卵圓孔未閉與腦卒中講座

煩惱有何懼怕，既然躲不掉，就調(diào)好心態(tài)與它共存。心向陽光，何懼風(fēng)霜。

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PFO&Stroke22021/8/12PFO的形成32021/8/12胎兒四腔心切面聲像卵圓孔一般在生后第1年閉合，若大于3歲的幼兒卵圓孔仍不閉合稱卵圓孔未閉（PatentForamenOvale，PFO）。42021/8/12成年人中約有20%~25%的卵圓孔不完全閉合。留下很小的裂隙——PFO。52021/8/12PFO的歷史回顧16世紀(jì)，LeonardoBotalloUCG發(fā)現(xiàn)血栓1877，JuliusFriedrichCohnheim1881

Zahn，子宮靜脈栓塞癥1885，Zahn，矛盾性栓塞矛盾性栓塞，又稱反常栓塞（Paradoxicalembolism，PDE）：來自靜脈系統(tǒng)或右心的栓子通過心臟內(nèi)的交通（多為開放的卵圓孔）從右心系統(tǒng)進(jìn)入左心系統(tǒng)，從而導(dǎo)致體循環(huán)栓塞。62021/8/12PFO引起反常栓塞的機(jī)制在解剖上未閉的卵圓孔中央菲薄，周邊堅(jiān)厚形似一個陷窩，此處容易滯留血液；且菲薄的中央部位隨心臟搏動可產(chǎn)生大幅度的左右擺動，形成了所謂的房間隔瘤（ASA）。這些情況都是局部產(chǎn)生血栓的物質(zhì)基礎(chǔ)，血栓則有脫落的風(fēng)險。當(dāng)靜脈系統(tǒng)的血液異常栓子到來時，加上右房壓力突然增高，便會有栓子隨血流進(jìn)入左心房。不論是由于靜脈栓子的到來或者卵圓孔自身局部血栓的脫落，都可能導(dǎo)致短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）或不明原因腦卒中（CS），或者其他部位的動脈栓塞。72021/8/12反常栓塞的臨床意義TIA、不明原因腦卒中（CS）雖然PDE可發(fā)生在任何器官，但由于主動脈弓的特殊解剖及大腦較其他器官對缺血更敏感，故臨床大部分PDE都表現(xiàn)為TIA或CS。有臨床數(shù)據(jù)證實(shí)10%～40%的PFO與CS的發(fā)生密切相關(guān)，美國每年約3～10萬例腦卒中是PFO所致，由此推算，中國每年至少有15～50萬腦卒中患者是由PFO引起。CS患者PFO發(fā)生率（39.2%）高于有明確病因的腦卒中患者發(fā)生率（29.9%）。年輕患者（<55歲）PFO發(fā)生率較高，約為47%～56%，而年齡較大者（>55歲）PFO發(fā)生率為4%～18%。年輕患者中PFO可能是PDE的一個主要原因。82021/8/12卵圓孔未閉有可能引起不明原因的腦缺血，其病理機(jī)制為腦的"反常栓塞"，即靜脈系統(tǒng)的栓子通過動靜脈系統(tǒng)之間的異常通道進(jìn)入動脈系統(tǒng)，造成動脈系統(tǒng)栓塞。92021/8/12頑固性偏頭痛偏頭痛是一種以反復(fù)發(fā)作的單側(cè)搏動性頭痛為特點(diǎn)的常見慢性疾病，有PFO的CS患者偏頭痛更常見。Dowson等報道432例18～60歲頑固性典型偏頭痛患者中，163例（37.7%）檢出有中或大型PFO，中或大量的右向左分流在頑固性典型偏頭痛患者中的發(fā)生率是普通人群的6倍。另一項(xiàng)對141例偏頭痛患者和330例卒中患者PFO發(fā)生率比較的研究表明，PFO在典型偏頭痛患者中的發(fā)生率最高為51.7%，而在普通型偏頭痛和CS年輕患者中的發(fā)生率分別為33.7%和41.1%。102021/8/12神經(jīng)減壓病神經(jīng)減壓病是人在深水下突然快速上浮，減壓過快，溶于體內(nèi)的氣體來不及由肺排出而存留于血液和組織中，引起血管栓塞的疾病。一項(xiàng)對230名潛水員的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，患減壓病的潛水者PFO發(fā)生比例明顯高于未發(fā)病者，提供了PFO大小與減壓病發(fā)生緊密相關(guān)的證據(jù)。為此，對專業(yè)潛水人員或業(yè)余愛好者進(jìn)行PFO篩查，從而封堵PFO是有意義的。112021/8/129、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。16:41:4816:41:4816:412/3/20234:41:48PM11、人總是珍惜為得到。2月-2316:41:4816:41Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。16:41:4816:41:4816:41Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2月-232月-2316:41:4816:41:48February3,202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20234:41:48下午16:41:482月-2315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月234:41下午2月-2316:41February3,202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/316:41:4816:41:4803February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。4:41:48下午4:41下午16:41:482月-23斜臥呼吸-直立型低氧血癥患者在直立位時出現(xiàn)呼吸困難和動脈低氧血癥。這種疾病是由于直立體位加重了經(jīng)過心房間交通（通常是PFO）的右向左分流。經(jīng)導(dǎo)管關(guān)閉心房間交通可改善患者癥狀，提高血氧飽和度。132021/8/12心肌梗死Jochen等對CS伴PFO患者通過心臟磁共振檢測心肌梗死瘢痕組織，發(fā)現(xiàn)右向左分流量較大的患者其反常冠狀動脈栓塞發(fā)生概率大。Catherine等在416例PFO患者中，發(fā)現(xiàn)8例有心肌梗死典型表現(xiàn)，心肌酶升高，心電圖有動態(tài)演變，和/或超聲或左室造影見左室壁運(yùn)動不協(xié)調(diào)的影像學(xué)資料，而冠脈造影無動脈基礎(chǔ)疾患。142021/8/12其他包括有高原性肺水腫、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、腦白質(zhì)病變、原因不明的急性缺血性事件（急性腎栓塞、急性下肢動脈栓塞）等。152021/8/12PFO的分類/分級依據(jù)大小分為3類：大≥4mm；中2～3.9mm；小<2mm。依據(jù)TCD檢測栓子數(shù)目分級：分流量由PFO開放大小和壓力階差決定。1.雙側(cè)探測的分級2.單側(cè)探測的分級Grade栓子數(shù)00Ⅰ1to10Ⅱ11to30Ⅲ31to100Ⅳ101to300Ⅴ>300(無數(shù)）Ⅴ+>>300(雨簾效應(yīng))Grade栓子數(shù)00Ⅰ1to5Ⅱ6to15Ⅲ15to50Ⅳ16to50Ⅴ>150(無數(shù)）Ⅴ+>>150(雨簾效應(yīng))162021/8/12PFO的診斷通常檢查卵圓孔未閉的方法，常用微泡試驗(yàn)，使用經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）、經(jīng)胸超聲（TTE）、經(jīng)食道超聲（TEE）等手段可以檢查出心臟右向左分流。TTE簡單無創(chuàng)，但檢出率低，配合聲學(xué)造影，有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)生才能使檢出率達(dá)到80％。而TEE和TCD微泡實(shí)驗(yàn)法的檢出率都相當(dāng)高，均達(dá)95％以上，被稱作檢測卵圓孔未閉的金標(biāo)準(zhǔn)。TEE為有創(chuàng)檢查，檢查過程要承受痛苦，檢查時患者不易配合檢查，限制了其應(yīng)用。而TCD微泡試驗(yàn)法克服了以上缺點(diǎn)，為目前最流行的檢測卵圓孔未閉的方法。172021/8/12PFO的診斷國外最近對100個病例進(jìn)行了研究，將多通道的TCD聯(lián)合多媒體分析技術(shù)的檢查儀（PMD100System）和經(jīng)胸超聲(TTE)、經(jīng)食道超聲（TEE）診斷PFO進(jìn)行對照研究。還與常規(guī)的單通道TCD進(jìn)行比較。從而證實(shí)，PMD100系統(tǒng)對PFO的診斷準(zhǔn)確率最高。182021/8/12192021/8/12TTE微泡實(shí)驗(yàn)202021/8/12TCD微泡實(shí)驗(yàn)微泡實(shí)驗(yàn)：TCD在左側(cè)大腦中動脈監(jiān)測到大量氣栓，呈淋雨?duì)?，部分呈簾狀（氣栓信號明示見圖C彎箭所指處紅色強(qiáng)信號，A、B所示為患者頭顱MRI、MRA圖像）。

