居民健康檔案表格培訓(xùn)課件講座

煩惱有何懼怕，既然躲不掉，就調(diào)好心態(tài)與它共存。心向陽光，何懼風(fēng)霜。

茫茫人海你我相遇就是緣分，歡迎下載！2021/8/121居民健康檔案相關(guān)表單填寫規(guī)范居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座2021/8/122目錄居民健康檔案表單目錄居民健康檔案封面?zhèn)€人基本信息表健康體檢表接診記錄表會診記錄表雙向轉(zhuǎn)診表居民健康檔案信息卡填表基本要求居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座2021/8/123居民健康檔案表單目錄1.居民健康檔案封面2.個(gè)人基本信息表3.健康體檢表4.重點(diǎn)人群健康管理記錄表（圖、卡）（見各專項(xiàng)服務(wù)規(guī)范相關(guān)表單） 4.10～36個(gè)月兒童健康管理記錄表 4.1.1新生兒家庭訪視記錄表 4.1.21歲以內(nèi)兒童健康檢查記錄表 4.1.31～2歲兒童健康檢查記錄表 4.1.43歲兒童健康檢查記錄表居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座2021/8/124居民健康檔案表單目錄

4.1.5兒童生長發(fā)育監(jiān)測圖 4.1.5.1男童年齡別體重 4.1.5.2男童年齡別身長 4.1.5.3女童年齡別體重 4.1.5.4女童年齡別身長4.2孕產(chǎn)婦健康管理記錄表 4.2.1第1次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表 4.2.2第2～5次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表 4.2.3產(chǎn)后訪視記錄表 4.2.4產(chǎn)后42天健康檢查記錄表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座2021/8/125居民健康檔案表單目錄

4.3預(yù)防接種卡 4.4高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表 4.52型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表 4.6重性精神疾病患者管理記錄表 4.6.1重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表 4.6.2重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表5.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄表 5.1接診記錄表 5.2會診記錄表6.居民健康檔案信息卡居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座2021/8/126居民健康檔案封面城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座

編號□□□□□□-□□□-□□□-□□-□□□□-□□

居民健康檔案

姓名：.現(xiàn)住址：.

戶籍地址：.

聯(lián)系電話：.

鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）名稱：.

村（居）委會名稱：.建檔單位：.

建檔人：.

責(zé)任醫(yī)生：.

建檔日期：

年

月

日2021/8/127個(gè)人基本信息表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座個(gè)人基本信息表姓名：住址編號□□□-□□-□□□□-□□性別0未知的性別1男2女9未說明的性別□出生日期□□□□□□□□身份證號工作單位本人電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話常住類型1戶籍2非戶籍□民族1漢族2少數(shù)民族

□血型1A型2B型3O型4AB型5不詳/RH陰性：1否2是3不詳□/□文化程度1文盲及半文盲2小學(xué)3初中4高中/技校/中專5大學(xué)專科及以上6不詳□職業(yè)1國家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人2專業(yè)技術(shù)人員3辦事人員和有關(guān)人員4商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員5農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員6生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員7軍人8不便分類的其他從業(yè)人員□婚姻狀況1未婚2已婚3喪偶4離婚5未說明的婚姻狀況□醫(yī)療費(fèi)用支付方式1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)3新型農(nóng)村合作醫(yī)療4貧困救助5商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)6全公費(fèi)7全自費(fèi)8其他

□/□/□藥物過敏史1無有：2青霉素3磺胺4鏈霉素5其他

□/□/□/□（下接續(xù)表）2021/8/128個(gè)人基本信息表既往史疾病1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤

7腦卒中8重性精神疾病9結(jié)核病10肝炎11其他法定傳染病12其他

□確診時(shí)間年月/□確診時(shí)間年月/□確診時(shí)間年月□確診時(shí)間年月/□確診時(shí)間年月/□確診時(shí)間年月手術(shù)1無2有：名稱1

