國內(nèi)外遠(yuǎn)程藥學(xué)服務(wù)現(xiàn)狀Δ

國內(nèi)外遠(yuǎn)程藥學(xué)服務(wù)現(xiàn)狀A(yù)牛子冉，胡揚(yáng)，閆雪蓮，屈靜涵，劉容吉，都麗萍，白子銃，李建濤，杜小莉，張波(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院藥劑科，北京100730)遠(yuǎn)程藥學(xué)服務(wù)是指藥師通過信息技術(shù)遠(yuǎn)程為患者提供藥學(xué)服務(wù)的過程［1］。2022年4月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》，明確要求“鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)拓展醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容，允許在線開展部分常見病、慢性病復(fù)診”［2］o2022年2月，國家衛(wèi)生健康委等部委聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理促進(jìn)合理用藥的意見》指出，藥師可以利用信息化手段為患者提供個性化的合理用藥指導(dǎo)［3］。由此可見，遠(yuǎn)程藥學(xué)服務(wù)是目前藥學(xué)服務(wù)發(fā)展的新方向。由于我國的遠(yuǎn)程藥學(xué)服務(wù)起步較晚，發(fā)展較慢，本文擬采用文獻(xiàn)研究的方式，探討國內(nèi)外現(xiàn)有的遠(yuǎn)程藥學(xué)服務(wù)模式，旨在為我國藥師遠(yuǎn)程藥學(xué)服務(wù)模式的開展提供參考。1國外遠(yuǎn)程藥學(xué)服務(wù)現(xiàn)狀國外遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)服務(wù)模式開展已有60余年，據(jù)美國遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)會(AmericanTelemedicineAssociation,ATA)統(tǒng)計，美國遠(yuǎn)程醫(yī)療2022年已覆蓋所有州，全美有200多個遠(yuǎn)程醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)為大約3500個站點提供醫(yī)療保健服務(wù)［4］。2022年起，美國醫(yī)療保險和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心(CentersforMedicare&MedicaidServices,CMS)已將遠(yuǎn)程醫(yī)療納入了支付范圍并制定了收費標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)美國醫(yī)院藥師協(xié)會關(guān)于遠(yuǎn)程藥學(xué)服務(wù)的聲明，其遠(yuǎn)程藥學(xué)服務(wù)主要包括遠(yuǎn)程隨訪與干預(yù)、24h線上處方審核、24h線上藥物重整，以及指導(dǎo)偏遠(yuǎn)地區(qū)或社區(qū)醫(yī)院合理用藥等［4］。遠(yuǎn)程隨訪與干預(yù)藥師遠(yuǎn)程隨訪與干預(yù)的內(nèi)容主要包括定期提醒、遠(yuǎn)程監(jiān)控患者實驗室指標(biāo)和生命體征等，主要干預(yù)方式包括電話、視頻、短信、電子郵件等。Niznik等［5］系統(tǒng)評價了臨床藥師遠(yuǎn)程干預(yù)對臨床結(jié)果的影響，發(fā)現(xiàn)藥師遠(yuǎn)程干預(yù)可對臨床疾病管理、患者自我管理以及慢性病管理等產(chǎn)生積極的影響，其中慢性病主要包括心血管疾病、糖尿病、哮喘和艾滋病等［6］。心血管疾病管理心血管疾病的患者群體龐大，對于心血管疾病患者來說，血壓、血脂等指標(biāo)的控制情況可直接影響患者的住院率、病死率以及預(yù)后。在一項包括13項研究的薈萃分析中，以6或12個月為研究終點，藥師遠(yuǎn)程干預(yù)組患者的血壓降低幅度大于常規(guī)護(hù)理組,血壓控制率顯著升高(56%vs.31%,P<0.001)［7］o在藥師退出干預(yù)后的6個月內(nèi)，藥師主導(dǎo)的優(yōu)勢持續(xù)存在［8］。