鞘內(nèi)藥物輸注治療慢性疼痛

鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)治療頑固性疼痛2021/5/71研究慢性疼痛的重要性慢性疼痛多發(fā)、遷延美國：有35%患有慢性疼痛56%的患者病程超過5年22%的患者被建議接受疼痛專家的治療加拿大：有29%患有慢性疼痛患者的平均病程為10.7年 80%的病人報告曾經(jīng)有中重度疼痛的經(jīng)歷2021/5/72研究慢性疼痛的重要性慢性疼痛危害嚴重：（1）49%的病人無法參加社交活動；61%的病人無法參加娛樂活動；58%的病人無法進行家庭的正常生活；27%的病人沒有正常睡眠；34%的病人無法提拎購買的日用商品。2021/5/73

（2）美國已經(jīng)有超過5千萬慢性疼痛患者變?yōu)椴糠只蛲耆珰垙U；美國每年有5千萬人無法正常工作；美國由于慢性疼痛導致的生產(chǎn)總值損失為650億美元美國由于慢性疼痛導致的醫(yī)療花費為750億美元2021/5/74

慢性疼痛的診斷詳細詢問病史全面系統(tǒng)的體格檢查實驗室檢查影像學檢查

X線、CT、MRI、DSA、脊髓造影等2021/5/75慢性疼痛的測量視覺模擬量表(visualanaloguescale,VAS)2021/5/76慢性疼痛的測量疼痛分布圖(painmap)2021/5/77慢性疼痛的測量McGill疼痛調查問卷(McGillpainquestionnaire,MPQ)其他:疼痛行為量表(painbehaviorscale),

等

2021/5/78慢性疼痛的治療需不同專科的合作。包括麻醉科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、心理學家、理療師等。藥物治療神經(jīng)阻滯物理治療心理治療針灸治療手術治療2021/5/79慢性疼痛的治療藥物治療:非甾體類消炎止痛藥(NSAID)阿片類鎮(zhèn)痛藥（嗎啡）抗抑郁藥物抗癲癇藥物局部麻醉藥物其他，如改變神經(jīng)傳導物質(gabapentin)2021/5/7109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:46:12PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/5/711慢性疼痛的治療

疼痛的神經(jīng)阻滯療法原理－阻止痛覺信號傳入中樞神經(jīng)周圍神經(jīng)阻滯交感神經(jīng)阻滯硬膜外阻滯椎體小關節(jié)阻滯藥物：麻醉藥、糖皮質激素、神經(jīng)營養(yǎng)藥等2021/5/712慢性疼痛的治療手術治療糾正結構異常脊髓和腦神經(jīng)電刺激中樞藥物輸注泵的植入脊髓和腦神經(jīng)損毀手術2021/5/713疼痛治療流程神經(jīng)切除頑固性疼痛治療神經(jīng)刺激治療鞘內(nèi)藥物輸注治療2021/5/714慢性頑固性疼痛治療適應癥?刺激治療神經(jīng)刺激治療或鞘內(nèi)藥物輸注治療背部手術失敗綜合征(FBS)?背部手術失敗綜合征(FBS)復雜性局灶性疼痛綜合征(CRPS)?復雜性局灶性疼痛綜合征(CRPS)?蛛網(wǎng)膜炎?蛛網(wǎng)膜炎神經(jīng)根病?痛性神經(jīng)病外周缺血性疼痛?脊髓損傷神經(jīng)痛?帶狀皰疹后疼痛

?幻肢痛

鞘內(nèi)藥物輸注治療彌散性癌性疼痛背部手術失敗綜合征軸性軀干性疼痛骨質疏松癥蛛網(wǎng)膜炎內(nèi)臟性疼痛頭部、頸部疼痛2021/5/715癌性疼痛的特點發(fā)生在一個特殊人群：經(jīng)受死亡前漫長的精神、肉體折磨，高度緊張、疲憊、沮喪、抑郁……慢性持續(xù)性，如影隨形，伴隨整個病程；有嚴重的難以忍受的爆發(fā)痛；難治性疼痛（神經(jīng)源性，神經(jīng)病理性）發(fā)生率高2021/5/716疼痛對癌癥患者的影響影響生命質量