時(shí)間

/名稱2

時(shí)間.□外傷1無2有：名稱1

時(shí)間

/名稱2

時(shí)間.□輸血1無2有：原因1

時(shí)間

/原因2

時(shí)間.□家族史父親□/□/□/□/□/□

母親□/□/□/□/□/□

兄弟姐妹□/□/□/□/□/□

子女□/□/□/□/□/□

1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中8重性精神疾病9結(jié)核病10肝炎11先天畸形12其他遺傳病史1無2有：疾病名稱

□殘疾情況1無殘疾2視力殘疾3聽力殘疾4言語殘疾5肢體殘疾6智力殘疾7精神殘疾8其他殘疾

□/□/□/□/□/□城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座（接上表）2021/8/129個(gè)人基本信息表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座填表說明1．本表用于居民首次建立健康檔案時(shí)填寫。如果居民的個(gè)人信息有所變動(dòng)，可在原條目處修改，并注明修改時(shí)間。2．性別：按照國標(biāo)分為未知的性別、男、女及未說明的性別。3．出生日期：根據(jù)居民身份證的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）順序填寫，如19490101。4．工作單位：應(yīng)填寫目前所在工作單位的全稱。離退休者填寫最后工作單位的全稱；下崗待業(yè)或無工作經(jīng)歷者須具體注明。2021/8/1210個(gè)人基本信息表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座

5．聯(lián)系人姓名：填寫與建檔對象關(guān)系緊密的親友姓名。6．民族：少數(shù)民族應(yīng)填寫全稱，如彝族、回族等。7．血型：在前一個(gè)“□”內(nèi)填寫與ABO血型對應(yīng)編號的數(shù)字；在后一個(gè)“□”內(nèi)填寫是否為“RH陰性”對應(yīng)編號的數(shù)字。8．文化程度：指截至建檔時(shí)間，本人接受國內(nèi)外教育所取得的最高學(xué)歷或現(xiàn)有水平所相當(dāng)?shù)膶W(xué)歷。9．藥物過敏史：表中藥物過敏主要列出青霉素、磺胺或者鏈霉素過敏，如有其他藥物過敏，請?jiān)谄渌麢谥袑懨髅Q，可以多選。2021/8/12119、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:37:49PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/8/1212個(gè)人基本信息表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座

10．既往史：包括疾病史、手術(shù)史、外傷史和輸血史。（1）疾病填寫現(xiàn)在和過去曾經(jīng)患過的某種疾病，包括建檔時(shí)還未治愈的慢性病或某些反復(fù)發(fā)作的疾病，并寫明確診時(shí)間，如有惡性腫瘤，請寫明具體的部位或疾病名稱。對于經(jīng)醫(yī)療單位明確診斷的疾病都應(yīng)以一級及以上醫(yī)院的正式診斷為依據(jù)，有病史卡的以卡上的疾病名稱為準(zhǔn)，沒有病史卡的應(yīng)有證據(jù)證明是經(jīng)過醫(yī)院明確診斷的。可以多選。

2021/8/1213個(gè)人基本信息表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座

（2）手術(shù)填寫曾經(jīng)接受過的手術(shù)治療。如有，應(yīng)填寫具體手術(shù)名稱和手術(shù)時(shí)間。（3）外傷填寫曾經(jīng)發(fā)生的后果比較嚴(yán)重的外傷經(jīng)歷。如有，應(yīng)填寫具體外傷名稱和發(fā)生時(shí)間。（4）輸血填寫曾經(jīng)接受過的輸血。如有，應(yīng)填寫具體輸血原因和發(fā)生時(shí)間。11．家族史：指直系親屬（父親、母親、兄弟姐妹、子女）中是否患過所列出的具有遺傳性或遺傳傾向的疾病或癥狀。有則選擇具體疾病名稱對應(yīng)編號的數(shù)字，沒有列出的請?jiān)凇?”上寫明?？梢远噙x。2021/8/1214健康體檢表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座健康體檢表姓名：編號□□□-□□-□□□□-□□體檢日期年月日責(zé)任醫(yī)生內(nèi)容檢查項(xiàng)目癥狀1無癥狀2頭痛3頭暈4心悸5胸悶6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困難10多飲11多尿12體重下降13乏力14關(guān)節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛19便秘20腹瀉21惡心嘔吐22眼花23耳鳴24乳房脹痛25其他.

