亞急性脊髓聯(lián)合變性患者教學(xué)查房

亞急性脊髓聯(lián)合變性患者教學(xué)查房12021/4/26病例導(dǎo)入患者段福新，男，62歲，88床主訴：因“頭暈伴惡心、嘔吐半個(gè)月”于2018.9.13，15:45入院現(xiàn)病史：患者于半月前突然無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)頭暈，伴視物旋轉(zhuǎn)惡心、嘔吐，臥床休息時(shí)癥狀好轉(zhuǎn)，體位變動(dòng)時(shí)加重，無(wú)耳鳴及肢體活動(dòng)障礙，伴有輕微頭痛，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院治療（具體不詳），病情無(wú)緩解，就診我院，門(mén)診以頭暈待查收住入院。自發(fā)病以來(lái)，神志清，夜間睡眠欠佳，飲食可，大小便正常22021/4/26病例導(dǎo)入既往史：高血壓病7年平素口服利血平，血壓控制可，10年前有燒傷植皮病史，吸煙3-4支/天體格檢查：測(cè)T:36.7℃，P：63次/分，R:18次/分，BP：147/82mmHg.W67kg,發(fā)育正常，身高1.52M，BMI：29分營(yíng)養(yǎng)良好入院查體：神清，語(yǔ)利，對(duì)答切題，雙瞳孔等大等圓，直徑約3mm，光反射敏感，四肢肌力Ⅴ級(jí)，肌張力正常，指鼻睜眼準(zhǔn)，閉眼右側(cè)不準(zhǔn)初步診斷：頭暈待查?高血壓病2級(jí)（?？茩z查見(jiàn)下）32021/4/26定義脊髓亞急性聯(lián)合變性（subacutecombineddegeneration,SCD）是維生素B12缺乏導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)變形疾病累及脊髓后索+側(cè)索+周?chē)窠?jīng)表現(xiàn)雙下肢感覺(jué)障礙+痙攣性截癱+周?chē)窠?jīng)病變+感覺(jué)共濟(jì)失調(diào)嚴(yán)重者大腦白質(zhì)及顱神經(jīng)亦可受累中老年多發(fā)亞急性起病42021/4/26病因及發(fā)病機(jī)制

Vit.B12缺乏Vit.B12攝入不足Vit.B12消耗增加Vit.B12吸收不良Vit.B12代謝障礙核蛋白合成、髓鞘形成障礙神經(jīng)系統(tǒng)病變血紅蛋白合成障礙巨細(xì)胞低色素性貧血SCD影響蛋氨酸，S-腺苷蛋氨酸（SAM）合成，甲基轉(zhuǎn)移途徑障礙葉酸缺乏、獲得性免疫缺陷綜合征（艾滋?。┮约耙褐谐霈F(xiàn)異常運(yùn)鈷氨蛋白等也能引起亞急性聯(lián)合病變，B12缺乏是常見(jiàn)原因但非唯一原因。52021/4/26臨床表現(xiàn)臨床癥狀巨細(xì)胞低色素性貧血運(yùn)動(dòng)感覺(jué)障礙

