中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南解讀精品課件

中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南解讀NSTE-ACS的處理策略和抗凝治療

-ESC指南解讀EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedJune14,2007建議分類

I類建議證據(jù)和/或普遍認(rèn)識(shí)一致表明，治療手段或程序是有益和有效的II類建議對(duì)于治療手段或程序的有效性有不一致的證據(jù)和/或分歧的觀點(diǎn)IIa證據(jù)/觀點(diǎn)更傾向于支持有效性IIb證據(jù)/觀點(diǎn)不能很好的支持有效性III類建議證據(jù)或普遍認(rèn)識(shí)表明，治療手段或程序是無益/無效的，甚至在某些病例中可能是有害的。證據(jù)級(jí)別A級(jí)證據(jù)數(shù)據(jù)來自于多個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或者薈萃分析.B級(jí)證據(jù)數(shù)據(jù)來自于單個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或者大型的非隨即試驗(yàn).C級(jí)證據(jù)專家的共識(shí)，和/或小型試驗(yàn)、回顧性研究等主要治療措施吸氧若氧飽和度<90%，吸氧(4to8L/min)硝酸鹽類藥物舍下或靜脈內(nèi)給藥(若收縮壓<90mmHg，應(yīng)謹(jǐn)慎)阿司匹林非腸溶制劑起始劑量160–325mg，隨后75–100mg/d(也可靜脈內(nèi)給藥)氯批格雷負(fù)荷劑量300mg(或600mg以迅速發(fā)揮作用)，隨后每日75mg抗凝藥物根據(jù)不同的治療方案進(jìn)行選擇:UFH60–70IU/kg單次靜脈注射(最大量5000IU)，隨后以12–15IU/kg/h(最大1000IU/h)靜注，逐步增加劑量將aPTT控制在1.5-2.5倍磺達(dá)肝癸鈉2.5mg每日一次皮下注射依諾肝素1mg/kg每日二次皮下注射達(dá)肝素120IU/kg每日二次皮下注射那屈肝素0.1ml/10kg每日二次皮下注射比伐盧定0.1mg/kg單次靜脈注射，隨后0.25mg/kg/h嗎啡根據(jù)疼痛的嚴(yán)重程度，3to5mg靜脈注射或皮下注射口服β-阻滯劑若存在心動(dòng)過速或高血壓（無心衰征象），尤應(yīng)給予阿托品若存在心動(dòng)過緩，或迷走神經(jīng)反應(yīng)，0.5-1mg靜脈注射抗凝治療抗凝治療建議(1)除給予抗血小板治療以外，建議對(duì)所有患者還要進(jìn)行抗凝治療(1-A)應(yīng)該根據(jù)缺血和出血事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)選擇抗凝藥物(I-B)。有數(shù)種抗凝藥物可供選擇：UFH,LMWH,磺達(dá)肝癸鈉,比伐盧定。具體應(yīng)用取決于所采取的策略：緊急侵入性治療、早期侵入性治療或保守治療(I-B)抗凝治療建議(2)采取緊急侵入性治療策略時(shí)，應(yīng)該立即開始使用UFH(I-C),或依諾肝素(IIa-B)或比伐盧定(I-B)。非緊急情況下，只要尚未決定采取早期侵入性治療亦或保守治療策略:基于其最有利的療效/安全性特點(diǎn)，建議使用磺達(dá)肝癸鈉(I-A)依諾肝素的療效/安全性低于磺達(dá)肝癸鈉，僅當(dāng)出血風(fēng)險(xiǎn)較低時(shí)才應(yīng)該考慮使用(IIa-B)LMWH(除依諾肝素外)或UFH相對(duì)于磺達(dá)肝癸鈉的療效/安全性尚不明確，故建議這些抗凝藥不能優(yōu)先于磺達(dá)肝癸鈉使用(IIa-B)抗凝治療建議(3)行PCI時(shí)，若最初使用的抗凝藥物是UFH(I-C),依諾肝素(IIa-B)或比伐盧定(I-B),應(yīng)在術(shù)中繼續(xù)使用；若使用磺達(dá)肝癸鈉，必須加用標(biāo)準(zhǔn)劑量的UFH(50-100IU/kg,單次注射)(IIa-C).侵入性治療后24小時(shí)內(nèi)可以停用抗凝藥物(IIa-C)*。采取保守治療時(shí)，磺達(dá)肝癸鈉、依諾肝素、或其他LMWH可繼續(xù)使用至患者出院時(shí)(I-B)。*對(duì)于術(shù)后有血栓形成的高?；颊?如長(zhǎng)病變、明顯殘余狹窄、置入多個(gè)支架等),可皮下注射LMWH3～5天——中國PCI治療指南2005競(jìng)爭(zhēng)產(chǎn)品的挑戰(zhàn)？？