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般狀況體溫℃脈率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘血壓左側(cè)/mmHg右側(cè)/mmHg身高cm體重kg腰圍cm體質(zhì)指數(shù)臀圍cm腰臀圍比值老年人認(rèn)知功能*1粗篩陰性2粗篩陽性，簡易智力狀態(tài)檢查，總分.□老年人情感狀態(tài)*1粗篩陰性2粗篩陽性，老年人抑郁評分檢查，總分.□（下接續(xù)表）2021/8/1215健康體檢表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座生活方式體育鍛煉鍛煉頻率1每天2每周一次以上3偶爾4不鍛煉□每次鍛煉時(shí)間分鐘堅(jiān)持鍛煉時(shí)間年鍛煉方式飲食習(xí)慣1葷素均衡2葷食為主3素食為主4嗜鹽5嗜油6嗜糖□/□/□吸煙情況吸煙狀況1從不吸煙2已戒煙3吸煙□日吸煙量平均支開始吸煙年齡歲戒煙年齡歲飲酒情況飲酒頻率1從不2偶爾3經(jīng)常4每天□日飲酒量平均兩是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年齡：

歲□開始飲酒年齡歲近一年內(nèi)是否曾醉酒1是2否□飲酒種類1白酒2啤酒3紅酒4黃酒５其他.

□/□職業(yè)暴露情況1無2有（具體職業(yè)

從業(yè)時(shí)間

年）毒物種類化學(xué)品.防護(hù)措施1無2有.

毒物.防護(hù)措施1無2有.

射線.防護(hù)措施1無2有.

□□□□（下接續(xù)表）（接上表）2021/8/1216健康體檢表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座（下接續(xù)表）（接上表）臟器功能口腔口唇1紅潤2蒼白3發(fā)干4皸裂5皰疹齒列1正常2缺齒3齲齒4義齒(假牙)咽部1無充血2充血3淋巴濾泡增生□□□視力左眼

右眼

（矯正視力：左眼

右眼

）聽力1聽見2聽不清或無法聽見□運(yùn)動(dòng)功能1可順利完成2無法獨(dú)立完成其中任何一個(gè)動(dòng)作□查體皮膚1正常2 潮紅3蒼白4 發(fā)紺5黃染6色素沉著7其他

.□鞏膜1正常2黃染3充血4其他.

□淋巴結(jié)1未觸及2鎖骨上3腋窩4其他

.□肺桶狀胸：1否2是□呼吸音：1正常2異常.□羅音：1無2干羅音3濕羅音4其他

.□心臟心率次/分鐘心律：1齊2不齊3絕對不齊雜音：1無2有.

□□2021/8/1217健康體檢表查體腹部壓痛：1無2有.包塊：1無2有.肝大：1無2有.脾大：1無2有.移動(dòng)性濁音：1無2有.□□□□□下肢水腫1無2單側(cè)3雙側(cè)不對稱4雙側(cè)對稱□足背動(dòng)脈搏動(dòng)1未觸及2觸及雙側(cè)對稱3觸及左側(cè)弱或消失4觸及右側(cè)弱或消失□肛門指診*1未及異常2觸痛3包塊4前列腺異常5其他.□乳腺*1未見異常2乳房切除3異常泌乳4乳腺包塊5其他

□/□/□/□婦科外陰*1未見異常2異常.□陰道*1未見異常2異常.□宮頸*1未見異常2異常.□宮體*1未見異常2異常.□附件*1未見異常2異常.□其他*城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座（下接續(xù)表）（接上表）2021/8/1218健康體檢表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座（下接續(xù)表）（接上表）輔助檢查空腹血糖*_________________mmol/L或___________________mg/dL血常規(guī)*血紅蛋白__________g/L白細(xì)胞___________/L血小板___________/L其他_________________________尿常規(guī)*尿蛋白__________尿糖__________尿酮體__________尿潛血___________其他_________________________尿微量白蛋白*_______________________________________mg/dL大便潛血*1陰性2陽性□肝功能*血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶

U/L血清谷草轉(zhuǎn)氨酶

U/L白蛋白

g/L總膽紅素

μmol/L結(jié)合膽紅素

μmol/L腎功能*血清肌酐

μmol/L血尿素氮

mmol/L血鉀濃度

mmol/L血鈉濃度

mmol/L血脂總膽固醇

.mmol/L甘油三酯

.mmol/L血清低密度脂蛋白膽固醇

.mmol/L血清高密度脂蛋白膽固醇

.mmol/L糖化血紅蛋白*%2021/8/1219健康體檢表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座（下接續(xù)表）（接上表）輔助檢查乙型肝炎表面抗原*1陰性2陽性□眼底*1正常2異常

.□心電圖*1正常2異常

.□胸部X線片*1正常2異常

.□B超*1正常2異常

.□宮頸涂片*1正常2異常.□其他*中醫(yī)體質(zhì)辨識*平和質(zhì)1是2基本是□氣虛質(zhì)1是2傾向是□陽虛質(zhì)1是2傾向是□陰虛質(zhì)1是2傾向是□痰濕質(zhì)1是2傾向是□濕熱質(zhì)1是2傾向是□血瘀質(zhì)1是2傾向是□氣郁質(zhì)1是2傾向是□特秉質(zhì)1是2傾向是□2021/8/1220健康體檢表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座（下接續(xù)表）（接上表）現(xiàn)存主要健康問題腦血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2缺血性卒中3腦出血4蛛網(wǎng)膜下腔出血5短暫性腦缺血發(fā)作6其他.□/□/□/□/□腎臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2糖尿病腎病3腎功能衰竭4急性腎炎5慢性腎炎6其他.□/□/□/□/□心臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2心肌梗死3心絞痛4冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建5充血性心力衰竭6心前區(qū)疼痛7其他.□/□/□/□/□血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2夾層動(dòng)脈瘤3動(dòng)脈閉塞性疾病4其他.□/□/□眼部疾病1未發(fā)現(xiàn)2視網(wǎng)膜出血或滲出3視乳頭水腫4白內(nèi)障5其他.

□/□/□神經(jīng)系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有.

□其他系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有.□住院治療情況住院史入/出院日期原因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱病案號//家庭病床史建/撤床日期原因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱病案號//2021/8/1221健康體檢表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座（下接續(xù)表）（接上表）主要用藥情況藥物名稱用法用量用藥時(shí)間服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥123456非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史名稱接種日期接種機(jī)構(gòu)1232021/8/1222健康體檢表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座（接上表）健康評價(jià)1體檢無異常□2有異常異常1.

異常2.

異常3.

異常4.

健康指導(dǎo)1定期隨訪2納入慢性病患者健康管理3建議復(fù)查4建議轉(zhuǎn)診□/□/□/□危險(xiǎn)因素控制：□/□/□/□/□/□1戒煙2健康飲酒3飲食4鍛煉5減體重（目標(biāo)

）6建議疫苗接種.7其他.填表說明1．本表用于居民首次建立健康檔案以及老年人、高血壓患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康檢查。2021/8/1223健康體檢表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座

2．一般狀況體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2）。老年人認(rèn)知功能粗篩方法：告訴被檢查者“我將要說三件物品的名稱（如鉛筆、卡車、書），請您立刻重復(fù)”。過1分鐘后請其再次重復(fù)。如被檢查者無法立即重復(fù)或1分鐘后無法完整回憶三件物品名稱為粗篩陽性，需進(jìn)一步行“簡易智力狀態(tài)檢查量表”檢查。老年人情感狀態(tài)粗篩方法：詢問被檢查者“你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎”或“你的情緒怎么樣”。如回答“是”或“我想不是十分好”，為粗篩陽性，需進(jìn)一步行“老年抑郁量表”檢查。2021/8/1224健康體檢表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座

3．生活方式體育鍛煉：指主動(dòng)鍛煉，即有意識地為強(qiáng)體健身而進(jìn)行的活動(dòng)。不包括因工作或其他需要而必須進(jìn)行的活動(dòng)，如為上班騎自行車、做強(qiáng)體力工作等。鍛煉方式填寫最常采用的具體鍛煉方式。吸煙情況：“從不吸煙者”不必填寫“日吸煙量”、“開始吸煙年齡”、“戒煙年齡”等。飲酒情況：“從不飲酒者”不必填寫其他有關(guān)飲酒情況項(xiàng)目?！叭诊嬀屏俊睉?yīng)折合相當(dāng)于白酒“××兩”。白酒1兩折合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩。職業(yè)暴露情況：指因患者職業(yè)原因造成的化學(xué)品、毒物或射線接觸情況。如有，需填寫具體化學(xué)品、毒物、射線名或填不詳。2021/8/1225健康體檢表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座