美國一項納入283例患者的研究中，有138例患者接受藥師遠(yuǎn)程干預(yù)，145例患者接受常規(guī)護(hù)理，結(jié)果顯示，與常規(guī)護(hù)理組相比，藥師遠(yuǎn)程干預(yù)組的血壓降低幅度更大(收縮壓降低幅度：13.1mmHgvs.7.1mmHg,1minHg=0.133kPa,P=0.006)［9］o在一項納入23項研究共2343例患者的系統(tǒng)回顧性分析中，藥師遠(yuǎn)程干預(yù)組患者的總膽固醇水平平均降低了(34.2±10.3)mg/dL,而對照組患者的總膽固醇水平僅降低了(22.0±10.4)mg/dL,二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(PVO.001);相較于對照組，藥師遠(yuǎn)程干預(yù)組患者的低密度脂蛋白膽固醇和三酰甘油水平均有降低趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義［10］。2022年發(fā)表的一項研究分析了澳大利亞藥師通過手機(jī)遠(yuǎn)程查看患者的心電圖結(jié)果篩選疑似新發(fā)房顫的患者來預(yù)防卒中的可行性及成本-效益，結(jié)果，新發(fā)現(xiàn)的房顫發(fā)生率為1.5%(95%置信區(qū)間：0.8%?2.5%),將遠(yuǎn)程篩查擴(kuò)展到社區(qū)，其預(yù)防卒中的成本-效益比為5988澳元/質(zhì)量調(diào)整生命年［11L糖尿病管理在一項評估藥師遠(yuǎn)程干預(yù)對糖尿病患者血糖控制效果影響的研究中，遠(yuǎn)程干預(yù)組藥師在6個月內(nèi)對患者的血壓、血糖和體質(zhì)量進(jìn)行遠(yuǎn)程監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)不合格指標(biāo)會及時與醫(yī)療團(tuán)隊溝通并對患者進(jìn)行干預(yù)［12］。在研究結(jié)束時，遠(yuǎn)程干預(yù)組患者中糖化血紅蛋白(hemoglobinAle,HbAlc)<7%的達(dá)標(biāo)比例顯著高于標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理組(34.7%vs.14.7%,PV0.01),但兩組患者血壓、低密度脂蛋白膽固醇和體質(zhì)量指數(shù)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。另外一項回顧性研究也顯示,與標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理組相比，藥師遠(yuǎn)程干預(yù)組糖尿病患者3個月和6個月的HbAlc達(dá)標(biāo)比例分別為27.86%和37.35%,均顯著高于標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理組的14.39%和31.63%(P均小于0.01)［13］o哮喘等需使用特殊裝置的疾病管理在一項藥師遠(yuǎn)程干預(yù)對哮喘青少年依從性影響的隨機(jī)對照研究中，藥師遠(yuǎn)程干預(yù)組患者的哮喘依從性量表評分增加了L42分，對照組患者的哮喘依從性量表評分下降了0.70分，可見藥師遠(yuǎn)程干預(yù)對哮喘患者的依從性有積極影響(P=o.04)［14］o日本大阪藥學(xué)協(xié)會提供了一個網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，干預(yù)組藥師通過該網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)使用遠(yuǎn)程互動視頻指導(dǎo)患者正確使用定量吸入器，對照組患者通過閱讀說明書后自行使用定量吸入器［15］。結(jié)果,相較于對照組，干預(yù)組患者的哮喘發(fā)作頻率(P=0.042)和急診就診頻率均顯著降低(P=0.004)oBrown等［16］的研究也顯示，藥師提供的遠(yuǎn)程視頻教學(xué)配合臨床醫(yī)師的用藥指導(dǎo)，可大大提高哮喘患者對特殊裝置使用的正確率和藥物治療的依從性。艾滋病管理Margusino-Framindn等［17］從臨床效果、經(jīng)濟(jì)性和患者滿意度3個方面研究了在西班牙艾滋病門診中藥師遠(yuǎn)程會診結(jié)合藥物配送到家對門診艾滋病患者接受抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物的影響。2022年7月-2022年7月的隨訪結(jié)果顯示，所有患者的用藥依從性為100%,均保持病毒抑制狀態(tài)，且每位患者每年節(jié)省的直接成本和間接成本共計(137±23)歐元，平均可為每位患者每年節(jié)約(18.5±7.2)h的工作時間，患者對遠(yuǎn)程藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量的滿意度均高于9.4分(滿分10分)。