胃癌課件教學課件

胃癌概述胃癌是人類最常見的惡性腫瘤之一，在全世界范圍內僅次于肺癌位居各種惡性腫瘤死因的第二位，雖然胃癌的發(fā)病比例在許多國家尤其在發(fā)達國家迅速下降，但由于人口的不斷增長以及人群老齡化，每年新發(fā)病例的絕對數(shù)正在上升，據(jù)統(tǒng)計，其死亡的絕對人數(shù)已由1985年的64萬上升為2000年的90萬。2021/7/92CompanyLogo概述中國胃癌男女調整死亡率（男性：40.8/10萬，女性：18.6/10萬，男性是女性的1.9倍）分別是歐美發(fā)達國家的4.2~7.9倍和3.8~8.0倍，并且有明顯的地區(qū)和城鄉(xiāng)差異，城市為15.3/10萬，農(nóng)村為24.4/10萬，是城市的1.6倍。我國每年新發(fā)病例約占世界胃癌新病例總數(shù)35%。發(fā)病部位以胃竇為主。2021/7/93CompanyLogo概述胃癌的分布有明顯地域性，中國、日本、智利、歐洲屬于胃癌高發(fā)地區(qū)，而北美、澳洲、新西蘭發(fā)病率最低，其死亡率可相差10倍。在我國，遼東、山東半島、華東沿海和西北地區(qū)為高發(fā)地區(qū)，南方各省如兩廣、湖南、云南為低發(fā)區(qū)。2021/7/94CompanyLogo病因胃癌的發(fā)生是一個漫長而復雜的過程，一般認為是多種因素綜合作用的結果，主要危險因素有如下幾方面：1、飲食因素飲食因素與胃癌發(fā)生的關系最直接，絕大多數(shù)學者都認為胃癌病因主要是某些致癌物質通過人們的特殊飲食、不良的飲食習慣和方式，不斷地侵襲人體而形成。綜合分析研究表明，與胃癌相關的飲食因素有以下幾個基本特點：高鹽、腌熏、煎炸食物，少新鮮蔬菜及水果，進食無規(guī)律、喜燙食等。2021/7/95CompanyLogo2、化學致癌物流行病學和動物實驗證明誘發(fā)胃癌的化學致癌物主要為亞硝基化合物（NOC）和多環(huán)芳烴類化合物。自然界中存在的NOC是極微量的，但存在大量亞硝基化合物的前體，如硝酸鹽、亞硝酸鹽等，其可在胃內酸性條件下合成亞硝基化合物，研究表明，胃癌的發(fā)病與硝酸鹽類攝入量呈正相關，食物中香腸、罐頭、腌漬蔬菜亞硝酸鹽含量均較高。多環(huán)芳烴類化合物主要在受污染食品或在食品加工過程中（熏制、烤制）形成。2021/7/96CompanyLogo3、幽門螺旋桿菌（HP）感染HP感染是近年胃癌病因學研究熱點，大量人群描述性流行病學、病例對照研究結果均顯示HP感染與胃癌流行呈正相關，世界衛(wèi)生組織在1994年年鑒中已將此列為人胃癌的第一類致癌原。有調查表明，HP感染者胃癌的危險性較無HP感染者增高6倍。目前認為HP并非胃癌的直接致癌物，而是通過對胃粘膜的急慢性損傷，引起胃上皮增生，來促使胃癌發(fā)生。另外，HP感染能導致胃腺分泌胃酸下降，間接影響了胃內NOC的合成和分解代謝，增加了致癌物的致癌作用。2021/7/97CompanyLogo4、胃部慢性疾患：世界衛(wèi)生組織將胃潰瘍(GU)、胃息肉(GP)、殘胃(GS)、慢性萎縮性胃炎(CAG)、胃粘膜異型增生(ATP)、腸上皮化生(IM)等這些癌前慢性疾病和癌前病變列為胃癌前狀態(tài)。這些癌前狀態(tài)與胃癌有發(fā)病學的聯(lián)系。2021/7/98CompanyLogo5、其它因素：（1）遺傳因素：有遺傳因素的可能性。有資料報道胃癌患者的親屬中胃癌的發(fā)病率要比對照組高4倍。（2）血型：有人統(tǒng)計，Ａ型者的胃癌發(fā)病率要比其他血型的人高20％。（3）吸煙：大多數(shù)研究均表明吸煙與胃癌呈正相關。煙草中含有多種致癌物，吸煙增加了胃癌前病變發(fā)生率。