4．臟器功能視力：填寫采用對數(shù)視力表測量后的具體數(shù)值，對佩戴眼鏡者，可戴其平時(shí)所用眼鏡測量矯正視力。聽力：在被檢查者耳旁輕聲耳語“你叫什么姓名”（注意檢查時(shí)檢查者的臉應(yīng)在被檢查者視線之外），判斷被檢查者聽力狀況。運(yùn)動(dòng)功能：請被檢查者完成以下動(dòng)作：“兩手觸枕后部”、“撿起這支筆”、“從椅子上站起，行走幾步，轉(zhuǎn)身，坐下?！迸袛啾粰z查者運(yùn)動(dòng)功能。5．查體：如有異常請?jiān)跈M線上具體說明，如其他淋巴結(jié)部位、個(gè)數(shù)；心臟雜音描述；肝脾肋下觸診大小等。2021/8/1226健康體檢表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座

足背動(dòng)脈搏動(dòng)：糖尿病患者必須進(jìn)行此項(xiàng)檢查。乳腺：主要詢問乳房是否隨月經(jīng)有周期性疼痛，檢查外觀有無異常，有無異常泌乳及包塊。婦科：外陰記錄發(fā)育情況及婚產(chǎn)式（未婚、已婚未產(chǎn)或經(jīng)產(chǎn)式），如有異常情況請具體描述。 陰道記錄是否通暢，黏膜情況、分泌物量、色、性狀以及有無異味等。宮頸記錄大小、質(zhì)地、有無糜爛、撕裂、息肉、腺囊腫；有無接觸性出血、舉痛等。宮體記錄位置、大小、質(zhì)地、活動(dòng)度；有無壓痛等。2021/8/1227健康體檢表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座

附件記錄有無塊物、增厚或壓痛；若捫及塊物，記錄其位置、大小、質(zhì)地；表面光滑與否、活動(dòng)度、有無壓痛以及與子宮及盆壁關(guān)系。左右兩側(cè)分別記錄。6．輔助檢查：該項(xiàng)目根據(jù)各地實(shí)際情況及不同人群情況，有選擇地開展?？崭寡牵豪夏耆私】刁w檢、高血壓患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康檢查時(shí)應(yīng)免費(fèi)檢查的項(xiàng)目。尿常規(guī)中的“尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿潛血”可以填寫定性檢查結(jié)果，陰性填“－”，陽性根據(jù)檢查結(jié)果填寫“＋”、“＋＋”、“＋＋＋”或“＋＋＋＋”，也可以填寫定量檢查結(jié)果，定量結(jié)果需寫明計(jì)量單位。2021/8/1228健康體檢表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座

血鉀濃度、血鈉濃度為高血壓患者年度健康檢查時(shí)應(yīng)檢查的項(xiàng)目，建議有條件的地區(qū)為高血壓患者提供該項(xiàng)檢查。糖化血紅蛋白為糖尿病患者應(yīng)檢查的項(xiàng)目，建議有條件的地區(qū)為糖尿病患者提供該項(xiàng)檢查。眼底、心電圖、胸部X線片、B超結(jié)果若有異常，具體描述異常結(jié)果。其中B超寫明檢查的部位。其他：表中列出的檢查項(xiàng)目以外的輔助檢查結(jié)果填寫在“其他”一欄。 7．中醫(yī)體質(zhì)辨識該項(xiàng)由有條件的地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員或經(jīng)過培訓(xùn)的其他醫(yī)務(wù)人員填寫。2021/8/1229健康體檢表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座