精神癥狀膀胱括約肌功能障礙蒼白、倦怠、腹瀉、舌炎、雙下肢無(wú)力踩棉花樣感四肢末端持續(xù)、對(duì)稱感覺(jué)異常雙下肢不全硬癱易激惹、抑郁、幻覺(jué)、精神混亂62021/4/26體征位置覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)減弱或消失，遠(yuǎn)端明顯肢端感覺(jué)多正常少數(shù)有手套、襪套樣感覺(jué)減退共濟(jì)失調(diào)、閉目難立征、跟膝脛實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性肌力減退，肌張力增高，雙下肢不完全性痙攣性癱瘓發(fā)射亢進(jìn)或減退72021/4/26相關(guān)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查貧血檢查、傳染病檢查、生化檢查、血糞尿常規(guī)檢查、抗酸墨汁染色檢查、腦脊液生化、腦脊液常規(guī)檢查影像學(xué)檢查頭部MRA、頭顱MR、腦血管超聲多普勒TCD、頸部血管彩超、胸部正片DR其他檢查心電圖、肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定82021/4/26檢查結(jié)果9.14號(hào)頭顱MR：雙側(cè)大腦皮層下及側(cè)腦室旁信號(hào)，考慮腦白質(zhì)病變9.17號(hào)頸椎MR：頸椎退行性變，6/7椎間盤(pán)突出9.19號(hào)肌電圖：左右腓神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)略減慢，左右正中、腓總神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)減慢指鼻試驗(yàn)：睜眼準(zhǔn)，閉眼右側(cè)不準(zhǔn)，跟-膝-脛試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)，閉目難立正不穩(wěn)（定位后索、小腦及其聯(lián)絡(luò)纖維）9.19號(hào)頭顱增強(qiáng)MR：雙側(cè)大腦皮層下及右側(cè)腦室后角旁異常信號(hào)，考慮脫髓鞘病變92021/4/26檢查結(jié)果

血液檢查：WBC9*109/L,B12:148(156-672pmol/L)，葉酸7.18（>12.9nmol/L）同型半胱氨酸30.49（0-10）輸血前八項(xiàng)顯示丙肝抗體陽(yáng)性102021/4/269、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。16:50:0316:50:0316:502/3/20234:50:03PM11、人總是珍惜為得到。2月-2316:50:0316:50Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。16:50:0316:50:0316:50Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2月-232月-2316:50:0316:50:03February3,202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20234:50:04下午16:50:042月-2315、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。。二月234:50下午2月-2316:50February3,202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/316:50:0416:50:0403February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。4:50:04下午4:50下午16:50:042月-23診斷及鑒別診斷診斷：亞急性聯(lián)合變性高血壓2級(jí)高同型半胱氨酸血癥鑒別診斷：腦梗塞心源性暈厥眩暈美尼爾病、急性脊髓炎、亞急性小腦變性122021/4/26治療病因治療戒煙，保持營(yíng)養(yǎng)藥物治療口服B6、葉酸片、呋喃硫胺片肌注：甲鈷胺靜脈輸注：燈盞花素132021/4/26護(hù)理——評(píng)估全面收集患者主、客觀資料1)病史患者及治療經(jīng)過(guò)目前病情與一般情況心理社會(huì)狀況生活史和家族史2）身體壯況一般檢查皮膚與粘膜頭頸部檢查四肢與軀干神經(jīng)發(fā)射3)實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查高血壓史7年、10有燒傷植皮病史，聽(tīng)力、視力下降，既往有賣(mài)血史，長(zhǎng)期胃部不適、漸出現(xiàn)行走不穩(wěn)，9.16,19:50口服右布洛芬膠囊9.21,23:58地西泮10mg肌注9.22,23:27地西泮10mg肌注9.23,10:02復(fù)方硫酸軟骨片2片Tid、氯硝西泮1mgQnADL(生活自理能力)70（進(jìn)食、穿衣、行走、入廁、上下樓梯）Braden(壓瘡風(fēng)險(xiǎn)):22分，Morse（跌倒墜床）:50分，管道評(píng)分：0分，疼痛評(píng)分：0分BP：147-110/82-53mmHg23-25號(hào)無(wú)大便142021/4/26診斷1.知識(shí)缺乏2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量3.有發(fā)生皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與患病后共濟(jì)失調(diào)行走不穩(wěn)有關(guān)（脊髓病變及周?chē)窠?jīng)受損有關(guān)）；4.焦慮：與肢體感知覺(jué)障礙有關(guān)；5.便秘6.潛在并發(fā)癥：貧血、癱瘓、感染、下肢靜脈血栓152021/4/26目標(biāo)1.患者能夠適應(yīng)感知覺(jué)障礙的狀態(tài)2.能夠接受護(hù)士的照顧，感覺(jué)障礙逐漸減輕或消失3.生活需要得到滿足，不發(fā)生受傷，深靜脈血栓形成等并發(fā)癥162021/4/26實(shí)施：P1：知識(shí)缺乏I1.健康宣教：疾病知識(shí)講解治療及護(hù)理的方法積極配合治療的重要性I2.飲食指導(dǎo)（營(yíng)養(yǎng)失調(diào)）172021/4/26實(shí)施：P1：知識(shí)缺乏I3.用藥指導(dǎo)：肌注的護(hù)理口服葉酸片及B6應(yīng)飯后服用，且不與VC和堿性藥物同服，葉酸要避光O：患者了解相關(guān)疾病知識(shí)、治療級(jí)護(hù)理，掌握飲食及藥物相關(guān)知識(shí)182021/4/26P2營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量I:均衡飲食、葷素搭配低鹽、低脂飲食戒煙限酒，防止暴飲暴食及大量飲酒攝入B12豐富的食物：肉類(lèi)、魚(yú)貝類(lèi)、禽類(lèi)、乳類(lèi)、豆類(lèi),不去殼的小麥等O:b12供給較前增加192021/4/26

