帕金森 課件講座

煩惱有何懼怕，既然躲不掉，就調(diào)好心態(tài)與它共存。心向陽光，何懼風(fēng)霜。

茫茫人海你我相遇就是緣分，歡迎下載！2021/8/121帕金森病

Parkinson’sdiseasePD

震顫麻痹paralysisagitans運(yùn)動障礙疾病－又稱錐體外系疾病隨意運(yùn)動調(diào)節(jié)功能障礙肌力、感覺及小腦功能不受影響源于基底節(jié)功能紊亂2021/8/122定義

由Parkinson（1817）首先描述，是一種常見的中老年人神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。臨床上以靜止性震顫、運(yùn)動遲緩、肌強(qiáng)直和姿勢步態(tài)異常為主要特征。2021/8/1231817年，英國醫(yī)生兼地質(zhì)學(xué)家JamesParkinson首先在其經(jīng)典著作《震顫麻痹論》中給與精辟描述。1868年法國醫(yī)生CharcotJM又補(bǔ)充了一項重要體征－肌強(qiáng)直，明確為一個獨(dú)立的疾病。為紀(jì)念Parkinson，正式命名此病為帕金森綜合癥。2021/8/124病因及發(fā)病機(jī)制病因迄今未明，故稱原發(fā)性PD。發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，可能與下列因素有關(guān)：2021/8/1251、年齡老化PD主要發(fā)生在中老年人，40歲以前發(fā)病十分少見，提示年齡老化與發(fā)病有關(guān)。30歲以后隨年齡增長黑質(zhì)DA能神經(jīng)元、酪氨酸羥化酶（TH）和多巴脫羧酶（DDC）活力、紋狀體DA遞質(zhì)逐年減少或降低。老年人患病僅是少數(shù)，說明生理性DA能神經(jīng)元退變不足以引起發(fā)病，只有黑質(zhì)DA能神經(jīng)元減少50％以上，紋狀體DA遞質(zhì)減少80％以上，臨床上才會出現(xiàn)PD的運(yùn)動癥狀。年齡老化只是PD發(fā)病的促發(fā)因素。2021/8/1262、環(huán)境因素環(huán)境中接觸吡啶類衍生物1－甲基－4－苯基1，2，3，6－四氫吡啶（MPTP）分子結(jié)構(gòu)類似的工業(yè)或農(nóng)業(yè)毒素可能是PD的病因之一。20世紀(jì)80年代初美國吸毒者誤吸MPTP及給猴子注射MPTP后出現(xiàn)酷似人類原發(fā)性PD的某些病理變化、行為癥狀、生化改變和藥物治療反應(yīng)。MPTP可在腦內(nèi)引起DA能神經(jīng)元變性死亡。2021/8/1273、遺傳因素PD在一些家族中呈聚集現(xiàn)象。有報道約10％PD患者有家族史，成不完全外顯率的常染色體顯性遺傳。2021/8/128目前普遍認(rèn)為，PD并非單一因素所致，可能有多種因素參與。遺傳因素可使患病易感性增加，但只有在環(huán)境因素及年齡老化的共同作用下，通過氧化應(yīng)激、線粒體功能衰竭、鈣超載、興奮性氨基酸毒性、細(xì)胞凋亡、免疫異常等機(jī)制才導(dǎo)致黑質(zhì)DA能神經(jīng)元大量變性并導(dǎo)致發(fā)病。2021/8/129病理及生化病理1、病理本病的主要病理改變是含色素的神經(jīng)元變性、缺失，尤以黑質(zhì)致密部DA能神經(jīng)元為主。初發(fā)時黑質(zhì)致密部DA能神經(jīng)元丟失常在50％以上，癥狀明顯時神經(jīng)元丟失則更嚴(yán)重。