亞低溫的治療進(jìn)展

亞低溫的治療進(jìn)展2021/4/261低溫治療的概念通過(guò)用人工干預(yù)的方法，使病人的體溫降低，從而達(dá)到治療的目的。人工干預(yù)方法的分類(lèi)：全身降溫和局部降溫2021/4/262發(fā)展歷史30年代，人們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到低溫可保護(hù)腦神經(jīng)功能；50-60年代國(guó)內(nèi)外臨床醫(yī)生曾將冬眠療法用于治療重型顱腦損傷病人，并把體溫降至27～28℃以下進(jìn)行心血管手術(shù)，以保護(hù)腦和其它重要器官；80年代，國(guó)內(nèi)外學(xué)者進(jìn)行了大量實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)28℃～35℃低溫能降低顱腦損傷的死亡率，保護(hù)血腦屏障，防止繼發(fā)神經(jīng)元的損傷；2021/4/263發(fā)展歷史

90年代初，國(guó)內(nèi)學(xué)者江基堯提出把28～35℃的低溫稱(chēng)為“亞低溫的概念”，同時(shí)率先在國(guó)內(nèi)把亞低溫用于臨床，由于療效顯著，短短幾年亞低溫治療就在我國(guó)部分大城市有條件的醫(yī)院展開(kāi)；

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1993年日本大學(xué)Hayashi報(bào)道，GCS6分以下重型顱腦損傷患者予以32℃～33℃亞低溫治療。結(jié)果表明，經(jīng)亞低溫治療的患者恢復(fù)良好率為52.2%，而對(duì)照組（體溫為35～37.3℃）僅為36.4%，表明亞低溫對(duì)重型顱腦損傷有顯著療效。他們還發(fā)現(xiàn)經(jīng)低溫治療的顱腦損傷患者傷后癲癇發(fā)生率為0/24，明顯低于對(duì)照組（5/22)（P<0.01）。32℃～33℃亞低溫治療未發(fā)生任何嚴(yán)重并發(fā)癥。2021/4/265

1997年美國(guó)匹斯堡大學(xué)醫(yī)學(xué)院進(jìn)行了前瞻性對(duì)比研究，結(jié)果表明32℃～33℃低溫治療能有效降低顱內(nèi)壓，提高重型顱腦損傷患者療效。傷后一年隨訪結(jié)果表明。亞低溫治療組顱腦損傷患者恢復(fù)良好率64%，正常體溫組恢復(fù)良好率38.0%（P<0.05)。而且經(jīng)亞低溫治療患者未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。2021/4/266

2000年日本大學(xué)醫(yī)學(xué)院Hayashi采用1-2周長(zhǎng)時(shí)程32℃～34℃亞低溫治療重型顱腦損傷腦疝（GCS≤6）患者，結(jié)果表明亞低溫治療組明顯優(yōu)于常溫對(duì)照組。2001年美國(guó)德克薩斯大學(xué)休斯頓醫(yī)學(xué)中心clifton領(lǐng)導(dǎo)的392例多中心前瞻性臨床應(yīng)用研究，結(jié)果表明24～48h亞低溫僅對(duì)傷后6h以內(nèi)行亞低溫治療有效，其余病人都無(wú)效。2021/4/2672002年，2篇標(biāo)志性文章的結(jié)論：亞低溫治療能明顯降低心跳驟停后的死亡率和神經(jīng)功能損害。1.BernardSA,MorleyPT,HoekTL,etal:Treatentofcomatosesurvivorsfromout-ofhospitalcardiacarrestwithinducedhypothermia.NEnglJMed2002;346:557–5632.TheHypothermiaafterCardiacArrestStudyGroup:Mildhypothermiatoimprovetheneurologicaloutcomeaftercardiacarrest.NEnglJMed2002;346:549–5562021/4/268低溫的分類(lèi)33～

