甲狀腺病例分析

青少年甲狀腺癌病例分享2021/4/261臨床資料患者女性，18歲，未婚未育，以“發(fā)現(xiàn)右頸前腫物2周”為主訴入院，無聲音嘶啞、吞咽困難。兒童時期無放射線接觸史。其母親在40歲時發(fā)現(xiàn)“甲狀腺乳頭狀癌”，目前術后5年，情況良好。陽性體征：雙側甲狀腺無腫大，右側甲狀腺捫及一2x2cm腫物，質韌偏硬，界欠清，稍固定，可隨吞咽上下活動，左側甲狀腺未捫及明顯腫物；右側頸部可捫及數(shù)枚腫大淋巴結，較大約2x1cm，質韌，界清。2021/4/262輔助檢查彩超提示：右側甲狀腺中下極見一2.2x2.0cm低回聲結節(jié)，形態(tài)不規(guī)則，界欠清，可見多發(fā)細小點狀強回聲，右側頸部大血管旁探及多個低回聲結節(jié)，部分見點狀強回聲。左側甲狀腺未見明顯異常。CT平掃+增強提示：右側甲狀腺惡性腫瘤伴右頸部淋巴結轉移；肺部平掃未見異常。電子喉鏡示雙側聲帶運動正常。骨掃描未見明顯異常。CEA、降鈣素正常。2021/4/263手術方式選擇術中探查：右側甲狀腺中下極一2x2cm腫物，腫物侵出甲狀腺包膜，與頸前肌肉稍粘連，右側頸部多發(fā)淋巴結腫大，先行右側甲狀腺腺葉+峽部切除，術中冰凍示右側甲狀腺乳頭狀癌。問題1：您認為該患者還需補充行何種術式A右頸淋巴結改良性清掃B左側甲狀腺大部切除+右頸淋巴結改良性清掃C全/近全甲狀腺切除+右頸淋巴結改良性清掃D全/近全甲狀腺切除+右頸淋巴結根治性清掃E全/近全甲狀腺切除+右頸淋巴結改良性清掃+左側中央?yún)^(qū)淋巴結清掃F其他2021/4/2642009年版ATA指南除非存在手術禁忌癥，腫瘤直徑>1cm的甲狀腺癌患者起始治療均應接受甲狀腺全部或近全切除術。對于直徑小于1cm、低風險、單個病灶、甲狀腺內的乳頭狀癌且無頭頸部放射線暴露史或無頸部淋巴結轉移的患者可以只行甲狀腺側葉切除術。推薦等級：A2021/4/2652013年NCCN指南NCCN指南關于甲狀腺乳頭狀癌行全甲狀腺切除術的納入標準（符合下列任一條件）：年齡＜15歲或＞45歲頭頸部放射史已知的遠處轉移雙側甲狀腺結節(jié)甲狀腺外侵犯腫瘤直徑＞4cm頸淋巴結轉移侵襲性亞型（高細胞型、柱狀細胞型、彌漫硬化型、實體亞型和低分化型等）2021/4/266青少年甲狀腺癌臨床特點局部侵犯率高，淋巴結轉移率高

