再生障礙性貧血

再生障礙性貧血12021/4/261.概念再生障礙性貧血(aplasticanemia)簡稱再障,系由多種病因引起,以造血干細(xì)胞數(shù)量減少和質(zhì)的缺陷為主所致的造血障礙,導(dǎo)致紅骨髓總?cè)萘繙p少,代以脂肪髓,骨髓中無惡性細(xì)胞浸潤,無廣泛網(wǎng)硬蛋白纖維增生,臨床上以全血細(xì)胞減少為主要表現(xiàn)的一組綜合征。（其病因和發(fā)病機(jī)制可能為：造血干祖細(xì)胞缺陷、造血微環(huán)境異常、免疫異常等）22021/4/262.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)科分為重型、非重型再障（1）重型再障（SAA）：起病急、進(jìn)展快、病情重，少數(shù)可由非重型再障轉(zhuǎn)化而來，可有貧血、出血、感染等癥狀。（2）非重型再障（NSAA）：起病和進(jìn)展較緩慢，病情較重型輕，貧血呈慢性過程，感染很少持續(xù)1周以上，出血風(fēng)險(xiǎn)較輕，以皮膚黏膜為主，很少有內(nèi)臟出血。32021/4/263.實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血象：SAA呈重度全血細(xì)胞減少:重度正細(xì)胞正色素性貧血,網(wǎng)織紅細(xì)胞百分?jǐn)?shù)多在0.005以下,且絕對值<15×10^9/L;白細(xì)胞計(jì)數(shù)多<2×10^9/L,中性粒細(xì)胞<0.5×10^9/L,淋巴細(xì)胞比例明顯增高;血小板計(jì)數(shù)<20×10^9/L。NSAA也呈全血細(xì)胞減少,但達(dá)不到SAA的程度。（2）骨髓象：SAA多部位骨髓增生重度減低,粒、紅系及巨核細(xì)胞明顯減少且形態(tài)大致正常,淋巴細(xì)胞及非造血細(xì)胞比例明顯增高,骨髓小粒皆空虛。NSAA多部位骨髓增生減低,可見較多脂肪滴,粒紅系及巨核細(xì)胞減少,淋巴細(xì)胞及網(wǎng)狀細(xì)胞、漿細(xì)胞比例增高,多數(shù)骨髓小?？仗?。骨髓活檢顯示造血組織均勻減少。42021/4/26（4）病因、發(fā)病機(jī)制病因：可能與藥物、化學(xué)毒物、電離輻射接觸及病毒感染、免疫因素、遺傳因素、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿及其他因素相關(guān)。發(fā)病機(jī)制：造血干細(xì)胞減少或缺陷和免疫發(fā)病機(jī)制。大量實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)造血干細(xì)胞缺乏或缺陷是再障的主要發(fā)病機(jī)制；獲得性再障應(yīng)用抗淋巴球蛋白和（或）環(huán)孢素等免疫抑制治療后至少有50%-80%的病人得到緩解，說明造血干細(xì)胞量的減少和質(zhì)的缺陷很可能是免疫介導(dǎo)。52021/4/26

(5)診斷AA診斷標(biāo)準(zhǔn)①全血細(xì)胞減少,網(wǎng)織紅細(xì)胞百分?jǐn)?shù)<0.01,淋巴細(xì)胞比例增高;②一般無肝、脾大;③骨髓多部位增生減低(<正常50%)或重度減低(<正常25%),造血細(xì)胞減少,非造血細(xì)胞比例增高,骨髓小粒空虛(有條件者作骨髓活檢可見造血組織均勻減少);④除外引起全血細(xì)胞減少的其他疾病,如PNH、Fanconi貧血、Evans綜合征、免疫相關(guān)性全血細(xì)胞減少等。62021/4/26AA分型診斷標(biāo)準(zhǔn)①SAA-1:發(fā)病急、貧血進(jìn)行性加重，常伴嚴(yán)重感染或(和)出血。血象具備下述三項(xiàng)中兩項(xiàng):網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值<15×10^9/L,中性粒細(xì)胞<0.5×10^9/L和血小板<20×10^9/L。骨髓增生廣泛重度減低。如SAA-1的中性粒細(xì)胞<0.2×10^9/L,則為極重型再障(VSAA)。②NSAA：指達(dá)不到SAA-1型診斷標(biāo)準(zhǔn)的AA。如NSAA病情惡化，臨床、血象及骨髓象達(dá)SSA-1型診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，稱SAA-2型。72021/4/2682021/4/26(6)治療（支持部分）1.保護(hù)措施預(yù)防感染(注意飲食及環(huán)境衛(wèi)生,SAA保護(hù)性隔離);避免出血(防止外傷及劇烈活動);杜絕接觸各類危險(xiǎn)因素(包括對骨髓有損傷作用和抑制血小板功能的藥物);酌情預(yù)防性給予抗真菌治療;必要的心理護(hù)理。2.對癥治療(1)糾正貧血:通常認(rèn)為血紅蛋白低于60g/L且患者對貧血耐受較差時(shí),可輸血,但應(yīng)防止輸血過多。(2)控制出血:用促凝血藥(止血藥),如酚磺乙胺(止血敏)等。合并血漿纖溶酶活性增高者可用抗纖溶藥,如氨基己酸(泌尿生殖系統(tǒng)出血患者禁用)。女性子宮出血可肌注丙酸睪酮。輸濃縮血小板對血小板減少引起的嚴(yán)重出血有效。當(dāng)任意供者的血小板輸注無效時(shí),改輸HLA配型相配的血小板。凝血因子不足(如肝炎)時(shí),應(yīng)予糾正。92021/4/26(3)控制感染:感染性發(fā)熱,應(yīng)取可疑感染部位的分泌物或尿、大便、血液等作細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn),并用廣譜抗生素治療;待細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)有結(jié)果后再換用敏感窄譜的抗生素。長期廣譜抗生素治療可誘發(fā)真菌感染和腸道菌群失調(diào),真菌感染可用兩性霉素B等。(4)護(hù)肝治療:AA常合并肝功能損害,應(yīng)酌情選用護(hù)肝藥物。102021/4/269、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。17:00:0517:00:0517:002/3/20235:00:05PM11、人總是珍惜為得到。2月-2317:00:0517:00Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。17:00:0517:00:0517:00Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2月-232月-2317:00:0517:00:05February3,202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20235:00:05下午17:00:052月-2315、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月235:00下午2月-2317:00February3,202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/317:00:0517:00:0503February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。5:00:05下午5:00下午17:00:062月-23