35℃28～

32℃17～

27℃16℃以下輕度低溫中度低溫深度低溫超深低溫2021/4/269亞低溫治療適應(yīng)癥重型（GCS6～8分）和特重型顱腦創(chuàng)傷患者（GCS3～5分）、廣泛性腦挫裂傷腦水腫導(dǎo)致難以控制的顱內(nèi)高壓原發(fā)性和繼發(fā)性腦干傷各種原因所致的心跳驟停，如電擊傷、溺水、一氧化碳中毒所致的急性腦缺血、缺氧性腦損傷等患者重型和特重型顱腦創(chuàng)傷患者出現(xiàn)常規(guī)處理無(wú)效的中樞性高熱2021/4/26109、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:50:09PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3亞低溫治療禁忌癥無(wú)絕對(duì)的禁忌癥。相對(duì)禁忌癥：年老體弱、生命體征不穩(wěn)定2021/4/2612

亞低溫對(duì)腦損傷保護(hù)作用的機(jī)理12保護(hù)血腦屏障，減輕腦水腫3抑制內(nèi)源性毒性產(chǎn)物對(duì)腦細(xì)胞的損害作用降低腦細(xì)胞氧耗量，降低腦能量代謝，減少腦組織乳酸堆積2021/4/2613亞低溫對(duì)腦損傷保護(hù)作用的機(jī)理4減少鈣離子內(nèi)流，阻斷鈣對(duì)神經(jīng)元的毒性作用5減少腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白破壞，促進(jìn)腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能修復(fù)6減輕彌漫性軸索損傷2021/4/2614亞低溫治療時(shí)間窗

亞低溫治療有嚴(yán)格的時(shí)間限制。臨床實(shí)踐表明，亞低溫治療時(shí)間越早越好，在6h內(nèi)應(yīng)用效果最佳；實(shí)驗(yàn)研究表明，亞低溫治療于8小時(shí)內(nèi)開(kāi)始可減少腦組織含水量，8小時(shí)后效果不佳,部分學(xué)者的研究表明,24小時(shí)以內(nèi)開(kāi)展亞低溫治療仍然有效。2021/4/2615亞低溫治療時(shí)程我國(guó)主張治療時(shí)程取決于患者的腦水腫和腦挫裂傷程度、顱內(nèi)高壓持續(xù)時(shí)間和下丘腦損傷程度。長(zhǎng)時(shí)間亞低溫不但不能保護(hù)腦組織，反而會(huì)加重腦組織損害，降低機(jī)體免疫力，影響血小板的凝血功能，從而可能導(dǎo)致心肺疾病、出血傾向和繼發(fā)性感染等并發(fā)癥。2021/4/2616亞低溫治療時(shí)程

歐美學(xué)者主張短時(shí)程，通常2～5天,日本學(xué)者主張長(zhǎng)時(shí)程,亦有學(xué)者提出根據(jù)傷情及顱內(nèi)壓情況維持2～14天不等。

2021/4/2617常用的幾種亞低溫方法體外血液冷卻法靜脈輸注低溫液體冷水浸泡或淋浴醫(yī)用冰毯降溫法冰袋降溫法2021/4/2618

方法

①全身冰毯降溫，溫度控制在33～35℃；

②行氣管切開(kāi)和呼吸機(jī)輔助呼吸，機(jī)械通氣模式輔助呼吸；

③靜脈持續(xù)滴注冬眠肌松合劑，生理鹽水500ｍｌ加冬眠靈100㎎加卡肌寧200～400㎎加非那根100㎎混合后靜脈滴注，并根據(jù)T、HR、BP、肌張力調(diào)節(jié)冬眠合劑用量。

冬眠合劑：氯丙嗪50mg+異丙嗪50mg+杜冷丁100mg，加用合適劑量的仙林。2021/4/26192021/4/26202021/4/26212021/4/2622亞低溫的溫度監(jiān)測(cè)（1）中心溫度（2）口腔溫度（3）鼓膜溫度（4）直腸溫度（比腦溫低0.33～1.5℃）（5）膀胱溫度（該部位溫度與腦溫接近）（6）顳肌溫度（較好地間接反映腦溫）