低分子量肝素曾經(jīng)被用于經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)期間，但是大多數(shù)獲取的數(shù)據(jù)是關(guān)于依諾肝素的。直到最近，由于缺乏臨床研究，建議給被送到導(dǎo)管室進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)的依諾肝素治療患者加用普通肝素。更新的數(shù)據(jù)顯示，如果經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)在依諾肝素末次皮下注射后6－8小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，那么就不需要加用普通肝素。在6－8小時(shí)后，建議增加加用依諾肝素0.3mg/kg靜脈快速滴注。9、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20235:06:01PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3在OASIS-5中，依諾肝素和磺達(dá)肝素被用于6239例進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)的患者。176依諾肝素組比磺達(dá)肝素組有顯著較高的血管徑路并發(fā)癥（8.1vs.3.3%,RR0.41,95%CI0.33-0.51,P＜0.001）。導(dǎo)管血栓在磺達(dá)肝素組顯著較常見（依諾肝素組和磺達(dá)肝素分別組為0.4vs.0.9%,RR2.25,95%CI1.64-7.84,P?0.001）。在OASIS-5中，末次依諾肝素輸注后6小時(shí)以上被送入導(dǎo)管室的患者接受附加劑量的普通肝素。在磺達(dá)肝素組，未被給予附加的普通肝素。在依諾肝素組，這可以產(chǎn)生抵抗導(dǎo)管血栓形成的保護(hù)作用。導(dǎo)管血栓形成對(duì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)相關(guān)的冠狀動(dòng)脈并發(fā)癥率沒有影響（依諾肝素組和磺達(dá)肝素組分別為8.6vs.9.5%,RR1.1195%CI0.941.29,P＝0.21），并且對(duì)9天的臨床事件無顯著影響。9天（20.6vs.16.6%,RR0.81,95%CI0.73-0.90,P＝0.001）和30天（依諾肝素和磺達(dá)肝素分別為11.7vs.9.5%,RR0.81,95%CI0.70-0.93,P＝0.004）圍手術(shù)并發(fā)癥，包括死亡、心肌梗死、卒中和嚴(yán)重出血在依諾肝素組比磺達(dá)肝素組顯著更常見。除了OASIS-5，在ASPIRE和OASIS-6中，磺達(dá)肝素也被用于進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)的患者。166,174,176在OASIS-6研究中，導(dǎo)管血栓也被發(fā)現(xiàn)于進(jìn)行直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)的ST段抬高心肌梗死患者。166在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)期間的上游使用普通肝素，導(dǎo)管血栓形成在OASIS-5可以減少，在OASIS-6可以消除。在OASIS-5中增加普通肝素至磺達(dá)肝素治療之中，不增加出血風(fēng)險(xiǎn)，但是需要較大的患者數(shù)據(jù)集來證實(shí)這種關(guān)系的安全性。206在新數(shù)據(jù)被獲取之前，如果在手術(shù)前起始了磺達(dá)肝素，那么在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)時(shí)除了磺達(dá)肝素外，還需要加用標(biāo)準(zhǔn)劑量的普通肝素（50-100IU/kg靜脈快速滴注）。中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南“骨科大手術(shù)”特指人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（totalhipreplacement，THR）、人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（totalkneereplacement，TKR）和髖部周圍骨折手術(shù)（hipfracturessurgery，HFS）骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥的流行病學(xué)：國外骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生率如表1所示［2］。