休克護(hù)理教學(xué)課件

休克護(hù)理12021/7/9休克是由機(jī)體各種嚴(yán)重致病因素（創(chuàng)傷、感染、低血容量、心源性和過敏等）引起有效血容量不足而導(dǎo)致的以急性微循環(huán)障礙，組織和臟器灌注不足，組織與細(xì)胞缺血、缺氧、代謝障礙，器官功能受損為特征的綜合征。定義：22021/7/9病因及發(fā)病機(jī)制：（一）按血流動(dòng)力學(xué)分類（1）低血容量性休克（2）分布性休克（3）心源性休克（4）梗阻性休克基本機(jī)制為循環(huán)容量的丟失，是由如創(chuàng)傷性大失血，內(nèi)臟破裂出血、感染、燒傷、嘔吐、腹瀉、利尿、大量抽腹水或胸腔積液等原因，使循環(huán)容量轉(zhuǎn)移到體外，所致的水和電解質(zhì)的丟失。基本機(jī)制為血管收縮舒張調(diào)節(jié)功能異常，其中以體循環(huán)阻力正常或增高為主要表現(xiàn)者，主要是由于容量血管擴(kuò)張、循環(huán)血量相對(duì)不足所致?？梢娪诩顾钃p傷或麻醉藥物過量等；而以體循環(huán)阻力降低為主要表現(xiàn)者，主要由感染因素所致，導(dǎo)致血液重新分布，也就是臨床上所稱的感染性休克?；緳C(jī)制為泵功能衰竭，由于心臟泵功能衰竭而導(dǎo)致心排出量下降，引起的循環(huán)灌注不良，組織細(xì)胞缺血缺氧。導(dǎo)致心源性休克的原因主要有終末期心肌病、心力衰竭、急性心肌梗死和嚴(yán)重心律失常等。基本機(jī)制為血流的主要通道受阻，導(dǎo)致心排出量減少，氧輸送下降而引起循環(huán)灌注不良，組織缺血缺氧。32021/7/9（二）按病因分類：

低血容量性休克神經(jīng)源性休克過敏性休克感染性休克心源性休克休克42021/7/9（1）休克早期

①口渴，面色蒼白，皮膚厥冷，口唇或四肢末梢輕度發(fā)紺；②神志清楚，伴有輕度興奮、煩躁不安；③血壓正常，脈壓較小，脈快、弱；④呼吸深而快，尿量較少；⑤眼底動(dòng)脈痙攣。

臨床表現(xiàn)：52021/7/9（2）休克中期

①全身皮膚淡紅、濕潤，四肢溫暖；②煩躁不安，神志恍惚；③體溫正常或升高，脈細(xì)弱，血壓一般在6mmHg以上，偶爾出現(xiàn)呼吸衰竭，尿量減少；④眼底動(dòng)脈擴(kuò)張，甲床微循環(huán)不良。臨床表現(xiàn)：62021/7/9（3）休克晚期

①全身皮膚、黏膜發(fā)紺，出現(xiàn)紫斑，四肢厥冷，冷汗淋漓；②神志不清（昏迷）；③體溫不升，脈細(xì)弱，血壓低或測(cè)不到，心音成單音；④呼吸衰竭，無尿，全身有出血傾向；⑤眼底視網(wǎng)膜出血或水腫。臨床表現(xiàn)：72021/7/9實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)紅細(xì)胞/血紅蛋白測(cè)定，失血性休克診斷；血細(xì)胞計(jì)數(shù)/分類，感染性休克診斷。尿、便常規(guī)判斷腎功能消化道出血凝血功能判斷出凝血血生化評(píng)估各臟器功能微循環(huán)檢查血流動(dòng)力學(xué)（CO、PCWP、CVP）、心電圖、X線等82021/7/9休克診斷標(biāo)準(zhǔn)：有休克誘因1脈搏>100次/分或不能觸及3皮膚花斑，粘膜蒼白/發(fā)紺，尿量<0.5ml（kg.小時(shí)）5原高血壓者收縮壓較基礎(chǔ)水平下降>30％7意識(shí)障礙2四肢濕冷，再充盈時(shí)間>2秒4收縮壓<90mmHg，脈壓<30mmHg。692021/7/9治療：對(duì)于休克這一綜合征，應(yīng)針對(duì)其原因和不同發(fā)展階段采取不同的救治措施。治療重點(diǎn)是盡快恢復(fù)組織灌注和保證氧供。主要包括以下幾個(gè)方面：（1）積極消除病因外出血給予止血，內(nèi)出血及早行急診手術(shù)止血?？刂聘腥臼菗尵雀腥拘孕菘说闹饕h(huán)節(jié)。遇過敏性休克時(shí)必須立即停用過敏藥物，立即注射腎上腺素、皮質(zhì)激素、升壓藥物及脫敏藥等。102021/7/99、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。16:49:0616:49:0616:492/3/20234:49:06PM11、人總是珍惜為得到。2月-2316:49:0616:49Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。16:49:0616:49:0616:49Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2月-232月-2316:49:0616:49:06February3,202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20234:49:06下午16:49:062月-2315、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月234:49下午2月-2316:49February3,202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/316:49:0616:49:0603February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。4:49:06下午4:49下午16:49:062月-23112021/7/9治療：（2）補(bǔ)充血容量（3）糾正酸中毒除了心源性休克外，盡早、及時(shí)補(bǔ)充血容量是提高心輸出量、改善組織灌注的根本措施。補(bǔ)液量的確定應(yīng)遵循“需多少，補(bǔ)多少”的原則，采取充分?jǐn)U容的方法。休克時(shí)常見的是乳酸性酸中毒，糾正酸中毒的根本措施是改善組織灌注。122021/7/9治療：（4）血管活性藥物的應(yīng)用①血管收縮藥②血管擴(kuò)張藥