－40–80%患者可有淋巴結轉移，－高達90％患者有局部侵犯－50％患者以頸部淋巴結腫大而非甲狀腺腫塊就診術后復發(fā)率高

肺轉移率高（20－30%），骨、腦、軟組織轉移少見預后較好，總體生存率較高

20年存活率可達90-99%Thyroidcarcinomainchildhood:managementandfollow-upof11cases.EurJPediatr1994;153:17–22.Differentiatedthyroidcarcinomasinchildrenandadolescents.Cancer1991;67:2186–2190.Thyroidcancerinchildrenandadolescents.Surgery1988;104:1143–1148.Childhoodthyroidcancer:characteristicsandlong-termoutcomeinchildrenirradiatedforbenignconditionsoftheheadandneck.ArchPediatrAdolescMed1994;148:260–263.Differentiatedthyroidcarcinomainchildrenandadolescents.WorldJSurg1992;16:47–54.Differentiatedthyroidcarcinomainchildhood:longtermfollow-upof72patients.JClinEndocrinolMetab1987;65:1088–1094.2021/4/267全/近全甲狀腺切除術患側腺葉+峽部切除術可降低復發(fā)率，至少40%青少年分化型甲狀腺癌是多中心癌灶，較保守的甲狀腺切除范圍則可能會失去根除腫瘤的機會甲狀腺全切除允許術后放射碘治療可利用甲狀腺球蛋白動態(tài)監(jiān)測隨診經驗豐富的甲狀腺外科醫(yī)生手術中永久性甲狀旁腺功能低下發(fā)生率＜2%，永久性喉返神經損傷發(fā)生率在1%左右青少年分化型甲狀腺癌進展緩慢，甲狀腺全切術并沒有降低復發(fā)率和死亡率即使復發(fā)，只要及時再次手術也沒有降低其生存率手術范圍對預后的影響差異無統(tǒng)計學意義全甲狀腺切除卻增加了甲狀旁腺功能低下和喉返神經損傷的發(fā)生率患者大部分有生長發(fā)育、生育等需求，此術式能提高其生活質量2021/4/268初始治療結果該患者我們給予的手術方式為：近全甲狀腺切除+右頸淋巴結改良性清掃術術后病理示：右側甲狀腺乳頭狀癌，侵及甲狀腺被膜和周圍肌肉組織，左側甲狀腺組織未見腫瘤累及。右側淋巴結：2A組(1/4)、2B組(0/2)、3組(4/10)、4組(6/12)、5A組(0/2)、5B組(1/8)、中央?yún)^(qū)(4/7)查見轉移癌。分期：pT3N1bM0，I期。危險度分層：中度復發(fā)風險。問題2：請問您會給她做碘131治療嗎？2021/4/269ATA指南關于初次RAI治療的目標甲狀腺全切術后的首劑RAI的主要目標是

1）消融殘余物（有利于發(fā)現(xiàn)復發(fā)病灶和初步分期）；2）輔助治療（通過殺死可疑轉移病灶來降低疾病復發(fā)及疾病死亡風險）；3）RAI治療（治療已知的疾病，如復發(fā)灶、轉移灶）。2021/4/26109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:36:25PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3影響RAI治療決策的因素--ATA2021/4/26122021/4/2613利弊青少年乳頭狀癌RAI治療的困惑有利于發(fā)現(xiàn)復發(fā)病灶和進一步分期(血清Tg濃度監(jiān)測或Rx-WBS)通過殺死可疑轉移病灶來降低疾病復發(fā)及疾病死亡風險(肺轉移率高達20－30%)早期副作用：胃炎、頸部軟組織腫脹疼痛、涎腺炎、齲牙、骨髓抑制高劑量晚期毒副作用：增加惡性腫瘤的發(fā)生率，導致流產、精子缺乏以及肺纖維化2021/4/2614全甲狀腺切除或清甲治療后甲狀腺有殘留無病生存的Tg切點值：基礎Tg（TSH抑制狀態(tài)下）：≤1ng/mL；TSH刺激后Tg

（TSH>30mU/L）≤2ng/mL（推薦級別C）術后每6個月檢測血清Tg（同時檢測TgAb），對Tg有持續(xù)升高趨勢者，應考慮甲狀腺組織或腫瘤生長，需結合頸部超聲等其他檢查進一步評估（推薦級別C）。TG監(jiān)測意義—中國甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南2021/4/2615臨床沒有復發(fā)跡象并且甲狀腺激素抑制治療中Tg<1ng/mL給予rTSH或停用甲狀腺激素是(20%)否(80%)1/3患者存在病灶2/3患者沒有病灶6%

在TSH抑制下Tg陰性患者有轉移血清Tg>2ng/mL

2021/4/2616利弊青少年乳頭狀癌RAI治療的困惑有利于發(fā)現(xiàn)復發(fā)病灶和進一步分期(血清Tg濃度監(jiān)測或Rx-WBS)通過殺死可疑轉移病灶來降低疾病復發(fā)及疾病死亡風險(肺轉移率高達20－30%)早期副作用：胃炎、頸部軟組織腫脹疼痛、涎腺炎、齲牙、骨髓抑制高劑量晚期毒副作用：增加惡性腫瘤的發(fā)生率，導致流產、精子缺乏以及肺纖維化2021/4/2617清甲治療后WBS（Rx-WBS）的意義一般在清甲治療后2～10天之間進行Rx-WBS。在Dx-WBS時未見DTC轉移病灶的患者中，10%～26%