一項(xiàng)亞洲7個(gè)國家19個(gè)骨科中心407例人工全髖、全膝關(guān)節(jié)置換及髖關(guān)節(jié)周圍骨折手術(shù)后深靜脈血栓形成發(fā)生率調(diào)查研究表明，經(jīng)靜脈造影證實(shí)深靜脈血栓形成發(fā)生率為43.2%（120/278）［6］。國內(nèi)邱貴興等［7］的一項(xiàng)多中心研究結(jié)果顯示，髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的發(fā)生率在未預(yù)防組為30.8%（16/52）、預(yù)防組為11.8%（8/68）。余楠生等［8］報(bào)告髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的發(fā)生率為20.6%（83/402），膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后為58.2%（109/187）。呂厚山等［9］報(bào)告髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成發(fā)生率為47.1%（24/51）。陸蕓等［10］報(bào)告股骨干骨折術(shù)后深靜脈血栓形成的發(fā)生率為30.6%，髖部骨折術(shù)后為15.7%。1．普通肝素普通肝素可以降低下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，但治療窗窄，使用時(shí)應(yīng)高度重視以下問題：（1）常規(guī)監(jiān)測(cè)活化部分凝血酶原時(shí)間，以調(diào)整劑量；（2）監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，預(yù)防肝素誘發(fā)血小板減少癥引起的出血；（3）長(zhǎng)期應(yīng)用肝素可能會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。2．低分子肝素低分子肝素的特點(diǎn)：（1）可根據(jù)體重調(diào)整劑量，皮下注射，使用方便；（2）嚴(yán)重出血并發(fā)癥較少，較安全；（3）一般無須常規(guī)血液學(xué)監(jiān)測(cè)。3．Ⅹa因子抑制劑治療窗寬，劑量固定，無須常規(guī)血液監(jiān)測(cè)，可用于肝素誘發(fā)的血小板減少癥。（1）間接Ⅹa因子抑制劑，如磺達(dá)肝癸鈉，皮下注射，較依諾肝素能更好地降低骨科大手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率，安全性與依諾肝素相似。（2）直接Ⅹa因子抑制劑，如利伐沙班，應(yīng)用方便，口服1次/日，與藥物及食物相互作用少。與低分子量肝素相比，能顯著減少靜脈血栓發(fā)生，且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。藥物預(yù)防注意事項(xiàng)（1）由于作用機(jī)制、分子質(zhì)量、單位、劑量以及抗Ⅹa和抗Ⅱa因子活性等存在差異，因此，藥物預(yù)防過程中只能使用一種藥物，不能換用。每種藥物都有各自的使用說明、注意事項(xiàng)及副作用。（2）對(duì)存在腎功能、肝功能損害的患者，應(yīng)注意藥物劑量。低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉不適用于嚴(yán)重腎損害患者。（3）椎管內(nèi)血腫少見，但后果嚴(yán)重。因此，在行椎管內(nèi)操作（如手術(shù)、穿刺等）前、后的短時(shí)間內(nèi)，應(yīng)避免使用抗凝藥物。（4）對(duì)使用區(qū)域阻滯麻醉或鎮(zhèn)痛（腰叢等）者，應(yīng)注意用藥、停藥及拔管時(shí)間。神經(jīng)阻滯前7天停用氯吡格雷；術(shù)前5天停用阿司匹林；若使用低分子肝素，應(yīng)于末次給藥18小時(shí)后拔管；若使用肝素，應(yīng)于末次給藥8~12小時(shí)后拔管，拔管2~4小時(shí)后才能再次給藥；如使用華法林，不建議采用硬膜外麻醉，或必須于末次給藥48小時(shí)后拔管；磺達(dá)肝癸鈉半衰期較長(zhǎng)，不建議在硬膜外麻醉或鎮(zhèn)痛前使用。