③糖皮質(zhì)激素和其他藥物的應(yīng)用

④治療DIC⑤保護(hù)臟器功能腎上腺素、去甲腎上腺素和間羥胺等。去甲腎上腺素治療重度、極重度感染性休克4~8ug/分；腎上腺素治療過敏性休克0.5~1mg皮下或肌注；間羥胺與多巴胺聯(lián)用100~200ug/分。分為α受體阻滯劑和抗膽堿能藥物兩類。前者包括酚妥拉明、酚芐明等。后者包括阿托品、山莨菪堿和東莨菪堿。注意血管擴(kuò)張藥必須在血容量得到充分補(bǔ)充的條件下才能使用。多巴胺治療輕中度休克5~20ug/（kg.分），重度休克20~50ug/（kg.分）；多巴酚丁胺心源性休克2.5~10ug/（kg.分）。異丙腎上腺素治療心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯或尖端扭轉(zhuǎn)型室速，2~4ug/分。其他藥物包括鈣通道阻滯藥、嗎啡類拮抗藥納洛酮、氧自由基清除劑等。改善微循環(huán)DIC的診斷一經(jīng)確定，使用中等劑量肝素。主要包括強(qiáng)心藥物的應(yīng)用、維護(hù)呼吸功能，防治ARDS、腦水腫的防治。132021/7/9（5）各型休克的處理

①低血容量性休克：及時(shí)補(bǔ)充血容量、積極處理原發(fā)病和制止繼續(xù)失血、失液是治療的關(guān)鍵。

②過敏性休克：立即0.1%腎上腺素0.5~1.0ml皮下注射。

③感染性休克：原則是休克未糾正前，著重治療休克，同時(shí)治療感染。休克糾正后，著重治療感染。

治療：142021/7/9④心源性休克：治療目的是重建冠狀動(dòng)脈血液，恢復(fù)梗死區(qū)心肌血氧供給，減輕受累心肌負(fù)荷。應(yīng)用嗎啡鎮(zhèn)靜、抗心律失常、應(yīng)用血管活性藥及限制輸液速度。

⑤神經(jīng)源性休克：首先糾正休克，再仔細(xì)詢問病史，查詢病因進(jìn)行治療。治療：152021/7/9緊急救護(hù)：（1）臥床（2）吸氧休克患者均存在不同程度的低氧血癥，通常以鼻導(dǎo)管吸氧或面罩供氧，必要時(shí)可使用呼吸機(jī)輔助呼吸。（3）保暖注意四肢和軀干的保暖，適當(dāng)加蓋棉被、毛毯。（4）及早建立靜脈通道建立兩條以上靜脈通道，以保證擴(kuò)容治療和各類藥物的及時(shí)使用，并可同時(shí)抽血進(jìn)行血型檢查及配血，其中一條應(yīng)為深靜脈，以共監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。為利于休克患者血液循環(huán)，暢通氣道和便于嘔吐物流出，防止窒息及吸入性肺炎，應(yīng)使患者取平臥位或中凹臥位，即頭偏向一側(cè)，抬高頭胸10°~20°，抬高下肢20°~30°以促進(jìn)靜脈回流，增加回心血量。有心衰或肺水腫者給予半臥位或端坐位。162021/7/9緊急救護(hù)：

（5）鎮(zhèn)靜止痛（6）密切觀察心率、血壓、呼吸、脈搏氧飽和度變化并記錄。（7）低血容量休克

①建立靜脈通道、吸氧、機(jī)械通氣。②監(jiān)測(cè)生命體征、合血、輸血。③按胸、腹、頭、四肢順序進(jìn)行外科處置。

④急診手術(shù)監(jiān)測(cè)尿量，評(píng)估病情。劇烈疼痛可引起和加重休克，對(duì)創(chuàng)傷性休克、神經(jīng)源性休克、急性心肌梗死引起的心源性休克等患者，應(yīng)注意及時(shí)控制劇烈疼痛，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜止痛藥物。172021/7/9緊急救護(hù)：