2021/8/12102、生化病理最重要的DA遞質(zhì)通路是黑質(zhì)－紋狀體通路，該通路DA能神經(jīng)元在黑質(zhì)致密部。正常時自血流攝入左旋酪氨酸，經(jīng)細(xì)胞內(nèi)TH作用轉(zhuǎn)化為左旋多巴（L－Dopa），再經(jīng)過DDC作用轉(zhuǎn)化為DA。DA通過黑質(zhì)－紋狀體作用于束作用于殼核和尾狀核細(xì)胞。DA的最后代謝產(chǎn)物是高香草酸（HVA）。2021/8/12119、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:45:28PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/8/1212瑞典人ArvidCarlsson的研究是人們認(rèn)識到大腦特定部位DA缺乏可導(dǎo)致PD，并推動了該病的藥物治療的研制，因此成為2000年諾貝爾醫(yī)學(xué)獎三個得主之一。2021/8/1213DA和乙酰膽堿（Ach）作為紋狀體中兩種重要神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)，功能相互拮抗，兩者維持平衡對基底節(jié)環(huán)路活動起重要的調(diào)節(jié)作用。PD患者由于紋狀體DA含量顯著降低，造成Ach系統(tǒng)功能相對亢進(jìn)，因此產(chǎn)生肌張力增高、動作減少等運(yùn)動癥狀。2021/8/1214近來發(fā)現(xiàn)，中腦－邊緣系統(tǒng)和中腦－皮質(zhì)系統(tǒng)DA缺乏可能是智能減退、行為情感異常、言語混亂等高級神經(jīng)活動障礙的生化基礎(chǔ)。DA遞質(zhì)減少的程度與患者癥狀的嚴(yán)重度一致。2021/8/1215臨床表現(xiàn)PD患者多在60歲以后發(fā)病，偶有20歲左右發(fā)病。起病隱襲，緩慢進(jìn)展，逐漸加劇。主要癥狀：靜止性震顫、肌張力增高、運(yùn)動遲緩等。初發(fā)癥狀以震顫最多見，其次為步行障礙、肌強(qiáng)直和運(yùn)動遲緩。2021/8/1216癥狀多從一側(cè)上肢開始，逐漸波及同側(cè)下肢、對側(cè)上肢及下肢，常呈“N”字型進(jìn)展。少數(shù)病例自一側(cè)下肢開始，兩側(cè)下肢同時開始者極少。2021/8/12171、震顫（tremor）常為首發(fā)癥狀，多由一側(cè)上肢遠(yuǎn)端（手指）開始，逐漸擴(kuò)展到同側(cè)下肢及對側(cè)肢體。下頜、口唇、舌、及頭部通常最后受累。特征表現(xiàn)：靜止性震顫、“搓丸樣”（pill-rolling）動作，節(jié)律為4～6Hz，安靜或休息時明顯，隨意運(yùn)動時減輕或停止，緊張時加劇，入睡后消失。2021/8/1218令患者一側(cè)肢體運(yùn)動如握拳和松拳，可引起另一側(cè)肢體出現(xiàn)震顫，有助于早期發(fā)現(xiàn)輕微震顫。2021/8/12192、肌強(qiáng)直（rigidity）特征表現(xiàn)：（1）鉛管樣強(qiáng)直，屈肌和伸肌同時受累，被動運(yùn)動關(guān)節(jié)時始終保持增高的阻力，類似彎曲軟鉛管的感覺。（2）齒輪樣強(qiáng)直（cogwheelphenomenon），部分患者因伴有震顫，檢查時可感到在均勻的阻力中出現(xiàn)斷續(xù)停頓，如同轉(zhuǎn)動齒輪感，是由于肌強(qiáng)直和靜止性震顫疊加所致。2021/8/1220折刀樣強(qiáng)直，錐體束受累時肌強(qiáng)直因部位不同只累及部分肌群（屈肌或伸?。?