預(yù)防骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成的具體方案（一）人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)：基本預(yù)防措施和物理預(yù)防措施參照第三部分相關(guān)內(nèi)容。藥物預(yù)防的具體方法：1．手術(shù)前12小時(shí)內(nèi)不再使用低分子肝素，術(shù)后12～24小時(shí)（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2～4小時(shí)）皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術(shù)后4～6小時(shí)給予常規(guī)劑量的一半，次日恢復(fù)至常規(guī)劑量。2．磺達(dá)肝癸鈉2.5mg，皮下注射，術(shù)后6～24小時(shí)（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2～4小時(shí)）開始應(yīng)用。3．利伐沙班10mg，口服，術(shù)后6~10小時(shí)（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后6～10小時(shí)）開始使用。4．術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開始應(yīng)用維生素K拮抗劑（華法林），監(jiān)測(cè)用藥劑量，維持INR在2.0～2.5，勿超過3.0。不建議單獨(dú)應(yīng)用低劑量普通肝素、阿司匹林及右旋糖酐，也不建議常規(guī)預(yù)防性置入下腔靜脈過濾器預(yù)防肺栓塞。有高出血風(fēng)險(xiǎn)的全髖或全膝關(guān)節(jié)置換患者，建議采用足底靜脈泵或間歇充氣加壓裝置進(jìn)行物理預(yù)防，當(dāng)高出血風(fēng)險(xiǎn)下降時(shí)可采用藥物聯(lián)合預(yù)防。（二）髖部周圍骨折手術(shù)：基本預(yù)防措施和物理預(yù)防措施參照第三部分相關(guān)內(nèi)容。藥物預(yù)防的具體方法：1．傷后12小時(shí)內(nèi)開始手術(shù)者（1）術(shù)后12～24小時(shí)（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2～4小時(shí)）皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術(shù)后4～6小時(shí)給予常規(guī)劑量的一半，次日恢復(fù)至常規(guī)劑量。（2）磺達(dá)肝癸鈉2.5mg，術(shù)后6～24小時(shí)皮下注射。（3）術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開始應(yīng)用維生素K拮抗劑（華法林），監(jiān)測(cè)用藥劑量，維持INR在2.0～2.5，勿超過3.0。2．延遲手術(shù)自入院之日開始綜合預(yù)防。術(shù)前12小時(shí)停用低分子肝素?；沁_(dá)肝癸鈉半衰期長(zhǎng)，不建議術(shù)前使用。若術(shù)前已用藥物抗凝，手術(shù)應(yīng)盡量避免硬膜外麻醉。術(shù)后預(yù)防用藥同傷后12小時(shí)內(nèi)開始手術(shù)者。3.利伐沙班：暫無適應(yīng)證。4．對(duì)有高出血風(fēng)險(xiǎn)的髖部周圍骨折患者，推薦單獨(dú)采取足底靜脈泵或間歇充氣加壓裝置物理預(yù)防，當(dāng)高出血風(fēng)險(xiǎn)下降時(shí)再采用與藥物聯(lián)合預(yù)防。預(yù)防深靜脈血栓形成的開始時(shí)間和時(shí)限骨科大手術(shù)圍手術(shù)期深靜脈血栓形成的高發(fā)期是術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，所以預(yù)防應(yīng)盡早進(jìn)行。但術(shù)后越早進(jìn)行藥物預(yù)防，發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)也越高。因此，確定深靜脈血栓形成的藥物預(yù)防開始時(shí)間應(yīng)當(dāng)慎重權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)與收益。骨科大手術(shù)后凝血過程持續(xù)激活可達(dá)4周，術(shù)后深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)性可持續(xù)3個(gè)月。