2021/7/99CompanyLogo病理1、大體分型：早期胃癌：早期胃癌的定義是指病變局限而深度只累及粘膜層及粘膜下層的胃癌，而不論有無淋巴結之轉移。它包括小胃癌及微小胃癌，1978年日本消化器及內窺鏡學會規(guī)定病灶最大直徑在0.5cm以下的稱微小胃癌，直徑在0.5~1.1cm者稱小胃癌。早期胃癌好發(fā)于胃竇部位及胃體部，特別是小彎側為多。有隆起型、表淺型（表淺隆起型、表淺平坦型、表淺凹陷型）、凹陷型、混合型。進展期胃癌：指癌性病變侵及肌層或全層，常伴有轉移。進展期胃癌好發(fā)于胃竇部，其次是胃底賁門部及胃體部。目前國內外最廣泛采用的進展期胃癌大體分型方案是Bormann分型（1923），它是根據(jù)癌瘤在粘膜面的形態(tài)特征和在胃壁內浸潤方式進行分類的。有結節(jié)或息肉樣癌（BormannⅠ型）、局限潰瘍型（BormannⅡ型）、浸潤潰瘍型（BormannⅢ型）、彌漫浸潤型（BormannⅣ型）。以Ⅳ型及Ⅱ型最多見，Ⅰ型最少見。2021/7/910CompanyLogo9、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:48:54PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/7/9112、組織學分型：以世界衛(wèi)生組織（WHO）分類方法最為常用。腺癌（乳頭狀腺癌、管狀腺癌、粘液腺癌、印戒細胞癌）鱗狀細胞癌腺鱗癌未分化癌未分類癌類癌非上皮性腫瘤2021/7/912CompanyLogo中醫(yī)病因病機胃癌在古代中醫(yī)文獻記載中見于胃反、噎嗝、胃脘痛、伏梁等病癥。明張景岳認為病因病機為“陽虛與氣結”，說明脾胃虛寒，陽氣不化，氣結于內,氣結則血行阻滯，形成血瘀。清《醫(yī)宗金鑒》則認為是三陽熱結,灼傷津液,三門干枯,則水谷出入之道不得流通。胃受納并腐熟水谷,脾主運化，脾氣主升,胃氣主降,脾胃共同完成食物消化吸收功能,如脾胃損傷，升降失司則惡心、曖氣、胃脘嘈雜。重者心下痞悶、朝食暮吐、暮食朝吐、宿谷不化，積而化熱，灼傷津液則出現(xiàn)胃脘刺痛。清《景岳全書發(fā)揮》中指出：“膈者在胸膈胃口之間,或痰或瘀血或食積阻滯不通,食入于胃不得下達而嘔出,漸至食下即吐而反胃矣”。2021/7/913CompanyLogo中醫(yī)病因內因主要由情志不遂，憂思惱怒或久病失治、誤治，臟腑功能失調。情志失調日久，肝郁氣滯，氣滯則血瘀；木旺克土，脾失健運，痰濁內生；氣郁、血瘀、痰凝相互交結，漸而形成積聚。若素體虛弱或久病失治，脾胃運化失職，生化乏源，久則氣陰、氣血耗損，新血不生，惡血不去，瘀毒內生。外因主要指飲食失節(jié)或風寒燥濕等外邪犯胃。若飲食失節(jié)，譬如寒溫不適，或饑飽不節(jié)，或飲食偏嗜，亦可導致脾胃失調，痰濕凝結，瘀毒內阻。2021/7/914CompanyLogo中醫(yī)病機本病往往是內因和外因共同作用而產(chǎn)生的，從病機來看多是因虛致病，本虛標實，正虛和邪實共同存在。初期以標實為主：多呈氣滯、血瘀、痰濕、邪熱；后期以本虛為主：出現(xiàn)氣血虧虛、津液枯槁、臟器衰弱。2021/7/915CompanyLogo臨床表現(xiàn)胃癌的臨床表現(xiàn)與它的大小、位置、侵犯深度及有無轉移有關，本病早期常無典型癥狀，即使出現(xiàn)胃脘疼痛、納差、消瘦等癥狀時也易與胃炎或潰瘍病混淆，許多病人直至出現(xiàn)明顯惡液質、消化道出血或遠處轉移表現(xiàn)時方被確診。2021/7/916CompanyLogo1、上腹脹痛上腹脹痛是胃癌最常見的癥狀，但無特異性易被忽視。該癥狀出現(xiàn)較早，是大部分胃癌患者均有的癥狀，初起時僅感上腹部不適或隱痛，或有膨脹、沉重感，晚期可有劇痛。疼痛無規(guī)律性，餐后反而加重，常常被認為是飲食不節(jié)、胃炎、消化性潰瘍等，給以相應的對癥治療（如抗酸劑），可緩解。胃部癌腫常?？梢鹗改c的功能改變，而出現(xiàn)節(jié)律性疼痛，更易被誤認為潰瘍而被忽視。當臨床上出現(xiàn)疼痛持續(xù)加重且向腰背部放射時，則常是癌腫波及胰腺的癥狀。2021/7/917CompanyLogo2、消瘦、乏力、食欲減退是胃癌另一組常見而又不特異的癥狀。有時這些也是胃癌的首先癥狀，在排除肝炎的情況下，與上腹疼結合起來容易聯(lián)想到此病的可能。不少病人厭油、食欲差，或餐后飽脹不適，噯氣等而自動限制飲食，消瘦可日漸明顯，并相繼伴有乏力、貧血、惡病質等。2021/7/918CompanyLogo3、惡心，嘔吐初時僅有食后不適，飽脹及輕度惡心感，隨著病程的進展，腫瘤引起的梗阻及胃功能紊亂的癥狀日漸加重，幽門部癌可導致幽門梗塞等，可出現(xiàn)頻繁嘔吐、吐前疼痛、起包、吐后疼痛緩解，嘔吐物中有隔夜食糜，并有腐敗臭味。2021/7/919CompanyLogo4、出血和黑便此癥狀的出現(xiàn)有遲有早，大約有20%的病例出現(xiàn)在早期表淺型胃癌，出血量在30ml以下者僅有大便潛血陽性，出血量較大者可有嘔血和黑便。必須警惕一些平常沒有胃病史的中老年病人一旦出現(xiàn)黑便時應考慮到胃惡性腫瘤的可能，要作進一步的檢查。2021/7/920CompanyLogo5、其它癥狀病人有時可能有腹瀉和/或便秘及下腹部不適，也可有發(fā)燒等。有些病例可先出現(xiàn)轉移灶的癥狀，如卵巢或脾周圍腫塊等。2021/7/921CompanyLogo輔助檢查1、實驗室檢查（1）大便隱血約半數(shù)患者呈反復陽性.（2）血沉約2/3患者增速。（3）胃液分析約20%無酸，其余呈低酸或酸度正常。以上三項檢查越是早期，則陽性率越低，因而不能認為結果正常即可排除本病。（4）其他實驗室檢查

：多種免疫檢查如癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）等對胃癌診斷的特異性均不高。以胃癌單克隆抗體檢測胃液或血清中的胃癌抗原的方法學尚在積極研究中，迄今未有突破性的進展。2021/7/922CompanyLogo2、X線診斷氣鋇雙重造影可清楚顯示胃輪廓、蠕動情況、粘膜形態(tài)、排空時間，有無充盈缺損、龕影等。陽性率可達80%以上，常見者為：①充盈缺損；②腔內龕影，潰瘍直徑通常大于2.5cm，外圍并見新月形暗影，邊緣不齊，附近粘膜皺襞粗亂、中斷或消失；③狹窄與梗阻。近年來由于X線檢查方法改進，使用氣鋇雙重對比攝影法等，可以觀察到粘膜皺襞間隙所存在的微細病變，因而能夠發(fā)現(xiàn)多數(shù)的早期胃癌。2021/7/923CompanyLogo3、CT檢查CT檢查可顯示胃癌累及胃壁向腔內和腔外生長的范圍和附近的解剖關系以及有無轉移等。胃癌通過血行轉移均可在CT上清楚地顯示。2021/7/924CompanyLogo4、胃癌的內鏡診斷纖維內窺鏡檢查是診斷胃癌最直接準確有效的診斷方法，對胃癌的診斷具有很重要的意義。可以發(fā)現(xiàn)早期胃癌，對良惡性潰瘍進行鑒別，確定胃癌的類型和病灶浸潤的范圍，并可對癌前期病變進行隨訪檢查和監(jiān)視。超聲胃鏡是近年內才發(fā)展成熟的高頻超聲電子胃鏡可顯示正常胃壁結構的5層、7層、甚至9層的聲像圖，由此可探及癌灶的胃壁浸潤深度，特別有助于區(qū)分粘膜癌和粘膜下癌。2021/7/925CompanyLogo5、脫落細胞學檢查有的學者主張臨床和x線檢查可疑胃癌時行此檢查。6、B超可了解周圍實質性臟器有無轉移。7、MRI檢查MRI檢測對胃癌術前分期具有一定的優(yōu)勢，特別是判斷腫瘤浸潤深度（T分期）有相當?shù)臏蚀_性的，但對于淋巴結的判定仍存在缺陷。