呼吸病學(xué)肺癌

原發(fā)性支氣管肺癌

(primarybronchogeniccarcinoma)

2021/5/71源于支氣管粘膜或腺體，常有區(qū)域性淋巴結(jié)和血行轉(zhuǎn)移常有咳嗽、痰血等癥狀WHO2000年報(bào)告：1997年，肺癌占惡性腫瘤死亡的19%居惡性腫瘤死因的第一位2021/5/72流行病學(xué)發(fā)病率居男性惡性腫瘤首位，女性占第二位美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)（ACS）估計(jì)，2002年美國(guó)肺癌死亡占癌癥死亡總數(shù)的27～28%我國(guó)調(diào)查顯示：肺癌死亡率1973～1975，男性肺癌占惡性腫瘤的第四位，女性占第五位1990～1992在城市上升為第1位。農(nóng)村上升也是最快。云南錫礦發(fā)病率上升，是世界罕見(jiàn)的R.Peto預(yù)言：我國(guó)如不及時(shí)控制吸煙和空氣污染，到2025年每年肺癌超過(guò)100萬(wàn)，我國(guó)將成為世界第一肺癌大國(guó)2021/5/73病因一、吸煙：公認(rèn)的危險(xiǎn)因素80～90%的男性肺癌與吸煙有關(guān)吸煙指數(shù)＞400年支為高危人群吸煙使支氣管上皮細(xì)胞纖毛脫落、上皮細(xì)胞增生、鱗狀上皮化生、核異形變等紙煙中含有各種致癌物質(zhì)，如苯并芘被動(dòng)吸煙也易引起肺癌2021/5/74二、職業(yè)致癌因子：石棉、無(wú)機(jī)砷化合物、二氯甲醚、鉻及其化合物、鎳、氡、芥子氣、氯乙烯、煤煙、焦油和多環(huán)芳烴、煙草加熱產(chǎn)物等

石棉廠工作的吸煙工人肺癌的死亡率為一般吸煙者的8倍，是非吸煙非石棉接觸者的92倍2021/5/75三、空氣污染：室內(nèi)小環(huán)境：被動(dòng)吸煙、燃料燃燒和烹調(diào)過(guò)程中產(chǎn)生的致癌物室外大環(huán)境：汽車廢氣、工業(yè)廢氣、公路瀝青等污染肺癌發(fā)病率：城市高于農(nóng)村，大城市高于中、小城市四、電離輻射：大劑量電離輻射（中子、α射線)可引起肺癌2021/5/76五、飲食與營(yíng)養(yǎng)：動(dòng)物試驗(yàn)證明：vitA、β胡蘿卜素有抑癌作用抑制甲基膽蒽、苯并芘的致癌作用，拮抗促癌物作用，直接干擾癌變過(guò)程六、其他：結(jié)核列為肺癌發(fā)病因素之一，有結(jié)核者患肺癌的危險(xiǎn)性是正常人群10倍

病毒、真菌的感染、機(jī)體免疫功能的低落、內(nèi)分泌失調(diào)、家族遺傳對(duì)肺癌的發(fā)生也起一定的綜合作用2021/5/77近年研究：肺癌的發(fā)生與某些癌基因的活化及抑癌基因的失活相關(guān)如引起突變的ras族等研究表明：C-myc、L-myc和RAF在SCLC有過(guò)度表達(dá)ras基因在NSCLC中過(guò)度表達(dá)2021/5/78病理和分類一、按解剖學(xué)部位分類：

中央型肺癌：發(fā)生在段支氣管至主支氣管的癌腫，約占3/4鱗癌、小細(xì)胞癌較多見(jiàn)