與人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后所需的抗凝預(yù)防時(shí)限更長(zhǎng)［18-20］。對(duì)施行全髖關(guān)節(jié)、全膝關(guān)節(jié)置換及髖部周圍骨折手術(shù)患者，推薦藥物預(yù)防時(shí)間最短10天，可延長(zhǎng)至11~35天。內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的中國專家建議《內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的中國專家建議》寫作組中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)《中華老年醫(yī)學(xué)雜志》編輯委員會(huì)《中華結(jié)核和呼吸雜志》編輯委員會(huì)靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism，vTE)是住院患者常見并發(fā)癥和重要的死亡原因之一。臨床上，外科住院患者VTE的預(yù)防已受到重視，與此相比，對(duì)內(nèi)科住院患者VTE的預(yù)防則尚顯不足，其原因一方面是內(nèi)科住院患者病情復(fù)雜多變，難以及時(shí)識(shí)別發(fā)生V，IE的高危者；二是成功預(yù)防內(nèi)科住院患者VTE的循證醫(yī)學(xué)資料不多，還沒有被內(nèi)科醫(yī)生們普遍接受。有鑒于此，我們組織國內(nèi)相關(guān)學(xué)科的專家對(duì)內(nèi)科住院患者VTE的患病率、危險(xiǎn)因素、預(yù)防方法及治療原則進(jìn)行了討論，形成此專家建議，供臨床醫(yī)師參考。內(nèi)科住院患者VTE的患病率與危險(xiǎn)因素1．內(nèi)科住院患者vTE的患病率：病理資料顯示，綜合醫(yī)院死于PTE的患者僅25％有近期手術(shù)史，其他均為因內(nèi)科疾病而制動(dòng)的患者【3】。國外調(diào)查資料表明，內(nèi)科住院患者中VTE的患病率約為12％，其中無癥狀近端DVT病死率較遠(yuǎn)端高。三項(xiàng)大規(guī)模臨床研究資料分別顯示，內(nèi)科住院患者如不采取血栓預(yù)防措施，VTE的患病率可達(dá)14．9％、4．96％、10．5％[5引。在危重患者中VTE的患病率更高，ICU患者VTE患病率為28％～33％；急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction，AMI)患者為22％；慢性心力衰竭患者為26％，且其危險(xiǎn)性隨左心室射血分?jǐn)?shù)的減低而增加；急性腦卒中偏癱患者VTE的患病率高達(dá)30％～50％。資料表明，致死性PTE是猝死的主要原因之一，占綜合醫(yī)院內(nèi)科患者總死亡人數(shù)的10％，無預(yù)防措施的內(nèi)科住院患者中約有1／20可能患致死性PTE。癌癥患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)較非癌癥患者至少增加6倍，并導(dǎo)致其生存率顯著下降。血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)在乳腺癌淋巴結(jié)活檢陰性的患者中為1％，而在進(jìn)展期患者中為17％HJ。癌癥患者的非手術(shù)治療也增加了VTE發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，如放療、化療、糖皮質(zhì)激素等治療。中國的流行病學(xué)我國的流行病學(xué)資料顯示，在ICU患者、腦卒中患者及心血管疾病患者中，VTE患病率分別為27．O％、21．7％和4．O％。前瞻性的流行病學(xué)調(diào)查顯示，老年內(nèi)科住院患者，VTE的患病率為9．7％，其中PTE為1．9％；呼吸衰竭患者的VTE患病率為16．4％，接受機(jī)械通氣者為23．5％，位居各疾病之首；其次是急性腦梗死(15．6％)和急性感染性疾病(14．3％)。在有VTE病史、靜脈曲張、中心靜脈置管和永久起搏器置入患者中VTE的患病率更高，分別是34．8％、20．5％、18．9％和17．6％。因此，我們認(rèn)為內(nèi)科住院患者，特別是其中的老年患者應(yīng)當(dāng)列為VTE高危人群，而不是像過去所認(rèn)為的僅為中低危者。目前，大多數(shù)內(nèi)科住院患者沒有進(jìn)行VTE預(yù)防性治療。國際急癥內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防研究(IMPROVE)顯示，所人選1500例高?