，被動運(yùn)動關(guān)節(jié)時，阻力在開始時較明顯，隨后迅速減弱，呈所謂折刀現(xiàn)象，2021/8/1221一些試驗有助于發(fā)現(xiàn)輕微的肌強(qiáng)直：（1）令患者運(yùn)動對側(cè)肢體，可使被檢肢體肌強(qiáng)直更明顯。（2）當(dāng)患者處于仰臥位，快速將其頭下的枕頭撤離時，頭部常不迅速落下，而是緩慢落下（headdropingtest）。2021/8/1222（3）路標(biāo)現(xiàn)象：患者雙肘置于桌上，使前臂與桌面呈垂直位置，并讓其兩臂及腕部肌肉盡量放松，正常人此時腕關(guān)節(jié)與前臂約成90度彎曲，而患者則腕關(guān)節(jié)或多或少仍保持伸直位置，儼若鐵路上豎立的路標(biāo)。2021/8/1223四肢、軀干、頸部肌強(qiáng)直可使患者出現(xiàn)特殊的屈曲體姿，表現(xiàn)為頭部前傾，軀干俯屈，上肢肘關(guān)節(jié)屈曲，腕關(guān)節(jié)伸直，前臂內(nèi)收，下肢之髖及膝關(guān)節(jié)均略為彎曲。老年患者肌強(qiáng)直可引起關(guān)節(jié)疼痛，是由于肌張力增高使關(guān)節(jié)的血供受阻所致。2021/8/12243、運(yùn)動遲緩（bradykinesia）隨意運(yùn)動減少，包括始動困難和運(yùn)動遲緩，并因肌張力增高，姿勢反射障礙而表現(xiàn)一系列特征性運(yùn)動癥狀，如起床、翻身、步行、方向變換等運(yùn)動遲緩。面具臉（maskedface）：面部表情肌活動減少，常常雙目凝視，瞬目減少。寫字過小征（micrographia），書寫時字越寫越小。2021/8/12254、姿勢步態(tài)異?；艔埐綉B(tài)（festination）：晚期患者自坐位、臥位起立困難，邁步后即以極小步伐向前沖去，越走越快，不能及時停步或轉(zhuǎn)彎，此與姿勢平衡障礙導(dǎo)致的重心不穩(wěn)有關(guān)，在下坡時更為突出。站立時呈屈曲體姿，步態(tài)障礙甚為突出。2021/8/12265、其他癥狀（myerson征）：反復(fù)輕敲眉弓上緣可誘發(fā)眨眼不止。脂顏（oilyface）：自主神經(jīng)癥狀，皮質(zhì)腺分泌亢進(jìn)所致?？?、咽、腭肌運(yùn)動障礙，講話緩慢，語音低沉單調(diào)，流涎，嚴(yán)重時可有吞咽困難。2021/8/1227多汗，頑固性便秘，直立性低血壓等。2021/8/1228輔助檢查血、CSF常規(guī)化驗均無異常，CT、MRI檢查亦無特征性所見，近年來開展的分子生物學(xué)及功能顯象檢測有一定意義。1、生化檢測采用高效液相色譜（HPLC）可檢測到CSF和尿中HVA（高香草酸）含量降低。2021/8/12292、基因檢測DNA印跡技術(shù)（Southernblot）、PCR、DNA序列分析等在少數(shù)家族性PD患者，可能會發(fā)現(xiàn)基因突變。3、功能顯象檢測采用PET或SPECT與特定的放射性核素檢測，可發(fā)現(xiàn)PD患者腦內(nèi)DAT（DA轉(zhuǎn)運(yùn)載體）功能顯著降低，且疾病早期即可發(fā)現(xiàn)，D?型DA受體（D?R）活性在疾病早期超敏、后期低敏，以及DA遞質(zhì)合成減少。對PD的早期診斷、鑒別診斷及病情進(jìn)展監(jiān)測均有一定意義。2021/8/1230診斷及鑒別診斷1、根據(jù)發(fā)病年齡、臨床表現(xiàn)及病程，通常診斷并不困難。

