肺功能不全患者肺癌切除術(shù)的術(shù)前評(píng)估

肺功能不全患者肺癌切除術(shù)的術(shù)前評(píng)估肺癌如果不手術(shù)治療，即使早期發(fā)現(xiàn)，預(yù)后也很差。臨床分級(jí)的肺癌病人如果不手術(shù)治療，影像學(xué)檢測(cè)到肺癌者的中位生存期是月，出現(xiàn)臨床癥狀者是13個(gè)月。影像學(xué)檢測(cè)到的非手術(shù)治療的臨床

I期25個(gè)I期肺癌的5年和10年生存率僅為16．6％和7．4％。肺癌切除術(shù)給早期肺癌患者提供了最佳的治愈機(jī)會(huì)，但同時(shí)，由于直接切除肺組織所以對(duì)肺功能影響很大。 而患有肺癌的人群通常又伴有其他的肺部疾病，對(duì)手術(shù)喪失的肺功能耐受性差。術(shù)后由于疼痛、肺組織減少、胸帶包扎等因素，可能會(huì)出現(xiàn)一系列肺部并發(fā)癥，甚至死亡。有文獻(xiàn)報(bào)道1，由于各種術(shù)后并發(fā)癥，肺癌切除術(shù)的手術(shù)死亡率為3％～4％。對(duì)肺癌患者術(shù)前評(píng)估的目的是為了確定術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。肺功能，如第一秒用力呼氣量(FEV。)和一氧化碳彌散量(DLCO)是估計(jì)手術(shù)預(yù)后的有用指標(biāo)。當(dāng)肺功能異常時(shí)，可以通過術(shù)前肺功能來預(yù)測(cè)術(shù)后肺功能。肺功能降低的程度取決于肺切除的圍。全肺切除的肺功能減退最厲害，第一秒用力呼氣量(FEV)平均下降34％～36％，用力肺活量(FVC)平均下降36％～40％，最大氧消耗平均(VOmax)下降20％～28％。肺葉切除術(shù)后，F(xiàn)EV平均下降9％～17％，F(xiàn)VC平均下降7％～11％，VO，max平均下降0％～13％2。然而，僅僅評(píng)價(jià)肺功能又會(huì)低估肺癌病人對(duì)手術(shù)的耐受性，因此還需結(jié)合病人的一般情況和運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)來協(xié)同評(píng)價(jià)。根據(jù)以上幾點(diǎn)即不手術(shù)治療的極差預(yù)后，低手術(shù)死亡率和術(shù)后部分的肺功能減退。麻醉醫(yī)師可以幫助評(píng)估哪些肺癌病人是可以安全耐受手術(shù)的。影響因素年齡年齡是肺癌切除術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。老年人的手術(shù)死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)增加，且與年齡成正相關(guān)。一項(xiàng)大型薈萃分析顯示，手術(shù)并發(fā)癥和死亡率與年齡>70歲有很大的相關(guān)性，>70歲的患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率平均為15％3。盡管如此，術(shù)后的生存率還是明顯高于不接受手術(shù)者。所以，高齡并不是手術(shù)的禁忌證。一般情況2．1體重同樣的肺功能，肥胖患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)度增加，特別是病態(tài)肥胖者(BMI>35)。這與肥胖會(huì)導(dǎo)致限制性通氣障礙，影響術(shù)后深呼吸能力，對(duì)水電解質(zhì)的調(diào)節(jié)能力下降，氧儲(chǔ)備量減小和呼吸負(fù)荷增加有關(guān)。2．2身高身高超過170cm者，安全性高，低于160cm者，安全性低。因?yàn)樯砀吒哒?，肺組織的活動(dòng)能力大。2．3營(yíng)養(yǎng)狀況主要指血紅蛋白含量和白蛋白濃度，盡量在術(shù)前糾正至正常，緊急手術(shù)，也應(yīng)將血紅蛋白濃度糾正至90L以上，白蛋白糾正至30L以上。2．4吸煙情況有吸煙史的患者，發(fā)生術(shù)后肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)中度升高。吸煙患者術(shù)前短期幾天減少吸煙支數(shù)比保持原先吸煙習(xí)慣者，術(shù)后更容易發(fā)生肺部并發(fā)癥。術(shù)前兩個(gè)月戒煙能減少手術(shù)中的痰量至正常水平。2．5慢性肺部疾病慢性阻塞性肺部疾病是發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥最常見的因素。在胸部體檢時(shí)有異常發(fā)現(xiàn)(呼吸音降低，呼氣延長(zhǎng)，干濕噦音)是很強(qiáng)的術(shù)后并發(fā)癥預(yù)測(cè)因子。咳嗽試驗(yàn)(coughtest)陽性，也可以預(yù)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。肺功能測(cè)定肺功能是預(yù)測(cè)肺癌切除術(shù)風(fēng)險(xiǎn)最常用的預(yù)測(cè)指標(biāo)，包括實(shí)測(cè)值和正常預(yù)測(cè)值百分比。此外，基于術(shù)前檢測(cè)值和手術(shù)圍，這項(xiàng)技術(shù)還被用于預(yù)測(cè)術(shù)后肺功能。第一秒用力呼氣量(FEV)和一氧化碳彌散量(DLCO)是兩項(xiàng)最常用的指標(biāo)。3．1預(yù)測(cè)術(shù)后肺功能的方法3．1．1肺段法是預(yù)測(cè)術(shù)后肺功能最簡(jiǎn)單的方法。計(jì)算術(shù)后剩余肺段的百分比，術(shù)4前值乘以這個(gè)百分比的值即為術(shù)后肺功能。一項(xiàng)研究 發(fā)現(xiàn)預(yù)計(jì)的術(shù)后肺功能與實(shí)際肺葉切除術(shù)后的肺功能有很好的相關(guān)性 (r=0．867)，與全肺切除術(shù)后的肺功能有相對(duì)良好的相關(guān)性 (r=0．677)。也可以用肺亞段的剩余數(shù)量來預(yù)測(cè)術(shù)后肺功能， 這種方法可以修正術(shù)前已經(jīng)堵塞的肺組3．1．2核素掃描技術(shù)基本原理與肺段法相似。根據(jù)彌散入切除圍肺組織的核素的量來估計(jì)術(shù)后剩余的肺功能。使用這種方法，術(shù)后預(yù)計(jì)的 FEV1值與實(shí)測(cè)值相關(guān)性高(r=0．88)，DLCO的相關(guān)性較低(r=0．68)。3．1．3定量的計(jì)算機(jī)斷層掃描這是一項(xiàng)較新的技術(shù)。通過計(jì)算要切除的肺容量占肺總量的百分比來預(yù)測(cè)術(shù)后的肺功能。這項(xiàng)技術(shù)比肺段法和核素掃描法都更精確，但由于檢查費(fèi)用昂貴，設(shè)備要求高，并沒有得到廣泛的開展。3．2第1秒用力呼氣量(FEV)FEV有助于預(yù)測(cè)術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，包括死亡的風(fēng)險(xiǎn)。有一項(xiàng)研究比較了FEV>70％，50％～70％和<50％三組病人的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，9發(fā)現(xiàn)兩者問有很高的相關(guān)性 。但沒有一個(gè)確切的FEV1值來指導(dǎo)不同的切除圍。一般建議術(shù)前 FEV值>2L可行全肺切除，F(xiàn)EV值>1．5L可行肺葉切除，但這些數(shù)值在不同的個(gè)體，年齡，性別和身高基礎(chǔ)上差異很大。所以，術(shù)后FEV1預(yù)計(jì)值(ppoFEV)更值得關(guān)注。ppoFEV既可以用核素掃描技術(shù)計(jì)算，也可以使用以下公式， ppoFEV=術(shù)前FEVX1一(SX0．0526)，S是切除的肺段數(shù)。ppoFEV已經(jīng)被認(rèn)為是術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)5-9表1FEV作為并發(fā)癥或死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)值對(duì)于那些FEV絕對(duì)值不夠，不能進(jìn)行手術(shù)的患者，可以用ppoFEV值來評(píng)估患者能否耐受肺癌切除術(shù)。有一項(xiàng)調(diào)查研究了FEV<2L，但ppoF—EV>800ml的個(gè)體行全肺切除術(shù)，手術(shù)死亡率15％，1年生存率61％，2年生存率34％，5年生存率5％10。另一項(xiàng)研究對(duì)ppoFEV>1L者允許進(jìn)行全肺切除術(shù)，手術(shù)死亡率6．7％，其中有21例術(shù)前FEV值<2L的患者如果沒有ppoFEV值會(huì)被拒絕手術(shù)，他們中沒有術(shù)后死亡或呼吸功能不全發(fā)生。40例原本基于術(shù)前FEV值<1．5L會(huì)被拒絕行肺葉切除術(shù)的患者，根據(jù)ppoFEV測(cè)量值允許進(jìn)行了手術(shù)，沒有一例術(shù)后死亡報(bào)道。這些結(jié)果都強(qiáng)烈顯示，對(duì)于那些肺功能較差的患者，ppoFEV。值的計(jì)算對(duì)于確定我們沒有拒絕那些本可以耐受手術(shù)這種最佳治療方法的患者是必需的。3．3一氧化碳彌散量(DLCO)一氧化碳彌散量(DLCO)是發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥和死亡的另一個(gè)預(yù)測(cè)指標(biāo)。測(cè)量DLCO的理論基礎(chǔ)是評(píng)價(jià)肺泡一毛細(xì)血管水平的氣體交換能力，從而補(bǔ)充肺容量測(cè)量(FEV)反映的肺功能。文獻(xiàn)中沒有確定可以進(jìn)行手術(shù)的DLCO絕對(duì)值，但發(fā)現(xiàn)術(shù)前DLCO<60％預(yù)測(cè)值的患者術(shù)后呼吸并發(fā)癥多，住院時(shí)間長(zhǎng)，中位數(shù)呼吸困難評(píng)分高。DLCO和FEV．中度相關(guān)(r<0．5)，在FEV>80％的患者中，有43％的患者DLCO<80％。術(shù)后DLCO預(yù)測(cè)值(ppoDL—CO)受到更大的關(guān)注，認(rèn)為ppoDLCO<40％是并發(fā)癥和死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)值11。ppoFEV和ppoDLCO的乘積——預(yù)計(jì)術(shù)后值(PPP)是最好的手術(shù)死亡率的預(yù)測(cè)因子。PPP<1650見于75％死亡的患者中，而僅11％的人能夠耐受手術(shù)12。4運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是一種評(píng)估患者的心肺聯(lián)合功能是否適合手術(shù)