氣管導(dǎo)管拔管的專(zhuān)家共識(shí)

...wd......wd......wd...氣管導(dǎo)管拔管的專(zhuān)家共識(shí)〔2014〕中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)馬武華

鄧小明

左明章

田嗚〔負(fù)責(zé)人〕劉進(jìn)

張富軍

易杰

姜虹

高學(xué)〔執(zhí)筆人〕鮑紅光

目

錄一、初步方案二、撥管準(zhǔn)備三、實(shí)施撥管四、撥管后處理氣管導(dǎo)管的撥管是麻醉過(guò)程中的一個(gè)非常關(guān)健的階段，盡管撥管相關(guān)并發(fā)癥大多較輕微，但有些并發(fā)癥可造成嚴(yán)重后果甚至致死，麻醉醫(yī)生需要面臨巨大的挑戰(zhàn)。過(guò)去20余年，由于各國(guó)困難氣道管理指南的發(fā)布和普及以及多種氣道管理工具的不斷出現(xiàn)與更新，氣管插管相關(guān)并發(fā)癥和死亡率得到明顯降低。然而，同時(shí)期氣管撥管相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率并無(wú)明顯改變。由于循證依據(jù)的缺乏，氣管撥管指南的制定和普及相對(duì)滯后。與困難氣管插管的識(shí)別和處理相比，麻醉醫(yī)生對(duì)氣管撥管重要性的認(rèn)識(shí)常常缺乏。缺乏有效的氣管插管策略、對(duì)氣管撥管的困難程度和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估缺乏以及氣管方案的失敗是造成氣管撥管相關(guān)并發(fā)癥的常見(jiàn)原因。因此必須標(biāo)準(zhǔn)氣管撥管的策略和方法以降低氣管并發(fā)癥，提高其安全性。氣管撥管主要包括四個(gè)階段：①初步方案②；撥管準(zhǔn)備；③實(shí)施撥管；④撥管后處理〔圖21-1〕一、初步方案初步拔管方案應(yīng)該在麻醉誘導(dǎo)前制定，并于撥管前時(shí)刻保持關(guān)注。該方案包括對(duì)氣道和不安全因素的評(píng)估。大體上氣管撥管分為“低風(fēng)險(xiǎn)〞和“高風(fēng)險(xiǎn)〞兩大類(lèi)。1、氣道撥管不安全因素的評(píng)估〔1〕氣道不安全因素A、困難氣道患者：誘導(dǎo)期間已預(yù)料的和未預(yù)料的，以及手術(shù)過(guò)程中可能會(huì)加劇的困難氣道包括病態(tài)肥胖、阻塞性睡眠暫停綜合征以及飽胃的患者等。B、圍手術(shù)期氣道惡化：例如，解剖構(gòu)造的改變、出血、血腫、手術(shù)或創(chuàng)傷導(dǎo)致的水腫以及其他非手術(shù)因素。甲狀腺手術(shù)、頸動(dòng)脈剝離術(shù)、口腔頜面外科手術(shù)、頸深部感染、頸椎手術(shù)、血管性水腫、后顱窩手術(shù)、氣管切除術(shù)以及長(zhǎng)期氣管插管的患者需要特別注意，因?yàn)閾芄芎笤俅螝夤懿骞芡鹊谝淮尾骞芾砀永щy，且常常合并面罩通氣困難。C、氣道操作受限制：插管時(shí)氣道在可操作范圍內(nèi)，術(shù)后因?yàn)楦鞣N固定裝置導(dǎo)致氣道操作困難或無(wú)法進(jìn)展，如與外科共用氣道、頭部或頸部活動(dòng)受限〔下頜骨金屬絲固定、植入物固定和頸椎固定等〕?！?〕一般不安全因素：患者的整體情況也需要引起關(guān)注，它們可能使拔管過(guò)程變得復(fù)雜，甚至延遲拔管。包括呼吸功能受損、循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定、神經(jīng)或神經(jīng)肌肉接頭功能受損、低溫或高溫、凝血功能障礙、酸堿失衡以及電解質(zhì)紊亂。〔3〕手術(shù)的特殊要求：局部手術(shù)要求患者平穩(wěn)蘇醒，防止嗆咳和躁動(dòng)?？人院驮陝?dòng)可以使靜脈壓升高而形成血腫、氣道受壓和傷口裂開(kāi)；眠內(nèi)壓和顱內(nèi)壓的升高可破壞手術(shù)的效果甚至造成手術(shù)失敗；心血管系統(tǒng)的改變可導(dǎo)致嚴(yán)重的心肌缺血?！?〕人為因素：工具準(zhǔn)備不充分、缺乏經(jīng)歷或助拖累以及與患者溝通障礙等。2、氣管拔管的分類(lèi)根據(jù)氣管拔管不安全的因素的評(píng)估結(jié)果，可將氣拔管分為“低風(fēng)險(xiǎn)〞和“高風(fēng)險(xiǎn)〞拔管?！?〕“低風(fēng)險(xiǎn)“拔管：指常規(guī)拔拔管操作，患者的氣道在誘導(dǎo)期間無(wú)特殊，手術(shù)過(guò)程中氣道保持正常，如拔管后需再次氣管插管容易，患者常規(guī)禁食且不存在一般不安全因素。〔2〕“高風(fēng)險(xiǎn)“拔管：指患者存在術(shù)前為困難氣道、術(shù)中氣道惡化、術(shù)后插管受限、飽胃、合并一般風(fēng)險(xiǎn)因素等一項(xiàng)或多項(xiàng)氣管拔管風(fēng)險(xiǎn)因素，拔管后常需要再次插管且再次插管困難的情況。二、拔管準(zhǔn)備拔管準(zhǔn)備是檢查并優(yōu)化氣管拔管條件，選擇氣道和全身情況的最正確時(shí)機(jī)，以降低氣管拔管風(fēng)險(xiǎn)，減少并發(fā)癥。1、評(píng)價(jià)并優(yōu)化氣道情況

