化膿性腦膜炎講座

煩惱有何懼怕，既然躲不掉，就調(diào)好心態(tài)與它共存。心向陽(yáng)光，何懼風(fēng)霜。

茫茫人海你我相遇就是緣分，歡迎下載！2021/8/121病例1.

男孩,9月。2.3天前出現(xiàn)神情淡漠，嘔吐，哭鬧不安，手拍打頭部，發(fā)熱，體溫38～39℃，就診當(dāng)日晨突然意識(shí)喪失，抽搐，10分鐘左右停止，進(jìn)入昏睡狀態(tài)。3.患兒出生史正常，既往身體健康，預(yù)防接種按計(jì)劃進(jìn)行。近期無(wú)傳染病接觸史和外傷史。4.查體：嗜睡，頸抵抗，雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性，布氏征、克氏征陽(yáng)性。腦脊液白細(xì)胞1260×106/L，中性粒細(xì)胞0.80，蛋白升高，糖降低。診斷？2021/8/122化膿性腦膜炎新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一臨床學(xué)院兒科學(xué)教研室畢凌云

Purulentmeningitis2021/8/123概述病因及流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制病理

內(nèi)容臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷并發(fā)癥及后遺癥治療2021/8/124

概述

是一種急性顱內(nèi)感染，由各種化膿性細(xì)菌感染引起的腦膜炎癥，病變部位主要在腦膜（蛛網(wǎng)膜和軟腦膜）。臨床主要表現(xiàn)：急性發(fā)熱、反復(fù)驚厥、意識(shí)障礙、顱壓增高、腦膜刺激征及腦脊液膿性改變。主要發(fā)生于嬰幼兒，越年幼預(yù)后越嚴(yán)重。本病發(fā)病率和死亡率明顯降低。2021/8/125

占小兒化膿性腦膜炎2/3以上病因腦膜炎雙球菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌主要致病菌2021/8/126

病因金黃色葡萄球菌大腸桿菌銅綠假單胞菌變形桿菌產(chǎn)氣桿菌2021/8/127

流行病學(xué)●新生兒及出生小于2月嬰兒，原發(fā)性及繼發(fā)性免疫

缺陷者（大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌）●3月-3歲兒童（流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、

腦膜炎雙球菌）●4歲-12歲兒童（腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌、流

感嗜血桿菌）

2021/8/128

小兒化膿性腦膜炎主要致病菌腦膜炎雙球菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌草綠色鏈球菌金黃色葡萄菌大腸桿菌不明

國(guó)內(nèi)（1093例）33.3%22%9.1%

？

？

？1/3

國(guó)外（401例）23.2%21.4%37.9%？5.7%5.5%6.3%__流行病學(xué)2021/8/129

●與國(guó)外不同，我國(guó)較少發(fā)生B組β溶血性鏈球菌顱內(nèi)感染?！癫煌瑫r(shí)期各種細(xì)菌在病因?qū)W上所占地位不同，也存在明顯的地理差異?！裨诜橇髂X流行年，一般以肺炎球菌所致的腦膜炎最多，其次為流感嗜血桿菌?！裼赡X膜炎球菌引起的腦膜炎呈流行趨勢(shì)。流行病學(xué)2021/8/12101.血行：常見(jiàn)通常是由菌血癥發(fā)展而來(lái)的細(xì)菌鼻咽部、胃腸道菌血癥腦膜微血管血腦屏障腦膜入侵途徑

2.臨近器官感染：副鼻竇炎、中耳炎、乳突炎等擴(kuò)散波及腦膜4.外科手術(shù)、腰穿等3.與顱腔存在直接通道：顱骨骨折、皮膚竇道、脊膜膨出等，mondini畸形2021/8/12119、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:33:53PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/8/1212脊膜膨出、鼻竇漏、皮膚竇道2021/8/1213血腦屏障功能差，血液中的細(xì)菌易透過(guò)血腦屏障到達(dá)腦膜引起腦膜炎。

發(fā)病易感因素1.血腦屏障發(fā)育不完善2.機(jī)體免疫狀態(tài)差3.疾病營(yíng)養(yǎng)不良（重度）、惡性腫瘤、先天免疫缺陷、長(zhǎng)

