結(jié)核性腹膜炎

結(jié)核性腹膜炎

tuberculousperitonitis

結(jié)核桿菌引起的慢性、彌漫性腹膜炎任何年齡，青壯年為主男女之比為1：22021/4/261病因和發(fā)病機(jī)制結(jié)核桿菌感染腹膜，主要繼發(fā)于肺結(jié)核或體內(nèi)其他結(jié)核。感染途徑：腹腔內(nèi)結(jié)核灶直接蔓延為主：腸系膜淋巴、輸卵管、腸結(jié)核為常見直接蔓延灶。少數(shù)血行播散：活動(dòng)性肺結(jié)核、骨、關(guān)節(jié)、睪丸結(jié)核，伴有多漿膜炎、腦膜炎等2021/4/262病理一、滲出型：腹膜充血水腫，表面有纖維蛋白滲出物，黃白或灰白色細(xì)小結(jié)節(jié)。腹水少至中等，草黃色、淡血性、乳糜性二、粘連型：纖維組織增生，腹膜腸系膜增厚。腸袢相互粘連并與其他臟器緊密纏繞在一起。腸曲受壓發(fā)生梗阻。三、干酪型：病變干酪壞死為主，腹腔內(nèi)臟器相互粘連，分隔成許多小房，內(nèi)有混濁積液，可形成結(jié)核膿腫。小房向腸曲、腹腔陰道穿破形成瘺道或瘺管。又粘連或滲出型演變而來2021/4/263臨床表現(xiàn)表現(xiàn)各異。1一般起病緩慢，癥狀輕，常在發(fā)病數(shù)周數(shù)月才就醫(yī)；2少數(shù)起病急驟，以急腹痛或驟然高熱為主要表現(xiàn)；3有時(shí)起病隱匿，無明顯癥狀，僅因其他疾病手術(shù)時(shí)意外發(fā)現(xiàn)。一、全身癥狀：結(jié)核毒血癥狀常見。二、腹痛：早期不明顯，以后持續(xù)隱痛或鈍痛或始終無痛。臍周、下腹或全腹痛。不全腸梗阻時(shí)：陣發(fā)腹痛。急腹癥：潰破或穿孔。2021/4/264臨床表現(xiàn)三、腹部觸診：特征：腹壁柔韌感。四、腹水：腹脹，少量需超聲才能檢出。移動(dòng)性濁音。少量或中等量多見。五、腹部腫塊：見于粘連或干酪型，場(chǎng)位于臍周，大小不一，邊緣不整，表面不平，可呈結(jié)節(jié)感，不易推動(dòng)，可誤診為腫瘤六、其他：腹瀉。不全腸梗阻，肝大并發(fā)癥：腸梗阻多見。2021/4/265實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查一、血象、血沉、結(jié)核菌素試驗(yàn)：貧血、WBC正?；蛏愿呋蚱?。ESR增快。OT強(qiáng)陽(yáng)性，重癥可陰性。二、腹水：草黃色，靜置后有自然凝固塊，淡血色、乳糜性。蛋白>30g/L,WBC>500×106/L。腺苷脫氨酶活性增高。結(jié)核桿菌陽(yáng)性率低，培養(yǎng)陽(yáng)性率也低。三、影像學(xué)檢查：超聲發(fā)現(xiàn)少量腹水，鑒別肝性或腫瘤性。腹部平片：鈣化影。胃腸鋇劑造影可發(fā)現(xiàn)腸粘連、腸結(jié)核、腹水、腸瘺、腸外腹塊等。四、腹腔鏡檢查：確診價(jià)值。2021/4/266診斷依據(jù)：1青壯年，有結(jié)核史；2不明原因發(fā)熱2周以上，伴有腹痛、腹脹、腹水或腹塊、腹部壓痛或/和腹壁柔韌感；3腹水呈滲出性，以淋巴為主；4胃腸鋇劑造影發(fā)現(xiàn)腸粘連；5結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性。典型病例可作出臨床診斷，抗結(jié)核2周以上有效可確診。非典型；須進(jìn)行影像學(xué)檢查排除腫瘤和肝硬化等。2021/4/267治療及早、規(guī)則、全程抗結(jié)核抗結(jié)核治療同肺結(jié)核。對(duì)一般滲出型，由于腹水小時(shí)快，患者常自行停藥，易復(fù)發(fā)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)全程治療。對(duì)粘連、干酪型，藥物不易進(jìn)入病灶達(dá)到應(yīng)有濃度，病變不易控制，應(yīng)加強(qiáng)聯(lián)合用藥，適當(dāng)延長(zhǎng)抗結(jié)核治療全療程。手術(shù)：梗阻或不全療效差，穿孔引起急性腹膜炎或局限性而內(nèi)科治療無效；腸瘺治療無效；診斷困難，不能與急腹癥鑒別者。2021/4/268肝硬化cirrhosisofliver定義一種以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征的慢性肝病。臨床上有多系統(tǒng)受累，以肝功能損害和門脈高壓為主要表現(xiàn)，晚期常出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。2021/4/269流行病學(xué)全世界人群平均發(fā)病率為17.1/10萬。我國(guó)是常見病、多發(fā)病和死亡的原因之一發(fā)病高峰年齡在35~48歲性別：男女比例為3.6~8：12021/4/26109、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:37:31PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3病因分類1病毒性肝炎