手術(shù)完畢拔管前需要重新評(píng)估并優(yōu)化氣道情況，并制定拔管失敗情況下的補(bǔ)救措施以及重新插管方案。〔1〕上呼吸道：拔管后有上呼吸道梗阻的可能性，故拔管前需要考慮面罩通氣的可行性?？梢允褂闷胀ê礴R、可視喉鏡或纖支鏡檢查有無(wú)水腫、出血、血凝決、外傷或氣道扭曲。但是需要注意，氣道水腫可在氣管拔管后快速進(jìn)展而造成亞重的上呼吸道梗阻，因此不可盲目依賴評(píng)估結(jié)果?！?〕喉：套囊放氣試驗(yàn)駔可以用來(lái)評(píng)估聲門(mén)下口徑，判斷有無(wú)氣道水腫。以套囊放氣后可聽(tīng)到明顯的漏氣聲為標(biāo)準(zhǔn)，如果適宜的導(dǎo)管型號(hào)下聽(tīng)不到漏氣的聲音，常常需要推遲拔管。如果有監(jiān)床病癥提示存在氣道水腫，即便套囊放氣后能聽(tīng)到聲音，也需要警覺(jué)?！?〕下呼吸道：下呼吸道因素也會(huì)限制拔管的實(shí)施。例如下呼吸道外傷、水腫、感染、氣管軟化以及大量分物等。如果術(shù)中氧合不滿意，胸片有助于排除支氣管插管、肺炎、肺氣腫或其它肺疾病?！?〕胃脹氣：胃脹氣可能壓迫膈肌而影響呼吸，在實(shí)施面罩正壓通氣或聲門(mén)上通氣時(shí)，經(jīng)鼻或經(jīng)口胃管減壓是明智的。2、評(píng)估并優(yōu)化患者的一般情況

拔管前，肌肉松馳藥的作用必須被完全拮抗以最大限度地保證足夠的通氣，并使患者的氣道保護(hù)性反射完全恢復(fù)，便于排出氣道的分泌物。維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定及適當(dāng)?shù)挠行аh(huán)血量，調(diào)節(jié)患者的體溫、電解質(zhì)、酸堿平衡及凝血功能至正常范圍，提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，防止氣道不良反射的發(fā)生。3、評(píng)估并優(yōu)化拔管的物質(zhì)準(zhǔn)備