2021/4/2623具體操作將冬眠合劑加入生理鹽水中稀釋到50ml，用微量泵先以5ml／h速度靜脈泵人；將亞低溫治療儀的降溫毯墊于患者身下，頭戴冰帽，調(diào)整降溫毯的溫度，將肛溫控制在33～35℃。2021/4/2624具體操作

每30min測(cè)1次肛溫，保持在33～35℃。降溫速度不宜過(guò)快，以每小時(shí)降1℃為宜。當(dāng)肛溫穩(wěn)定在33～35℃，生命體征正常，應(yīng)調(diào)節(jié)藥物泵人速度，以0.5～2.0ml／h為宜，否則出現(xiàn)心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥，藥物應(yīng)靜滴維持3～5d。2021/4/2625復(fù)溫方法

自然復(fù)溫，先停用冰帽、降溫毯等物理降溫措施，將病人置于室溫中緩慢復(fù)溫。復(fù)溫過(guò)程仍需應(yīng)用肌松劑及鎮(zhèn)靜劑，以防肌顫導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。以平均4小時(shí)升高1℃的速度，在12小時(shí)以上使其體溫恢復(fù)至37～38℃為宜（不同文獻(xiàn)有著不同的經(jīng)驗(yàn)）。復(fù)溫過(guò)快易引起缺氧、心律失常、腦水腫、休克等并發(fā)癥。2021/4/2626復(fù)溫方法

目前，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，復(fù)溫應(yīng)在ICP降至正常后在維持24小時(shí)后開(kāi)始。復(fù)溫速度每小時(shí)不超過(guò)0.1℃。若快速?gòu)?fù)溫，因腦溫上升可致急性腦腫脹。溫度在35℃～36℃時(shí)需穩(wěn)定2～3日，只有當(dāng)冰毯水溫在25℃以上，并能控制腦溫時(shí)再去除冰毯，而后逐漸減少麻醉劑和肌松劑。

2021/4/2627并發(fā)癥肺部感染褥瘡泌尿系感染凝血功能障礙低血壓心律失常電解質(zhì)紊亂2021/4/2628降溫期護(hù)理

(1)生命體征的監(jiān)測(cè)：采用多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀對(duì)病人進(jìn)行心率、呼吸、血壓及血氧飽和度的24h動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。同時(shí)密切觀察病人的意識(shí)、瞳孔、呼吸節(jié)律，頻率、頻律和幔度的改變，定時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治龅取?021/4/2629降溫期護(hù)理

(2)顱內(nèi)壓的監(jiān)護(hù)：顱腦損傷常引起顱內(nèi)壓(ICP)增高。持續(xù)ICP監(jiān)護(hù)能準(zhǔn)確反映ICP的動(dòng)態(tài)變化。避免單純依靠臨床體征，間接估計(jì)顱內(nèi)壓的不確定性及其對(duì)診治的誤導(dǎo)，并可指導(dǎo)降溫、脫水等一系列治療措施。2021/4/2630降溫期護(hù)理

(3)溫度監(jiān)測(cè)：在整個(gè)亞低溫治療期間，利用體溫傳感器對(duì)病人的肛溫進(jìn)行持續(xù)動(dòng)態(tài)的監(jiān)測(cè)。將肛溫維持在預(yù)置的33～35℃之間，隨時(shí)觀察記錄降溫的時(shí)間、速度等，注意病人有無(wú)寒戰(zhàn)，根據(jù)降溫效果隨時(shí)調(diào)節(jié)預(yù)置溫度。冬眠合劑應(yīng)用量和速度應(yīng)以保持病人的生命體征穩(wěn)定，消除寒戰(zhàn)癥狀為原則進(jìn)行調(diào)節(jié)。如體溫持續(xù)下降，難以維持，往往提示病人的病情危重，預(yù)后差。2021/4/2631降溫期護(hù)理