乙、丙或乙和丁型重疊感染，通常經(jīng)慢性肝炎演變而成，稱肝炎后肝硬化2乙醇中毒

長(zhǎng)期大量飲酒（80克/日×10年），乙醇及其中間代謝產(chǎn)物（乙醛）的毒性作用，引起酒精性脂肪肝或肝炎，繼而發(fā)展為酒精性肝硬化2021/4/2612病因分類3膽汁淤積原發(fā)性肝硬化：繼發(fā)性肝硬化：長(zhǎng)期肝外膽管阻塞（結(jié)石、狹窄4循環(huán)障礙

心源性肝硬化：慢性充血性心衰、縮窄性心包膜炎。肝細(xì)胞長(zhǎng)期淤血缺氧、壞死和結(jié)締組織增生肝靜脈和/或下腔靜脈阻塞2021/4/2613病因分類5中毒性肝炎工業(yè)毒物：四氯化碳、磷、砷藥物：四環(huán)素、抗結(jié)核藥或抗腫瘤藥6代謝障礙

遺傳或先天性酶缺陷，其代謝產(chǎn)物沉積于肝，引起肝細(xì)胞壞死和增生。肝豆?fàn)詈俗冃裕ㄣ~）、血色?。ㄨF）7免疫紊亂

自身免疫性肝炎可發(fā)展為肝硬化2021/4/2614病因8血吸蟲病千村霹靂人遺矢，萬戶蕭疏鬼唱歌日本血吸蟲?。洪L(zhǎng)期反復(fù)感染，蟲卵沉積于匯管區(qū)，蟲卵及其毒性產(chǎn)物引起結(jié)締組織增生，形成血吸蟲病性肝纖維化9營(yíng)養(yǎng)障礙：

慢性炎癥性腸病、長(zhǎng)期蛋白、維生素缺乏等10原因不明隱源性肝硬化2021/4/2615發(fā)病機(jī)制演變過程：1廣泛肝細(xì)胞變性壞死。肝小葉纖維支架塌陷；2形成再生結(jié)節(jié)；3大；大量纖維組織增生，形成纖維間隔，包繞再生結(jié)節(jié)和將殘留肝小葉重新分割，改建成假小葉；4肝內(nèi)血管循環(huán)紊亂：血管床縮小、閉塞或扭曲，血管受再生結(jié)節(jié)擠壓；肝內(nèi)門靜脈、靜脈、動(dòng)脈相互交通吻合。形成門脈高壓、加重肝細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)障礙。肝纖維組織形成和降解失平衡。肝星狀細(xì)胞是主細(xì)胞，其損傷時(shí)變成纖維細(xì)胞，產(chǎn)生膠原合成過多，肝細(xì)胞枯否細(xì)胞也有合成膠原的功能2021/4/2616病理肝臟變形，早期大，晚期縮小，質(zhì)地硬，重量減輕，表面有彌漫大小結(jié)節(jié)和塌陷區(qū)，邊緣薄而硬，包膜增厚。2021/4/2617病理分類1小結(jié)節(jié)性結(jié)節(jié)大小相仿直徑3~5cm纖維隔細(xì)，假小葉一致2大結(jié)節(jié)性結(jié)節(jié)粗大，不一致，直徑一般1~3cm。結(jié)節(jié)由多個(gè)加小葉構(gòu)成；纖維隔寬窄不一3混合性大小結(jié)節(jié)混合存在4再生結(jié)節(jié)不明顯性或不完全分隔性纖維隔顯著，向小葉內(nèi)伸展，但小葉不被完全分隔cm2021/4/2618臨床表現(xiàn)起病隱匿，病程發(fā)展緩慢，病情輕重不一，可潛伏數(shù)年（3~5）或10年以上。短期肝大片壞死，可快在3~6個(gè)月發(fā)展為肝硬化臨床上常將肝硬化分為代償期和失代償期。2021/4/2619代償期癥狀輕，缺乏特異性乏力、食欲減退出現(xiàn)早，較突出腹脹不適、惡心、上腹隱痛、輕微腹瀉癥狀間歇性，勞累或伴發(fā)病誘發(fā)，休息和治療后緩解肝脾輕度大，肝功能正?；蜉p度異常2021/4/2620失代償期一肝功能減退的臨床表現(xiàn)1全身癥狀：消瘦乏力，精神不振，重者衰竭臥床、肝性面容、水腫、夜盲2消化道癥狀：食欲、上腹飽脹不適、惡心嘔吐、進(jìn)食油膩肉食易腹瀉，腹脹（腹水和胃腸脹氣）3出血傾向和貧血：鼻牙齦出血、皮膚紫癜、胃腸出血貧血2021/4/2621肝功能減退的臨床表現(xiàn)4內(nèi)分泌紊亂雌激素增多，雄激素減少，其比例失調(diào)：