由此可見，遠(yuǎn)程藥學(xué)服務(wù)可提高門診艾滋病患者的滿意度，并且節(jié)省患者的治療和時間成本。24h線上處方和醫(yī)囑審核美國的一項社區(qū)醫(yī)院實施遠(yuǎn)程藥學(xué)服務(wù)前后縱向比較的研究顯示，2022年實施遠(yuǎn)程藥學(xué)服務(wù)后，非藥房工作時間內(nèi)未經(jīng)藥師審核的處方下降了35.3%,且在實施遠(yuǎn)程處方審核之后無藥物不良事件發(fā)生,藥師的干預(yù)次數(shù)從每周15次增加到每周98次，預(yù)計每年為每家醫(yī)院節(jié)省總費用109?261美元［18］。一項針對美國重癥監(jiān)護(hù)室24h遠(yuǎn)程藥學(xué)服務(wù)的研究中，在2022年9月-2022年7月(34.5個月)的研究時間內(nèi)，藥師遠(yuǎn)程審核超過110000次，進(jìn)行干預(yù)13638次；經(jīng)藥師干預(yù)后，患者血糖異常天數(shù)占在院總天數(shù)的比例從18.8%減少到16.1%(P<0.001),避免了594起藥物不良事件的發(fā)生，預(yù)計每年節(jié)約成本237600美元［19］。24h線上藥物重整在美國，藥師可以通過遠(yuǎn)程醫(yī)療提供綜合藥物管理，還可以參與患者晚年藥物干預(yù)(pharmacologicalinterventioninlatelife,PILL)項目。老年患者每天接受多種藥物治療，容易發(fā)生藥物相互作用或?qū)е滤幵葱约膊。?0］。PILL的目的是精簡或重整老年患者的藥物。藥師可在互聯(lián)網(wǎng)客戶端遠(yuǎn)程收集患者信息，了解各科室治療藥物及藥物相關(guān)問題，制訂監(jiān)護(hù)計劃等［21］。在一家擁有324個床位的華盛頓社區(qū)醫(yī)院中，2022年11月-2022年5月期間的非工作時間內(nèi)，藥師共審核院外用藥清單6402份，共發(fā)現(xiàn)634個潛在用藥錯誤［22］。澳大利亞一項研究顯示，經(jīng)藥師遠(yuǎn)程藥物重整后的老年患者平均用藥數(shù)量從基線的14.9種降低到13.4種；老年科醫(yī)師認(rèn)為，藥師通過遠(yuǎn)程藥學(xué)服務(wù)提供的報告對72%的患者有用［23］o指導(dǎo)偏遠(yuǎn)地區(qū)或社區(qū)醫(yī)院合理用藥遠(yuǎn)程藥學(xué)服務(wù)對于生活在偏遠(yuǎn)地區(qū)或因其他原因難以獲得完善的藥物服務(wù)的患者，遠(yuǎn)程藥學(xué)可使患者得到優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)［24］。藥師可通過遠(yuǎn)程技術(shù)為偏遠(yuǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供藥學(xué)服務(wù)，緩解了其藥師短缺的問題，實現(xiàn)藥學(xué)服務(wù)同質(zhì)化［25］。美國一項為偏遠(yuǎn)地區(qū)藥學(xué)服務(wù)不足人群提供遠(yuǎn)程藥學(xué)服務(wù)的研究顯示，與對照組相比，干預(yù)組的哮喘控制率(PVO.01)和藥物依從性(P<0.01)均有顯著改善遠(yuǎn)程指導(dǎo)腸內(nèi)/腸外營養(yǎng)液使用藥師作為營養(yǎng)支持醫(yī)療組的重要成員，應(yīng)參與患者營養(yǎng)狀況評估、腸內(nèi)/腸外營養(yǎng)液處方審核和腸內(nèi)/腸外營養(yǎng)液配制，并對營養(yǎng)支持治療效果進(jìn)行評估與監(jiān)測，識別藥物相關(guān)問題。在社區(qū)醫(yī)院沒有足夠條件配制腸內(nèi)/腸外營養(yǎng)液的情況下，藥師可通過遠(yuǎn)程模式，協(xié)助將腸內(nèi)/腸外營養(yǎng)液配送到社區(qū)醫(yī)院，在視頻中遠(yuǎn)程指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員操作，為患者提供專業(yè)的營養(yǎng)支持［27］。遠(yuǎn)程指導(dǎo)抗腫瘤藥物配制藥師可通過視頻遠(yuǎn)程指導(dǎo)技術(shù)人員配制抗腫瘤藥物。