觀察*他汀與貝特類藥物(非洛貝特)合用,增加發(fā)生肌溶解風(fēng)險，一般不宜合用,如必須合用，應(yīng)謹慎并嚴密監(jiān)測*辛伐他汀、阿托伐他汀與葡萄柚汁同服(>1.2L/d),減慢他汀類藥物的代謝，增加風(fēng)險*煙酸與神經(jīng)節(jié)阻斷劑合用,導(dǎo)致直立性低血壓；與降糖藥合用，減低降糖效果*衰弱的高齡老年人在接受降脂藥物治療時，建議靶目標值應(yīng)適當放寬低密度脂蛋白膽固醇＞1.4mmol/L）;發(fā)生惡液質(zhì)的腫瘤患者，除突發(fā)心血管事件，不建議常規(guī)進行降脂治療其他代謝類藥物*秋水仙堿與克拉霉素聯(lián)用增加橫紋肌溶解、腎衰竭、急性神經(jīng)肌病風(fēng)險;別嘌醇與硫唑嘌吟聯(lián)用，可引發(fā)骨髓抑制，需嚴密觀察*老年人普遍存在維生素D不足，根據(jù)缺失情況及需求選用活性維生素D優(yōu)于普通維生素D3,不建議衰弱老年人補充維生素D2制劑抗細菌類抗生素*青霉素類藥物不宜與替米考星、氯霉素、紅霉素、磺胺類藥物等聯(lián)合使用；青霉素與華法林合用，能增加抗凝藥作用，致出血的風(fēng)險增加，應(yīng)注意監(jiān)測*頭孢菌素類藥與強利尿劑（呋塞米、依地尼酸、布美他尼等）、抗腫瘤藥（卡氮介、鏈佐星等）及氨基糖苷類抗生素等同用，均能增加腎毒性；與多粘菌素E、多粘菌素B、萬古霉素合用，可加重腎毒性；與非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥、抗血小板藥等合用,血小板抑制作用加強，增加出血的風(fēng)險*頭孢菌素類、甲硝唑、價內(nèi)酞胺類藥物與酒類同時服用，因乙醛集聚，造成雙硫侖反應(yīng)，重者血壓下降甚至出現(xiàn)休克等*份內(nèi)酞胺類藥物與呋塞米等強利尿劑合用可增加腎毒性；與肝素、華法林合用，增加出血風(fēng)險*氨基糖苷類藥與代血漿類藥右旋糖酐）、利尿藥（呋塞米）、紅霉素及卷曲霉素、順鉑、萬古霉素、去甲萬古霉素等合用，均可增加耳毒性與腎毒性,引起聽力損害；與多粘菌素類合用也可增加腎毒性；與地西泮、苯二氮、奎尼丁等合用，可導(dǎo)致肌肉軟弱、呼吸抑制或呼吸肌麻痹*大環(huán)內(nèi)酯類藥，如阿奇霉素、克拉霉素等與卡馬西平、環(huán)孢素、地高辛、他克莫司、苯妥英鈉、阿芬他尼、西沙必利、丙吡胺、洛伐他汀、溴隱亭、丙戊酸鈉等合用，易發(fā)生不良反應(yīng)；與特非那定和阿司咪唑合用，致心電圖Q-T間期延長，易發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室性心律失常；與洛伐他汀合用,橫紋肌溶解風(fēng)險增加；與華法林（長期服用）合用,增加出血危險*氟喹諾酮類藥與茶堿類藥物合用，易致茶堿中毒；不宜與含鋁、鎂的藥物及鈣、鐵、鋅劑同用；與非甾體類抗炎藥物如吲哚美辛、布洛芬、吡羅昔康）合用會產(chǎn)生藥物拮抗作用；與利福平、呋喃妥因合用，可拮抗氟喹諾類藥物的藥理作用；與鈣通道阻滯劑硝苯吡啶）合用時,會影響氟喹諾酮的血藥濃度；與硫糖鋁和抗酸藥合用,可使氟喹諾酮吸收速率減慢25%；與堿性藥物、抗膽堿藥、H2受體拮抗劑仗雷尼替丁、法莫替丁、西咪替丁等）可減緩氟喹諾酮類藥物的排泄，易形成藥物蓄積抗真菌藥*兩性霉素B與氨基糖甙類合用可增加腎毒性作用；與胺碘酮、阿司咪唑、奎尼丁類、索他洛爾、司巴沙星、舒托必利、特非那定、長春胺等合用可引起低血鉀、心電圖Q-T間期延長致尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速、心動過緩等；與洋地黃類合用，則低鉀血癥易引起洋地黃中毒*氟康唑與服華法林合用，增加出血危險;與磺脲類降糖藥合用，易發(fā)生低血糖；與茶堿及氨茶堿等合用，可升高茶堿血濃度而增加風(fēng)險*伊曲康唑、酮康唑、咪康唑與華法林合用，增加出血危險；與阿司咪唑、特非那定、西沙必利合用，增加室性心律失常尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速）的危險；與地高辛合用，可增加地高辛濃度致地高辛中毒；與咪達唑侖、三唑侖合用，明顯增強其鎮(zhèn)靜作用*酮康唑與乙醇合用或飲烈性酒可出現(xiàn)雙硫侖樣作用，故應(yīng)避免同時服用含酒精的飲料和藥物阿片類藥*阿片類藥物與苯二氮類藥物或加巴噴丁類藥物合用,可出現(xiàn)鎮(zhèn)靜、呼吸抑制、精神癥狀等*嗎啡與單胺氧化酶抑制劑合用,可使患者血壓過高或過低、嚴重呼吸抑制、昏迷、驚厥和高熱；與艾司洛爾合用使艾司洛爾血藥濃度增高；與美西律合用，減少美西律吸收；與阿托品等M受體阻斷劑合用能加重便秘，有增加麻痹性腸梗阻和