（8）感染性休克早期進(jìn)行目標(biāo)治療①補(bǔ)液②血管活性藥物③輸注紅細(xì)胞

④補(bǔ)充血小板使中心靜脈壓（CVP）達(dá)到8~12mmHg、平均動(dòng)脈壓≥65mmHg、尿量≥0.5ml（kg.小時(shí)）、中心靜脈或混合靜脈氧飽和度（SvO?或ScvO?）≥70%。多巴胺、去甲腎上腺素、多巴酚丁胺。液體復(fù)蘇使中心靜脈壓（CVP）已達(dá)到8~12mmHg，但Svo<65%或Scvo<70%，血紅蛋白<70g/L，應(yīng)輸注紅細(xì)胞使血細(xì)胞比容>30%，血紅蛋白升至70~9070g/L。血小板<5×10?個(gè)/L時(shí)，即給血小板懸液1~2u治療。血小板在（5~30）×10?個(gè)/L且有明顯出血傾向時(shí)，應(yīng)考慮輸注血小板。182021/7/9緊急救護(hù)：（9）過敏性休克

①藥物引起立即停藥；②立即0.1%腎上腺素0.5~1.0ml皮下注射；③快速補(bǔ)液，如肺水腫減慢滴速，應(yīng)用升壓藥，維持氧合；④觀察血壓、心率變化；⑤脫敏藥物異丙嗪25~50mg肌肉注射；⑥應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。（10）神經(jīng)源性休克

去除病因、吸氧、注射腎上腺素、血管活性藥物、補(bǔ)充血容量。192021/7/9一、一般監(jiān)測(cè)

1、意識(shí)變化

患者的意識(shí)狀況常反應(yīng)神經(jīng)中樞的血液灌注。休克早期，腦組織缺血缺氧尚不明顯，常表現(xiàn)為煩躁不安、緊張、激動(dòng)等自主神經(jīng)興奮癥狀。若休克進(jìn)一步發(fā)展，腦組織嚴(yán)重缺血缺氧，神經(jīng)細(xì)胞功能受到抑制，則可表現(xiàn)為表情淡漠、意識(shí)模糊甚至昏迷。觀察要點(diǎn)：202021/7/92、呼吸

早期由于缺氧和代謝性酸中毒，呼吸深快。晚期由于呼吸中樞受抑制，呼吸淺慢甚至不規(guī)則。

3、膚色

觀察膚色的主要部位是面頰、口唇和甲床。皮膚顏色由紅潤轉(zhuǎn)為蒼白是休克的重要體征，反應(yīng)外周血管收縮，血流量減少。若口唇或甲床發(fā)紺則說明微循環(huán)淤滯，休克在繼續(xù)惡化。皮膚有出血點(diǎn)或瘀斑，提示可能發(fā)生DIC。觀察要點(diǎn)：212021/7/94、脈搏

休克時(shí)脈率增快常出現(xiàn)在血壓下降之前，隨著病情惡化，脈率加速，脈搏變?yōu)榧?xì)弱甚至觸不到。

5、肢端溫濕度

肢端溫度降低或肢端與軀體溫差加大，是因周圍血管收縮，血流量減少所致。休克早期僅有手足發(fā)涼、干燥或潮濕，若溫度降低范圍擴(kuò)大，延及肘及膝部以上，四肢濕冷或出冷汗，表示休克程度加重。觀察要點(diǎn)：222021/7/96、血壓

低血壓是診斷休克的一個(gè)重要指標(biāo)，但不是一個(gè)早期指標(biāo)。休克早期血壓變化不明顯，收縮壓尚能維持在正常范圍內(nèi)，但由于周圍血管收縮，舒張壓升高更為明顯，因而脈壓減小，這是休克早期特征性的血壓變化。當(dāng)休克進(jìn)入失代償期，血壓明顯下降。觀察要點(diǎn)：232021/7/97、尿量

是反映腎臟血液灌流情況的重要指標(biāo)之一，借此也可反映生命器官血液灌流情況。若每小時(shí)尿量小于25ml，比重增加，表明腎血管收縮仍存在或血容量仍不足。若血壓正常，但尿量少，尿比重降低，則應(yīng)警惕急性腎衰竭的發(fā)生。如尿量穩(wěn)點(diǎn)在每小時(shí)30ml以上時(shí)，表示休克糾正。觀察要點(diǎn)：242021/7/9觀察要點(diǎn)：二、特殊監(jiān)測(cè)