拔管操作與氣管插管具有同樣的風(fēng)險(xiǎn)，所以在拔管時(shí)應(yīng)準(zhǔn)備與插管時(shí)一樣水平的監(jiān)護(hù)、設(shè)備及助手。另外，與外科醫(yī)師及手術(shù)團(tuán)隊(duì)的充分溝通也是拔管安全的重要保障。三、實(shí)施拔管氣管拔管是一個(gè)選擇過(guò)程，拔管前的評(píng)估和準(zhǔn)備是非常重要的。拔管后的目標(biāo)是保證患者維持有效的通氣，防止氣道刺激。氣管拔管可以理解為氣道管理邏輯上的延促，拔管前麻醉醫(yī)生要制定一套方案來(lái)應(yīng)對(duì)拔管失敗的突發(fā)性況，拔管時(shí)準(zhǔn)備與插管時(shí)一樣水平的監(jiān)護(hù)、設(shè)備與人員，確保在最短的時(shí)間內(nèi)對(duì)患者進(jìn)展有效通氣或再插管，保證拔管時(shí)的安全。方案的制定要依據(jù)手術(shù)、患者情況以及麻醉醫(yī)師的技術(shù)和經(jīng)歷綜合判斷。目前沒(méi)有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的拔管策略可應(yīng)對(duì)所有的情況，拔管執(zhí)行者需要根據(jù)具體的情況做出內(nèi)體分析。理想的氣管拔管方法應(yīng)該是待患者自主呼吸完全恢復(fù)，在可控、分步且可逆的前提下拔除氣管導(dǎo)管。1、拔管需要注意的問(wèn)題

所有的拔管操作都應(yīng)該盡量防止干擾肺通氣，保證氧供。以下問(wèn)題對(duì)于“低風(fēng)險(xiǎn)〞拔管和“高風(fēng)險(xiǎn)〞拔管需要注意?！?〕氧儲(chǔ)藏：拔管前需建設(shè)充分的氧儲(chǔ)藏，以維持拔管后呼吸暫停時(shí)機(jī)體的氧攝取，同時(shí)可以為進(jìn)一步氣道處理爭(zhēng)時(shí)間?！?〕體位：尚無(wú)證據(jù)說(shuō)明某一種體位適合所有的患者，目前主要傾向于頭高腳低位和半側(cè)臥位。頭高腳低位位尤其適用于肥胖患者，左側(cè)臥位頭低位常用于飽胃患者?！?〕吸引：口咽部非直視下吸引可能會(huì)引起軟組織損傷，理想情況應(yīng)該在足夠麻醉深度下使用喉鏡輔助吸引，特別是那些口咽部存在分泌物、血液及手術(shù)碎片污染的患者。對(duì)于氣道內(nèi)存在血液的患者，因存在凝血塊阻塞氣道的可能性，吸引時(shí)應(yīng)更加小心。進(jìn)展下呼吸道吸引時(shí)，可使用細(xì)的支氣管內(nèi)吸痰管?！?〕肺復(fù)張措施：保持一定的呼氣末正壓〔PEEP〕及肺活量呼吸等肺復(fù)張措施可暫時(shí)性地減少減少肺不張的發(fā)生，但對(duì)術(shù)后改善肺不張作用不大。在吸氣頂峰同時(shí)放松氣管導(dǎo)管套囊并隨著發(fā)生的正壓呼氣撥出氣管怕管可產(chǎn)生一個(gè)正壓的呼氣，有利于分泌物的排出，并減少喉痙攣和屏氣的發(fā)生率。〔5〕牙墊：牙墊可防止麻醉中患者咬合氣管導(dǎo)管導(dǎo)致氣道梗阻。在氣管導(dǎo)管阻塞的情況下，用力吸氣可迅速導(dǎo)致肺水腫。一旦發(fā)生咬合，迅速將氣管導(dǎo)管或喉罩套囊泄氣，因氣體可從導(dǎo)管周?chē)鞒?，防止了氣道?nèi)極度負(fù)壓的產(chǎn)生，可能有助于防止梗阻后肺水腫的發(fā)生。〔6〕撥管時(shí)機(jī)：根據(jù)撥管時(shí)機(jī)可將氣管撥管分為清醒和深麻醉下?lián)芄?。清醒撥管總體上來(lái)說(shuō)更安全，患者的氣道反射和自主呼吸已經(jīng)恢復(fù)。深麻醉?yè)芄苣軠p少嗆咳以及血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)，但是可增加上呼吸道梗阻的機(jī)率。深麻醉?yè)芄苁且环N更高級(jí)的技術(shù)，常應(yīng)用于氣道容易管理且誤吸風(fēng)險(xiǎn)較低的患者。2、“低風(fēng)險(xiǎn)〞撥管

盡管所有的撥管都有風(fēng)險(xiǎn)，但是對(duì)于那些二次插管沒(méi)有困難的患者，可以選擇常規(guī)撥管?！暗惋L(fēng)險(xiǎn)〞患者可選擇清醒〔表21-1〕或深麻醉下〔表21-2〕撥管。3、“高風(fēng)險(xiǎn)〞撥管