坐臥不安的感覺使生活全無樂趣生命失去意義影響生活質量

持續(xù)疼痛使患者本人和親友難以正常生活影響醫(yī)療質量

疼痛使人免疫能力降低，癌癥擴散加速影響人的尊嚴痛不欲生的感覺使患者失去生活信心，情緒低落，自殺率提高向親友、環(huán)境“輻射”痛苦2021/5/717癌痛現(xiàn)狀全球有癌癥患者1000多萬,每年新發(fā)700多萬中國現(xiàn)有200多萬癌癥患者,每年新發(fā)180多萬我國癌痛發(fā)生率51~61.6%。每天忍受癌痛患者>100萬在中國每天有100萬的人,遭受劇烈的癌痛折磨!2021/5/7182021/5/719適當?shù)臅r間、適當?shù)膶ο?、適當?shù)姆绞桨颜嫦喔嬖V患者中晚期癌癥的治愈是困難的，消除疼痛是可能的;戰(zhàn)勝癌癥的目標是長期的，控制癌痛是現(xiàn)實的。2021/5/720什么是鞘內(nèi)藥物輸注治療藥物通過埋藏在體內(nèi)的電腦輸注泵輸注至椎管內(nèi),作用于脊髓的作用位點,從而治療慢性疼痛2021/5/7212021/5/722世界衛(wèi)生組織癌痛的三階梯治療非阿片類藥物

弱阿片類藥物強阿片類藥物第四階梯2021/5/723何時采用鞘內(nèi)藥物輸注治療?藥物或手術治療效果不佳傳統(tǒng)的疼痛治療方法不能取得好的療效出現(xiàn)比較嚴重的、不能耐受的副作用混合性疼痛2021/5/724鞘內(nèi)藥物輸注治療的優(yōu)勢用量小，副作用少且輕微。其用量相當于：ORAL:Parenteral:Epidural:Intrathecal

口服:胃腸外:硬膜外:鞘內(nèi)

300

:100:10:

1可根據(jù)病人疼痛模式選擇不同的輸注模式2021/5/725鞘內(nèi)藥物輸注治療適應癥癌痛手術后頑固性腰腿痛Failedbacksurgerysyndrome骨質疏松性疼痛復雜性局灶性疼痛綜合征CRPS軸性軀干性疼痛彌散性疼痛2021/5/726禁忌癥?已知具有感染、菌血癥或敗血癥?已知對埋入式輸注系統(tǒng)或導管所含的某種材料產(chǎn)生過敏反應。?治療中使用的藥物與埋入式輸注系統(tǒng)或導管所含的某種材料不相容。?如果病人導管導入所選部位體組織不宜此類操作或者病人所選部位曾經(jīng)做過放療處理。?有靜脈血栓病史者。?肝素誘發(fā)血小板缺乏癥2021/5/727鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)的組成鞘內(nèi)導管藥物輸注泵2021/5/728SynchroMed輸注系統(tǒng)

20ml或40ml的貯藥庫

可體外調節(jié)

根據(jù)病人情況給予不同輸注模式

電池供能2021/5/729

術前準備必要的輔助檢查:血常規(guī),凝血功能,X線,CT,MRI等疼痛,心理,功能評估病人教育:合理的期望值對治療的了解和配合2021/5/730

術前測試目的：觀察藥物的療效及副作用測試方法:連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔給藥Continuousintrathecal

連續(xù)硬膜外給藥Continuousepidural

單劑蛛網(wǎng)膜下腔給藥SingleShotIntrathecal

間歇性蛛網(wǎng)膜下腔給藥IntermittentBolusTrialing(Intrathecal)2021/5/7312021/5/7322021/5/733手術過程2021/5/7342021/5/735穿刺針的放置旁正中位，斜穿2021/5/736穿刺針的放置脊突椎弓根穿刺針2021/5/737通過穿刺針導入導管ImageCourtesyofDr.JosephDunnandDr.PeterKosek,PainConsultantsofOregon,Eugene,OR.2021/5/738通過穿刺針導入導管IntroducerNeedleCatheter2021/5/739沿進針點切開腰背皮膚及皮下組織ImageCourtesyofDr.JosephDunnandDr.PeterKosek,PainConsultantsofOregon,Eugene,OR.2021/5/740擴開切口暴露肌筋膜ImageCourtesyofDr.JosephDunnandDr.PeterKosek,PainConsultantsofOregon,Eugene,OR.2021/5/741撤除穿刺針和導絲2021/5/742縫荷包、放置固定器ImageCourtesyofDr.JosephDunnandDr.PeterKosek,PainConsultantsofOregon,Eugene,OR.Fascia