CVP、CO、CL、PCWP、血?dú)夥治?、?dòng)脈血乳酸分析、DIC監(jiān)測(cè)、胃腸內(nèi)黏膜pH值。CVP代表右心房或胸腔段腔靜脈內(nèi)壓力的變化，可反映與右心功能之間的關(guān)系。CVP正常值5~12cmH?o。CVP<5cmH?o時(shí)，表示血容量不足。CVP>15cmH?o時(shí)，提示心功能不全、靜脈血管過度收縮或肺阻力過高。若CVP>20cmH?o，則表示存在充血性心力衰竭。根據(jù)血壓和中心靜脈壓指導(dǎo)擴(kuò)容治療動(dòng)脈血壓中心靜脈壓原因處理下降下降血容量不足積極補(bǔ)液正常下降血容量輕度不足適當(dāng)補(bǔ)液下降上升血容量相對(duì)較多，心功能不全限制輸液，應(yīng)用強(qiáng)心藥上升正常血管收縮，循環(huán)阻力增加適當(dāng)應(yīng)用血管擴(kuò)張藥252021/7/9觀察要點(diǎn)：三、低血容量性休克監(jiān)測(cè)（1）補(bǔ)液監(jiān)測(cè)（2）補(bǔ)液評(píng)價(jià)（3）肺毛細(xì)血管楔壓（4）心排出量（CO）和心臟指數(shù)（CL）（5）休克指數(shù)①血壓、脈搏、尿量、中心靜脈壓、血細(xì)胞比容等，有條件可行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)；②灌注良好指標(biāo)為尿量>0.5ml（kg.小時(shí)）、收縮壓>100mmHg、脈壓>30mmHg、CVP5.1~10.2cmH?o。①休克糾正后生命體征平穩(wěn)，肢體變暖；②補(bǔ)液量不足5~10分鐘輸液量200ml后血壓不變；③心功能不全時(shí)補(bǔ)液量足，無出血，而血壓仍低；④交感神經(jīng)過度興奮時(shí)患者煩躁、血壓增高。反應(yīng)肺靜脈、左心房和左心室的功能狀態(tài)。PCWP的正常值是6~15mmHg。PCWP低于正常值反應(yīng)血容量不足（較CVP敏感），PCWP增高反映左房壓力增高（如急性肺水腫）?？赏ㄟ^漂浮導(dǎo)管測(cè)得。心排出量是心率和每搏出量的乘積，成人CO的正常值為4~6L/分。單位體表面積的心排出量稱為心臟指數(shù)（CL），正常值為2.5L/（分.㎡）。對(duì)心排出量和心臟指數(shù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，有助于診斷休克的類型、時(shí)間、治療效果和預(yù)后。是脈率與收縮壓（mmHg）的比值。用于判斷是否存在休克及其輕重程度。休克指數(shù)為0.5多提示無休克，>1.0~1.5提示有休克，>2.0為嚴(yán)重休克。262021/7/9（1）注意減少對(duì)休克患者的搬動(dòng)，保持安靜。

（2）保持呼吸道通暢，及時(shí)清除口腔、氣道分泌物，避免誤吸，清醒患者給予吸氧，昏迷并呼吸衰竭的患者，配合醫(yī)師行氣管插管或氣管切開，做好人工氣道護(hù)理。護(hù)理重點(diǎn)：272021/7/9（3）對(duì)高熱患者，以物理降溫為主，以免因藥物降溫導(dǎo)致出汗過多而加重休克，尤其對(duì)低血壓和低血容量者絕對(duì)忌用藥物降溫，頭部可置冰帽，以降低腦代謝，保護(hù)腦細(xì)胞。

（4）保持靜脈通道和各管道的通暢，并妥善固定，防止休克初期患者躁動(dòng)而意外拔管。護(hù)理重點(diǎn)：282021/7/9（5）遵醫(yī)囑及時(shí)采集血標(biāo)本，監(jiān)測(cè)血?dú)庵笜?biāo)及生化指標(biāo)。

（6）及時(shí)記錄生命體征、神志、尿量等變化，病情危重時(shí)每15分鐘記錄一次，待病情穩(wěn)定后，每30分鐘到1小時(shí)記錄一次。護(hù)理重點(diǎn)：292021/7/9（7）應(yīng)用血管活性藥物的護(hù)理：使用血管活性藥物應(yīng)從小劑量開始，并隨時(shí)注意血壓的改變。根據(jù)血壓調(diào)節(jié)滴速。開始使用血管活性藥物時(shí)，血壓常不穩(wěn)定，應(yīng)每隔5~10分鐘測(cè)量血壓一次，根據(jù)血壓變化調(diào)節(jié)藥物濃度或滴速，待血壓平穩(wěn)后，改為15~30分鐘一次。防止藥物外滲，以免引起局部組織壞死，最好使用深靜脈。護(hù)理要點(diǎn)：302021/7/9（8）預(yù)防感染：病房內(nèi)定期