“高風(fēng)險(xiǎn)〞撥管主要用于已證實(shí)存在氣道或全身不安全因素，以致無(wú)法保證撥管后維持充分自主通氣的患者。“高風(fēng)險(xiǎn)〞撥管的關(guān)鍵在于撥管后患者是否能保證安全，如果考慮能安全撥管，清醒撥管或其他高級(jí)技術(shù)可以抑制絕大多數(shù)困難；如果考慮無(wú)法安全撥管，那么應(yīng)延遲撥管或?qū)嵤夤芮虚_(kāi)。任何技術(shù)都可能存在風(fēng)險(xiǎn)，熟練程度和經(jīng)歷至關(guān)重要?！?〕相對(duì)安全撥管A、清醒撥管：“高風(fēng)險(xiǎn)〞患者的清醒撥管在技術(shù)上同“低風(fēng)險(xiǎn)〞患者沒(méi)有差異，而且適用于絕大多數(shù)的“高風(fēng)險(xiǎn)〞患者，例如有誤吸風(fēng)險(xiǎn)、肥胖以及絕大多數(shù)困難氣道患者。但是在某些情況下，以下一種或多種技術(shù)可能對(duì)患者更有利。B、瑞芬太尼輸注技術(shù)：氣管導(dǎo)管的存在可能引發(fā)嗆咳、躁動(dòng)以及血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)。對(duì)于顱腦手術(shù)、頜面手術(shù)、整形手術(shù)以及嚴(yán)重心腦血管疾病的患者，應(yīng)防止這些反響的發(fā)生。輸注超短效阿片類(lèi)藥物瑞芬太尼可減少這些刺激反響，并能使患者在耐管的情況下，意識(shí)完全清醒且能遵循指令〔表21-3〕。瑞芬太尼的輸注主要有兩種方式：延續(xù)術(shù)中繼續(xù)使用或撥管時(shí)即刻使用。成功的關(guān)鍵在于撥管前其他鎮(zhèn)靜藥物〔吸入藥及丙泊酚〕已經(jīng)充分代謝，調(diào)整瑞芬太尼的劑量使既能防止嗆咳又能防止清醒延遲及呼吸暫停。C、喉罩替換枝術(shù)：使用喉罩替換氣管導(dǎo)管，可以建設(shè)一個(gè)生理穩(wěn)定的非刺激氣道，并能阻止來(lái)自口腔的分泌物和血液對(duì)氣道的污染〔表21-4〕。該技術(shù)既可用于清醒撥管也可用于深麻醉?yè)芄埽饕m用于氣管導(dǎo)管引起的心血管系統(tǒng)刺激可能影響手術(shù)修復(fù)效果的患者，同時(shí)對(duì)于吸煙、哮喘等其他氣道高敏患者可能更有好處，然而對(duì)于飽胃風(fēng)險(xiǎn)的患者不適用。該技術(shù)需要反復(fù)的練習(xí)和慎重的態(tài)度，足夠的麻醉深度是防止喉痙攣的關(guān)鍵。插管型喉罩亦可應(yīng)用于氣管撥管，纖支鏡定位和引導(dǎo)再插管更容易。當(dāng)問(wèn)題發(fā)生在聲門(mén)水平或聲門(mén)下，喉罩也不一定能保證建設(shè)通暢氣道。D、氣道交換導(dǎo)管〔airwayexchangecatheter,AEC〕輔肋技術(shù)：當(dāng)立即重新插管的把握不大時(shí)，可在撥管前把氣道交換導(dǎo)管、插管探條、硬質(zhì)胃管或者纖支鏡等工具置入氣管內(nèi)〔表21-5〕，使氣道可以在需要時(shí)快速重建〔表21-6〕。氣道交換導(dǎo)管〔如COOK氣道交換導(dǎo)管、Frova插管引導(dǎo)器等〕是一種內(nèi)徑很細(xì)的中空半硬質(zhì)導(dǎo)管，國(guó)內(nèi)亦有“換管器〞的稱(chēng)呼。常用于氣管撥管的Cook氣道交換導(dǎo)管長(zhǎng)83cm，有外徑3.7mm和4.7mm兩種規(guī)格。導(dǎo)管可以連接麻醉機(jī)或噴射呼吸機(jī)，既可以作為重新插管的導(dǎo)引，也可以作為吸氧和通氣的通道〔如噴射通氣〕。麻醉醫(yī)生有更多的時(shí)間來(lái)評(píng)估重新插管的必要性。AEC輔助重新插管的成功率非常高，但是應(yīng)以良好的監(jiān)護(hù)設(shè)施、訓(xùn)練有素的操作者及充足的器械準(zhǔn)備為前提。需要強(qiáng)調(diào)的是這些裝置并不能保證成功導(dǎo)引氣管插管，仍應(yīng)常備其他方案。使用時(shí)必須小心使導(dǎo)管尖端在任何時(shí)間均位于氣管的中部。(2)不安全撥管A、延遲撥管：當(dāng)氣道損害嚴(yán)重時(shí)，往往需要延遲氣管撥管。延遲撥管幾小時(shí)或幾天待氣道水腫消退后再撥管可增加撥管的成功率。如果患者在24小時(shí)內(nèi)有再回到手術(shù)室的可能，明智的做法是保存氣管插管。特殊情況下當(dāng)自身技術(shù)和周?chē)鷹l件缺乏時(shí)也可以延遲撥管，例如在深夜人員缺乏而患者又是困難氣道那么建議延遲撥管。B、氣管切開(kāi)：當(dāng)患者由于預(yù)先存在的氣道問(wèn)題、手術(shù)〔如游離皮瓣重建術(shù)〕、腫瘤、水腫以及出血可能在較長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)無(wú)法保持氣道通暢時(shí)，應(yīng)考慮行氣管切開(kāi)。麻醉醫(yī)生應(yīng)該與外科醫(yī)生共同討論，主要依據(jù)以下四點(diǎn)：手術(shù)完畢時(shí)氣道受累的程度；術(shù)后氣道進(jìn)一步惡化的可能性；是否具備重建氣道的能力；氣道明顯受累可能的持續(xù)時(shí)間。氣管切開(kāi)可減少長(zhǎng)期使用氣管導(dǎo)管造成的聲門(mén)損傷，尤其當(dāng)患者發(fā)生喉頭水腫或者氣道問(wèn)題短期內(nèi)無(wú)法解決時(shí)。四、撥管后處理?yè)芄芎罂赡軐?dǎo)致生命不安全的并發(fā)癥并不只局限發(fā)生于氣管撥管后即刻，撥管后仍應(yīng)持續(xù)管理測(cè)，注意以下幾方面問(wèn)題。1、人員配置和交流

