貧血的實驗診斷

（第二章血液學(xué)實驗診斷）

第三節(jié)貧血的實驗診斷

LaboratoryDiagnosisofAnemia

2021/4/2612021/4/262

貧血的實驗室檢查

學(xué)習(xí)內(nèi)容和要求學(xué)習(xí)內(nèi)容方法要求一、貧血的關(guān)聯(lián)知識講授了解

二、貧血實驗室檢查內(nèi)容及程序

講授掌握三、常見貧血的實驗室檢查（一）缺鐵性貧血實驗室檢查講授掌握（二）溶血性貧血實驗室檢查講授掌握（三）巨幼細(xì)胞性貧血實驗室檢查講授熟悉（四）再生障礙性貧血實驗室檢查講授了解2021/4/263

貧血的概念

■是指在單位容積循環(huán)血液中紅細(xì)胞數(shù)（RBC）、血紅蛋白（HGB）及/或紅細(xì)胞比容（Hct）低于參考范圍的低限

■其中以HGB最為重要。男性＜120g/L

，女性＜110g/L

，一般可認(rèn)為貧血

臨床常見貧血類型

（一）缺鐵性貧血（二）溶血性貧血（三）巨幼細(xì)胞性貧血（四）再生障礙性貧血一、貧血的關(guān)聯(lián)知識-12021/4/264

貧血分類方法

1.按進(jìn)展速度及病程分類急性貧血，慢性貧血

2.按RBC形態(tài)分類

正細(xì)胞性,小細(xì)胞性,大細(xì)胞性貧血

3.按骨髓增生情況分類

增生性貧血,增生不良性貧血

4.

按貧血的程度分類

輕度貧血:男HGB<120g/L,女HGB<110g/L

中度貧血:HGB<90g/L

重度貧血:HGB<60g/L

極重度貧血:HGB<30g/L

5.按病因及發(fā)病機(jī)制分類

紅細(xì)胞生成不足

骨髓造血障礙(再生障礙)

造血原料缺乏(缺鐵、葉酸、VB12)

紅細(xì)胞破壞過多（溶血）

紅細(xì)胞丟失過多（失血）

一、貧血的關(guān)聯(lián)知識-22021/4/265一、貧血的關(guān)聯(lián)知識-3

貧血分類縱覽及貧血歸類

歸類

缺鐵性貧血

溶血性貧血巨幼細(xì)胞性貧血再生障礙性貧血

按細(xì)胞形態(tài)

小細(xì)胞低色素

正常細(xì)胞大細(xì)胞正常細(xì)胞

分類

性貧血

性貧血性貧血性貧血

按骨髓增生

增生性貧血

增生性貧血增生性貧血增生低下

程度分類

性貧血

按貧血原因

缺鐵

RBC破壞增多缺乏VB12

骨髓造血功能

分類

（HBG合成不足）

（各種原因引起

和葉酸障礙

的溶血）2021/4/266（一）貧血實驗室檢查內(nèi)容及其選擇和應(yīng)用

1.

診斷貧血的主要依據(jù)是HGB、RBC、Hct

2.

貧血形態(tài)學(xué)分類需借助MCV、MCH、MCHC三項平均值3.

Ret計數(shù)對鑒別貧血的基本性質(zhì)有重要意義4.

血涂片RBC形態(tài)觀察對貧血的鑒別診斷有重要參考價值5.

必要的生化學(xué)和免疫學(xué)檢查，對缺鐵性貧血、溶血性貧血和巨幼細(xì)胞性貧血的診斷是必不可少的

6.骨髓細(xì)胞學(xué)檢查必須嚴(yán)格掌握臨床適應(yīng)癥和禁忌癥2021/4/267（二）貧血實驗室檢查和診斷程序

1.