期應(yīng)用激素易感條件致病菌。嬰幼兒期的機(jī)體免疫功能普遍較薄弱，缺乏特異性抗體，易感的機(jī)會(huì)較多。2021/8/1214革蘭氏陰性菌細(xì)胞壁脂多糖（內(nèi)毒素）

肺炎鏈球菌細(xì)胞壁成分磷壁酸與肽聚糖炎癥反應(yīng)局部產(chǎn)生腫瘤壞死因子，白細(xì)胞介素1，前列腺素2中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，血管通透性增加，血腦屏障改變，血栓形成等病理變化發(fā)病機(jī)制2021/8/1215病理

●在細(xì)菌毒素和多種炎癥相關(guān)細(xì)胞因子作用下，形成以軟腦膜、蛛網(wǎng)膜和表層腦組織為主的炎癥反應(yīng)。2021/8/1216病理

蛛網(wǎng)膜下腔有明顯灰黃色或黃綠色膿液滲出，尤以大腦表面為重，滲出物在腦溝處聚積較明顯。在早期或輕型病例，炎性滲出物主要在大腦頂部表面，逐漸蔓延至大腦基底部和脊髓表面。另外還可見(jiàn)腦膜充血等炎癥變化以及腦回增寬腦溝變窄的腦水腫征象。2021/8/1217病理

●表現(xiàn)為廣泛性血管充血、大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維

蛋白滲出，伴有彌漫性血管源性和細(xì)胞毒性腦水腫?！駠?yán)重者可有血管壁壞死和灶性出血，或發(fā)生閉塞性小

血管炎而至灶性腦梗死。●病變刺激頸上段及腰骶段的脊神經(jīng)后根，使頸背部的

伸肌收縮，出現(xiàn)腦膜刺激征?！窀腥静爸車娘B神經(jīng)或顱壓高，顱神經(jīng)受壓壞死，

最常見(jiàn)的是面神經(jīng)、聽(tīng)神經(jīng)，致面癱、耳聾。2021/8/1218病理

大腦表面的血管或橋靜脈發(fā)生栓塞性血管炎，液體成分滲到硬膜下，形成硬膜下積液。少量：吸收大量：形成包膜，壓迫腦組織而萎縮2021/8/1219

腦脊液循環(huán)炎性滲出物黏連阻塞導(dǎo)水管、第四腦室側(cè)孔或正中孔，腦脊液循環(huán)受阻，形成梗阻性腦積水（非交通性腦積水）。2021/8/1220

梗阻性腦積水2021/8/1221

腦脊液循環(huán)炎癥后黏連使大腦表面的蛛網(wǎng)膜顆粒萎縮，影響腦脊液吸收，形成交通性腦積水。2021/8/1222交通性腦積水2021/8/1223臨床表現(xiàn)很大程度上取決患兒的年齡年長(zhǎng)兒：表現(xiàn)較典型小嬰兒和新生兒：較隱匿，不典型臨床表現(xiàn)

2021/8/1224

化膿性腦膜炎臨床表現(xiàn)

典型表現(xiàn)幼嬰及新生兒感染中毒與急性腦功能障礙癥狀發(fā)熱、煩躁不安、意識(shí)障礙、反復(fù)驚厥、瘀點(diǎn)/瘀斑、休克體溫正?；蚪档停徊怀?、不哭、不動(dòng)；微小驚厥急性顱壓增高表現(xiàn)頭痛、嘔吐、腦疝吐奶、尖叫、皺眉、手拍打頭部，前囟飽滿緊張、顱縫分離腦膜刺激征頸項(xiàng)強(qiáng)直、Kernig、Brudzinski征不明顯2021/8/1225