患者氣道反射恢復(fù)、生理情況穩(wěn)定前需要專(zhuān)人持續(xù)護(hù)理，比例最好是1：1，并且恢復(fù)室內(nèi)不得少于兩人。保證隨時(shí)能聯(lián)系到有經(jīng)歷的麻醉醫(yī)生。良好的溝通是十分重要的，麻醉醫(yī)生應(yīng)在手術(shù)完畢前與手術(shù)醫(yī)生就麻醉恢復(fù)問(wèn)題進(jìn)展交流?；鼗謴?fù)室或ICU時(shí)，必須保證清楚的口頭或書(shū)面交接。2、監(jiān)測(cè)和預(yù)警信號(hào)

術(shù)后監(jiān)測(cè)意識(shí)、呼吸頻率、心率、血壓、末稍血氧飽和度、體溫和疼痛程度。使用特制的CO2監(jiān)測(cè)面罩能早期發(fā)現(xiàn)氣道梗阻。脈搏血氧飽和度并不適合作為通氣監(jiān)測(cè)的唯一指標(biāo)，它容易受到周?chē)h(huán)境的影響。預(yù)警信號(hào)包括一些早期氣道問(wèn)題和手術(shù)問(wèn)題的征象，如喘嗚、阻塞性通氣病癥和躁動(dòng)常提示氣道問(wèn)題，而引流量、游離皮瓣血供、氣道出血和血腫形成常提示手術(shù)方面問(wèn)題。3、設(shè)備

困難氣道搶救車(chē)應(yīng)該隨手可得，配置標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)護(hù)儀和CO2臨護(hù)設(shè)備。4、轉(zhuǎn)運(yùn)

所有的氣管撥管均應(yīng)由麻醉醫(yī)生執(zhí)行，“高風(fēng)險(xiǎn)’撥管應(yīng)該在手術(shù)室內(nèi)執(zhí)行。存在氣道風(fēng)險(xiǎn)的患者運(yùn)送至恢復(fù)室或ICU時(shí)，途中應(yīng)有麻醉