PD的生前臨床診斷與死后病理診斷符合率約為85％。2021/8/12312、鑒別診斷帕金森綜合癥（Parkinsonism）是因藥物、毒素、腦血管病變、腦炎、外傷等所致的繼發(fā)性PD，以及其它神經(jīng)變性疾?。òY狀性PD）有類似PD的臨床表現(xiàn)。2021/8/1232

1）繼發(fā)性PD：有明確病因可尋，如感染、藥物、中毒、動脈硬化和外傷等。（1）腦炎后PD綜合癥：20世紀(jì)上半葉曾流行的甲型腦炎（昏睡型腦炎），病后常遺留PD綜合癥，目前已罕見。2021/8/1233（2）藥物或中毒性PD綜合癥：神經(jīng)安定劑（吩噻嗪類－氯丙嗪及丁酰苯類－氟哌啶醇）、利血平、滅吐靈、甲基多巴、鋰、氟桂嗪、腦益嗪等藥物可誘發(fā)可逆性PD綜合征；某些毒性物質(zhì)如MPTP、錳塵、二硫化碳可引起PD綜合征；嚴(yán)重一氧化碳中毒的后遺癥可引起PD綜合征。2021/8/1234（3）動脈硬化性PD綜合征：多發(fā)性腦梗死可致PD綜合征，患者高血壓、動脈硬化及卒中史，以及假性球麻痹、腱反射亢進(jìn)、病理征陽性可以鑒別。2021/8/12352）抑郁癥3）特發(fā)性震顫4）伴發(fā)PD表現(xiàn)的其它神經(jīng)變性疾?。海?）路易體?。?）肝豆?fàn)詈俗冃裕?）亨廷頓舞蹈病

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（4）多系統(tǒng)萎縮（MSA）紋狀體黑質(zhì)變性（SND）