周圍型肺癌：發(fā)生段支氣管以下的癌腫，約占1/4以腺癌為多見(jiàn)2021/5/79二、按肺癌的組織學(xué)分類（一）非小細(xì)胞癌（NSCLC）1、鱗癌：老年、男性吸煙者多見(jiàn)中央型多見(jiàn)，有向管內(nèi)生長(zhǎng)的傾向易壞死、空洞形成生長(zhǎng)緩慢，轉(zhuǎn)移晚，手術(shù)機(jī)會(huì)多生存率較高，但放、化療不敏感2021/5/7109、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:33:29PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/5/7112、腺癌：腺泡狀腺癌、乳頭狀腺癌、細(xì)支氣管-肺泡癌等女性、不吸煙者多見(jiàn)、周圍型，傾向于管外生長(zhǎng)，轉(zhuǎn)移較早對(duì)放、化療不敏感細(xì)支氣管-肺泡癌分為結(jié)節(jié)型、彌漫型2021/5/7123、大細(xì)胞癌：包括巨細(xì)胞癌和透明細(xì)胞癌可發(fā)生在肺門(mén)附近或肺邊緣的支氣管轉(zhuǎn)移較晚，手術(shù)切除機(jī)會(huì)較大4、其他：腺鱗癌、類癌、支氣管腺體癌等2021/5/713大細(xì)胞癌染色質(zhì)顆粒粗,不規(guī)則,多個(gè)核仁,核膜增厚2021/5/714（二）小細(xì)胞未分化癌（SCLC）：燕麥細(xì)胞型、中間細(xì)胞型、復(fù)合燕麥細(xì)胞型胞漿內(nèi)含有神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒，可引起類癌綜合癥中青年為主、吸煙史、中央型、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移早、對(duì)放、化療敏感2021/5/715肺癌的TNM分期Tx痰、支氣管沖洗液找到癌細(xì)胞T0沒(méi)有原發(fā)腫瘤的證據(jù)Tis

原位癌T1

腫瘤最大徑≤3cmT2

腫瘤最大徑＞3cm；距隆突≥2cm；

累及臟層胸膜；擴(kuò)展到肺門(mén)的肺不張或阻塞性肺炎，但不累及全肺T3

直接侵犯胸壁、膈肌、縱隔、胸膜、心包、距隆突2cm內(nèi)的主支氣管；全肺不張或阻炎T4

腫瘤已侵犯：縱隔、心臟、大血管、氣管、椎體、隆突；惡性胸腔積液或心包積液；同一葉單個(gè)或多個(gè)衛(wèi)星結(jié)節(jié)Nx

區(qū)域N不能評(píng)價(jià)N0

沒(méi)有區(qū)域N轉(zhuǎn)移N1

轉(zhuǎn)移至同側(cè)支氣管淋巴結(jié)或同側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)，原發(fā)腫瘤直接侵犯肺內(nèi)淋巴結(jié)N2

轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱隔或隆突下淋巴結(jié)N3

轉(zhuǎn)移至對(duì)側(cè)縱隔、對(duì)側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)、同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)Mx遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能評(píng)價(jià)M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移2021/5/716TNM與臨床分期的關(guān)系隱性肺癌0期Ⅰa期Ⅰb期Ⅱa期Ⅱb期Ⅲa期Ⅲb期Ⅳ期TxN0M0Tis原位癌T1N0M0T2N0M0

T1N1M0

T2N1M0T3N0M0

T3N1M0T1~3N2M0

任何TN3M0；T4任何N1M0

任何T任何N，M12021/5/717臨床表現(xiàn)一、由原發(fā)腫瘤引起的癥狀1咳嗽：干咳，粘痰多呈阻塞性咳嗽2咯血：痰血或間斷血痰偶有大咯血3喘鳴：支氣管部分阻塞2021/5/7184胸悶、氣短腫瘤阻塞支氣管轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)壓迫支氣管胸膜轉(zhuǎn)移心包積液膈麻痹、上腔靜脈阻塞肺部廣泛受累等5體重下降：消瘦或惡液質(zhì)6發(fā)熱：可因腫瘤壞死、繼發(fā)性肺炎等2021/5/719二、腫瘤局部擴(kuò)展引起的癥狀1胸痛：直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁引起鈍痛、隱痛或錐痛2呼吸困難：壓迫大氣道吸氣性呼吸困難3咽下困難：侵犯或壓迫食管支氣管-食管瘺2021/5/7204聲音嘶啞喉返神經(jīng)受壓（多見(jiàn)于左側(cè)）5上腔靜脈阻塞綜合征頭面部、頸部和上肢水腫及胸前部淤血和靜脈曲張6Horner綜合征：肺上溝癌（Pancoast）病側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷，同側(cè)額部與胸壁無(wú)汗或少汗2021/5/721三、肺外轉(zhuǎn)移引起的癥狀和體征轉(zhuǎn)移至中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移至骨骼轉(zhuǎn)移至肝轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)2021/5/722四、癌腫作用于其他系統(tǒng)引起的肺外表現(xiàn)