P3：有發(fā)生皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與患病后共濟(jì)失調(diào)行走不穩(wěn)有關(guān)

L:安全的護(hù)理：預(yù)防燙傷、跌倒、墜床，起臥與入廁應(yīng)注意鍛煉方法：感覺(jué)訓(xùn)練密切觀察患者的癥狀及肢體感覺(jué)恢復(fù)情況O：患者住院期間未發(fā)生燙傷、跌倒、墜床等意外202021/4/26P4：焦慮I：心理護(hù)理：與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系細(xì)心觀察患者心理變化耐心傾聽(tīng)患者訴說(shuō)，鼓勵(lì)患者表達(dá)幫助樹(shù)立疾病信心，拒絕自卑，不要因?yàn)樽陨硎潜味X(jué)得低人一等O：患者焦慮情緒緩解，增強(qiáng)了戰(zhàn)勝疾病的信心212021/4/26P5：便秘1.健康教育：幫助患者及家屬正確認(rèn)識(shí)維持正常排便習(xí)慣的意義2.合理膳食3.鼓勵(lì)患者合理活動(dòng)222021/4/26P6：并發(fā)癥I:1.指導(dǎo)患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)2.B12需終身用藥，貧血時(shí)加用鐵劑，均衡攝取谷類(lèi)、肝臟、蛋黃等含鐵食物3.指導(dǎo)患者加強(qiáng)肢體功能鍛煉4.加強(qiáng)生活護(hù)理O:無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生232021/4/26預(yù)后早期診斷，及時(shí)治療是關(guān)鍵未經(jīng)治療，癥狀持續(xù)發(fā)展，2-3年可致死亡發(fā)病后3個(gè)月內(nèi)積極治療可完全康復(fù)超過(guò)3個(gè)月很難康復(fù)242021/4/26預(yù)防1.合理膳食，防止B12缺乏2.防治胃吸收不良癥狀及惡性貧血3.少食刺激性食物，保持生活規(guī)律4.保持大小便通暢5.日常生活中避免精神過(guò)度緊張，避免勞累252021/4/26262021/4/269、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。16:50:0416:50:0416:502/3/20234:50:04PM11、人總是珍惜為得到。2月-2316:50:0416:50Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。16:50:0416:50:0416:50Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2月-232月-2316:50:0416:50:04February3,202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20234:50:04下午16:50:042月-2315、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。。二月234:50下午2月-2316:50February3,202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/316:50:0416:50:0403February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。4:50:04下午4:50下午16:50:042月-23謝謝大家272021/4/269、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。16:50:0416:50:0416:502/3/20234:50:04PM11、人總是珍惜為得到。2月-2316:50:0416:50Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。16:50:0416:50:0416:50Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2月-232月-2316:50:0416:50:04February3,202314、抱最大的