判斷有無貧血及貧血的程度需要查HGB、RBC、Hct三項指標(biāo)得出結(jié)論2.對貧血的類型作出診斷■需要查MCV、MCH、MCHC、RDW四項指標(biāo)，從形學(xué)上進(jìn)行分類■觀察血涂片RBC形態(tài)幫助對貧血從原因上進(jìn)行分類■注意是否同時有其他血細(xì)胞的減少（全血細(xì)胞減少）對不同類型貧血及與其它血液病進(jìn)行鑒別診斷■Ret計數(shù)對貧血的基本性質(zhì)進(jìn)行鑒別（增生性？增生低下性？）3.做出貧血的明確診斷和進(jìn)行鑒別診斷

■在上述基礎(chǔ)上，有目的的、選擇性的做生化學(xué)和免疫學(xué)檢查項目

■嚴(yán)格掌握臨床適應(yīng)癥和禁忌癥，進(jìn)行骨髓細(xì)胞學(xué)檢查2021/4/268三、常見貧血的實驗室檢查

（一）缺鐵性貧血實驗室檢查（二）溶血性貧血實驗室檢查（三）巨幼細(xì)胞性貧血實驗室檢查（四）再生障礙性貧血實驗室檢查2021/4/269（一）缺鐵性貧血實驗室檢查-1

?

什么是缺鐵性貧血（irondeficiencyanemia，IDA）

■

是指體內(nèi)用來合成血紅蛋白的貯存鐵缺乏，從而影響血紅蛋白合成所引起的一類貧血

■其特點是：

■骨髓、肝、脾等器官組織中缺乏鐵

■可染色鐵、血清鐵、轉(zhuǎn)鐵鐵蛋白飽和度、血清鐵蛋白降低

■典型的缺鐵性貧血呈小細(xì)胞低色素性貧血2021/4/26109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:45:36PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3（一）缺鐵性貧血實驗室檢查-2

常用生化檢查項目

英文縮寫英文全稱

血清鐵SIserumiron

血清鐵蛋白SFserumferritin

血清總鐵結(jié)合力TIBCtotalironbindingcapacity

血清轉(zhuǎn)鐵蛋白Tfserumtransferritin

血清轉(zhuǎn)鐵蛋白受體TfRtransferrinreceptor

2021/4/2612

血清鐵：

SI以3價鐵形式和轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合存在血清鐵蛋白：SF血清鐵蛋白是血液內(nèi)結(jié)合狀態(tài)的鐵。是檢查體內(nèi)鐵缺乏的最靈敏的指標(biāo)。鐵蛋白是鐵儲存于人體的主要形式之一。

SF含量能準(zhǔn)確反映體內(nèi)貯鐵情況。2021/4/2613血清轉(zhuǎn)鐵蛋白：Tf是血清中鐵（Iron）的轉(zhuǎn)運蛋白。

血清總鐵結(jié)合力：TIBC是指血清中轉(zhuǎn)鐵蛋白與鐵結(jié)合的總量，實際反映轉(zhuǎn)鐵蛋白的水平。轉(zhuǎn)鐵蛋白受體TfR：介導(dǎo)含鐵的鐵蛋白從細(xì)胞外進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。

血清鐵可與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合，但轉(zhuǎn)鐵蛋白中只一部分被飽和，另一部分未飽和的轉(zhuǎn)鐵蛋白的鐵結(jié)合力(UIBC)還可與鐵結(jié)合。即當(dāng)血清轉(zhuǎn)鐵蛋白全部被飽和后，其結(jié)合鐵的量就是總鐵結(jié)合力(TIBC)。

2021/4/2614鐵幼粒紅細(xì)胞是指胞質(zhì)中出現(xiàn)藍(lán)色鐵顆粒的幼紅細(xì)胞，根據(jù)藍(lán)色鐵顆粒的多少，粗細(xì)可分為Ⅰ~Ⅳ型及環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞。環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞是指幼紅細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)藍(lán)色顆粒在6顆以上，圍繞核周1/2以上者，成熟紅細(xì)胞中出現(xiàn)鐵顆?！F粒紅細(xì)胞2021/4/2615（一）缺鐵性貧血實驗室檢查-3

■正常鐵代謝：進(jìn)入儲備池衰老RBC釋放的Fe＋SITf-Fe復(fù)合物

＋原紅細(xì)胞的特異性

TfR

進(jìn)入紅系前體細(xì)胞合成HGB

■

缺鐵性貧血時鐵代謝：

Fe丟失

攝入SF

含鐵血黃素動用儲備池Fe肝和BM中

SF含鐵血黃素SITIBCHGB合成TfR【關(guān)聯(lián)知識】2021/4/2616（一）缺鐵性貧血實驗室檢查-4

1.血象RBC，HGB，HGBRBC；為小細(xì)胞低色素性貧血；RDW明顯；Ret正?；蜉p度；

RBC體積減小、著色變淺、中心淡然區(qū)擴(kuò)大，呈環(huán)形RBC

2.骨髓象為增生性貧血，紅系增生，以中、晚幼紅細(xì)胞增生為主；鐵染色表現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)外鐵均缺少，鐵粒幼細(xì)胞減少或消失