病原菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌葡萄球菌大腸桿菌發(fā)病數(shù)多較多較少較少好發(fā)年齡嬰兒較多3月～3歲各年齡，以新生兒及年長(zhǎng)兒多見(jiàn)3月以內(nèi)嬰兒，尤以新生兒較多發(fā)病季節(jié)不定，冬春較多不定，夏季極少不定不定侵入途徑常繼發(fā)于肺炎、中耳炎、乳突炎、顱腦外傷后上呼吸道臍、皮膚及各種化膿性病灶臍部、消化道、中耳、尿布疹、脊柱裂等臨床特點(diǎn)不典型，腦膜刺激征少，偶見(jiàn)稀疏小瘀點(diǎn)，易復(fù)發(fā)，易并發(fā)硬膜下積液或腦積水有明顯前驅(qū)期（上呼吸道感染），常有輕度貧血，有時(shí)見(jiàn)瘀點(diǎn)，可并發(fā)硬膜下積液多伴膿毒敗血癥表現(xiàn)，多見(jiàn)皮疹，呈猩紅熱樣皮疹或蕁麻疹樣，有時(shí)呈瘀點(diǎn)不典型，極易并發(fā)腦室管膜炎，預(yù)后差腦脊液特點(diǎn)膿性、黏稠不易流出，細(xì)胞數(shù)僅數(shù)百，但涂片可見(jiàn)大量G+、彈頭形雙球菌涂片有多形態(tài)G-桿菌較稠，涂片易找到成堆的G+球菌可找到G-桿菌2021/8/1226腦脊液檢查外觀混濁甚至膿性壓力增高白細(xì)胞數(shù)百～數(shù)萬(wàn)X106/L多核為主常規(guī)糖<2.8mmol/L氯化物<110mmol/L蛋白質(zhì)>400mg/L

常>1g/L生化實(shí)驗(yàn)室檢查細(xì)菌培養(yǎng)涂片革蘭氏染色免疫學(xué)方法病原菌2021/8/1227●血培養(yǎng)：對(duì)所有疑似化膿性腦膜炎的病例均應(yīng)做血培養(yǎng)。●皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑涂片：是發(fā)現(xiàn)腦膜炎雙球菌重要而簡(jiǎn)便的方法。實(shí)驗(yàn)室檢查2021/8/1228●周圍血象：WBC，中性核比例增多?！裱褰碘}素原：血清降鈣素原﹥0.05ng/ml提示細(xì)菌感染。●腦電圖檢查：EEG可有改變，但非特異性?！裆窠?jīng)影像學(xué)：頭顱MRI較CT更能清晰地反映腦實(shí)質(zhì)病變，在病程中重復(fù)檢查能發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并指導(dǎo)干預(yù)措施的實(shí)施。增強(qiáng)顯影能顯示腦膜強(qiáng)化等炎癥改變。實(shí)驗(yàn)室檢查2021/8/12291.硬腦膜下積液（最常見(jiàn)）

●以流感桿菌腦膜炎合并者最多，其次為肺炎球菌腦膜炎。●約30%～60%的化膿性腦膜炎并發(fā)硬腦膜下積液?！癖景Y主要發(fā)生在1歲以下嬰兒?！癯Ｔ谄鸩『?-10天發(fā)生?！穹e液2ml，蛋白定量0.4g/L。并發(fā)癥

2021/8/1230

2021/8/1231硬腦膜下積液原因●腦血管壁通透性明顯增加●腦血管炎性栓塞，特別是橋靜脈，局部滲透壓

并發(fā)癥

硬腦膜下積液診斷●CT掃描可協(xié)助診斷。●確診：硬膜下穿刺放出積液。

2021/8/12322.腦室管膜炎●革蘭氏陰性桿菌所致者尤其多見(jiàn)(常與診治不及時(shí)有關(guān)）?！窀腥就緩剑貉胁ド?、脈絡(luò)膜裂隙直接蔓延、腦脊液逆行擴(kuò)散。●臨床表現(xiàn)：在有效抗生素治療下發(fā)熱不退、驚厥、意識(shí)障礙不改善、進(jìn)行性加重的頸項(xiàng)強(qiáng)直甚至角弓反張，腦脊液始終無(wú)法正常化，頭顱CT見(jiàn)腦室擴(kuò)大。并發(fā)癥

2021/8/1233腦室管膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）腦室液培養(yǎng)（＋）