Shy-Drager綜合征（SDS）橄欖腦橋小腦萎縮（OPCA）2021/8/1237

（5）進(jìn)行性核上性麻痹（PSP）（6）皮質(zhì)基底節(jié)變性（CBGD）2021/8/1238治療1、藥物治療

PD目前仍以藥物治療為主早期無需特殊治療，應(yīng)鼓勵患者多做主動運(yùn)動。若疾病影響生活和工作，則需采用藥物治療。2021/8/1239

其原理是恢復(fù)紋狀體DA和Ach兩大遞質(zhì)系統(tǒng)的平衡，包括抗膽堿能藥和多種改善DA遞質(zhì)功能藥物，但也只能改善癥狀，不能阻止病情發(fā)展，需終生服用。藥物治療的原則：從小劑量開始，緩慢遞增，盡量以小劑量取得滿意療效；治療方案個體化，依患者的年齡、癥狀類型、嚴(yán)重程度、就業(yè)情況、藥物價格和經(jīng)濟(jì)承受能力等選擇藥物。2021/8/12401）抗膽堿能藥物對震顫和強(qiáng)直有一定效果，運(yùn)動遲緩療效差，適用于震顫突出且年齡較輕患者。常用藥物：安坦（Artane）1～2mg，日三次口服；開馬君（Kemadrin）2。5mg，日三次口服，逐漸增至日20～30mg，分三次口服。主要副作用有口干（唾液分泌減少）、視物模糊（瞳孔擴(kuò)大）、便秘和排尿困難，青光眼及前列腺肥大患者禁用。2021/8/12412）金剛烷胺（Amantadine)可促進(jìn)DA在神經(jīng)末梢釋放。對少動、強(qiáng)直、震顫均有輕度改善作用，早期患者可單獨(dú)或安坦合用。起始劑量50mg，2～3次／日，1周后可增至100mg，2～3次／日；一般不宜超過300mg／日，老年人劑量不宜超過200mg／日。2021/8/1242藥效可維持?jǐn)?shù)月至一年。副作用有不寧、神志模糊、下肢網(wǎng)狀青斑、踝部水腫等，均較少見。腎功不全、癲癇、嚴(yán)重胃潰瘍、肝病患者慎用，哺乳期婦女禁用。美金剛烷胺（Memantine）為金剛烷胺的衍生物，亦具有抗PD作用。2021/8/12433）左旋多巴及復(fù)方左旋多巴左旋多巴（L-Dopa）作為DA合成前體可透過血腦屏障進(jìn)入腦內(nèi)，可被DA能神經(jīng)元攝取后轉(zhuǎn)變成DA發(fā)揮替代治療作用。自20世紀(jì)60年代應(yīng)用于臨床，至今仍是最基本最有效藥物，對震顫、強(qiáng)直、運(yùn)動遲緩等均有較好療效。為減少其外周副作用、增強(qiáng)療效，目前多用L-Dopa與外周多巴脫羧酶抑制劑（DCI）按4：1制成復(fù)方制劑，可減少L-Dopa用量。2021/8/1244臨床上常用美多巴－L-Dopa加芐絲肼；心寧美（息寧）－L-Dopa加卡比多巴組成。2021/8/1245（1）用藥時機(jī)目前尚有爭議，主要因長期用藥會產(chǎn)生療效減退、癥狀波動和運(yùn)動障礙等并發(fā)癥。年輕患者可適當(dāng)推遲使用，早期盡量應(yīng)用其它抗PD藥物，因年輕患者依賴藥物治療時間長，且易出現(xiàn)運(yùn)動并發(fā)癥。不得不用L-Dopa時，應(yīng)與其他藥合用，以減少復(fù)方L_Dopa用量。2021/8/1246年老患者可考慮早期應(yīng)用L－Dopa，因發(fā)生運(yùn)動并發(fā)癥的機(jī)會相對少，且對合并用藥耐受性差。2021/8/1247（2）用藥方法應(yīng)從小劑量開始，根據(jù)病情需要逐漸增量，以最低有效量作為維持量。標(biāo)準(zhǔn)片：常規(guī)復(fù)方L－Dopa治療多選此劑型，開始時62.5mg（即1／4片），日2～3次，視癥狀控制情況增至125mg，日3～4次；最大不應(yīng)超過250mg，日3～4次?？崭褂盟帲苊庵行园被嵊绊慙－Dopa在小腸的吸收和阻礙L－Dopa通過血腦屏障，餐前1小時或餐后2小時服藥。2021/8/1248控釋片：有效血藥濃度穩(wěn)定，作用時間較長，有利于控制癥狀波動，減少每日的服藥次數(shù)；缺點(diǎn)是生物利用度較低，起效緩慢，將標(biāo)準(zhǔn)片轉(zhuǎn)換成為控釋片時，每日總劑量應(yīng)作相應(yīng)的增加并提前服用。2021/8/1249（3）副作用有周圍性和中樞性兩類周圍性：惡心、嘔吐、低血壓、心率失常。中樞性：癥狀波動、運(yùn)動障礙和精神癥狀。2021/8/1250癥狀波動1、療效減退或劑末惡化，每次用藥的有效作用時間縮短，癥狀隨血藥濃度發(fā)生規(guī)律性波動；可增加每日服藥次數(shù)或每次服藥劑量，或改用緩釋劑及加用其它輔助藥物。2021/8/12512、開－關(guān)現(xiàn)象，癥狀在突然緩解（“開期”）與加重（“關(guān)期”）之間波動，藥物補(bǔ)充了DA的不足，腦內(nèi)不再產(chǎn)生DA，完全依賴藥物補(bǔ)充，“開關(guān)”現(xiàn)象出現(xiàn)?！