2021/7/926CompanyLogo診斷要點參照中國抗癌協(xié)會1999年編《新編常見惡性腫瘤診治規(guī)范第九分冊胃癌》診斷標準執(zhí)行。1、臨床癥狀：早期胃癌多無明顯的癥狀，隨著病情的發(fā)展可逐漸出現(xiàn)上腹部飽脹不適或隱痛、返酸、噯氣、惡心、偶有嘔吐、食欲減退、黑便等。進展期胃癌除上述癥狀外，常伴有消瘦、乏力、體重減輕等全身癥狀，尚可發(fā)生梗阻及上消化道出血，病情嚴重者常伴有上腹劇痛、貧血、下肢浮腫、發(fā)熱、惡病質等。2、體征：早期胃癌無任何體征。進展期胃癌以上腹壓痛最常見，1/3可捫及上腹腫塊，有貧血、肝腫大、腹水、左鎖骨上淋巴結腫大，盆腔種植時直腸指檢可于膀胱（子宮）直腸隱窩內捫及結節(jié)，癌腫穿孔或梗阻時可表現(xiàn)相應的體征。2021/7/927CompanyLogo3、理化檢查：（1）X線檢查：胃癌的X線征象主要有龕影、充盈缺損、黏膜皺襞改變、蠕動異常及梗阻性改變等；胃雙重造影法能清楚顯示胃黏膜的細微結構即胃小區(qū)的情況，對于胃癌的診斷尤其是早期胃癌的診斷有獨特的效果。早期胃癌X線表現(xiàn)為：隆起型、平坦型、凹陷型及混合型4種，但有時與小的消化性潰瘍、胃糜爛、非典型增生等不易區(qū)別，應進一步行胃鏡檢查。（2）腹部B-超、CT掃描：可明確病灶侵犯范圍，淋巴結轉移及遠處轉移情況。（3）腫瘤標志物：癌胚抗原在40%~50%的病例中升高；甲胎蛋白和CA199在30%的胃癌病人中增高。（4）病理組織學和細胞學檢查：內窺鏡檢查對于胃癌的確診及治療方案的確定具有十分重要的意義。早期胃癌胃鏡結合活檢確診率可達95%，進展期胃癌可達90%。2021/7/928CompanyLogo西醫(yī)鑒別診斷胃癌須與胃潰瘍、胃內單純性息肉、良性腫瘤、肉瘤、胃內慢性炎癥、胃皺襞肥厚、巨大皺襞癥、胃粘膜脫垂癥、幽門肌肥厚和嚴重胃底靜脈曲張等相鑒別。鑒別時主要依靠X線鋇餐造影、胃鏡以及活體組織病理檢查。2021/7/929CompanyLogo1、胃潰瘍良性潰瘍以青中年居多，呈周期性間歇發(fā)作，全身表現(xiàn)輕微，便隱血試驗活動期可陽性，治療后轉陰，制酸劑可緩解疼痛；惡性潰瘍多見于中老年患者，進行性持續(xù)發(fā)展，伴消瘦、便隱血多持續(xù)陽性，制酸藥效果不佳。胃潰瘍與胃癌兩者鑒別有時比較困難，對于懷疑惡性潰瘍的患者，應作內鏡下多處活檢，陰性者必須短期內復查并多次活檢。2021/7/930CompanyLogo2、功能性消化不良患者常表現(xiàn)為上腹疼痛、反酸、噯氣、燒心、上腹飽脹、惡心、嘔吐、食欲減退等，部分患者癥狀可酷似消化性潰瘍和胃癌。內鏡檢查顯示胃粘膜無明顯病變。2021/7/931CompanyLogo3、慢性胃炎主要依賴于胃鏡檢查和直視下胃粘膜活檢。由于慢性胃炎的病變有局灶性分布，活檢時宜多部位取材。4、胃腺瘤（又名腺瘤樣息肉）多見于胃竇部，常單發(fā)，基底寬，多較平整。早期無癥狀，息肉增大時，可有上腹不適、隱痛、惡心、嘔吐及出血。診斷主要依靠X線鋇餐檢查和胃鏡。2021/7/932CompanyLogo5、胃平滑肌瘤多由胃肌層發(fā)生，常為單發(fā)，以胃體部最為常見。臨床表現(xiàn)為上消化道出血、上腹痛、腹部腫塊等。診斷主要依靠X線鋇餐檢查和胃鏡，超聲內鏡及CT有助于明確診斷。6、原發(fā)性胃淋巴瘤主要有兩種類型：一種為低度惡性粘膜相關淋巴組織淋巴瘤，另一種為高度惡性彌漫大B細胞淋巴瘤。本病臨床癥狀缺乏特異性。早期癥狀不明顯，晚期癥狀與胃癌相似。診斷主要依靠X線鋇餐檢查和胃鏡活檢，超聲內鏡及CT有助于明確診斷和分期。2021/7/933CompanyLogo中醫(yī)類證鑒別胃癌屬于“反胃”、“噎膈”等范疇。