2）腦室液WBC50×106/L，多核為主

3）腦室液糖1.6mmol/L或蛋白0.4g/L4）腦室液炎性改變較腰穿腦脊液改變明顯

確診：1）單獨(dú)；

2）+3）或4）并發(fā)癥

腦室管膜治療及預(yù)后：治療大多困難病死率及致殘率高

2021/8/12343.抗利尿激素異常分泌綜合征●神經(jīng)垂體刺激抗利尿激素分泌過(guò)多水儲(chǔ)留

低鈉血癥

●血鈉<120mmol/L：食欲減退,惡心,嘔吐,煩躁

●血鈉<110mmol/L：昏迷,驚厥并發(fā)癥

2021/8/12354.腦積水●多見(jiàn)于肺炎鏈球菌及流感嗜血桿菌腦膜炎。

●往往發(fā)生于治療不當(dāng)或過(guò)晚的病人。

●多見(jiàn)于新生兒和小嬰兒。并發(fā)癥

2021/8/1236腦積水●煩躁不安、嗜睡、嘔吐、驚厥發(fā)作，頭顱進(jìn)行性增大，落日征，骨縫分離，前囟擴(kuò)大飽滿，頭顱破壺音，頭皮靜脈擴(kuò)張。

并發(fā)癥

2021/8/1237腦積水●疾病晚期，持續(xù)顱高壓使大

腦皮層退性萎縮，患兒出

現(xiàn)進(jìn)行性智力減退和其他

神經(jīng)功能倒退。并發(fā)癥

2021/8/12385.腦膿腫●以金葡菌、肺炎球菌腦膜炎多見(jiàn)

●因治療不徹底或未及時(shí)控制感染并發(fā)癥

2021/8/12396.其他●顱神經(jīng)受累、肢體癱瘓、動(dòng)脈炎、繼發(fā)性癲癇并發(fā)癥

2021/8/1240早期診斷是保證患兒獲得早期治療的前提確診在于腦脊液的改變?cè)\斷

考慮應(yīng)做腰穿的幾種臨床情況：

1.發(fā)熱、反復(fù)驚厥、意識(shí)障礙、顱內(nèi)壓增高

2.嬰兒神萎、易激惹、凝視、尖叫、前囟隆起等

3.有感染中毒癥狀或體溫持續(xù)較高伴嘔吐等2021/8/1241結(jié)核性腦膜炎病毒性腦炎隱球菌腦膜炎其他：腦腫瘤、中毒性腦病鑒別診斷

2021/8/1242

幾種主要顱內(nèi)疾病的腦脊液改變腦脊液壓力(mmH2O）外觀 白細(xì)胞數(shù)(個(gè)/106）Pandy試驗(yàn)

蛋白

(g/L）

糖(mmol/L）

其它改變正常

＜180＜1.76Kpa

清

＜10

－0.2

～0.42.8～4.5氯化物110～120mmol/L

化膿性腦膜炎

高米湯樣

數(shù)百～數(shù)萬(wàn),多核為主++～+++明顯增高

明顯減少涂片、培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。氯化物可降低。 結(jié)核性腦膜炎高或較高 毛玻璃數(shù)十～數(shù)百，淋巴為主+～+++明顯增高（通常1克以上）

減少薄膜涂片、培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌。氯化物可降低

病毒性腦、腦膜炎

正?；蜉^高清、或不太清正?！珨?shù)百，淋巴為主±～++正?；蛏栽黾?/p>

正常特異性抗體增高，可分離出病毒 隱球菌性腦膜炎

高不太清數(shù)十～數(shù)百，淋巴為主+～+++增多（通常1克以上）減少墨汁涂片、真菌培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)真菌。氯化物可降低。 感染中毒性腦病正常或稍高清 正常 —或+正?；蛏愿哒?021/8/1243（一）控制感染：1.原則1）24小時(shí)內(nèi)殺滅腦脊液中的致病菌。2）早期診斷，及時(shí)、合理治療。3）對(duì)病原菌敏感且能較高濃度透過(guò)血腦屏障的殺菌劑。4）急性期要靜脈用藥，做到用藥早、劑量足、療程夠。

治療

2021/8/12442.病原菌未明確者：目前臨床選用三代頭孢

頭孢噻肟（Cefotaxime）

200mg/kg.d，分2～3次，靜滴or靜推

對(duì)嬰幼兒和圍產(chǎn)期感染也安全有效頭孢曲松（Ceftriaxone）100mg/kg.d，分1～2次，靜滴or靜推萬(wàn)古霉素（vancomycin）60mg/kg.d氯霉素100mg/kg.d抗生素選擇2021/8/12453.已知病原菌，藥敏結(jié)果作參考

