急性心肌梗死的緊急救治講座

煩惱有何懼怕，既然躲不掉，就調(diào)好心態(tài)與它共存。心向陽光，何懼風(fēng)霜。

茫茫人海你我相遇就是緣分，歡迎下載！2021/8/121

急性心肌梗死的緊急救治

2021/8/122時間就是生命，時間就是心??！盡快的心電圖檢查。病人接觸醫(yī)療系統(tǒng)——開始溶栓時間：<30min。病人接觸醫(yī)療系統(tǒng)——開始球囊擴張：<90min。

STEMI最重要的信息2021/8/123

美國每年約110萬人

22.5萬人（25%）因之死亡

12.5萬人（50%）死于院前絕大部分死亡發(fā)生在1年內(nèi)

1/4—1/3患者在6年內(nèi)發(fā)生心衰急性心肌梗死的危害

2021/8/124急性心肌梗死

（AMI）急性心肌梗死既往定義

指冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死。臨床上有持續(xù)性胸痛、發(fā)熱、血清心肌損傷標(biāo)志物升高，心電圖有動態(tài)改變。

2021/8/125胸痛心電圖改變心肌損傷標(biāo)志物急性ST段抬高型心肌梗死

（STEMI）2021/8/126急性ST段抬高型心肌梗死心電圖心電圖

心電圖特征性變化（STEMI）

心電圖動態(tài)演變（STEMI）

梗死范圍定位

ST段弓背上抬病理性Q波T波倒置2021/8/127血清生化標(biāo)志物

肌紅蛋白（MYO）

肌酸激酶同工酶（CK-MB）

肌鈣蛋白I或T（cTnI或cTnT）

急性ST段抬高型心肌梗死

（STEMI）建議于入院即刻、2-4h、6-9h、12-24h測定血清心臟標(biāo)志物2021/8/128心肌標(biāo)志物檢測時間肌紅蛋白肌鈣蛋白CK-MBcTnTcTnI開始升高時間（h）峰值時間（h）持續(xù)時間（d）1-2121-22-424-4810-143-411-247--10416-243--42021/8/129臨床表現(xiàn)梗死前表現(xiàn)

50%有梗死前心絞痛或伴有心電圖的明顯變化；約50%患者無任何異常。誘因

50%有誘因：晨起交感神經(jīng)興奮、飽餐、情緒激動、用力大便等急性ST段抬高型心肌梗死

（STEMI）2021/8/1210心肌梗死常見癥狀

胸痛

全身癥狀

上消化道癥狀

特點：疼痛程度重、時間長，休息及含服硝甘多不能緩解。常煩躁、出汗、恐懼或有瀕死感。

發(fā)熱、心動過速，白細胞增高，血沉快頻繁惡心、嘔吐、上腹脹痛2021/8/12119、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:35:32PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/8/1212心肌梗死常見癥狀

心律失常

心力衰竭

低血壓或休克

緩慢心律失?？焖傩穆墒СＲ允倚孕穆墒С３Ｒ娦菘耍盒脑葱浴⑸窠?jīng)反射性、血容量不足心臟泵功能衰竭：心源性休克重度左心衰或肺水腫2021/8/1213以心衰為首發(fā)表現(xiàn)－急性肺水腫以暈厥為首發(fā)表現(xiàn)以心源性休克為首發(fā)表現(xiàn)以上腹痛為首發(fā)表現(xiàn)－伴惡心、嘔吐、大汗淋漓注意AMI的特殊表現(xiàn)

2021/8/1214急性ST段抬高型心肌梗死

（STEMI）

鑒別診斷心絞痛急性心包炎急性肺栓塞主動脈夾層急腹癥胸痛時間多在15’內(nèi)ECG廣泛ST弓背向下抬高ECGSIQIIITIII胸痛劇烈，無ECG變化有腹部體征，ECG無變化2021/8/12151、持續(xù)劇烈胸痛>30分，含服硝酸甘油（NTG）不緩解；2、心電圖兩個相鄰胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.2mV或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mV或新出現(xiàn)（可能新出現(xiàn)）的左束支傳導(dǎo)阻滯的患者（請注意右胸導(dǎo)聯(lián)）；3、心肌損傷標(biāo)記物（CK-MB、肌鈣蛋白、肌紅蛋白）異常升高注：符合前兩項條件時，即確定診斷為STEMI，不能因為等待心肌標(biāo)志物檢測的結(jié)果而延誤再灌注治療的開始）。