噎膈表現(xiàn)為吞咽困難、食入即吐；反胃表現(xiàn)為朝食暮吐或暮食朝吐，吐出物為未消化之食物，吐后即感舒適的一種病癥。臨床需與痞滿、嘔吐、關格等相鑒別。1、痞滿：以心下（胃脘部）痞塞，滿悶不舒，外無脹大撐急之形，按之柔軟，但滿不痛為其主要特征。2、關格：以嘔吐不止，與小便不通或二便不通同時并見為特征。3、嘔吐：以嘔吐為原發(fā)癥狀，無吞咽困難和梗阻癥狀。2021/7/934CompanyLogo胃癌TNM分期美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）2010年第七版T---原發(fā)腫瘤Tx對原發(fā)腫瘤不能確定To未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤Tis原位癌：上皮內腫瘤，未侵及固有層T1腫瘤侵犯固有層、粘膜肌層或粘膜下層T1a腫瘤侵犯固有層或粘膜肌層T1b腫瘤侵犯粘膜下層T2腫瘤侵犯固有肌層*T3腫瘤穿透漿膜下結締組織，而尚未侵犯臟層腹膜或鄰近結構**，***T4腫瘤侵犯漿膜（臟層腹膜）或鄰近結構**，***T4a腫瘤侵犯漿膜（臟層腹膜）T4b腫瘤侵犯鄰近結構*腫瘤可以穿透固有肌層達胃結腸韌帶或肝胃韌帶或大小網(wǎng)膜，但沒有穿透這些結構的臟層腹膜。在這種情況下，原發(fā)腫瘤的分期為T3。如果穿透覆蓋胃韌帶或網(wǎng)膜的臟層腹膜，則應當被分為T4期。**胃的鄰近結構包括脾、橫結腸、肝臟、膈肌、胰腺、腹壁、腎上腺、腎臟、小腸以及后腹膜。***經(jīng)胃壁內擴展至十二指腸或食管的腫瘤分期取決于包括胃在內的這些部位的最大浸潤深度。2021/7/935CompanyLogoN---區(qū)域淋巴結Nx區(qū)域淋巴結無法評估N0區(qū)域淋巴結無轉移§N11~2個區(qū)域淋巴結有轉移N23~6個區(qū)域淋巴結有轉移N37個或7個以上區(qū)域淋巴結有轉移N3a7~15個區(qū)域淋巴結有轉移N3b16個或16個以上區(qū)域淋巴結有轉移§pN0指所有被檢查的淋巴結均為陰性，而不論被切除和檢查的淋巴結數(shù)目有多少。M---遠處轉移M0無遠處轉移M1有遠處轉移2021/7/936CompanyLogo組織學分級（G）Gx分級無法評估G1高分化G2中分化G3低分化G4未分化2021/7/937CompanyLogo解剖學分期/預后分組0 期 TisN0M0IA 期 T1N0M0IB 期 T2N0M0；T1N1M0ⅡA 期 T3N0M0；T2N1M0；T1N2M0ⅡB 期 T4aN0M0；T3N1M0；T2N2M0；T1N3M0ⅢA 期 T4aN1M0；T3N2M0；T2N3M0ⅢB 期 T4bN0M0；T4bN1M0；T4aN2M0；T3N3M0ⅢC 期 T4bN2M0；T4bN3M0；T4aN3M0Ⅳ 期 任何T任何NM12021/7/938CompanyLogo治療原則0期、Ⅰ期：根治性切除，原則上不做術后化療，如有以下情況之一者可考慮酌情單藥化療。①病理類型惡性度高。②有脈管癌栓或淋巴結轉移。③淺表胃癌面積大于5cm2。④多發(fā)癌灶。⑤年輕患者（40歲以下）。術后和/或化療期間輔以中藥治療。Ⅱ、Ⅲ期：行根治性切除術，術后給予輔助化療6個周期。也可根據(jù)情況做術前、術中化療或放療。術后、化療期間以及化療后給予中藥治療。Ⅳ期：以中醫(yī)中藥和化學治療為主，必要時做姑息性手術或放療。2021/7/939CompanyLogo西醫(yī)治療1、手術治療外科手術是治療胃癌的主要手段。凡臨床檢查無明顯轉移征象，各重要臟器無嚴重器質性病變，估計全身營養(yǎng)狀態(tài)、免疫功能能耐受手術者均應給予剖腹探查的機會。