伴_期”：藥物起作用，病人活動自如；“關(guān)期”：藥物失作用，病人活動困難。使用DA受體激動劑。2021/8/1252運(yùn)動障礙又稱異動癥，類是舞蹈癥、手足徐動癥的不自主運(yùn)動，可累及頭面部、四肢、軀干，有時可表現(xiàn)單調(diào)刻板的不自主動作或肌張力障礙。2021/8/12531）劑峰運(yùn)動障礙或改善－運(yùn)動障礙－改善，常出現(xiàn)在血藥濃度高峰期（用藥1～2個小時），與用藥過量或DA受體超敏有關(guān)，減少復(fù)方L-Dopa單次劑量可減輕，晚期患者需加用DA受體激動劑；2021/8/12543）肌張力障礙，常表現(xiàn)為足或小腿痛性肌痙攣，多在清晨服藥前發(fā)生，可在睡前服用復(fù)方L－Dopa控釋劑或長效DA受體激動劑；發(fā)生于劑末或劑峰的肌張力障礙可對復(fù)方L-Dopa用量作相應(yīng)的增減。2021/8/1255精神癥狀多樣，如生動的夢境、抑郁、焦慮、錯覺、幻覺、欣快、輕躁狂、精神錯亂和意識模糊等。如藥物調(diào)整無效，則可加用抗精神病藥物如氯氮平。2021/8/12564）DA受體激動劑療效不如復(fù)方L-Dopa，一般主張合用，發(fā)病年齡輕的早期患者可單獨(dú)使用。均從小劑量開始，漸增至劑量獲得滿意療效而不出現(xiàn)副作用為止。嗅隱亭：對DA受體有強(qiáng)激動作用，對D受體有弱拮抗作用；開始0.625mg晨服，每隔3～5天增加0.625mg，分次服，6～8周內(nèi)達(dá)到治療效果；通常治療量7.5～15mg／d，最大不超過25mg／d。2021/8/1257培高利特：對DD受體均有激動作用，半衰期較長（平均30小時）；抗PD作用較嗅隱亭強(qiáng)，作用時間長，若溴隱亭無效時改用培高利特可能有效；用量是嗅隱亭的1／10，小劑量開始（0.025mg／d），漸增至最低有效劑量，0.375～1.5mg／d，最大不超過2.0mg／d。2021/8/12585）兒茶酚－氧位－甲基轉(zhuǎn)移酶（COMT）抑制劑Tolcapone（tasmar，答是美）和Entacapone（comtan，柯丹）通過抑制L－Dopa在外周的代謝，使血漿L－Dopa濃度保持穩(wěn)定，并能增加L－Dopa進(jìn)腦量；答是美還能阻止腦內(nèi)DA降解，是腦內(nèi)DA含量增加。2021/8/1259與L－Dopa合用可增強(qiáng)后者療效，單獨(dú)使用無效。有效劑量100～200mg，日3次服用。副作用有腹瀉、頭痛、多汗、口干、轉(zhuǎn)氨酶升高、腹痛、尿色變淺等。需監(jiān)測肝功。2021/8/12602、外科治療20世紀(jì)40年代立體定向手術(shù)治療PD。近年利用微電極記錄和分析細(xì)胞放電的特征，可精確定位引致震顫和肌強(qiáng)直的神經(jīng)元，達(dá)到細(xì)胞功能定位的水平，是手術(shù)治療的療效和安全性大為提高。金武:2021/8/1261常用手術(shù)方法：蒼白球、丘腦毀損術(shù)深部腦刺激術(shù)其原理都是糾正基底節(jié)過高的抑制性輸出。2021/8/1262適應(yīng)征是藥物治療失敗、不能耐受或出現(xiàn)運(yùn)動障礙（異動癥）的患者。年齡較輕，癥狀以震顫、強(qiáng)直為主且偏于一側(cè)者效果較好，但術(shù)后仍需藥物治療。2021/8/12633、細(xì)胞移植及基因治療近年來興起的細(xì)胞移植是將自體腎上腺髓質(zhì)，尤其是將異體胚胎中腦黑質(zhì)細(xì)胞移植到患者的紋狀體，可糾正DA遞質(zhì)缺乏，改善PD的運(yùn)動癥狀。存在供體來源有限、遠(yuǎn)期療效不肯定及免疫排斥。TH和／或神經(jīng)營養(yǎng)因子基因治療正在探索。2021/8/12644、康復(fù)治療輔助手段對改善癥狀也可起到一定作用，對患者進(jìn)行語音、進(jìn)食、行走及各種日常生活的訓(xùn)練和指導(dǎo)對改善生活質(zhì)量十分重要。晚期患者臥床應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，減少并發(fā)癥的發(fā)生。2021/8/1265預(yù)后PD是一種慢性進(jìn)展性疾病，目前尚無根治方法，發(fā)病數(shù)年內(nèi)尚能工作，但也有發(fā)展致殘者。疾病晚期，由于嚴(yán)重肌強(qiáng)直、全身僵硬終至臥床不起。本病的直接死亡原因是肺炎、骨折等各種并發(fā)癥。2021/8/1266我沒有帕金森謝謝2021/8/1267我也沒有2021/8/12689、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-