212021/8/12PFO合并CS、TIA的治療治療目的：防止再發(fā)缺血性卒中。預(yù)防PFO所致的反常血栓：藥物治療（抗凝劑或抗血小板制劑），介入封堵術(shù)，外科修補(bǔ)術(shù)。建議對PFO合并不明原因腦卒中患者，常規(guī)使用經(jīng)皮PFO封堵治療；存在房間隔瘤伴有分流的PFO應(yīng)預(yù)防性經(jīng)皮PFO封堵治療。222021/8/12232021/8/12242021/8/12PFO的介入治療適應(yīng)癥：PFO伴或不伴房間隔瘤，或伴右向左分流時或靜脈聲學(xué)造影示造影劑Valsalva動作時TTE或TEE證實(shí)有右向左分流。PFO合并不明原因的腦栓塞。PFO合并不明原因TIA或顱內(nèi)缺血性病變。PFO合并不明原因的顱外血栓栓塞。PFO合并靜脈系統(tǒng)血栓引起腦梗塞者。外科手術(shù)修補(bǔ)PFO后仍然有殘余PFO。房間隔瘤合并多孔房缺引起腦梗塞者。252021/8/12262021/8/12PFO的介入治療禁忌癥：任何可以找到原因的腦栓塞情況，如心源性、周圍血管系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、血管炎、高血凝狀態(tài)?？寡“寤蚩鼓委熃?，如3月內(nèi)有嚴(yán)重出血情況、明顯的視網(wǎng)膜病、有顱內(nèi)出血病史、明顯的顱內(nèi)疾病。下腔靜脈或盆腔靜脈血栓形成導(dǎo)致完全梗阻，全身或局部感染，敗血癥，心腔內(nèi)血栓形成。妊娠。272021/8/12PFO的介入治療術(shù)后處理術(shù)后第2天復(fù)查胸片，心電圖，彩色多普勒超聲心動圖，觀察封堵器位置和有無分流。術(shù)后口服阿斯匹林3mg/(kg.d)，共6個月或口服華法林。術(shù)后24小時、1月、3月、6月、1年隨訪。282021/8/12CLOSUREⅠ試驗(yàn)