即使有遠處轉移，但患者伴有幽門梗阻、穿孔等嚴重并發(fā)癥而一般情況尚能耐受手術者，亦應予以姑息性手術的機會，以緩解癥狀，減輕痛苦。（1）根治性切除手術：徹底切除原發(fā)灶、轉移淋巴結及受浸潤的組織是胃癌根治手術的基本要求，也是目前能達到治愈目的的主要手段。胃切斷線要求離腫瘤肉眼邊緣不得少于5cm，遠側癌應切除十二指腸第一部約3~4cm，近側癌應切除食管下段3~4cm。（2）姑息性手術：包括切除原發(fā)病灶的姑息性切除術和不切除原發(fā)病灶的各種短路術。只要全身情況許可，而又無廣泛遠處轉移，凡局部解剖條件尚能做到胃大部切除的，應將其原發(fā)病灶切除。2021/7/940CompanyLogo2、化療化療是藥物治療胃癌的主要部分，胃癌圍手術期均可輔助化療，無法手術、根治術后復發(fā)或姑息切除、改道、探查的晚期患者，化療則是綜合治療的主要手段之一。（1）胃癌化療模式①新輔助化療：對局部晚期胃癌可考慮術前行新輔助化療，以達到降期的目的，部分患者可獲得手術的機會。有研究表明術前新輔助化療與單純手術相比可改善生存。推薦化療方案：紫杉類藥物+5-FU±DDP、EOX、FOLFOX4方案。②輔助化療：規(guī)范根治術后的化療。推薦化療方案：紫杉類藥物+5-FU±DDP，F(xiàn)OLFOX4方案。③姑息性化療：指晚期胃癌的挽救化療，以改善生活質量及延長生存期為目標。推薦化療方案：紫杉類藥物+5-FU±DDP、FOLFOX4方案、XELOX方案、EOX方案、FOLFIRI方案、單藥XELODA，單藥TS-1等。④區(qū)域性化療：應用于術前、術后或晚期胃癌，提高局部癌灶殺傷作用，如區(qū)域動脈介入化療、腹腔內化療等。2021/7/941CompanyLogo常用化療方案TCF方案PTX175mg/（m2·d）IVd1q28dPDD20mg/（m2·d）IVd1～5q28d5-Fu750mg/（m2·d）CIV(24h持續(xù)靜滴)d1～528天為1周期DC方案DTX75~85mg/m2IVd1,PDD75mg/m2IVd1,28天為1周期DCF方案DTX75～85mg/m2IVd1CPDD75mg/m2IVd15-Fu750mg/（m2·d）CIV(24h持續(xù)靜滴)，d1～521天為1周期FOLFOX4方案L-OHP85～100mg/（m2·d）IVgtt,d1CF200mg/（m2·d）IVgtt,2h,d1,d2 5-Fu400mg/m2BolusIV,h2d1,d25-FU600mg/（m2·d）CIV,d1,d214天為1周期XELOX方案Xeloda1250mg/m2，bid，d1～14；L-OHP85mg/m2，i.v，d1、d15；28天為1周期FOLFIRI方案CPT-11150~180mg/m2靜脈滴注2hd1葉酸200mg/m2靜脈滴注2hd1、25-FU400mg/m2靜脈推注，d1、25-FU600mg/m2靜脈持續(xù)滴注22h，d1、214天為1周期EOX方案EPI50mg/m2靜脈滴注2hd1OXA130mg/m2靜脈滴注2hd1Xeloda625~800mg/m2口服bid，d1～1421天為1周期2021/7/942CompanyLogo3、放療放療可提高局部控制率，但無報道顯示可以提高生存率。由于腹部放療通常會導致營養(yǎng)狀況的惡化，限制了放療在胃癌治療中的應用。姑息放療在緩解疼痛，解除梗阻和控制出血等方面有重要作用。2021/7/943CompanyLogo4、靶向治療表皮生長因子受體（EGFR）、血管內皮生長因子受體（VEGFR）和人表皮生長因子受體-2（HER-2）的過表達與胃癌患者較差的預后相關。由于在研的靶向藥物單藥治療在胃癌治療中的有效率不足5%，靶向藥物聯(lián)合化療成為目前研究的主要方向。