急性ST段抬高型心肌梗死的診斷

（符合以下2項即可）2021/8/1216立即的心電圖檢查；心電監(jiān)護，隨時準備除顫；對疑診STEMI，阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg口服；硝酸甘油？嗎啡？與前方醫(yī)院的聯(lián)系，最好是能行急診PCI的醫(yī)院，尤其高?；虬l(fā)病3小時以上的患者，首選急診PCI。最短的時間，最快的速度?。。TEMI院前急救要做的事

2021/8/1217近85%胸痛患者12導(dǎo)聯(lián)心電圖具有較高的心梗診斷價值行心電圖檢查僅需0—4分鐘，但卻具有重大臨床意義院外行ECG檢查較病人到院的再行ECG檢查，可以更快診斷心肌梗死院外心電圖的重要性

2021/8/1218

許多研究表明，院外行12導(dǎo)聯(lián)ECG的患者，院內(nèi)溶栓治療前所需時間縮短可達20—55分鐘院外行ECG診斷AMI的患者，多在急診室內(nèi)開展治療，而不是在CCU。無論在急診室還是CCU，院外行ECG患者有更早接受治療的趨勢。院外心電圖的重要性

2021/8/1219時間就是心肌時間就是生命重視STEMI早期再灌注治療2021/8/1220STEMI的急救流程早期、快速和完全地開通梗死相關(guān)動脈是改善STEMI患者預(yù)后的關(guān)鍵。1．縮短自發(fā)病至FMC（首次醫(yī)療接觸）的時間

應(yīng)通過健康教育和媒體宣傳，使公眾了解急性心肌梗死的早期癥狀。教育患者在發(fā)生疑似心肌梗死癥狀（胸痛）后盡早呼叫"120"急救中心、及時就醫(yī)，避免因自行用藥或長時間多次評估癥狀而延誤治療?？s短發(fā)病至FMC的時間、在醫(yī)療保護下到達醫(yī)院可明顯改善STEMI的預(yù)后（Ⅰ，A）。2021/8/12212．縮短自FMC至開通梗死相關(guān)動脈的時間建立區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)和規(guī)范化胸痛中心是縮短FMC（首次醫(yī)療接觸）至開通梗死相關(guān)動脈時間的有效手段（Ⅰ，B）。有條件時應(yīng)盡可能在FMC后10min內(nèi)完成首份心電圖記錄，并提前電話通知或經(jīng)遠程無線系統(tǒng)將心電圖傳輸?shù)较嚓P(guān)醫(yī)院（Ⅰ，B）。確診后迅速分診，優(yōu)先將發(fā)病12h內(nèi)的STEMI患者送至可行直接PCI的醫(yī)院（特別是FMC（首次醫(yī)療接觸）后90min內(nèi)能實施直接PCI者）（Ⅰ，A），并盡可能繞過急診室和冠心病監(jiān)護病房或普通心臟病房直接將患者送入心導(dǎo)管室行直接PCI。對已經(jīng)到達無直接PCI條件醫(yī)院的患者，若能在FMC后120min內(nèi)完成轉(zhuǎn)運PCI，則應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運至可行PCI的醫(yī)院實施直接PCI（Ⅰ，B）（圖1）。也可請有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI設(shè)備但不能獨立進行PCI的醫(yī)院進行直接PCI（Ⅱb，B）。應(yīng)在公眾中普及心肌再灌注治療知識，以減少簽署手術(shù)知情同意書時的猶豫和延誤。2021/8/1222溶栓治療1．總體考慮溶栓治療快速、簡便，在不具備PCI條件的醫(yī)院或因各種原因使FMC至PCI時間明顯延遲時，對有適應(yīng)證的STEMI患者，靜脈內(nèi)溶栓仍是較好的選擇。院前溶栓效果優(yōu)于入院后溶栓。對發(fā)病3h內(nèi)的患者，溶栓治療的即刻療效與直接PCI基本相似；有條件時可在救護車上開始溶栓治療（Ⅱa，A）。但目前我國大部分地區(qū)溶栓治療多在醫(yī)院內(nèi)進行。決定是否溶栓治療時，應(yīng)綜合分析預(yù)期風(fēng)險/效益比、發(fā)病至就診時間、就診時臨床及血液動力學(xué)特征、合并癥、出血風(fēng)險、禁忌證和預(yù)期PCI延誤時間。左束支傳導(dǎo)阻滯、大面積梗死（前壁心肌梗死、下壁心肌梗死合并右心室梗死）患者溶栓獲益較大。2021/8/12232．適應(yīng)證（1）發(fā)病12h以內(nèi)，預(yù)期FMC至PCI時間延遲大于120min，無溶栓禁忌證（Ⅰ，A）；（2）發(fā)病12～24h仍有進行性缺血性胸痛和至少2個胸前導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞0.1mV，或血液動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，若無直接PCI條件，溶栓治療是合理的（Ⅱa，C）；（3）計劃進行直接PCI前不推薦溶栓治療（Ⅲ，A）；（4）ST段壓低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高）不應(yīng)采取溶栓治療（Ⅲ，B）；（5）STEMI發(fā)病超過12h，癥狀已緩解或消失的患者不應(yīng)給予溶栓治療（Ⅲ，C）。2021/8/12243．禁忌證