肺炎鏈球菌：半數(shù)以上對(duì)“青霉素”耐藥，應(yīng)選三代頭孢。青霉素20-40萬(wàn)U/Kg.d（藥敏提示“青”敏感時(shí)才用）

腦膜炎球菌：青霉素（目前該菌對(duì)“青”依然敏感）流感嗜血桿菌：氨芐西林200mg/Kg.d，耐藥者應(yīng)選三代頭孢聯(lián)合美羅培南120mg/Kg.d，或選用氯霉素。金黃色葡萄球菌：萘夫西林200mg/Kg.d，萬(wàn)古霉素、利福平。革蘭氏陰性桿菌：三代頭孢＋氨芐西林/美羅培南2021/8/12464.療程肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌腦膜炎：10-14天。腦膜炎球菌：7天。金黃色葡萄球菌和革蘭氏陰性桿菌：21天以上。有并發(fā)癥或經(jīng)過(guò)不規(guī)則治療的患者應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)療程。

完成療程時(shí)癥狀消失、退熱一周以上CSF細(xì)胞數(shù)少于20*109/L,且均為單核細(xì)胞蛋白和糖恢復(fù)正常

摘自∶諸福棠《實(shí)用兒科學(xué)》第7版停藥指針：2021/8/1247

有報(bào)道地塞米松或安慰劑+頭孢噻肟雙盲對(duì)照治療化腦:

嬰兒和兒童化腦，地塞米松和抗菌素協(xié)同應(yīng)用

有減輕腦膜炎癥和改善預(yù)后的作用

激素2021/8/1248

作用：抑制多種炎癥因子的產(chǎn)生

降低血管通透性

減輕腦水腫和顱內(nèi)高壓

劑量:0.6mg/Kg.d，分四次靜推，連用2～3天。

注意事項(xiàng)：皮質(zhì)激素有穩(wěn)定血腦屏障的作用，減少了腦脊液中抗生素的濃度，必須強(qiáng)調(diào)在首劑抗生素應(yīng)用同時(shí)使用地塞米松。

新生兒非常規(guī)應(yīng)用皮質(zhì)激素。

2021/8/1249

硬膜下積液

少量自行吸收；量多每日或隔日反復(fù)穿刺放液；放液量每次每側(cè)不超過(guò)15ml。遷延不愈：外科手術(shù)引流。并發(fā)癥治療2021/8/1250

腦室管膜炎：側(cè)腦室穿刺引流緩解癥狀，同時(shí)針對(duì)病原菌結(jié)合用藥安全性，選擇適宜抗生素腦室內(nèi)注入。

腦積水：手術(shù)治療（正中孔黏連松解、導(dǎo)水管擴(kuò)張、腦脊液分流）。

2021/8/12511.檢測(cè)生命體征2.及時(shí)處理顱高壓1）嚴(yán)格限制液體入量2）防止氣道阻塞、低氧血癥、高碳酸血癥3）脫水劑：20%甘露醇5ml/（kg·次），q4h～6h

3.及時(shí)控制驚厥發(fā)作并防止再發(fā)4.檢測(cè)并維持水、電解質(zhì)、血漿滲透壓和酸堿平衡5.對(duì)癥退熱、吸氧、吸痰

對(duì)癥支持治療2021/8/1252功能鍛煉針灸推拿藥物：胞二磷膽堿、能量合劑后遺癥治療2021/8/1253●合理的抗生素治療和支持治療降低了本病的死亡率，本病嬰幼兒死亡率10%?！袼劳雎逝c病原菌（肺炎球菌腦膜炎死亡率最高）、患兒年齡（﹤6個(gè)月）、腦脊液中細(xì)菌量、治療前驚厥持續(xù)時(shí)間（﹥4天）相關(guān)?！窦s10%～20%的幸存者遺留各種神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重后遺癥。

預(yù)后

2021/8/1254致病菌（3種）臨床表現(xiàn)（典型臨床表現(xiàn)、非典型）實(shí)驗(yàn)室檢查（腦脊液檢查）并發(fā)癥鑒別診斷治療（原則、抗生素、激素）

重點(diǎn)

2021/8/12559、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:33:53PM11、人總