男性：性欲減退、睪丸萎縮、毛發(fā)脫落、乳房發(fā)育

女性：月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕蜘蛛痣：肝功損害嚴(yán)重時(shí)增多增大，肝功好轉(zhuǎn)時(shí)減少縮小肝掌：醛固酮和抗利尿激素增多：尿少、水腫、腹水腎上腺皮質(zhì)功能損害：皮膚色素沉著2021/4/2622二、門脈高壓癥1脾大脾亢2側(cè)支循環(huán)建立與開放：診斷門脈高壓有特征性意義

食管胃底靜脈曲張：破裂出血腹壁靜脈曲張：水母頭狀痔靜脈擴(kuò)張3腹水：最突出表現(xiàn)。形成機(jī)制：1門脈壓力增高；2低蛋白血癥；3淋巴液生成過多；4繼發(fā)性醛固酮增多（鈉重吸收多）5抗利尿激素分泌增多（水重吸收增多）6有效循環(huán)量不足

腹脹、蛙腹、大量行走困難、呼吸困難、臍疝、胸水2021/4/2623三肝觸診大小：早期可輕度大；晚期縮小，表面：早期尚光滑，晚期有結(jié)節(jié)或顆粒狀質(zhì)地硬邊緣薄壓痛：通常無，壞死或炎癥時(shí)有2021/4/2624并發(fā)癥一、上消化道出血：食管胃底靜脈曲張出血或門脈高壓性胃病、消化性潰瘍。嘔血黑糞休克二、肝性腦病三、感染：自發(fā)性腹膜炎、肺炎、膽道感染、敗血癥四、肝腎綜合征：少尿無尿，氮質(zhì)血癥，稀釋性低鈉血癥和低尿鈉五、原發(fā)性肝癌六、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：低鈉血癥，低鉀低氯血癥、代謝性堿中毒，2021/4/2625輔助性檢查一血常規(guī)：貧血，白細(xì)胞、血小板減少二、尿常規(guī)：黃疸時(shí)膽紅素、尿膽原陽(yáng)性。蛋白血尿三、肝功能：代償期正?；蜉p度異常，失代償期多異常：膽紅素增高，轉(zhuǎn)氨酶增高（ALTAST），膽固醇低，白蛋白（A）降低，球蛋白（G）增高，A/G倒置；Y蛋白增高。凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)，VitK不能糾正肝儲(chǔ)備功能異常：吲哚青綠清除試驗(yàn)：不同程度潴留2021/4/2626輔助檢查四、免疫功能檢查1細(xì)胞免疫：T細(xì)胞數(shù)多低于正常,CD3、CD4、CD8均有降低2體液免疫：免疫球蛋白IgG、IgA均增高3非特異性自身抗體陽(yáng)性：抗核抗體、抗平滑肌抗體、抗線粒體抗體4肝炎病毒感染標(biāo)志陽(yáng)性：HBVHCVHDV2021/4/2627輔助性檢查5腹水檢查漏出液

自發(fā)性腹膜炎介于漏出與滲出液之間，WBC常超過500/106/LPMN大于250/106/L結(jié)核性以淋巴細(xì)胞增高為主血性警惕癌變2021/4/2628輔助性檢查GI:食管靜脈曲張呈蟲蝕狀或蚯蚓狀充盈缺損胃底靜脈曲張呈菊花狀充盈缺損US:顯示肝大小、外形改變，脾大，門脈高壓時(shí)主干內(nèi)徑超過13mm，脾靜脈內(nèi)徑超過8mm.