絕對禁忌證包括：（1）既往腦出血史或不明原因的卒中；（2）已知腦血管結(jié)構(gòu)異常；（3）顱內(nèi)惡性腫瘤；（4）3個月內(nèi)缺血性卒中（不包括4.5h內(nèi)急性缺血性卒中）；（5）可疑主動脈夾層；（6）活動性出血或出血素質(zhì)（不包括月經(jīng)來潮）；（7）3個月內(nèi)嚴重頭部閉合傷或面部創(chuàng)傷；（8）2個月內(nèi)顱內(nèi)或脊柱內(nèi)外科手術(shù)；（9）嚴重未控制的高血壓[收縮壓＞180mmHg和（或）舒張壓＞110mmHg，對緊急治療無反應(yīng)]。2021/8/1225

相對禁忌證包括：（1）年齡≥75歲；（2）3個月前有缺血性卒中；（3）創(chuàng)傷（3周內(nèi)）或持續(xù)＞10min心肺復(fù)蘇；（4）3周內(nèi)接受過大手術(shù)；（5）4周內(nèi)有內(nèi)臟出血；（6）近期（2周內(nèi)）不能壓迫止血部位的大血管穿刺；（7）妊娠；（8）不符合絕對禁忌證的已知其他顱內(nèi)病變；（9）活動性消化性潰瘍；（10）正在使用抗凝藥物[國際標(biāo)準化比值（INR）水平越高，出血風(fēng)險越大]。2021/8/12264．溶栓劑選擇建議優(yōu)先采用特異性纖溶酶原激活劑。重組組織型纖溶酶原激活劑阿替普酶可選擇性激活纖溶酶原，對全身纖溶活性影響較小，無抗原性，是目前最常用的溶栓劑。但其半衰期短，為防止梗死相關(guān)動脈再阻塞需聯(lián)合應(yīng)用肝素（24～48h）。其他特異性纖溶酶原激活劑還有蘭替普酶、瑞替普酶和替奈普酶等。非特異性纖溶酶原激活劑包括尿激酶和尿激酶原，可直接將循環(huán)血液中的纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)橛谢钚缘睦w溶酶，無抗原性和過敏反應(yīng)（表2）。2021/8/12275．劑量和用法阿替普酶：全量90min加速給藥法：首先靜脈推注15mg，隨后0.75mg/kg在30min內(nèi)持續(xù)靜脈滴注（最大劑量不超過50mg），繼之0.5mg/kg于60min持續(xù)靜脈滴注（最大劑量不超過35mg）。半量給藥法：50mg溶于50ml專用溶劑，首先靜脈推注8mg，其余42mg于90min內(nèi)滴完。替奈普酶：30～50mg溶于10ml生理鹽水中，靜脈推注（如體質(zhì)量＜60kg，劑量為30mg；體質(zhì)量每增加10kg，劑量增加5mg，最大劑量為50mg）。尿激酶：150萬U溶于100ml生理鹽水，30min內(nèi)靜脈滴入。溶栓結(jié)束后12h皮下注射普通肝素7500U或低分子肝素，共3～5d。重組人尿激酶原：20mg溶于10ml生理鹽水，3min內(nèi)靜脈推注，繼以30mg溶于90ml生理鹽水，30min內(nèi)靜脈滴完。2021/8/12286．療效評估溶栓開始后60～180min內(nèi)應(yīng)密切監(jiān)測臨床癥狀、心電圖ST段變化及心律失常。血管再通的間接判定指標(biāo)包括：（1）60～90min內(nèi)心電圖抬高的ST段至少回落50%。（2）cTn峰值提前至發(fā)病12h內(nèi)，CK-MB酶峰提前到14h內(nèi)。（3）2h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解。（4）2～3h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）、束支阻滯突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯，伴或不伴低血壓。上述4項中，心電圖變化和心肌損傷標(biāo)志物峰值前移最重要。冠狀動脈造影判斷標(biāo)準：心肌梗死溶栓（TIMI）2或3級血流表示血管再通，TIMI3級為完全性再通，溶栓失敗則梗死相關(guān)血管持續(xù)閉塞（TIMI0～1級）。2021/8/12297．溶栓后處理對于溶栓后患者，無論臨床判斷是否再通，均應(yīng)早期（3～24h內(nèi)）進行旨在介入治療的冠狀動脈造影；溶栓后PCI的最佳時機仍有待進一步研究。無冠狀動脈造影和（或）PCI條件的醫(yī)院，在溶栓治療后應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運到有PCI條件的醫(yī)院（Ⅰ，A）。8．出血并發(fā)癥及其處理溶栓治療的主要風(fēng)險是出血，尤其是顱內(nèi)出血（0.9%～1.0%）。高齡、低體質(zhì)量、女性、既往腦血管疾病史、入院時血壓升高是顱內(nèi)出血的主要危險因素。一旦發(fā)生顱內(nèi)出血，應(yīng)立即停止溶栓和抗栓治療；進行急診CT或磁共振檢查；測定紅細胞比容、血紅蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶時間（APTT）、血小板計數(shù)和纖維蛋白原、D-二聚體，并檢測血型及交叉配血。治療措施包括降低顱內(nèi)壓；4h內(nèi)使用過普通肝素的患者，推薦用魚精蛋白中和（1mg魚精蛋白中和100U普通肝素）；出血時間異?？勺们檩斎?～8U血小板。2021/8/1230介入治療開展急診介入的心導(dǎo)管室每年P(guān)CI量≥100例，主要操作者具備介入治療資質(zhì)且每年獨立完成PCI≥50例。開展急診直接PCI的醫(yī)院應(yīng)全天候應(yīng)診，并爭取STEMI患者首診至直接PCI時間≤90min。直接PCI根據(jù)以下情況作出直接PCI決策。Ⅰ類推薦（1）發(fā)病12h內(nèi)（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者（證據(jù)水平A）；（2）伴心原性休克或心力衰竭時，即使發(fā)病超過12h者（證據(jù)水平B）；（3）常規(guī)支架置入（證據(jù)水平A）；（4）一般患者優(yōu)先選擇經(jīng)橈動脈入路（證據(jù)水平B），重癥患者可考慮經(jīng)股動脈入路。2021/8/1231對所有發(fā)病12h內(nèi)的STEMI患者采用介入方法直接開通梗死相關(guān)血管(IRA)稱為直接PCI。直接PCI是降低STEMI死亡率最有效的方法，在有條件的醫(yī)院應(yīng)大力提倡。及時(<12h)、有效(PCI后TIMI血流3級)和持久(較低的再閉塞率)是成功的關(guān)鍵。