(伴癌綜合癥）肥大性肺性骨關(guān)節(jié)?。鸿茽钪?、肥大性骨關(guān)節(jié)病分泌促性腺激素：男性乳房發(fā)育分泌促腎上腺皮質(zhì)激素樣物—Cushing綜合癥分泌抗利尿激素：稀釋性低鈉血癥神經(jīng)肌肉綜合征：小腦皮質(zhì)變性、重癥肌無(wú)力等高鈣血癥：骨轉(zhuǎn)移、分泌異生性甲狀旁腺樣激素類癌綜合癥2021/5/723影像學(xué)及其他檢查一、胸部X線檢查1中央型肺癌（1）肺門(mén)類圓形陰影，邊緣毛糙，分葉（2）單側(cè)性肺門(mén)腫塊（3）肺不張或阻塞性肺炎并存，形成“S”型的典型的征象（4）間接征象；肺不張、阻塞性肺炎、局限性肺氣腫2021/5/7242021/5/725中央型肺癌2021/5/726中央型肺癌2021/5/7272周圍型肺癌：早期：局限性小斑片狀陰影；

腫塊增大呈圓形或類圓形，邊緣呈分葉狀，有切跡或毛剌

癌性空洞第一課件網(wǎng)網(wǎng)站

2021/5/7282021/5/729肺上溝癌2021/5/7303、細(xì)支氣管肺泡癌結(jié)節(jié)型彌漫型：兩肺大小不等的結(jié)節(jié)狀播散病灶，伴有網(wǎng)織狀陰影2021/5/731細(xì)支氣管肺泡癌2021/5/732二、CT能發(fā)現(xiàn)：位于心臟后、脊柱旁溝、肺尖、近膈面下及肋骨頭部位的病灶顯示早期肺門(mén)和縱隔淋巴結(jié)腫大螺旋CT對(duì)病灶大于3mm者多能發(fā)現(xiàn)三、磁共振顯像（MRI）

MRI在明確腫瘤與大血管關(guān)系上明顯優(yōu)于CT，可進(jìn)一步了解腫瘤部位、范圍，肺癌與心臟、大血管、支氣管、胸壁的關(guān)系，評(píng)估手術(shù)切除的可能性2021/5/733四、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（SPECT）利用腫瘤細(xì)胞攝取放射性核素?cái)?shù)量與正常組織之間的差異，進(jìn)行腫瘤的定位、定性診斷和診斷肺癌骨轉(zhuǎn)移1、放射性核素腫瘤陽(yáng)性顯像親腫瘤的標(biāo)記化合物作為顯像劑2、放射免疫腫瘤顯像核素標(biāo)記的腫瘤抗原或其相關(guān)抗原制備的特異性抗體為顯像劑進(jìn)行腫瘤的定位診斷，其特異性高2021/5/734五、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層顯像（PET）可探查局部組織細(xì)胞代謝有無(wú)異常與正常細(xì)胞相比，肺癌細(xì)胞的代謝及增殖加快，對(duì)GS的攝取增加，作為反映GS在腫瘤細(xì)胞內(nèi)代謝的標(biāo)記物注入體內(nèi)的18-氟-2-脫氧D-葡萄糖在腫瘤細(xì)胞內(nèi)大量積聚，其相對(duì)攝入量可以反映腫瘤細(xì)胞的侵襲性及生長(zhǎng)速度可用于肺癌及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的定性診斷診斷肺癌的骨轉(zhuǎn)移人價(jià)值也優(yōu)于SPECT2021/5/735六、痰脫落細(xì)胞檢查非小細(xì)胞癌的陽(yáng)性率較小細(xì)胞癌的陽(yáng)性率高，在70～80%2021/5/736七、纖維支氣管鏡檢查纖支鏡刷檢、活檢透視下經(jīng)纖支鏡肺活檢、支氣管針吸血卟啉衍化物結(jié)合激光或亞甲藍(lán)支氣管內(nèi)膜染色后活檢。熒光氣管鏡八、經(jīng)胸壁細(xì)針穿剌活檢成功率達(dá)90%九、縱隔鏡檢查