（PFO合并CS隨機(jī)對照試驗(yàn)）CLOSUREⅠ是PFO第一個隨機(jī)雙盲對照研究。研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮PFO封堵組或藥物組患者的卒中、TIA或死亡風(fēng)險無明顯差異，主要終點(diǎn)事件累積發(fā)生率分別是5.5%和6.8%，其中卒中是2.9%和3.1%、TIA是3.1%和4.1%，無死亡病例，但PFO封堵增加患者主要血管事件（3.2%）和心房顫動（5%）風(fēng)險；2年隨訪期間兩組患者3%卒中發(fā)生率遠(yuǎn)低于預(yù)測值，并且卒中都有明顯神經(jīng)病因而非PFO。292021/8/12CLOSUREⅠ試驗(yàn)——結(jié)果分析封堵器本身原因，試驗(yàn)所用STARFlex封堵器殘余分流發(fā)生率高，約1/5患者封堵不完全；納入標(biāo)準(zhǔn)不合理，入選患者中，約1/3是TIA，通過CT或磁共振檢查可以確定腦梗塞，但TIA卻不太易確定，這是一個混雜因素。因此，雖然CLOSUREⅠ未發(fā)現(xiàn)PFO患者能從介入封堵治療中獲益，許多臨床醫(yī)生仍未放棄對PFO合并CS患者的介入治療。302021/8/12RESPECT試驗(yàn)2013年由新英格蘭雜志發(fā)布的RESPECT試驗(yàn)結(jié)論令人振奮，它為臨床PFO伴CS患者治療方式的選擇提供了循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。RESPECT研究顯示，在降低腦卒中風(fēng)險方面，使用AmplatzerPFO封堵器治療優(yōu)于單獨(dú)藥物治療。由于藥物治療組的受試者退出率較高，使得兩種治療方案的暴露量不相等，意向治療人群的主要終點(diǎn)沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但PFO封堵組卻表現(xiàn)出優(yōu)越性趨勢；次要終點(diǎn)分析顯示，AmplatzerPFO封堵組優(yōu)于藥物治療組，將腦卒中風(fēng)險降低到46.6%～72.7%。AmplatzerPFO封堵器與器械相關(guān)的風(fēng)險或手術(shù)并發(fā)癥（如大血管并發(fā)癥、心房顫動等）發(fā)生率很低。312021/8/12展望可以預(yù)見，在不遠(yuǎn)的將來，PFO合并CS或PDE的治療將會有里程碑式的進(jìn)展。RESPECT研究的啟發(fā)意義在于：一是提高認(rèn)識，規(guī)范行動；二是如何選擇患者；三是選擇好的封堵器，可以減少并發(fā)癥。我們在不忽視PFO封堵風(fēng)險的同時，對PFO合并CS患者應(yīng)采取積極的治療策略，最大程度降低其腦血管事件再發(fā)風(fēng)險。為了加深理解，確定哪類PFO患者需積極治療及其最佳治療策略，仍需要諸多努力以建立相關(guān)指南，從而指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)化的臨床實(shí)踐或制訂結(jié)構(gòu)研究策略。322021/8/12謝謝332021/8/12342021/8/12352021/8/12APFOcanbeassociatedwithatrialseptalaneurysm,whichischaraterizedbyexcessivemobilityoftheatrialseptum.362021/8/12372021/8/12382021/8/12PFO的手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)證繼發(fā)孔缺損病人，如診斷明確，心電圖示右束支傳導(dǎo)阻滯或右心室肥大，X線檢查示心影擴(kuò)大，肺門血管充血，即使無癥狀，也應(yīng)施行手術(shù)。不典型病人經(jīng)心導(dǎo)管檢查，肺循環(huán)血流量為體循環(huán)的1.5倍以上亦可考慮手術(shù)。肺動脈高壓仍有左向右分流者，應(yīng)爭取手術(shù)。年齡不是手術(shù)禁忌癥，目前主張只要有左向右分流的證據(jù)均可手術(shù)治療原發(fā)孔缺損。肺動脈高壓已呈逆向分流則是手術(shù)的禁忌證。392021/8/129、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。16:41:4816:41:4816:412/3/20234:41:48PM11、人總是珍惜為得到。2月-2316:41:4816:41Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。16:41:4816:41:4816:41Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2月-232月-2316:41:4816:41:48February3,202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20234:41:48下午16:41:482月-2315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月234:41下午2月-2316:41February3,202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。20