經(jīng)皮冠狀動脈介入指南（2009）直接PCI2021/8/1232直接PCI對靜脈溶栓的優(yōu)勢

●梗死相關(guān)血管再通率高

●復(fù)發(fā)性心肌缺血、再梗死和需要緊急血運重建比率低●減少顱內(nèi)出血，降低死亡率●明顯降低長時間心肌缺血或溶栓失敗相關(guān)的并發(fā)癥●縮短住院時間●顯著提高高危患者的生存率

2021/8/1233盡可能縮短FMC時間是關(guān)鍵，F(xiàn)MC優(yōu)先選擇直接PCI時間≤90min。越危重的患者獲益越顯著(如心源性休克)。直接PCI

2021/8/1234不能因延緩或等待PCI而失去盡早再灌注治療的時間，尤其是發(fā)病3h以上患者，如需延遲PCI而患者無溶栓禁忌證則應(yīng)立即行靜脈溶栓治療

。直接PCI

2021/8/1235急性胸痛呼叫120或自行就診急救人員到達現(xiàn)場或醫(yī)院接診部門10分鐘內(nèi)完成心電圖檢查確診STEMI,且發(fā)病小于12小時PCI醫(yī)院直接PCI非PCI醫(yī)院評估120min內(nèi)可轉(zhuǎn)至PCI醫(yī)院靜脈溶栓評估溶栓成功3-24h轉(zhuǎn)院行冠脈造影檢查盡早轉(zhuǎn)運至PCI醫(yī)院挽救性PCI是否是否2021/8/1236病例1：72歲男性患者，因“突發(fā)胸痛1小時”入院。2021/8/12372021/8/12382021/8/12392021/8/12402021/8/12412021/8/1242病例2：54歲女性患者，因“活動后頸部疼痛3年，突發(fā)胸痛1小時”入院。2021/8/12432021/8/12442021/8/12452021/8/12462021/8/1247謝謝2021/8/12489、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:35:32PM11、人總是珍惜為得到。03-2月