entrypointV-winganchor2021/5/7432021/5/7442021/5/745準備放置藥泵的皮下袋ImageCourtesyofDr.JosephDunnandDr.PeterKosek,PainConsultantsofOregon,Eugene,OR.2021/5/746皮下隧道ImageCourtesyofDr.JosephDunnandDr.PeterKosek,PainConsultantsofOregon,Eugene,OR.2021/5/747剪去不需要的遠端導管ImageCourtesyofDr.JosephDunnandDr.PeterKosek,PainConsultantsofOregon,Eugene,OR.2021/5/7482021/5/749固定藥泵將多余導管盤于藥泵后ImageCourtesyofDr.JosephDunnandDr.PeterKosek,PainConsultantsofOregon,Eugene,OR.2021/5/7502021/5/7512021/5/752蛛網(wǎng)膜下腔嗎啡泵置入治療癌痛2021/5/753定期進行藥物再注最大的再注間期取決于藥物的穩(wěn)定性藥物劑量和濃度流速藥泵的再注2021/5/754消毒穿刺部位2021/5/755抽出泵內(nèi)殘留藥液2021/5/756重新注入藥物2021/5/757Pr?sentationstitel2021/5/758Pr?sentationstitel1、常規(guī)鞘內(nèi)植入手術室安排。病人側臥位，C型臂前后位腹部放射影象；鎮(zhèn)痛泵植入步驟2021/5/759Pr?sentationstitel2、采用旁正中入路在L3-L4腰穿，腦脊液自由流出；鎮(zhèn)痛泵植入步驟2021/5/760Pr?sentationstitel2021/5/7612021/5/7622021/5/763Pr?sentationstitel3、放射影象引導下置入鞘內(nèi)導管；鎮(zhèn)痛泵植入步驟2021/5/764Pr?sentationstitel4、做頭尾向皮膚、皮下切口，荷包縫合脊旁筋膜，防止腦脊液流出；鎮(zhèn)痛泵植入步驟2021/5/765Pr?sentationstitel5、腹壁切口，鈍性分離，制作泵體囊袋；鎮(zhèn)痛泵植入步驟2021/5/7662021/5/7672021/5/7682021/5/769植入方法詳細步驟a選擇導管進入的水平，L2-L3或更低，在選取定區(qū)域注射局麻藥。

b選定埋入式輸注系統(tǒng)輸液壺的位置，應該在骨結構的上面，常選擇肋骨為基礎，注射局麻藥。c在選定的入口處切一小口，用Tuohy穿刺針進入硬脊膜或蛛網(wǎng)膜下腔。

d用導管上的助插器將導管插入Tuohy穿刺針，前進到選定位置，導管上每隔5厘米有一個標記以幫助放置。建議在硬脊膜外腔內(nèi)至少應該放置5厘米。聚氨酯導管應該前伸直至細探針到達針頭末端在將導管伸到蛛網(wǎng)膜下腔或是硬脊膜外腔的過程中應將細探針抽回。e將Tuohy穿刺針從穿刺點拔出，同時導管保持不動。f將導管連接于其連接裝置上來確定導管的通暢性。放置于蛛網(wǎng)膜下腔時，可通過吸出CSF（腦脊液）來確定導管的位置2021/5/770g在選定位點準備植入輸液壺，輸液壺位于皮下大約0.5-1厘米處。h將固定輔助裝置旋到導管上，用縫合線將此固定輔助裝置縫合在筋膜上。

i將導管連接在隧道針上，在皮下前進時，隧道針穿透的區(qū)域先用局麻藥麻醉。將導管連接到輸液壺上。有必要用兩步或更多的步驟來完成這一工作。

j（直角）切割導管至所需的長度，便于患者活動。

k將連接環(huán)套到導管上，將導管連到輸液壺出口套管上，套緊連接套，最后用扳手上緊這一連接裝置。

l再次檢查裝配好的輸液壺和導管的通暢性。m然后將輸液壺縫合到輸液壺囊袋中。注意皮膚切口不能在注射穿刺位點。注意：為了導管的正常工