體質(zhì)辨識方法：采用量表的方法，依據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會頒布的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行測評。根據(jù)不同的體質(zhì)辨識，提供相應(yīng)的健康指導(dǎo)。8．現(xiàn)存主要健康問題：指曾經(jīng)出現(xiàn)或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病?？梢远噙x。9．住院治療情況：指最近1年內(nèi)的住院治療情況。應(yīng)逐項(xiàng)填寫。日期填寫年月，年份必須寫4位。如因慢性病急性發(fā)作或加重而住院/家庭病床，請?zhí)貏e說明。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱應(yīng)寫全稱。2021/8/1230健康體檢表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座

10．主要用藥情況：對長期服藥的慢性病患者了解其最近1年內(nèi)的主要用藥情況，西藥填寫化學(xué)名（通用名）而非商品名，中藥填寫藥品名稱或中藥湯劑，用法、用量按醫(yī)生醫(yī)囑填寫。用藥時(shí)間指在此時(shí)間段內(nèi)一共服用此藥的時(shí)間，單位為年、月或天。服藥依從性是指對此藥的依從情況，“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。11．非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史：填寫最近1年內(nèi)接種的疫苗的名稱、接種日期和接種機(jī)構(gòu)。疫苗名稱填寫應(yīng)完整準(zhǔn)確。2021/8/1231接診記錄表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座接診記錄表姓名：編號□□□-□□-□□□□-□□就診者的主觀資料：就診者的客觀資料：評估：處置計(jì)劃：醫(yī)生簽字：

接診日期：

年

月

日2021/8/1232接診記錄表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座填表說明1．本表供居民由于急性或短期健康問題接受咨詢或醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)使用，應(yīng)以能夠如實(shí)反映居民接受服務(wù)的全過程為目的、根據(jù)居民接受服務(wù)的具體情況填寫。2．就診者的主觀資料：包括主訴、咨詢問題和衛(wèi)生服務(wù)要求等。3．就診者的客觀資料：包括查體、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像檢查等結(jié)果。4．評估：根據(jù)就診者的主、客觀資料作出的初步印象、疾病診斷或健康問題評估。5．處置計(jì)劃：指在評估基礎(chǔ)上制定的處置計(jì)劃，包括診斷計(jì)劃、治療計(jì)劃、病人指導(dǎo)計(jì)劃等。2021/8/1233會診記錄表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座會診記錄表姓名：編號□□□-□□-□□□□-□□會診原因：會診意見：會診醫(yī)生及其所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

責(zé)任醫(yī)生：.

會診日期：

年

月

日醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱會診醫(yī)生簽字

2021/8/1234會診記錄表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座填表說明1．本表供居民接受會診服務(wù)時(shí)使用。2．會診原因：責(zé)任醫(yī)生填寫患者需會診的主要情況。3．會診意見：責(zé)任醫(yī)生填寫會診醫(yī)生的主要處置、指導(dǎo)意見。4．會診醫(yī)生及其所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)：填寫會診醫(yī)生所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱并簽署會診醫(yī)生姓名。來自同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)的會診醫(yī)生可以只填寫一次機(jī)構(gòu)名稱，然后在同一行依次簽署姓名。2021/8/1235雙向轉(zhuǎn)診表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座

雙向轉(zhuǎn)診單----------------------------------------------

存根

患者姓名

性別

年齡

檔案編號.家庭住址

聯(lián)系電話.于

年

月

日因病情需要，轉(zhuǎn)入

單位

科室

接診醫(yī)生。

轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）：年月日----------------------------------------------

雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單

（機(jī)構(gòu)名稱）：現(xiàn)有患者

性別

年齡

因病情需要，需轉(zhuǎn)入貴單位，請予以接診。初步印象：

主要現(xiàn)病史（轉(zhuǎn)出原因）：主要既往史：治療經(jīng)過：轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）：聯(lián)系電話：

（機(jī)構(gòu)名稱）年月日--------------------------------------------------------------------2021/8/1236雙向轉(zhuǎn)診表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座填表說明1．本表供居民雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出時(shí)使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫。2．初步印象：轉(zhuǎn)診醫(yī)生根據(jù)患者病情做出的初步判斷。3．主要現(xiàn)病史：患者轉(zhuǎn)診時(shí)存在的主要臨床問題。4．主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。5．治療經(jīng)過：經(jīng)治醫(yī)生對患者實(shí)施的主要診治措施。2021/8/1237雙向轉(zhuǎn)診表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座

存根

患者姓名

性別

年齡

病案號.