多項臨床試驗對曲妥珠單抗（抗HER-2抗體）、貝伐珠單抗（抗VEGFR抗體）和西妥昔單抗（抗EGFR抗體）聯(lián)合化療治療晚期胃癌的療效進行了評價。目前曲妥珠單抗（赫賽?。┞?lián)合化療被確立為HER-2陽性晚期胃癌的標準治療。另一項針對VEGF的貝伐珠單抗聯(lián)合化療與單純化療比較的AVAGAST研究顯示貝伐珠單抗組ORR和PFS均有提高，而OS無顯著差異，由于該研究是以OS為研究終點，因此是陰性結果。目前還有一些Ⅲ期臨床試驗正在進行中。2021/7/944CompanyLogo中醫(yī)治療1、辨證論治（1）肝胃不和型主證：胃脘脹滿，時時作痛，串及兩脅，口苦心煩，噯氣陳腐，飲食少進或嘔吐反胃，舌苔薄黃或薄白，脈弦細。辨證：肝胃不和，胃氣上逆。治法：舒肝和胃，降逆止痛。方藥：柴胡10g,郁金10g,枳殼10g,旋覆花10g,代赭石15g,半夏10g,杭芍15g,甘草6g,焦三仙30g,玫瑰花10g,白屈菜10g。方中柴胡、郁金、玫瑰花疏肝理氣,枳殼、旋覆花、代赭石、半夏降逆止嘔,杭芍、甘草柔肝和中，焦三仙健脾助運,白屈菜止痛緩中。2021/7/945CompanyLogo（2）脾胃虛寒型主證：胃脘脹悶隱痛,喜按就溫,或暮食朝吐,朝食暮吐,或食入經(jīng)久仍復吐出,時嘔清水,面色恍白無華,肢涼神疲,或便溏浮腫,舌質胖淡,齒跡,苔白滑潤,脈沉緩或沉細濡。辨證：脾胃虛寒,中焦不運。治法：溫中散寒,健脾和胃。方藥：人參10g,白術10g,云苓10g,半夏15g,良姜6g,蓽撥10g,梭羅子10g,陳皮10g,甘草6g,生芪30g,白豆蔻6g。人參六君子湯健脾和胃,良姜、蓽撥溫中散寒,生芪益氣健脾,梭羅子、白豆蔻行氣止痛。2021/7/946CompanyLogo（3）瘀毒內阻型主證：胃脘刺痛,灼熱灼痛,食后痛劇,口干思飲,脘脹拒按,心下痞塊,或有嘔血便血,肌膚枯燥甲錯,舌質紫暗或見瘀點,脈沉弦,細澀或弦數(shù)。辨證：瘀毒內阻,血瘀胃熱。治法：解毒祛瘀,清熱養(yǎng)陰方藥：生蒲黃10g,五靈脂10g,蛇蛻6g,血余炭30g,仙鶴草30g,露蜂房12g,元胡10g,陳棕炭20g,肥玉竹15g,白屈菜20g,藕節(jié)20g。方中蛇蛻、露蜂房解毒祛瘀，生蒲黃、五靈脂、元胡、白屈菜活血化瘀止痛，血余炭、陳棕炭、仙鶴草止血生新，玉竹、藕節(jié)養(yǎng)益胃陰。2021/7/947CompanyLogo（4）氣血雙虧型主證：多見于晚期胃癌,高度貧血,面蒼無華,面目虛腫,畏寒身冷,全身乏力,心悸氣短,頭暈目眩,虛煩不寐,自汗盜汗,納少乏味,形體贏瘦,上腹包塊明顯,舌質淡胖,白苔,脈虛細無力或虛大。辨證：氣血雙虧,脾腎不足。治法：補氣養(yǎng)血,健脾補腎。方藥：黃芪30g,黨參15g,白術10g,茯苓10g,當歸10g,熟地15g,杭芍15g,黃精15g,阿膠10g(烊化),陳皮10g,仙靈脾10g,麥稻芽20g,人參10g〈另煎〉,紫河車3g(研粉沖),甘草6g。黃芪、人參、黨參、白術、茯苓、黃精、甘草健脾益氣，當歸、熟地、杭芍、阿膠滋陰補血,紫河車大補元氣,補腎填精；陳皮、麥稻芽理氣和胃；仙靈脾補腎溫陽。2021/7/948CompanyLogo臨床辨證加減用藥嘔吐：加半夏、生姜、竹茹、旋覆花、赭石、丁香、威靈仙、佩蘭等?？诟桑杭邮?、麥冬、天花粉、沙參、知母等。胃疼：加元胡、香附、白屈菜、降香、梭羅子、五靈脂、烏頭、蓽菝、八月札等。便干：加火麻仁、郁李仁、大黃、芒硝、瓜蔞、羊蹄根等。便溏：加兒茶、老鸛草、石榴皮、蒼術、扁豆、罌粟殼等。嘔血、便血：加仙鶴草、血余炭、棕櫚炭、柿葉、白芨、云南白藥等。腹脹：加厚樸、枳殼、萊菔子、焦檳榔、砂仁、沉香、大腹皮等。2021/7/949CompanyLogo辨病用藥在上述辨證用藥的基礎上，選用具有抗胃癌作用的中藥，即辨病用藥。