3.生化臨床出現(xiàn)缺鐵性貧血表現(xiàn)之前，體內(nèi)即有鐵代謝的生化改變：

（1）血清鐵蛋白（SF）

（4）血清轉(zhuǎn)鐵蛋白（Tf）

（2）血清鐵（SI）

（5）轉(zhuǎn)鐵蛋白受體（TfR）（3）血清總鐵結(jié)合力（TIBC）缺鐵性貧血主要實驗室檢查及其臨床意義三、常見貧血的實驗室檢查

-4＞2021/4/2617缺鐵性貧血2021/4/2618三、常見貧血的實驗室檢查

-5（二）溶血性貧血實驗室檢查-1

?溶血性貧血（hemolyticanemia，HA）

溶血：紅細(xì)胞遭破壞壽命縮短的過程。溶血超過造血代償時出現(xiàn)的貧血為溶血性貧血。溶血發(fā)生時骨髓能夠代償（6-8倍）可以不出現(xiàn)貧血，稱為溶血性疾病。2021/4/2619三、常見貧血的實驗室檢查

-6

（二）溶血性貧血實驗室檢查-2

？溶血性貧血與溶血性疾病

■正常RBC平均壽命120天。正常時骨髓每天有同等量新生RBC生成替代死亡的紅細(xì)胞。

■正常骨髓有6～8倍代償造血功能

骨髓代償生成RBC不出現(xiàn)貧血

出現(xiàn)貧血溶血性疾病溶血性貧血

RBC破壞增多或加快2021/4/2620三、常見貧血的實驗室檢查

-7（二）溶血性貧血實驗室檢查(266頁)

■按溶血部位分兩類

■

血管內(nèi)溶血（RBC在血循環(huán)中破壞，血型不合輸血，輸入低滲溶液）

■

血管外溶血（RBC在肝脾巨噬細(xì)胞系統(tǒng)中破壞，遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥）

■溶血性貧血的原因

■

RBC內(nèi)在因素：多為先天性（遺傳性疾?。?/p>

1.RBC膜缺陷

2.RBC酶缺陷

3.血紅蛋白（珠蛋白）生成異常

4.

自身免疫性貧血

■RBC外在因素：為后天獲得性疾病

2021/4/2621（二）溶血性貧血實驗室檢查-4

■

RBC內(nèi)在缺陷所致的溶血性貧血

1.

RBC膜異常——

遺傳性球形細(xì)胞增多癥、PNH

2.

珠蛋白異常——

異常血紅蛋白病、海洋性貧血

3.

RBC酶異常——

G-6-PD缺陷病

■

RBC外來因素所致的溶血性貧血

1.

免疫性因素自身免疫、藥物免疫、同種免疫等

2.

化學(xué)因素化學(xué)毒物和藥物中毒性等

3.

物理和機(jī)械因素體外循環(huán)手術(shù)、微血管病、燒傷等

4.

感染因素溶血性病原體感染等

5.脾功能亢進(jìn)三、常見貧血的實驗室檢查

-8■

臨床常見溶血性貧血及溶血性疾病2021/4/2622溶血性貧血的實驗診斷步驟：1.有無貧血：查血常規(guī)、RBC參數(shù)等2。有無溶血：病史，有貧血，黃疸，網(wǎng)織紅增加。3.溶血部位：血管內(nèi)溶血or血管外溶血。管內(nèi)急性發(fā)作，以獲得性常見；血管外慢性伴脾大4.溶血原因：病史中注意病人年齡，種族，職業(yè)，藥物史。體檢中注意貧血程度，黃疸，肝脾大小。檢查中病人血尿常規(guī)，紅細(xì)胞形態(tài)。結(jié)合發(fā)病地區(qū)性。2021/4/2623是否存在溶血的篩查試驗項目臨床意義

血漿游離血紅蛋白(FHB)

血管內(nèi)溶血的指征血管外溶血正常血清結(jié)合珠蛋白(hp)結(jié)合珠蛋白是肝臟合成的一種糖蛋白，能與血漿中的血紅蛋白結(jié)合形成穩(wěn)定的復(fù)合物.主要用于反映是否發(fā)生溶血。降低有意義。