家庭住址

聯(lián)系電話.

于

年

月

日因病情需要，轉(zhuǎn)回

單位

接診醫(yī)生。

轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）：年月日--------------------------------------------

雙向轉(zhuǎn)診（回轉(zhuǎn)）單

（機(jī)構(gòu)名稱）：現(xiàn)有患者

因病情需要，現(xiàn)轉(zhuǎn)回貴單位，請予以接診。診斷結(jié)果

住院病案號.

主要檢查結(jié)果：治療經(jīng)過、下一步治療方案及康復(fù)建議：轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： 聯(lián)系電話：

（機(jī)構(gòu)名稱）年月日------------------------------------------------------------------2021/8/1238雙向轉(zhuǎn)診表城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座填表說明1．本表供居民雙向轉(zhuǎn)診回轉(zhuǎn)時(shí)使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫。2．主要檢查結(jié)果：填寫患者接受檢查的主要結(jié)果。3．治療經(jīng)過：經(jīng)治醫(yī)生對患者實(shí)施的主要診治措施。4．康復(fù)建議：填寫經(jīng)治醫(yī)生對患者轉(zhuǎn)出后需要進(jìn)一步治療及康復(fù)提出的指導(dǎo)建議。2021/8/1239居民健康檔案信息卡城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座居民健康檔案信息卡姓名性別出生日期年月日健康檔案編號□□□-□□-□□□□-□□ABO血型□A□B□O□ABRH血型□Rh陰性□Rh陽性□不詳慢性病患病情況：□無□高血壓□糖尿病□腦卒中□冠心病□哮喘□其他疾病.過敏史：（正面）2021/8/1240居民健康檔案信息卡城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座（反面）家庭住址家庭電話緊急情況聯(lián)系人聯(lián)系人電話建檔機(jī)構(gòu)名稱聯(lián)系電話責(zé)任醫(yī)生或護(hù)士聯(lián)系電話其他說明：居民健康檔案信息卡2021/8/1241居民健康檔案信息卡城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座填表說明1．居民健康檔案信息卡為正反兩面，根據(jù)居民信息如實(shí)填寫，應(yīng)與健康檔案對應(yīng)項(xiàng)目的填寫內(nèi)容一致。2．過敏史：過敏主要指青霉素、磺胺、鏈霉素過敏，如有其他藥物或食物等其他物質(zhì)（如花粉、酒精、油漆等）過敏，請寫明過敏物質(zhì)名稱。2021/8/1242填表基本要求城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座

一、基本要求（一）檔案填寫一律用鋼筆或圓珠筆,不得用鉛筆或紅色筆書寫。字跡要清楚,書寫要工整。數(shù)字或代碼一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。數(shù)字和編碼不要填出格外，如果數(shù)字填錯(cuò),用雙橫線將整筆數(shù)碼劃去，并在原數(shù)碼上方工整填寫正確的數(shù)碼，切勿在原數(shù)碼上涂改。填表基本要求2021/8/1243填表基本要求城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范講座

（二）在居民健康檔案的各種記錄表中，凡有備選答案的項(xiàng)目，應(yīng)在該項(xiàng)目欄的“□”內(nèi)填寫與相應(yīng)答案選項(xiàng)編號對應(yīng)的數(shù)字，如性別為男，應(yīng)在性別欄“□”內(nèi)填寫與“1男”對應(yīng)的數(shù)字1。對于選擇備選答案中“其他”或者是“異常”這一選項(xiàng)者，應(yīng)在該選項(xiàng)留出的空白處用文字填寫相應(yīng)內(nèi)容，并在項(xiàng)目欄的“□”內(nèi)填寫與“其他”或者是“異常”選項(xiàng)編號對應(yīng)的數(shù)字，如填寫“個(gè)人基本信息表”中的既往疾病史時(shí)，若該居民曾患有“腰椎間盤突出癥”，則在該項(xiàng)目中應(yīng)選擇“其他”，