多普勒可顯示門靜脈血流速度、方向和流量CT：肝葉比例失調(diào)、MRI：ECT：核素稀疏，脾濃集2021/4/2629輔助檢查七、內(nèi)鏡檢查

直接看見曲張靜脈部位、程度，預(yù)測(cè)出血：紅色癥；上消化道出血急診內(nèi)鏡可明確部位和原因，并可內(nèi)鏡止血八、腹腔鏡檢查

直接可見肝外形、表面、色澤、邊緣及脾等改變，用撥棒可感觸其硬度。可在病變明顯處活檢2021/4/2630診斷與鑒別診斷診斷：主要依據(jù)：1病毒性肝炎、長(zhǎng)期飲酒等相關(guān)病史2有肝功能減退和門脈高壓的臨床表現(xiàn)3肝硬有結(jié)節(jié)感4肝功能試驗(yàn)常有異常5肝活檢見假小葉形成2021/4/2631診斷與鑒別診斷二、鑒別診斷1肝大：慢性肝炎、原發(fā)性肝癌、血吸蟲病2腹水：結(jié)核性腹膜炎、縮窄性心包炎3并發(fā)癥：上消化道出血：消化性潰瘍、糜爛出血性胃炎、胃癌肝性腦?。旱脱?、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒肝腎綜合征：急性腎小管壞死、慢性腎小球腎炎2021/4/2632治療無特效療法，關(guān)鍵在于早期診斷，針對(duì)病因和加強(qiáng)一般治療，使病情緩解和延長(zhǎng)代償期；失代償期主要是對(duì)癥治療、改善肝功能和搶救并發(fā)癥一、一般治療休息：代償期輕工作，勞逸結(jié)合；時(shí)代償期休息為主，臥床飲食：三高：熱量、蛋白、維生素，易消化；低脂肪支持療法：靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)注意水電解質(zhì)平衡2021/4/2633二、藥物治療無特效藥物水飛薊賓：保護(hù)肝包膜，2片，3次/日秋水仙堿：抗炎和纖維化，用于肝儲(chǔ)備功能好的代償期。0.5mg,2次/d，5d為2療程中藥：活血化瘀藥為主，按病情辯癥施治2021/4/2634三、腹水的治療1限鈉水的攝入

無鹽或低鹽，每日攝入鈉鹽500-800mg(氯化鈉1.2-2g)；進(jìn)水1000ml/d，嚴(yán)重低鈉血癥限制在500ml以內(nèi)。15%限鈉水，可產(chǎn)生自發(fā)性利尿，腹水消退。腹水消退后仍應(yīng)限鈉水，防止復(fù)發(fā)2利尿劑螺內(nèi)酯（始100mg/d）：呋塞米（數(shù)日后加40mg/d）為100mg：40mg。前者最大劑量為400mg，后者為160mg每日減少體重不超過0.5kg2021/4/2635三、腹水的治療3放腹水加輸注人體白蛋白難治性腹水，每日或每周3次放腹水。每次4000-6000ml，同時(shí)輸?shù)鞍?0g4腹水濃縮環(huán)輸5經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)2021/4/2636四、門脈高壓的手術(shù)治療目的：降低門脈系統(tǒng)壓力、消除脾亢，有各種分流術(shù)、斷流術(shù)和脾切除術(shù)無黃疸無腹水，肝功能損害輕、無并發(fā)癥，效果好大出血急診手術(shù)、機(jī)體一般狀況差、肝功能損害重，手術(shù)效果差2021/4/2637五、并發(fā)癥的處理1上消化道出血急救措施：禁食、靜臥、監(jiān)護(hù)、迅速補(bǔ)充血容量2、自發(fā)性腹膜炎早期、足量、聯(lián)合應(yīng)用抗生素。主要針對(duì)G-菌并兼顧G+陽(yáng)性球菌，如胺芐西林、頭咆類、大環(huán)內(nèi)酯類，選擇2-3種聯(lián)合，療程不少于2周2021/4/26383、肝腎綜合征積極改善肝功能控制誘發(fā)因素如上消化道出血、感染等嚴(yán)格控制輸液量，量出為入，糾正水電解質(zhì)酸堿失衡提高循環(huán)學(xué)容量，改善腎血流：右旋糖酐、白蛋白、腹水濃縮環(huán)輸。擴(kuò)容后用利尿劑血管活性藥：多巴胺、依前列腺醇改善腎血流，增加腎小球?yàn)V過率預(yù)防：避免強(qiáng)利尿、單純大量利尿、腎損害藥2021/4/2639預(yù)后Child-pugh分級(jí)項(xiàng)目分?jǐn)?shù)123肝性腦病無1-23-4腹水無易消退難消退膽紅素umol/L

小于3434-51大于51辦蛋白g/L