可通過Rx-WBS發(fā)現(xiàn)DTC轉移病灶

10%

會因為發(fā)現(xiàn)新病灶而改變清甲治療前的腫瘤分期

9%～15%

會根據(jù)Rx-WBS結果調整后續(xù)的治療方案2021/4/2618正能量：劑量合適，RAI毒副作用還是可控的Sawka等將2008年前發(fā)表的I131治療對女性甲狀腺癌患者生殖系統(tǒng)的影響進行薈萃分析，認為I131治療后卵巢功能可出現(xiàn)一過性損傷，但這是I131輻射作用還是甲減所致尚不明確。Garsi等的一項大樣本隊列研究發(fā)現(xiàn)，即使妊娠前I131治療使卵巢累計接受1Gy劑量，治療1年后的妊娠及胎兒均未見不良影響。Gars研究認為，單次治療劑量對男性性腺功能可產生一過性的損傷，約1年后可恢復，但反復進行I131治療的患者損傷可能累加，應采取冷凍精子等積極措施。2021/4/2619對于青少年分化型甲狀腺癌的I131治療的劑量，目前沒有一致標準。以最小的毒副反應達到最佳的治療效果是設計I131去除殘余甲狀腺組織和治療甲狀腺轉移病變的原則。Hung等建議首次I131劑量是1.11GBq。Chow等建議無遠處轉移者為2.96GBq，遠處轉移者則宜用5.55GBq。也有學者基于體重或體表面積（低風險采用3.7GBq/1.73m2）給予I131劑量。2021/4/2620TSH抑制治療應用L-T4進行TSH抑制治療是甲狀腺癌術后的標準方法

問題3：請問您準備如何給她進行TSH抑制治療？A終身抑制治療，TSH盡可能降低，測不到最好B終身抑制治療，TSH在正常值下限即可C初治期（1年）TSH＜0.1mIU/L,隨訪期（5-10年）0.1-0.5mIU/LD初治期（1年）TSH＜0.5mIU/L,隨訪期（5-10年）

0.5-2mIU/LE其他2021/4/2621TSH抑制治療目標降低DTC的復發(fā)、轉移率和相關死亡率減少外源性亞臨床甲亢導致的副作用、提高生存質量。2021/4/2622TSH水平與復發(fā)死亡關系HovensGC.JClinEndocrinolMetab.2007,92(7):2610–26152021/4/2623L-T4抑制治療的TSH目標ETAATAETAATAETAETAATAATA低風險(初始治療)：ATA和ETA血清TSH0.1-0.5mIU/L高風險無病(隨訪)：ATA:5-10年血清TSH0.1-0.5mIU/L；

ETA:3-5年血清TSH<0.1mIU/L高風險(初始治療)：ATA和ETA:血清TSH<0.1mIU/L

低風險無病(隨訪)：ATA:血清TSH0.3-2mIU/L,ETA:血清TSH0.5-1mIU/L2021/4/2624圍產期TSH抑制治療該患者有生育要求，在圍產期內分泌治療過程中，您準備如何調整L-T4的劑量？A不用改變，維持原來劑量B停用L-T4，防止藥物毒副作用對胎兒的損害C懷孕期間不考慮抑制治療，使TSH處于正常水平即可D繼續(xù)原來的抑制，但要更嚴密監(jiān)測甲狀腺功能E其他2021/4/26252021/4/2626孕期TSH控制目標甲狀腺癌未完全控制TSH＜0.1mIU/L已完全控制但仍有高風險TSH0.1-0.5mIU/L已完全控制且低風險TSH0.3-1.5mIU/L2021/4/26272021/4/2628謝謝聆聽！2021/4/26299、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:36:25PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月23*