致死性心律失常的急診處理

致死性心律失常的急診處理2021/4/261二、致死性心律失常

“致死性”心律失常

心律失常的所謂“致死性”，是因其造成血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定而危及生命。原來(lái)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的心律失常在一定情況下（如合并于心衰，缺血）可以變?yōu)椴环€(wěn)定，成為“致死性”心律失常。

臨床上主要是：快速性室性心律失常。2021/4/262致死性心律失常的種類致死性心律失常是指可能致死的嚴(yán)重心律失常,常見(jiàn)的有伴嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙的室性心動(dòng)過(guò)速及心室顫動(dòng)、嚴(yán)重竇性停搏、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)阻滯和心室停搏等,易惡化為室性心動(dòng)過(guò)速及心室顫動(dòng)的室性心律不齊,也可能致死。2021/4/263致死性心律失常分類按心率快慢可分為：快速型與緩慢型

按QRS波群寬度分為：窄QRS波群與寬QRS波群按節(jié)律分為：規(guī)則性與不規(guī)則性2021/4/264心臟驟停的心電圖表現(xiàn)主要有以下三大類：室顫（VF）/無(wú)脈搏室速（VT）心室停搏無(wú)脈搏性電活動(dòng)（pulselesselectricalactivity,PEA)2021/4/265室撲室顫2021/4/266無(wú)脈搏性VT2021/4/267心室停搏：也稱心室靜止，心電圖上無(wú)QRS波，呈一條直線，或僅有緩慢而不規(guī)則的心房波，但室上性激動(dòng)不能到達(dá)心室；PEA：也稱電-機(jī)械分離，無(wú)有效的心臟收縮，心電圖上表現(xiàn)為緩慢而不規(guī)則的心室自主節(jié)律或室性逸搏律。2021/4/268冠心病心臟驟?；颊叨啾憩F(xiàn)為VF/VT；心臟破裂、心臟壓塞、流入/流出道梗阻、呼吸衰竭、肺栓塞、終末期疾病患者多表現(xiàn)為PEA或心室停搏。2021/4/269心臟驟停搶救成功的關(guān)鍵是盡早實(shí)施心肺復(fù)蘇（cardiopulmonaryresuscitation,CPR）心臟驟停雖然搶救成功，但最終又發(fā)生死亡的最常見(jiàn)原因是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷。目前強(qiáng)調(diào)在整體意義上的心肺腦復(fù)蘇（cardiopulmonarycerebralresuscitation,CPCR）2021/4/26109、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20235:02:40PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3

2021/4/2612進(jìn)一步生命支持（ACLS）

氣管內(nèi)插管機(jī)械通氣電除顫建立靜脈通道及復(fù)蘇用藥

ACLS應(yīng)盡可能早期開(kāi)始，如人力足夠，BLS與ACLS應(yīng)同時(shí)分組進(jìn)行。如病人未恢復(fù)自主循環(huán)與自主呼吸，在采取ACLS時(shí)，應(yīng)持續(xù)進(jìn)行CPR。如須插管及除顫，CPR中斷時(shí)間也應(yīng)<10s。2021/4/2613電除顫電極放置標(biāo)準(zhǔn)部位：胸骨右緣鎖骨下方、左第五肋間腋中線上；電除顫僅適用于VF/無(wú)脈搏性VT，均采用非同步模式，PEA/心室停搏禁忌電擊；能量選擇：200J、360J；一次除顫后立即CPR，而非連續(xù)多次除顫2021/4/26142021/4/2615電除顫與電復(fù)律電除顫只在CPCR時(shí)使用，非同步模式，能量選擇：360J（單相波）：200J（雙相波）。電復(fù)律使用同步模式，電流落在R波下降支，用于室上速、房顫、單形性室速的轉(zhuǎn)復(fù)。2021/4/2616電除顫心電圖類型：室撲室顫2021/4/2617無(wú)脈搏室速2021/4/2618電復(fù)律心電圖類型：房撲房顫2021/4/2619預(yù)激合并房顫：易蛻變成室顫，首選電復(fù)律，藥物選擇須警惕！2021/4/2620單形性（有脈搏）室速2021/4/2621尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速2021/4/2622心肺復(fù)蘇時(shí)應(yīng)用的藥物腎上腺素胺碘酮利多卡因4.阿托品5.多巴胺/多巴酚丁胺6.去甲/異丙腎上腺素2021/4/2623藥物應(yīng)用注意事項(xiàng)有效胸外按壓、人工通氣、電除顫是CPR的核心措施，只有在這些措施實(shí)施的同時(shí)才考慮用藥，而非先用藥然后才實(shí)施CPR。只靜脈用藥，不心內(nèi)注射。2021/4/2624腎上腺素心臟驟?；颊邿o(wú)論表現(xiàn)為何種心電圖（VF/無(wú)脈搏VT、心室停搏、PEA），腎上腺素都是第一個(gè)經(jīng)靜脈應(yīng)用的藥物。主要依賴其受體興奮作用提升血壓，增加心、腦供血；受體作用可提高竇房結(jié)興奮性、使細(xì)顫變?yōu)榇诸?，有利于心跳恢?fù)；用法：標(biāo)準(zhǔn)劑量法：每次1mg，每3~5min重復(fù)一次2021/4/2625胺碘酮/利多卡因二者均用于VF/無(wú)脈搏VT所致心臟驟?；颊撸趹?yīng)用腎上腺素、除顫之后仍為VF/VT者使用；胺碘酮為一線藥物，利多卡因位居第二，只用于胺碘酮不能獲得或胺碘酮無(wú)效時(shí)；用法：胺碘酮300mg+20ml鹽水快速iv，無(wú)效時(shí)150mg重復(fù)iv，然后1mg/min靜點(diǎn)6h，0.5mg/min維持靜點(diǎn)，24h總量2g以內(nèi)；利多卡因每次iv1.5mg/kg，10~20min重復(fù)一次，1h內(nèi)累積劑量不超過(guò)3mg/kg。2021/4/2626阿托品阿托品只用于非VF所致的心臟驟停患者，如心室停搏、PEA；用量：每次1mg，每3~5min重復(fù)一次。2021/4/2627多巴胺/多巴酚丁胺二者均非CPR的一線用藥；在復(fù)蘇成功、自主循環(huán)恢復(fù)后血壓仍低或心動(dòng)過(guò)緩者使用；二者可以合用，劑量范圍均為5~10g/kg/min；如果為已建立靜脈通路的院內(nèi)患者，可以在進(jìn)行CPR的同時(shí)使用。2021/4/2628去甲/異丙腎上腺素二者目前均已從CPR一線用藥中退出；去甲腎上腺素僅用于復(fù)蘇成功后經(jīng)上述用藥仍存在低血壓者；異丙腎上腺素僅用于非心臟驟停、非血壓降低的心動(dòng)過(guò)緩者，以及尖端扭轉(zhuǎn)性室速患者。二者用量均為0.5~2g/min2021/4/2629心臟驟?！猇F/VT節(jié)律搶救流程腎上腺素1mg胺碘酮300mg腎上腺素1mg胺碘酮150mg腎上腺素1mg電擊200J電擊360J電擊360J電擊360J電擊360JCPR多巴胺多巴酚丁胺2021/4/2630心臟驟?！荲F節(jié)律搶救流程腎上腺素1mg阿托品1mgCPR多巴胺多巴酚丁胺腎上腺素1mg阿托品1mg腎上腺素1mg阿托品1mg2021/4/2631窄QRS心動(dòng)過(guò)速急診處理示例

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速

2021/4/2632窄QRS心動(dòng)過(guò)速急診處理

首先明確患者是否伴血流動(dòng)力學(xué)障礙,分別給予不同處理?；A(chǔ)措施包括:①評(píng)價(jià)心腦血管情況包括意識(shí)狀況,收縮壓是否低于90mmHg;②刺激迷走神經(jīng);③如果刺激迷走神經(jīng)無(wú)效,快速靜脈注射腺苷6mg,同時(shí)行心電監(jiān)護(hù),如果仍不成功,可每隔2分鐘給腺苷12mg連續(xù)3次;④注意腺苷副作用,哮喘、Ⅱ~Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯或竇房結(jié)疾患患者忌用。2021/4/2633窄QRS心動(dòng)過(guò)速急診處理血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者的緊急處理如果患者出現(xiàn)收縮壓≤90mmHg、胸痛、心力衰竭、意識(shí)障礙、心率≥120次/分,應(yīng)采取以下措施:①同步直流電復(fù)律,首次50J,之后按需要遞增,復(fù)律前可靜脈注射咪唑安定5mg;②必要時(shí)靜脈注射胺碘酮150mg(注射時(shí)間>10分鐘),然后靜脈滴注胺碘酮300mg(滴注時(shí)間>1小時(shí)),或重復(fù)電復(fù)律。

。

2021/4/2634緩慢性心律失常嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩都有相應(yīng)的癥狀：頭暈、黑朦、暈厥、阿-斯發(fā)作；心電圖表現(xiàn)為竇緩、竇性靜止、二度以上AVB而無(wú)有效的逸搏心律；在安置起搏器之前的藥物處理順序：2021/4/2635Ⅱ°Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯特征:P-R間期固定，P波呈比例脫落，下傳的QRS波群正常2021/4/2636特征：1.P-P間期相等,R-R間期相等2.P波與QRS波群無(wú)固定時(shí)間關(guān)系(P-R間期不等)3.心房率快于心室率(P-P間期<R-R間期)4.QRS波群正常(提示心室起搏點(diǎn)在房室交界區(qū))Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯2021/4/2637阿托品1mgiv，每3~5min重復(fù)至總量3mg（高齡、前列腺肥大者禁用，AMI者慎用，二度II型以上AVB無(wú)效）；血壓低者應(yīng)用多巴胺/多巴酚丁胺，或二者合用，5~10g/kg/min；無(wú)效時(shí)，腎上腺素0.5~2g/min；血壓正?；蚱哒撸惐I上腺素0.5~2g/min2021/4/2638謝謝?。?！2021/4/26399、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20235:02:40PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202