(4)呼吸管理：亞低溫時(shí)氣管內(nèi)分泌物黏稠或應(yīng)用肌松劑使痰不易排出，應(yīng)加強(qiáng)呼吸道管理，促進(jìn)痰液排出。霧化吸入2～4次／d，以防止氣道干燥和痰痂形成；(5)水、電解質(zhì)管理：降溫后易發(fā)生低血鉀，從而誘發(fā)嚴(yán)重心律失常。因而要定期監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化，并給予相應(yīng)處置。2021/4/2632降溫期護(hù)理

(6)凝血系統(tǒng)。低溫下易發(fā)生血小板減少，引起凝血障礙。應(yīng)觀察創(chuàng)面和導(dǎo)管插入部位是否滲血和出血，以及全身皮膚情況，有無(wú)出血點(diǎn)；在進(jìn)行肌肉注射或靜脈注射時(shí)，觀察有無(wú)凝血障礙情況。2021/4/2633降溫期護(hù)理

(7)體位護(hù)理：冬眠合劑中的氯丙嗪和杜冷丁具有擴(kuò)張血管、降血壓作用，因此亞低溫治療中的病人最好平臥位，不能使病人突然坐起、激烈翻身或搬動(dòng)，否則易出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)，體位性低血壓。2021/4/2634復(fù)溫期護(hù)理

病情未改善不宜復(fù)溫。亞低溫治療持續(xù)時(shí)間2～14d，當(dāng)顱內(nèi)壓恢復(fù)正常后48h停止降溫，并以每4～6小時(shí)1℃的速度復(fù)溫，在12～24h使直腸溫度達(dá)到36～37℃（最好的方法是每小時(shí)不超過(guò)0.1℃）。如復(fù)溫過(guò)程中出現(xiàn)ICP明顯升高則停止復(fù)溫，并在現(xiàn)溫度狀態(tài)下進(jìn)行處理。如顱內(nèi)壓(ICP)進(jìn)一步升高則重新開(kāi)始亞低溫治療。

2021/4/2635基礎(chǔ)護(hù)理

預(yù)防各種并發(fā)癥室內(nèi)保持空氣流通，紫外線照射消毒3次／d，消毒液拖地3次／d。嚴(yán)格無(wú)菌操作規(guī)程，口腔護(hù)理2次／d，建立翻身卡制度，翻身叩背1次／2h，并注意觀察皮膚情況，特別是使用降溫毯要注意凍傷。翻身時(shí)以及翻身后要注意使患者頸部處于中線位，以維持靜脈回流，降低ICP。保持留置導(dǎo)尿管通暢，膀胱沖洗，2次／d，5％碘伏液消毒尿道口，2次／d。

2021/4/2636展望

大部分學(xué)者的實(shí)驗(yàn)和臨床研究表明，亞低溫治療效果肯定，方法簡(jiǎn)單、安全、無(wú)無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，但應(yīng)清楚認(rèn)識(shí)到它只是保護(hù)腦功能，防止神經(jīng)元壞死的眾多方法中的一種，只有加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理并和其它方法很好地結(jié)合起來(lái)，才能提高重型顱腦損傷等疾患的療效。

2021/4/2637展望

亞低溫治療的機(jī)制尚未完全闡明，亞低溫治療復(fù)溫時(shí)心肺等并發(fā)癥發(fā)生的可能性增加。隨著亞低溫實(shí)驗(yàn)研究的進(jìn)一步深入，標(biāo)準(zhǔn)化的大樣本、多中心、隨機(jī)、雙盲、前瞻性的亞低溫療效的臨床研究的進(jìn)一步開(kāi)展，亞低溫療法將會(huì)對(duì)人類(lèi)作出更大的貢獻(xiàn)。

2021/4/2638ThankYou!2021/4/26399、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:50:09PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03February202316、