Benizri等［28］研究顯示，藥師遠(yuǎn)程指導(dǎo)抗腫瘤藥物配制的錯誤識別率為2.1%(244/11640)o目前法國已有多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用該技術(shù)，加拿大阿爾伯塔省的社區(qū)癌癥網(wǎng)絡(luò)中也開發(fā)了類似的遠(yuǎn)程藥學(xué)服務(wù)［29］。2我國遠(yuǎn)程藥學(xué)服務(wù)現(xiàn)狀2.1"互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)聯(lián)體”一體化藥學(xué)服務(wù)體系有研究構(gòu)建了“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)聯(lián)體”一體化藥學(xué)服務(wù)體系(含1個中心、4個醫(yī)共體和30個醫(yī)聯(lián)體)，包括供管體系一體化、藥學(xué)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、人才培養(yǎng)一體化和體系內(nèi)信息共享4個模式。結(jié)果顯示，藥物治療全程管理使用“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)聯(lián)體”一體化藥學(xué)服務(wù)體系后慢性病患者受益明顯，且基層和牽頭單位的藥學(xué)服務(wù)能力都有所提升［30］。2022年發(fā)表的一項為期3個月的研究顯示，與未接受遠(yuǎn)程藥學(xué)服務(wù)的高血壓患者比較，通過慢性病藥學(xué)服務(wù)共享云平臺接受遠(yuǎn)程藥學(xué)服務(wù)的高血壓患者人均日治療費用可降低1.28元，觀察期內(nèi)人均可節(jié)約115.2元，據(jù)此推算人年均治療費用可節(jié)約467.2元；以該平臺年均服務(wù)1萬人計，該平臺預(yù)計每年可節(jié)約467.2萬元[31]。2.2遠(yuǎn)程隨訪與干預(yù)有研究顯示，醫(yī)院藥師采用“互聯(lián)網(wǎng)+藥學(xué)服務(wù)”模式，通過在線咨詢、電話隨訪等形式開展葉酸代謝基因檢測個體化用藥指導(dǎo)，提高了孕婦葉酸補(bǔ)充的依從性，使其妊娠結(jié)局較好[32]。一項遠(yuǎn)程藥學(xué)服務(wù)在慢性阻塞性肺疾病患者健康管理中的作用研究顯示，藥師利用“互聯(lián)網(wǎng)+手機(jī)應(yīng)用程序(APP)”技術(shù)平臺參與患者健康管理，干預(yù)組患者的用藥依從性及臨床療效均明顯優(yōu)于非干預(yù)組(P<0.05)[33]o2.3藥物咨詢有研究分析了某醫(yī)院在2022年新型冠狀病毒肺炎疫情期間的615條在線有效咨詢記錄，患者咨詢例數(shù)、藥師日服務(wù)人次均逐月持續(xù)增加[34]o線上咨詢可滿足疫情期間患者的求醫(yī)問藥需求，同時減少患者交叉感染的風(fēng)險，構(gòu)筑了一種全新的藥學(xué)服務(wù)模式。另一項研究顯示，新型冠狀病毒肺炎疫情期間，某個基于社交軟件的用藥咨詢服務(wù)平臺2個月完成用藥咨詢39件，其中35件在4h內(nèi)完成，患者好評率為97.4%[35]O其他研究也顯示線上咨詢可使患者受益[36]。3討論與建議國外藥師在遠(yuǎn)程藥學(xué)服務(wù)方面起步較早，已有較成熟的模式。遠(yuǎn)程藥學(xué)服務(wù)在慢性病患者治療藥物管理中有較好的效果，可為心血管疾病、糖尿病、哮喘、艾滋病等需要長期用藥的患者提供隨訪并指導(dǎo)其用藥,使患者用藥依從性、安全性和有效性均有提高。遠(yuǎn)程藥學(xué)服務(wù)還可以節(jié)約患者到醫(yī)院的時間和成本，并有助于藥師主動提供隨訪和干預(yù)服務(wù)，精準(zhǔn)定位到治療效果不達(dá)標(biāo)的患者，使隨訪和干預(yù)工作更加高效。國外研究顯示，實施遠(yuǎn)程藥學(xué)服務(wù)后，藥師可實現(xiàn)24h線上處方和醫(yī)囑審核以及藥物重整，大幅減少了非藥房工作時間內(nèi)的未審核處方數(shù)，降低了不合格醫(yī)囑率，保證了用藥安全［37］。對于偏遠(yuǎn)地區(qū)的患者，遠(yuǎn)程藥學(xué)服務(wù)可以使其得到不受地域限制的優(yōu)質(zhì)藥學(xué)服務(wù)。同時,通過遠(yuǎn)程方式對患者提供用藥指導(dǎo)，可避免免疫力低下患者因頻繁出入醫(yī)院引起的交叉感染。國內(nèi)慢性病患者群體數(shù)量龐大。目前國內(nèi)已有藥師基于互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)模式提供遠(yuǎn)程審方、藥物咨詢等多項藥學(xué)服務(wù)。隨著