對(duì)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評(píng)價(jià)和取活檢十、胸腔鏡檢查：確定胸水和胸膜腫塊的性質(zhì)2021/5/737纖支鏡下肺癌肉芽阻塞2021/5/738十一、其他細(xì)胞或病理檢查胸腔積液、胸膜、淋巴結(jié)、肝或骨髓活檢十二、開(kāi)胸肺活檢權(quán)衡利弊十三、腫瘤標(biāo)記物檢查如CEA、CA-50、CA-125、CA-199、NSE、cyfra21-1等2021/5/739診斷對(duì)高危人群宜定期進(jìn)行防癌或排癌檢查1、無(wú)明顯誘因的剌激性咳嗽持續(xù)2～3周，治療無(wú)效2、原有慢性肺疾病，咳嗽性質(zhì)改變者3、反復(fù)痰血4、反復(fù)發(fā)作同一部位肺炎5、原因不明肺膿腫，無(wú)中毒癥狀，抗炎效差6、原因不明四肢關(guān)節(jié)疼痛及杵狀指（趾）7、X線：局限性肺氣腫或段、葉性肺不張8、孤立性圓形病灶和單側(cè)肺門(mén)陰影增大者9、肺結(jié)核性質(zhì)或形態(tài)改變者10、無(wú)中毒癥狀胸水，尤其是血性，生長(zhǎng)迅速者2021/5/740鑒別診斷一、肺結(jié)核1肺結(jié)核球2肺門(mén)淋巴結(jié)結(jié)核3急性粟粒型肺結(jié)核二、肺炎三、肺膿腫四、結(jié)核性滲出性胸膜炎2021/5/741治療治療原則：非小細(xì)胞肺癌：早期以手術(shù)為主IIIa可用新輔助化療+手術(shù)+放療

IIIb化療+放療晚期以姑息治療為主小細(xì)胞肺癌：化療為主，輔以放療+手術(shù)

2021/5/742一、化學(xué)藥物治療SCLC治療方案EP方案：VP-16100mg/m2?dDDP100mg/m2?d靜滴d1～3CAV方案:CTX1000mg/m2d1ADM40～50mg/m2d1VCR1mg/m2d1每3周為1周期2021/5/743NSCLCCAP方案:EP方案:NP方案:TP方案:MIC方案:2021/5/744二、手術(shù)治療局限性腫瘤：肺葉切除術(shù)非小細(xì)胞肺癌Ⅰ期Ⅱ期患者以治愈為目標(biāo)的手術(shù)Ⅲa期患者:原發(fā)病灶及受累淋巴結(jié)手術(shù)切除治療一般N0者術(shù)后5年生存率33.7～53.7%N1者為17.4～31%N2者為8.9～23%2021/5/745三、放射治療射線可直接作用于腫瘤DNA分子引起斷裂；射線引起的電離物質(zhì)可使癌細(xì)胞變性，被吞噬細(xì)胞吞噬，被成纖維細(xì)胞所代替根治性姑息性常用：光子刀、γ刀重癥阻塞性肺氣腫患者，易并發(fā)放射性肺炎，應(yīng)慎重2021/5/746四、其他局部治療方法經(jīng)纖支鏡微波、激光治療經(jīng)支氣管動(dòng)脈（或）肋間動(dòng)脈灌注加栓塞治療五、生物反應(yīng)調(diào)解劑（BRM）干擾素、轉(zhuǎn)移因子、CSF六、中醫(yī)藥治療2021/5/747預(yù)防減少或避免吸入致癌物質(zhì)