；颊咧袃H有39％接受了VTE的預(yù)防性治療。最近完成的急癥住院患者靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)防(ENDORSE)的研究結(jié)果顯示，僅有40％的內(nèi)科VTE高?；颊呓邮芰薞TE預(yù)防性治療。我國內(nèi)科VTE高危者接受VTE預(yù)防性治療的比率僅為13％1．191，遠(yuǎn)低于上述國外的報(bào)道。內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防性治療的效果評(píng)價(jià)2．低劑量普通肝素(10w．doseunfractionatedhepafin，LDUH)：LDUH皮下注射可以預(yù)防VTE。三項(xiàng)臨床隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果證實(shí)，與應(yīng)用安慰劑比較，使用LDUH明顯降低了無癥狀DVT的患病率，但住院病死率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義∞矧。在ICU患者中，與安慰劑比較，使用LDUH者VrI’E發(fā)生的相對(duì)危險(xiǎn)降低55％Ⅲ‘261。LDUH的有效劑量為5000U，3次／d，但LDUH3次／d的療效是否優(yōu)于2次／d尚不明確。一項(xiàng)包含近8000例患者的薈萃分析中，LDUH3次／d組的主要出血事件明顯增加，而LDUH2次／d組的V1’E事件雖有增加，但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3．低分子肝素：LMWH皮下注射預(yù)防內(nèi)科住院患者VTE的療效明顯。多中心隨機(jī)對(duì)照臨床研究結(jié)果顯示，LMWH組的總體VTE危險(xiǎn)比安慰劑組減少50％。有效劑量為依諾肝素(enoxaparin)40mg皮下注射，1次／d；達(dá)肝素(daheparin)5000U，1次/d。亞組分析結(jié)果顯示，充血性心力衰竭患者紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能分級(jí)(NYHA)為Ⅲ、Ⅳ級(jí)中，依諾肝素40mg／d組VTE患病率為4．O％，安慰劑組為14．6％。在221例重癥COPD機(jī)械通氣治療患者中，那屈肝素(nadroparin)組較安慰劑組的DVT相對(duì)危險(xiǎn)降低了45％，而大出血發(fā)生率沒有增加。LMWH的治療時(shí)間為6～14d，而療效可長(zhǎng)達(dá)3個(gè)月。在一項(xiàng)超過4000例患者延長(zhǎng)使用LMwH的隨機(jī)研究中，分別給予LMWH6—14d和30d，5．磺達(dá)肝癸鈉(fondaparinttx)：臨床研究證實(shí)，磺達(dá)肝癸鈉2．5mg，1次／d，同樣可有效預(yù)防內(nèi)科住院患者VTE的發(fā)生。治療6—14d后，磺達(dá)肝癸鈉組VTE總體患病率為5．2％，安慰劑組為10．5％。亞組分析結(jié)果顯示，在充血性心力衰竭(NYHAlU、1V級(jí))、急性呼吸系統(tǒng)疾病、急性感染性疾病患者及入院時(shí)同時(shí)存在多個(gè)危險(xiǎn)因素的患者中，磺達(dá)肝癸鈉組預(yù)防VTE的療效優(yōu)于安慰劑組。需要進(jìn)行VTE預(yù)防性治療的內(nèi)科患者應(yīng)對(duì)所有內(nèi)科住院患者進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并考慮是否需要應(yīng)用VTE的預(yù)防性治療。建議對(duì)下列內(nèi)科住院患者進(jìn)行VTE的預(yù)防性治療：40歲以上因急性內(nèi)科疾病住院患者，臥床≥3d，同時(shí)合并下列病癥或危險(xiǎn)因素之一：呼吸衰竭、COPD急性加重、急性腦梗死、心力衰竭(NYHAIll或Ⅳ級(jí))、急性感染性疾病(重癥感染或感染中毒癥)、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、VTE病史、惡性腫瘤、炎性腸病、慢性腎臟疾病、下肢靜脈曲張、肥胖(體重指數(shù)>30ks／m2)及高齡(／>75歲)。1．LDUH：內(nèi)科V1’E高危患者可以應(yīng)用LDUH進(jìn)行預(yù)防。有效的治療劑量是5000U，皮下注射，1次／12h，6～14d。