尿含鐵血黃素試驗用于診斷慢性血管內(nèi)溶血（Roustest）PNH陽性RBC壽命（51Cr標(biāo)記RBC）

溶貧時RBC半壽期小于15d2021/4/2624紅細(xì)胞膜缺陷性溶血性貧血遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥1.臨床表現(xiàn)：貧血，黃疸，脾大2.檢驗：1）血片中球形紅細(xì)胞，大小均一。

2）骨髓紅系增生旺盛。

3）滲透脆性實驗陽性。RBC于低滲鹽水中抵抗力下降，滲透脆性增高，孵育后更高。加Glu和ATP后能夠糾正。2021/4/2625細(xì)胞酶缺陷的檢測紅細(xì)胞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺陷癥1、臨床5型：先天性非球形紅細(xì)胞溶血性貧血、蠶豆病、藥物誘發(fā)溶血、感染誘發(fā)溶血、新生兒高膽紅素血癥2.檢驗：1）高鐵血紅蛋白還原試驗。減低---蠶豆病，伯氨喹藥物溶血

2）G-6-PD熒光斑點試驗。缺乏者熒光減弱或消失。

3）變性珠蛋白小體生成試驗。

4）紅細(xì)胞G-6-PD活性測定。準(zhǔn)確方法。

5）分子生物學(xué)方法。1~3為篩選試驗。4~5為確診試驗。2021/4/2626珠蛋白生成異常的檢測珠蛋白生成障礙性貧血（海洋性貧血）免疫性溶血性貧血（AIHA）溫抗體型自身免疫性溶血性貧血Coombstest:直接抗人球蛋白試驗（+）直接-紅細(xì)胞表面不完全抗體間接-病人血清中不完全抗體2021/4/2627陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）后天獲得性造血干細(xì)胞基因突變引起的溶血病。臨床表現(xiàn)為與睡眠有關(guān)的間歇性溶血發(fā)作，以血紅蛋白尿為主要特征，多為慢性血管內(nèi)溶血?？砂橛腥?xì)胞減少及血栓形成。檢驗：1.Ham試驗：酸化溶血試驗（+）確診試驗270頁---紅細(xì)胞脆性，

2.蔗糖溶血試驗（+）可作為初篩試驗。陰性可排除，陽性在做Ham確診。

3.蛇毒因子溶血試驗2021/4/2628三、常見貧血的實驗室檢查

-15（三）巨幼細(xì)胞性貧血實驗室檢查-1

?巨幼細(xì)胞性貧血（megaloblasticanemia，MA）

■

病因由于葉酸和/或維生素B12缺乏，

導(dǎo)致DNA合成障礙所引起的貧血。

■特點

■

呈大細(xì)胞性貧血

■骨髓幼紅細(xì)胞巨幼變

■累及粒系和巨核系細(xì)胞2021/4/2629三、常見貧血的實驗室檢查

-16

（三）巨幼細(xì)胞性貧血實驗室檢查-2

巨幼細(xì)胞性貧血實驗診斷要點

1.血常規(guī)

HB、RBC、Hct三項指標(biāo)減低，RBC減少為更明顯；

MCV、MCH、MCHC、RDW四項指標(biāo)及RBC形態(tài)檢查

為大細(xì)胞性貧血

Ret計數(shù)升高，符合增生性貧血血涂片大卵圓形RBC

及分葉過多中性粒細(xì)胞增多；

2.骨髓檢查有核細(xì)胞增生明顯活躍粒紅比值下降，紅系增生（以早、中幼紅為主）

幼紅細(xì)胞巨幼變

3.生化檢查

血清葉酸及維生素B12減低2021/4/2630巨幼細(xì)胞貧血2021/4/2631三、常見貧血的實驗室檢查

-17（四）再生障礙性貧血實驗室檢查

-1

?再生障礙性貧血（aplasticanemia，AA）

■

病因化學(xué)物質(zhì)、生物因素、電離輻射及

不同原因，導(dǎo)致骨髓造血功能衰竭。

2021/4/2632三、常見貧血的實驗室檢查

-18（四）再生障礙性貧血實驗室檢查

-2

■特征

■

造血干細(xì)胞和造血微環(huán)境損傷骨髓增生減低，脂肪化，非造血細(xì)胞增多

■全血細(xì)胞減少，骨髓增生低下

■

HB、RBC、Hct平行下降，Ret計數(shù)絕對值減低為正細(xì)胞正色素性貧血

■網(wǎng)狀纖維增生，無異常細(xì)胞2021/4/2633再生障礙性貧血2021/4/2634

問題10

A.滲透脆性試驗

B.高鐵血紅蛋白還原試驗

C.血紅蛋白電泳

D.酸溶血試驗（Ham’stest）

E.抗人球蛋白試驗（coombstest）

1.查RBC酶缺陷的試驗是（）

2.PNH確證試驗是（）

3.用于檢查自身免疫性溶血性貧血的試驗是（）

答案：1.B；2.D；3.E

問題9

A.血清鐵蛋白和血清鐵減低，血清轉(zhuǎn)鐵蛋白增高

B.是由于葉酸和/或維生素B12缺乏引起的貧血

C.血清結(jié)合珠蛋白減低，網(wǎng)織紅細(xì)胞明顯增高

D.全血細(xì)胞減少

E.是單純小細(xì)胞性貧血

1.溶血性貧血（）

2.缺鐵性貧血（）

3.巨幼細(xì)胞性貧血（）

答案：1.C；2.A；3.B

練習(xí)題2021/4/2635

病例分析2021/4/2636

病例5某女患，29歲，教師。主訴：反復(fù)黃疸、乏力3年余，近3個月加重?，F(xiàn)病史：3年前無誘因出現(xiàn)鞏膜發(fā)黃、全身乏力，伴頭迷、頭昏，口及面色蒼白、皮膚瘙癢；多次出現(xiàn)持續(xù)性醬油色尿，但無出血表現(xiàn)。曾以“溶血性貧血”三次入院。近3個月來上述癥狀加重，并有心悸、活動后氣促，不能堅持工作，故再次來醫(yī)院求治。即往史：無心、肝、腎疾病及其他病史；無輸血及特殊藥物服用史。家族史：父母健在，無相同疾病史。體格檢查：

T、P、R、Bp正常。中度貧血貌，鞏膜發(fā)黃、瞼結(jié)膜輕度蒼白；心、肺未見異常；腹軟，無壓痛，肝肋下兩橫指，脾平臍，質(zhì)硬；余無異常發(fā)現(xiàn)。2021/4/2637

病例5

化驗檢查：

RBC1.04×1012/LHGB42g/L，

WBC8.7×109/PLT95×109/L

外周血可見晚幼紅及晚幼粒細(xì)胞

可見RBC形態(tài)異常（大小不一，有球形、靶形、

口形、淚滴形、嗜多色性等異型RBC）

2021/4/2638

病例5

思考題

1.你認(rèn)為該患應(yīng)考慮為溶血性貧血嗎？為什么？

2.你認(rèn)為目前溶血性貧血診斷根據(jù)是否充分？

3.如果是溶血性貧血，其原因可能是什么？

4.為了進(jìn)一步明確診斷，還應(yīng)做那些實驗室檢查？

2021/4/2639

病例5

病例分析

1.該患應(yīng)考慮為溶血性貧血根據(jù)：（1）臨床病史、癥狀（有貧血的癥狀體征，有反復(fù)黃疸、醬油樣尿等；曾以“溶血性貧血”三次入院）（2）體格檢查（中度貧血貌，鞏膜發(fā)黃、瞼結(jié)膜輕度蒼白、肝脾大等）

（3）外周血化驗檢查RBC、HGB均明顯減低，出現(xiàn)幼紅細(xì)胞及異型RBC，均符合溶血性貧血血象

2.目前溶血性貧血的診斷依據(jù)還不夠充分

3.為了進(jìn)一步明確診斷并搞清其溶血性貧血的原因，還應(yīng)做以下實驗室檢查：（1）RBC四項參數(shù)及Ret計數(shù)（2）溶血的實驗室檢查（

FHb、Hp、Roustest、TBIL、DBIL、

Coomb’stest

、Ham’stest

）

（3）骨髓細(xì)胞學(xué)檢查（骨髓穿刺檢查）2021/4/2640

病例5

溶血實驗室檢查結(jié)果：

測定值參考值

FHb（mg/L）

14