常用的抗胃癌中草藥有：半枝蓮、白花蛇舌草、北豆根、白英、龍葵、蛇莓、藤梨根、腫節(jié)風、草河車、水楊梅根、冬凌草、土茯苓、蜂房、干蟾皮、生半夏、生南星等。2021/7/950CompanyLogo常用抗癌中藥制劑（1）華蟾素注射液：10~20ml加入5%GS500ml中緩慢靜點，用藥7天，休息1~2天，4周為一療程。（2）欖香烯注射液：每次0.4~0.6g，靜注，2~3周為1療程。（3）參芪扶正注射液：每次250ml，靜脈滴注，21天1療程。益氣扶正。用于肺脾氣虛引起的神疲乏力，少氣懶言，自汗眩暈；胃癌見上述證候者的輔助治療。（4）鴉膽子乳注射液：10~30ml加入生理鹽水250ml中靜脈滴注，QD。（5）華蟾素片：口服，每次3~4片，每日3次。（6）參蓮膠囊：口服，每次6粒，每日3次。（7）消癌平片：口服，每次8粒，每日3次。（8）小金丸：口服，每次2袋，每日2次。2021/7/951CompanyLogo中西醫(yī)結合治療1、中醫(yī)藥與手術配合胃癌術后患者常出現(xiàn)食少、納呆、噯氣、反酸、腹脹、腹瀉或便秘、乏力等癥狀，中藥治療的目的是幫助患者恢復正常的消化功能，以健脾和胃、補氣養(yǎng)血為原則，為后續(xù)的輔助治療創(chuàng)造良好條件。（1）手術后只要能進食即可開始中藥治療，給與調中理氣，健脾和胃中藥方：生黃芪、黨參、枳殼、厚樸、砂仁、內金、陳皮、半夏等，并隨證加減；（2）術后單純中藥治療者則按扶正祛邪相結合原則予以中藥治療，可用健脾和胃，解毒祛瘀為法，方用生黃芪、太子參、白術、茯苓、枳殼、半枝蓮、白花蛇舌草、藤梨根、白英、草河車、焦三仙等，每日一劑，水煎兩次，分兩次服。上述治療需繼續(xù)堅持數(shù)年，能提高五年生存率，減少復發(fā)和轉移。2021/7/952CompanyLogo2、中醫(yī)藥與化療配合：化療藥物均有一定的毒性，用藥后可出現(xiàn)不同的毒副反應，研究表明化療期間并用健脾補腎中藥能有效地穩(wěn)定患者機體內環(huán)境，使一些易受化療損傷的組織與機能維持在正常范圍內。胃癌常用的化療藥物包括：紫杉類、5-FU及衍生物、鉑類藥物等，常見不良反應包括：惡心、嘔吐、腹瀉或便秘等消化道反應，白細胞下降、貧血等血液學毒性，手足麻木、疼痛等神經(jīng)毒性?；熎陂g需根據(jù)患者的具體情況遣方用藥。2021/7/953CompanyLogo（1）化療基本處方生黃芪30g、太子參30g、白術10g、茯苓10g、砂仁10g、內金10g、雞血藤30g、女貞子15g、枸杞子10g、菟絲子10、黃精10g、焦三仙30g。（2）加減法惡心、嘔吐、噯氣可加用中藥旋復花、代赭石、半夏、竹茹、生姜等；腹脹加枳殼、厚樸、萊菔子、砂仁、沉香、大腹皮、焦檳榔；貧血及白細胞減少加山萸肉、熟地、紫河車、阿膠珠、鹿角膠等；血小板減少加茜草、大棗；反酸、燒心加瓦楞子、烏賊骨、吳茱萸、黃連。（3）中成藥健脾益腎沖劑、貞芪扶正膠囊、生血丸、復方皂礬丸、生血寶顆粒。2021/7/954CompanyLogo預后總體上胃癌病人的預后是不良的，5年生存率一般為10%~20%，一般認為胃癌病人如出現(xiàn)癥狀后不進行手術治療，90%以上的患者均在一年內死亡。胃癌預后涉及腫瘤切除的徹底性、癌腫的分期、組織學分化和類型、浸潤深度和范圍以及有無轉移等，還與癌腫的生物學特性及其它輔助治療有關。根據(jù)一組影響胃癌病人生存的一般因素分析，年齡和性別與預后關系不大；臨床分期與其5年生存率非常顯著關聯(lián)。Ⅰ期5年生存率為66.3%；Ⅱ期為40.3%；Ⅲ期為22.4%；Ⅳ期為13.5%。腫瘤大小、浸潤深度與遠期生存密切相關，腫瘤越大，生存率越低，腫瘤直徑小于2cm的5年生存率37.7%；腫瘤小于4cm的療效較好,