肝素應(yīng)用的禁忌證：出血性疾病、凝血功能障礙、外傷與術(shù)后滲血、先兆流產(chǎn)、惡性高血壓、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎及對(duì)肝素過敏者。LDUH應(yīng)用中需要特別重視的幾個(gè)問題：(1)密切觀察出血并發(fā)癥和嚴(yán)重出血危險(xiǎn)，一旦發(fā)生，除立即停用肝素外，可靜脈注射硫酸魚精蛋白(1ms／100U肝素)；(2)用藥期間對(duì)≥75歲老年人、腎功能不全、進(jìn)展期腫瘤等出血風(fēng)險(xiǎn)較高的人群宜監(jiān)測(cè)Am以調(diào)整劑量；(3)監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，警惕肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥(hepafininducedthrombocytopenia，HIT)，如血小板計(jì)數(shù)下降50％以上，并除外其他因素引起的血小板下降，應(yīng)立即停用肝素(詳見附一)。2．LMWH：內(nèi)科VTE高?；颊呖梢云は伦⑸銵MWH進(jìn)行預(yù)防。預(yù)防VTE的有效劑量：依諾肝素40mg，1次／d；達(dá)肝素5000U，1次／d。建議治療時(shí)間為6～14doLMWH的禁忌證：對(duì)LMWH過敏，其余禁忌證同普通肝素。LMWH應(yīng)用中需要注意的問題：(1)定期監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，每2～3天1次；(2)不推薦常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血因子xa，但對(duì)于特殊患者(如腎功能不全、肥胖)如有條件可進(jìn)行測(cè)定，并據(jù)此調(diào)整劑量。3．VKA：詳見本文“惡性腫瘤”部分。4．磺達(dá)肝癸鈉：根據(jù)國外資料，內(nèi)科VTE高危患者可以皮下注射磺達(dá)肝癸鈉進(jìn)行預(yù)防。其有效劑量為2．5mg，1次／d，建議治療6～14d。禁忌證：對(duì)磺達(dá)肝癸鈉過敏，其余禁總證同普通肝素。目前尚缺乏國內(nèi)相關(guān)的應(yīng)用資料。需要進(jìn)行VTE預(yù)防性治療的內(nèi)科患者一些特殊臨床情況下的VTE預(yù)防性治療1．AMI：(1)AMI患者不需要常規(guī)用藥預(yù)防VrrE，這是因?yàn)锳MI患者雖有較高的VTE風(fēng)險(xiǎn)，但目前AMI的常規(guī)治療中已經(jīng)包括充分的抗凝治療；(2)經(jīng)評(píng)估VTE高危的AMI患者，如無禁忌證，可延長(zhǎng)LMWH治療時(shí)間至2周，延長(zhǎng)治療期間改為預(yù)防劑量，也可聯(lián)合使用機(jī)枕|生預(yù)防措施。2．急性腦卒中：(1)缺血性腦卒中患者如無禁忌證，應(yīng)給予LDUH或LMWH，但用藥前必須仔細(xì)權(quán)衡血栓和出血的風(fēng)險(xiǎn)，并建議聯(lián)合機(jī)械性預(yù)防措施預(yù)防VTE；(2)出血性腦卒中患者如無禁忌證，應(yīng)使用機(jī)械性預(yù)防措施預(yù)防VTE。3．ICU患者：(1)ICU中高危ⅥE患者如無禁忌證，應(yīng)該使用LDUH或LMWH進(jìn)行預(yù)防，并建議聯(lián)合應(yīng)用機(jī)械方法預(yù)防VTE；(2)對(duì)同時(shí)有高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，先采取GCS和(或)IPC預(yù)防J缸栓直至出血風(fēng)險(xiǎn)降低，然后用藥物代替機(jī)械方法預(yù)防血栓，或藥物與機(jī)械方法聯(lián)合應(yīng)用；(3)對(duì)藥物和機(jī)械預(yù)防措施均有禁忌證的患者，應(yīng)加強(qiáng)臨床監(jiān)護(hù)和床旁超聲檢查，以便盡早發(fā)現(xiàn)和治療VTE。4．惡性腫瘤：(1)對(duì)于因內(nèi)科急癥住院的VTE高危惡性腫瘤患者，建議常規(guī)給予血栓預(yù)防性治療，如無禁忌證，建議應(yīng)用LMWH或LDUH，并建議與機(jī)械性預(yù)防措施聯(lián)合應(yīng)用進(jìn)行預(yù)防。(2)對(duì)于行化療或糖皮質(zhì)激素治療的惡性腫瘤患者，不建議常規(guī)使用血栓預(yù)防性治療；進(jìn)展期乳腺癌接受化療者，可考慮應(yīng)用低劑量華法林鈉(使INR維持于1．3～1．9)；對(duì)于其他惡性腫瘤患者治療期間是否需要Ⅷ預(yù)防性治療尚無循證依據(jù)。