針對發(fā)病機(jī)制的治療1.免疫抑制治療：抗淋巴/胸腺細(xì)胞球蛋白、環(huán)孢素、單克隆抗體環(huán)磷酰胺、甲潑尼龍等。2.促造血治療：雄激素、造血生長因子使用與全部再障。3.造血干細(xì)胞移植。（適用于40歲以下、無感染等并發(fā)患者）。122021/4/26AA的療效標(biāo)準(zhǔn)1.基本治愈貧血和出血癥狀消失,血紅蛋白男性達(dá)120g/L、女性達(dá)110gL白細(xì)胞達(dá)4×10^9/L,血小板達(dá)100×10^9/L,隨訪1年以上未復(fù)發(fā)。2.緩解貧血和出血癥狀消失,血紅蛋白男性達(dá)120g/L、女性達(dá)100g/L,白細(xì)胞達(dá)3.5×10^9/L左右,血小板也有一定程度增加,隨訪3個(gè)月病情穩(wěn)定或繼續(xù)進(jìn)步。3.明顯進(jìn)步貧血和出血癥狀明顯好轉(zhuǎn),不輸血,血紅蛋白較治療前1個(gè)月內(nèi)常見值增長30g/L以上,并能維持3個(gè)月。判定以上三項(xiàng)療效標(biāo)準(zhǔn)者,均應(yīng)3個(gè)月內(nèi)不輸血。4.無效經(jīng)充分治療后,癥狀、血常規(guī)未達(dá)明顯進(jìn)步。132021/4/26病例馬女23歲公務(wù)員主訴:發(fā)現(xiàn)皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑5天,鼻衄1天?，F(xiàn)病史:患者2018年2月17日無明顯誘因發(fā)現(xiàn)雙下肢皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑,患者未進(jìn)行治療,21日凌晨05時(shí)患者出現(xiàn)右側(cè)鼻腔出血不止,并暈厥一次,約4分鐘后清醒,立即到大姚縣醫(yī)院就診,檢查血常規(guī)示:“WBC6.7×10^9/L、RBC2.94×10^9/L、HB93g/L、PLT10×10^9/L”,無頭昏、頭痛,無咳嗽、咯痰、咯血,無胸悶、胸痛、呼吸困難,無腹脹、腹痛、腹瀉,無嘔血、黑便,無畏寒、發(fā)熱,無惡心、嘔吐,無血尿及醬油色尿,無四肢關(guān)節(jié)疼痛及骨痛。為進(jìn)一步治療,今日到我院門診就診,門診以“血小板減少性紫癜”收住我科。近來患者精神、飲食、睡眠可,大小便正常,體重變化不詳。查體只有牙齦少滲血，其余無明顯異常。142021/4/26入院后予甲潑尼龍120mg沖擊治療4天、人免疫球蛋白15g3天、重組人促血小板生成素15000u5天、環(huán)孢素125mg7天，十一酸睪酮40mgtid無明顯效果。骨髓細(xì)胞學(xué)回報(bào)：骨髓增生偏低，粒系以成熟階段為主，紅系偶見、巨核系未見。出院前2天予輸注1個(gè)治療量血小板后血小板明顯升高。囑患者院外長期規(guī)律口服“環(huán)孢素”免疫抑制，“十一酸睪酮”刺激造血治療，并定期復(fù)查血常規(guī)。152021/4/26162021/4/26172021/4/26182021/4/269、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。17:00:0617:00:0617:002/3/20235:00:06PM11、人總是珍惜為得到。2月-2317:00:0617:00Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。17:00:0617:00:0617:00Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2月-232月-2317:00:0617:00:06February3,202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20235:00:06下午17:00:062月-2315、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月235:00下午2月-2317:00February3,202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/317:00:0617:00:0603February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。5:00:06下午5:00下午17:00:062月-23謝謝大家192021/4/269、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。17:00:0617:00:0617:002/3/20235:00:06PM11、人總是珍惜為得到。2月-2317:00:0617:00Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。17:00:0617:00:0617:00Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2月-232月-2317:00:0617:00:06February3,202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20235: