脂肪肝的診斷與治療

脂肪肝的診斷與治療2021/4/261正常肝內(nèi)脂肪占肝重的2—4%，其中包括磷酯、甘油三酯、脂肪酸、膽固醇及膽固醇酯。當(dāng)肝內(nèi)脂肪含量超過肝濕重的5%，或肝活檢30%以上肝細(xì)胞有脂肪變且彌漫分布于全肝，稱為脂肪肝（fattyliver）。2021/4/262根據(jù)肝細(xì)胞內(nèi)貯存脂滴的大小，分大泡型和小泡型脂肪肝。典型的小泡型脂肪肝罕見，臨床多呈急性經(jīng)過；而大泡型脂肪肝則呈慢性經(jīng)過，常伴有脂肪囊腫、脂肪性肉芽腫、炎癥、壞死和纖維化。通常所述脂肪肝主要指慢性彌漫大泡型為主的脂肪肝。2021/4/263脂肪性肝?。╢attyliverdisease）脂肪性肝?。╢attyliverdisease）為一種臨床概念，指病變主體在肝小葉，以彌漫性肝細(xì)胞大泡性脂肪變?yōu)椴±硖卣鞯呐R床綜合癥。病理上包括單純性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化三種類型。臨床上根據(jù)患者有無過量飲酒史，分酒精性脂肪性肝病（簡稱為酒精性肝病，alcoholicliverdisease，ALD）和非酒精性脂肪性肝?。╪onalcoholicfattyliverdisease，NAFLD）。2021/4/264NAFLD為遺傳—環(huán)境—代謝應(yīng)激相關(guān)性疾病，由于疾病常原發(fā)于與胰島素抵抗（insulinresistance，IR）或代謝綜合癥（metabolicsyndrome，MS）的組成部分，NAFLD已成為消化、遺傳、營養(yǎng)、內(nèi)分泌、心血管等多學(xué)科共同關(guān)注的問題。NAFLD的防治不僅是一個(gè)醫(yī)學(xué)問題，同時(shí)也是一個(gè)社會(huì)問題。2021/4/265[脂肪肝的診斷]一、 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)凡具備下列第1～4項(xiàng)和第5或第6項(xiàng)任一項(xiàng)者即可診斷為非酒精性脂肪性肝病。1．無飲酒史或飲酒折含乙醇量每周﹤40g；2．除外病毒性肝炎、全胃腸外營養(yǎng)等可導(dǎo)致脂肪肝的特定疾病；3．除原發(fā)病臨床表現(xiàn)外，可出現(xiàn)乏力、腹脹、肝區(qū)隱痛等癥狀，可伴肝脾腫大；2021/4/2664．血清轉(zhuǎn)氨酶可升高，并以丙氨酰氨基轉(zhuǎn)移酶增加為主，常伴有γ—谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶、三酰甘油等水平增加；5．肝臟影像學(xué)表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)；6．肝臟組織學(xué)改變符合脂肪性肝病的病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。2021/4/267二、臨床分型標(biāo)準(zhǔn)符合非酒精性脂肪性肝病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)者，其臨床分型如下。（一）非酒精性單純性脂肪肝凡具備下列第1～2項(xiàng)和第3或第4項(xiàng)任一項(xiàng)者即可診斷。1．具備臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1～3項(xiàng)；2．肝功能檢查基本正常；3．影像學(xué)表現(xiàn)符合脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)；4．肝臟組織學(xué)表現(xiàn)符合單純性脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)。2021/4/268（二）非酒精性脂肪性肝炎凡具備下列第1～2項(xiàng)和第3或第4項(xiàng)任一項(xiàng)者即可診斷。1．具備臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1～3項(xiàng)；2．血清ALT水平高于正常值上限的2倍，持續(xù)性時(shí)間大于4周；、3．影像學(xué)表現(xiàn)符合脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)；4．肝臟組織學(xué)表現(xiàn)符合脂肪性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。2021/4/269（三）非酒精性脂肪性肝硬化凡具備下列第1項(xiàng)和第2或第3項(xiàng)任一項(xiàng)者即可診斷。1．具備臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1～3項(xiàng)；2．影像學(xué)提示脂肪肝伴肝硬化；3．肝臟組織學(xué)改變符合脂肪性肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)。2021/4/26109、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20235:01:53PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3三、影像學(xué)診斷1．脂肪肝：B超診斷依據(jù)為：（1）肝區(qū)近場(chǎng)彌漫性點(diǎn)狀高回聲，回聲強(qiáng)度高于脾臟和腎臟，少數(shù)表現(xiàn)為灶性高回聲；（2）遠(yuǎn)場(chǎng)回聲衰減，光點(diǎn)稀疏；（3）肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清；2021/4/2612（4）肝臟輕度或中度腫大，肝前緣變鈍。CT診斷依據(jù)為肝臟密度普遍低于脾臟或肝/脾CT比值≤1。肝臟密度降低，CT值稍低于脾臟，肝/脾CT比值≤1.0者為輕度，肝/脾CT比值≤0.7，肝內(nèi)血管顯示不清者為中度；肝臟密度顯著降低甚至呈負(fù)值，肝/脾CT比值≤0.5，肝內(nèi)血管清晰可見者為重度。2021/4/2613三、影像學(xué)診斷2．肝硬化：影像學(xué)診斷依據(jù)為肝裂增寬，肝包膜厚度增加，肝表面不規(guī)則，肝內(nèi)回聲/密度/信號(hào)不均勻，各肝葉比例失常，門脈主干管徑增粗，門靜脈每分鐘血流量參數(shù)增加，脾臟體積指數(shù)增大，膽囊壁增厚或膽囊形態(tài)改變等。2021/4/2614四、組織學(xué)診斷1．單純性脂肪肝診斷依據(jù)為：低倍鏡下視野內(nèi)30%以上的肝細(xì)胞脂肪變性，但無其他明顯組織學(xué)改變，即無炎癥、壞死和纖維化。視野內(nèi)30%～50%的肝細(xì)胞脂肪變者為輕度脂肪肝；50%～75%肝細(xì)胞脂肪變者為中度脂肪肝；75%以上肝細(xì)胞脂肪變者為重度脂肪肝。2021/4/26152．脂肪性肝炎診斷依據(jù)為：（1）肝細(xì)胞大泡性或以大泡性為主的混合性脂肪變性；（2）肝細(xì)胞氣球樣變，甚至伴肝細(xì)胞不同程度的壞死；（3）小葉內(nèi)混合性炎癥細(xì)胞浸潤，或小葉內(nèi)炎癥重于匯管區(qū)。2021/4/26163．脂肪性肝纖維化和肝硬化：根據(jù)肝腺泡3區(qū)纖維化、門靜脈纖維化、架橋纖維化的程度和肝硬化的有無可將脂肪性肝纖維化分為4期。2021/4/2617[脂肪肝的治療]NAFLD的治療，至今尚缺乏特效的治療，根據(jù)患者的具體病情采取個(gè)體化的三階梯療法。第一階梯為基礎(chǔ)治療，適用于各種類型的NAFLD病例，包括：①改變生活方式，如節(jié)食、運(yùn)動(dòng)、禁酒、戒煙；②去除病因和誘因，停用肝毒性藥物和避免接觸肝毒物質(zhì)，以及糾正腸道菌群紊亂；③控制原發(fā)基礎(chǔ)疾病或伴隨疾病，旨在經(jīng)過上述措施減少肝內(nèi)脂肪含量，從而促進(jìn)脂肪肝消退。2021/4/2618第二階梯為保肝藥物輔助治療，主要用于非酒精性脂肪性肝炎（nonalcoholicsteatohepatitis，NASH），以防治肝內(nèi)炎癥、壞死和纖維化，以阻止慢性肝病進(jìn)展。第三階梯為失代償期肝硬化和肝功能衰竭及并發(fā)癥的防治，此時(shí)肝移植可能是搶救生命唯一有效的選擇。2021/4/2619一、 去除病因及誘因，治療原發(fā)基礎(chǔ)疾病從整體出發(fā)，加強(qiáng)原發(fā)基礎(chǔ)疾病及合并癥的治療，以維持理想體重和血糖、血脂水平，而隨著原發(fā)疾病的控制，脂肪肝常可自發(fā)緩解。2021/4/26201．控制體重：肥胖是NAFLD最常見的危險(xiǎn)因素，合并重度肥胖的NAFLD患者發(fā)展到NASH及肝纖維化的機(jī)率分別為25%和10%，而肥胖可加重內(nèi)毒素對(duì)肝臟的損傷，降低胰島素敏感性而誘發(fā)胰島素抵抗。節(jié)制飲食、增加運(yùn)動(dòng)和修正不良行為是減肥的基本方法，也是預(yù)防和控制NAFLD進(jìn)展的重要措施。建議每周體重下降不超過1200g（兒童不超過500g），減肥時(shí)監(jiān)測(cè)體重和肝功能。2021/4/26212．脂肪細(xì)胞因子的應(yīng)用：包括瘦素、脂聯(lián)素等，參與調(diào)節(jié)脂肪代謝、攝食行為及胰島素敏感性，并參與維持能量的平衡。在動(dòng)物模型中應(yīng)用可降低血糖、三酰甘油及游離脂肪酸的水平。無臨床應(yīng)用報(bào)道。2021/4/26223．改善胰島素抵抗：胰島素抵抗時(shí)，胰島素分泌增多而敏感性下降，致脂肪大量分解，游離脂肪酸增加，促使NAFLD的發(fā)展；反之NAFLD又可加劇胰島素抵抗，從而形成惡性循環(huán)。故提高胰島素敏感性理論上可阻止NAFLD的進(jìn)展。有20例NAFLD患者試用二甲雙胍（1.5g/d）4個(gè)月后，肝體積縮小、轉(zhuǎn)氨酶降低。但有6例出現(xiàn)血清乳酸升高。噻唑烷二酮類藥物可降低血糖，提高胰島素敏感性、糾正血脂異常。還提高血漿脂聯(lián)素水平，有待進(jìn)一步臨床驗(yàn)證。2021/4/26234．調(diào)整血脂紊亂：20～81%的NASH患者同時(shí)合并有高脂血癥，而并存的血脂紊亂又是NAFLD進(jìn)展及發(fā)生心腦血管事件的重要危險(xiǎn)因素。但由于許多降血脂藥物可使血脂更集中于肝臟進(jìn)行代謝，并進(jìn)一步損害肝功能。目前認(rèn)為不伴有高脂血癥的NAFLD，原則上不用降血脂藥物，伴有高脂血癥在綜合治療的基礎(chǔ)上可聯(lián)用降血脂藥物，但需適當(dāng)減量和監(jiān)測(cè)肝功能，必要時(shí)加用保肝藥物?？筛鶕?jù)病情選用苯氧乙酸類及HMG—COA還原酶抑制劑。2021/4/2624二、阻止慢性肝病進(jìn)展對(duì)于合并肝損害的NAFLD患者（主要為NASH）必需在綜合治療基礎(chǔ)上加用保肝抗氧化類藥物，以阻止慢性肝病進(jìn)展。2021/4/26251．減少肝臟脂質(zhì)沉積：熊去氧膽酸（UDCA）通過減少肝脂質(zhì)含量可能有助于NAFLD的防治?？筛纳颇懥?、增加膽汁中脂質(zhì)的分泌、穩(wěn)定細(xì)胞膜、保護(hù)肝細(xì)胞功能、抗凋亡及免疫調(diào)節(jié)。用UDCA（10mg/kg/d）治療13例NASH患者6個(gè)月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)肝酶學(xué)指標(biāo)及肝脂肪化程度較氯貝丁酯對(duì)照組明顯改善。2021/4/2626二、阻止慢性肝病進(jìn)展2．抗氧化劑：①維生素E：為抗氧化劑，可抑制脂質(zhì)過氧化。對(duì)其療效及安全性，尚需觀察。②還原性谷胱甘肽及前體物質(zhì)：可抗自由基的攻擊、抗脂質(zhì)過氧化，保護(hù)肝細(xì)胞膜等。可用于各種原因所致的肝損傷，包括脂肪性肝炎的治療。必需磷脂是細(xì)胞膜的重要組成部分，其含量及其與膽固醇的比例決定了細(xì)胞膜的穩(wěn)定性，且可修復(fù)已損傷的肝細(xì)胞膜?？捎糜贜AFLD的治療。2021/4/2627③?；撬幔嚎梢饐渭冃苑逝只純汗缺蛋泵杆较陆?，體重控制滿意者效果尤為明顯。④水飛薊素：應(yīng)用其治療NASH患者，一年后可使肝功能明顯改善，生存率提高，而副反應(yīng)較少。2021/4/2628二、阻止慢性肝病進(jìn)展3．防治脂肪性肝炎：研究發(fā)現(xiàn)50%NASH患者小腸細(xì)菌過度生長，血清TNFа水平也明顯升高。用抗生素、乳酯桿菌及乳果糖有可能改善腸道微環(huán)境，促進(jìn)NASH逆轉(zhuǎn)。2021/4/2629三、肝移植治療終末期肝病當(dāng)NASH發(fā)展至晚期肝硬化時(shí)，進(jìn)行原位肝移植是唯一可行的方法。但臨床發(fā)現(xiàn)NASH患者在移植后又發(fā)生肝脂肪化，部分甚至因NASH復(fù)發(fā)導(dǎo)致移植肝無功能。2021/4/2630謝謝！2021/4/26319、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20235:01:53PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32