標(biāo)本采集案例

標(biāo)本采集案例1、偷梁換柱〖案例經(jīng)過〗神經(jīng)科很忙，腦血管病的發(fā)病率很高，我總覺得神經(jīng)科的體檢程序比其他科室復(fù)雜。有時(shí)人們太忙而無法應(yīng)付，感到疲倦和頭暈。一天，在一個(gè)繁忙的辦公室里，電話響了起來，“28張床，腦脊液中的氯離子含量為145mmol/L（正常值：120~130mmol/L）”。負(fù)責(zé)這張床的醫(yī)生很困惑?；颊呖傮w狀況良好，不太擔(dān)心，但實(shí)驗(yàn)室部門的氣氛似乎在下降急忙去病房看病人，病人情況良好，但不得不向上級(jí)醫(yī)生報(bào)告。上級(jí)別無選擇，只能先檢查腎功能。腎功能正常，電解質(zhì)血?dú)夥治龆颊?。高氯血癥被排除。那么腦脊液中的氯離子來自何方？會(huì)不會(huì)是檢驗(yàn)失誤？打電話到檢驗(yàn)科要求復(fù)查標(biāo)本，回答是：已經(jīng)復(fù)查了，要求再三，復(fù)查結(jié)果不變。如何是好？神經(jīng)系統(tǒng)疾病多數(shù)會(huì)使氯離子減少，可升高成這樣，究竟是為什么？幾輪討論，大家還是覺得原因只有一個(gè)：那就是檢驗(yàn)科查得不準(zhǔn)。檢驗(yàn)科堅(jiān)持多次復(fù)查結(jié)果均無問題。兩周后，患者再次檢查腦脊液，發(fā)現(xiàn)氯化物正常，對(duì)此沒有特殊治療。因此，臨床試驗(yàn)必須是正確的。就這樣，它被放在了一邊。兩名受試者都有問題，但事情還是過去了。許多天后，我不知道如何提及它，也不知道如何傳播它。真相終于出來了——當(dāng)標(biāo)本工人提交檢查時(shí)，他摔倒在路上，把試管液體灑了出來。由于害怕發(fā)生事故，他看到液體無色透明，所以他收到了一管自來水進(jìn)行檢查。自來水用氯消毒，氯離子的上升自然得到了解釋。［分析和經(jīng)驗(yàn)］標(biāo)本的運(yùn)輸送檢是一個(gè)很容易被忽視的過程，經(jīng)常由工人或不是業(yè)務(wù)人員完成，所以這個(gè)環(huán)節(jié)出問題既有可能，又不易被想到或察覺。因此送檢人員應(yīng)接受必要的培訓(xùn)，如送檢時(shí)間限制，不可污染的標(biāo)本及其他種種要求，都必須知曉。簽收標(biāo)本時(shí)間，送達(dá)標(biāo)本的時(shí)間以及那些人接觸過標(biāo)本，整個(gè)流程都有詳細(xì)的記錄?！冀?jīng)典箴言〗護(hù)士的標(biāo)本運(yùn)輸也可能存在問題。建議對(duì)運(yùn)送標(biāo)本的護(hù)士進(jìn)行定期專業(yè)培訓(xùn)。2、奇怪的低血糖其實(shí)患者血糖高著呢〖案例經(jīng)過〗當(dāng)天下午，內(nèi)科接待了一名腎功能不全患者，他不清楚自己的病史，但只說感覺不舒服。他在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生中心檢查了腎功能，結(jié)果顯示腎功能不全。建議到上級(jí)醫(yī)院檢查治療。當(dāng)時(shí)醫(yī)生開了生化、電解質(zhì)、尿常規(guī)等，第二天中午左右病人的檢測(cè)結(jié)果出來，血鉀為6.15mmol/l，血糖為1.94mmol/l,按照臨界值系統(tǒng)上報(bào)給醫(yī)生。主管醫(yī)生根據(jù)檢查結(jié)果下了醫(yī)囑，但細(xì)心的主管護(hù)士發(fā)現(xiàn)今天沒有血液生化檢測(cè)。在緊急情況下只檢查了生化和電解質(zhì)。結(jié)果：血鉀為3.0mmol/l，血糖為11.0mmol/l,診斷為糖尿病腎病。當(dāng)時(shí)，醫(yī)生將報(bào)告帶到實(shí)驗(yàn)室，“要求老師懲罰”。如果對(duì)這件事沒有合理的解釋，臨床和檢測(cè)之間就會(huì)產(chǎn)生更多的不信任，這也是一個(gè)很大的隱患。護(hù)士警告病人只能根據(jù)檢測(cè)結(jié)果滴葡萄糖這讓人無法忍受。糖尿病患者的血糖在沒有治療的情況下第一次恢復(fù)的原因是什么？因此實(shí)驗(yàn)室部門的工作人員調(diào)查了事件的整個(gè)過程和樣本的背景：最初負(fù)責(zé)采血和送檢的護(hù)士告知了事件的原因：患者在緊急住院前抽取的血液被送往樣本處理中心進(jìn)行處理第二天檢查，因?yàn)閷?shí)驗(yàn)室部門下午沒有做生物化學(xué)。由于血糖檢測(cè)必須在血液提取后立即送檢，因此血清應(yīng)立即離心并儲(chǔ)存在4°C下。隨著血糖代謝的增加，血糖代謝將逐漸降低10%~6%,否則每小時(shí)血糖代謝將逐漸增加10%~6%。有時(shí)也出現(xiàn)該情況：一位神經(jīng)內(nèi)科病房患者做急診血糖時(shí)，做出來的血糖是2.5mmol/l，扌報(bào)在向醫(yī)生報(bào)告后，醫(yī)生不相信結(jié)果，所以他使用了快速血糖儀。結(jié)果顯示：7mmol/L因此當(dāng)時(shí)存在爭(zhēng)議，稱其不符合臨床癥狀。當(dāng)時(shí)，護(hù)士被問到：病人輸液了嗎？事實(shí)上，患者剛剛完成輸液，護(hù)士不好意思地說檢查結(jié)果是在剛剛完成輸液的手上做出的。［分析和經(jīng)驗(yàn)］本案例的血標(biāo)本由于保存不當(dāng)，沒有及時(shí)的分離血清并在4C條件下保存，導(dǎo)致血糖結(jié)果嚴(yán)重下降，在臨床上患者正在輸液（非葡萄糖）時(shí)如果在輸液通路中，同一血管中或同側(cè)手臂中采血標(biāo)本，即使急診檢驗(yàn)血糖，也由于標(biāo)本被稀釋的原因，得到的血糖結(jié)果嚴(yán)重偏低，無法真正反映患者體內(nèi)的血糖水平。另外當(dāng)血液中存在高濃度的還原性藥物時(shí)，也會(huì)干擾血糖的測(cè)定。以上案例的錯(cuò)誤在臨床上并不少見，如果處理不當(dāng)會(huì)發(fā)生嚴(yán)重后果，造成不必要的醫(yī)療糾紛。這些往往會(huì)發(fā)生在新來的、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生和檢驗(yàn)醫(yī)生身上。所以非常有必要在標(biāo)本采集、處理和保存上進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)定?！冀?jīng)典箴言〗為了獲得準(zhǔn)確的檢測(cè)結(jié)果，我們必須有高質(zhì)量的樣品，并注意分析前的質(zhì)量控制。3.輸血產(chǎn)品［案例流程］中不應(yīng)忽視“三檢七對(duì)”患者，男性，56歲，當(dāng)天在全身麻醉下行盆骨骨折固定術(shù)，術(shù)畢清醒后被安全送回病房。凌晨時(shí)分，護(hù)士匯報(bào)患者病情，血壓偏低，80/50mmhg，spo292%,心率122次/分，并報(bào)告醫(yī)生術(shù)后復(fù)查的血常規(guī)提示血紅蛋白71g/l。值班醫(yī)生考慮需要補(bǔ)充輸血，就給患者開具輸注懸浮紅細(xì)胞的處方。當(dāng)班醫(yī)生看錯(cuò)了患者的血型，結(jié)果為患者開出a型紅細(xì)胞的申請(qǐng)。夜班護(hù)士當(dāng)時(shí)特別忙，幾乎就沒有坐下來的機(jī)會(huì)，因而連病歷都沒有打開就匆匆抽血拿著醫(yī)生開的輸血申請(qǐng)單匆匆往輸血科跑，輸血科的人員就迅速地進(jìn)行了交叉配血，結(jié)果沒有什么異常反應(yīng)。馬上發(fā)給護(hù)士3u的紅細(xì)胞，護(hù)士拿來后及時(shí)的為患者輸血。大約10分鐘后，患者出現(xiàn)了寒戰(zhàn)，并逐漸加重。家屬馬上跑去告知護(hù)士，護(hù)士認(rèn)為是常見的輸血反應(yīng)，遂減慢輸血，并報(bào)告醫(yī)生，此時(shí)護(hù)士再仔細(xì)查看該患者的病歷，發(fā)現(xiàn)血型竟是ab型！立即告訴醫(yī)生，醫(yī)生聽后腦子就像被敲了一下。此時(shí)患者的心率已開始變慢，立即靜脈推注地塞米松10mg，腎上腺素0.5mg，阿托品0.5mg，2分鐘后患者的心率慢慢回升。尿量觀察有輕微的紅色。事后總結(jié)為比較嚴(yán)重的輸血過敏反應(yīng)，輕度溶血反應(yīng)?！挤治雠c心得〗醫(yī)學(xué)是一門非常嚴(yán)格的學(xué)科。臨床醫(yī)務(wù)人員在治病救人的每一步都要嚴(yán)格要求自己，嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”。即使這是一個(gè)非常簡(jiǎn)單的操作，他們也必須有更多的心和頭腦。眾所周知，事情越簡(jiǎn)單，就越容易被忽視，也越容易犯錯(cuò)誤。這些是日常工作的細(xì)節(jié)，醫(yī)生必須牢記在心。本案例發(fā)生的輸血差錯(cuò)事故，主要原因在于：①夜間值班醫(yī)生突然被喚醒后思想不夠集中，仍然處于困倦、睡意濃濃之中。此時(shí)是最容易發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)的時(shí)刻。②當(dāng)班護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，必須再次確認(rèn)患者血型，認(rèn)真核實(shí)查證后再給輸注，才是防范出錯(cuò)的根本。③本病例為ab型，俗稱萬能受血者，如果單純將供血者紅細(xì)胞與受者（ab型）血清進(jìn)行單向交叉配血實(shí)驗(yàn)，一般不會(huì)出現(xiàn)輸血反應(yīng)。但是，ab型者如大量接受異性輸血也不能避免發(fā)生凝血反應(yīng)。④輸血科在接受臨床科室送來的交叉配血標(biāo)本時(shí)，不進(jìn)行核對(duì)血型就進(jìn)行交叉配血，沒有認(rèn)真履行核查患者的血型是一個(gè)重大的疏漏，應(yīng)接受教訓(xùn)。〖經(jīng)典箴言〗輸血治療是挽救患者生命的重要手段之一。由于輸血存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，這關(guān)系到患者的生命，所以不要忘記在任何步驟中“檢查三對(duì)