(3)置有中心靜脈導(dǎo)管的惡性腫瘤患者，不推薦常規(guī)使用藥物預(yù)防血栓形成。5．腎功能不全：(1)基于安全考慮，對(duì)嚴(yán)重腎功能不全的患者，建議選擇LDUH作為預(yù)防性抗凝治療的藥物；(2)腎功能不全會(huì)延長(zhǎng)LMWH的半衰期而增加出血風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)肌酐清除率<30ml／min的患者，如選擇LMWH，建議減鼉使用；(3)對(duì)腎功能不全的患者應(yīng)用LMWH時(shí)，如有條件，建議每l～2天監(jiān)測(cè)凝血因子xa水平，據(jù)此調(diào)整劑量。速碧林、安卓在婦產(chǎn)科中的應(yīng)用

一、妊娠最新的ACCP對(duì)妊娠中抗栓的指導(dǎo)原則是：1.妊娠本身并非抗栓治療的指征，應(yīng)綜合評(píng)估患者的血栓風(fēng)險(xiǎn)及安全性后進(jìn)行；2.由于VKA的胎兒風(fēng)險(xiǎn)，以LMWH和UFH為主；3.對(duì)于妊娠女性，建議應(yīng)用LMWH而非UFH預(yù)防和治療VTE(2C級(jí))。1在動(dòng)物研究中，速碧林未顯示出胎兒致畸作用。由于目前已有研究中，所有對(duì)人類有胎兒致畸作用的物質(zhì)對(duì)動(dòng)物也產(chǎn)生同樣的致畸作用，因此推測(cè)在速碧林在人類中也沒有致畸作用。根據(jù)ACCP指南，速碧林在妊娠婦女的適應(yīng)癥包括有：替代VKA用于：a.存在機(jī)械瓣膜的女性（1C級(jí)），尤其是妊娠12周前及臨近分娩時(shí)；b.用VKA治療VTE的女性（1A級(jí)）；c.長(zhǎng)期應(yīng)用VKA而考慮懷孕的女性（2C級(jí)）。1預(yù)防和治療VTE：a.剖腹產(chǎn)術(shù)后的高血栓風(fēng)險(xiǎn)患者（2C級(jí)）；b.妊娠期VTE的急性期治療（1A級(jí)）和后續(xù)抗凝（懷孕期間1B級(jí)，至產(chǎn)后6周2C級(jí)）；c.妊娠期間再發(fā)VTE預(yù)防（1C－2C級(jí)）；d.易栓癥女性妊娠相關(guān)VTE的預(yù)防（2C級(jí)）。1易栓癥（抗磷脂抗體陽性，反復(fù)[3次以上的]流產(chǎn)或晚期流產(chǎn)，無靜脈或動(dòng)脈血栓栓塞病史）女性妊娠相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防（1B級(jí)）。1存在機(jī)械性心臟瓣膜的妊娠女性（1C級(jí)）。1由于妊娠的階段、危險(xiǎn)因素、合并疾病不同，用量上無法一概而論，需要醫(yī)師根據(jù)經(jīng)驗(yàn)決定，建議監(jiān)測(cè)抗Xa以避免凝血或出血。對(duì)于新生兒來說，胃腸道吸收在剛開始是不太可能的，故哺乳期母親使用速碧林并非禁忌。在孕鼠、孕兔中以32－65倍于人體劑量的安卓進(jìn)行生殖研究，結(jié)果未見任何生殖毒性及危害胎兒的證據(jù)。同時(shí)，使用人體胎盤亦證實(shí)安卓在體外不能穿越胎盤屏障2。妊娠不是安卓的使用禁忌征，但目前由于缺乏體內(nèi)證據(jù)，為謹(jǐn)慎起見，除非醫(yī)師認(rèn)為確有必要，不建議對(duì)孕婦使用安卓。Mazzolai等報(bào)告了一名S蛋白缺乏、具有DVT史及血栓栓塞家族史的39歲孕婦，由于對(duì)UFH及各種LMWH均存在皮膚過敏反應(yīng)而使用安卓2.5mg/日共150天（直至剖腹產(chǎn)前24小時(shí)），未見血栓事件發(fā)生且新生兒狀況良好3。Gerhardt等報(bào)告了兩名對(duì)UFH及LMWH過敏的孕婦，其中一名自孕17周起使用安卓2.5mg/日至產(chǎn)后6周（剖腹產(chǎn)前24小時(shí)停用一次），母嬰均無不良事件；對(duì)另一名患者自孕13周起使用安卓的結(jié)果尚在觀察中，至26周時(shí)一切正常4。Dempfle等報(bào)告將安卓用于5名需抗凝（蛋白S缺乏，活化蛋白C抵抗，DVT史，DVT家族史，抗磷脂綜合癥）而又對(duì)LMWH過敏的孕婦（治療時(shí)間1－101天不等），未見過敏反應(yīng)、血栓栓塞及異常出血事件，新生兒完全正常5。報(bào)告醫(yī)師們均主張，安卓在對(duì)UFH及LMWH過敏的妊娠婦女中是安全而有效的替代療法。同時(shí)，Dempfle等還發(fā)現(xiàn)新生兒臍血中的安卓濃度僅為母體血漿中安卓濃度的1/10左右，遠(yuǎn)低于抗凝治療的有效濃度。安卓可分泌于大鼠乳汁中，盡管程度有限。目前尚無人乳中安卓分泌的研究結(jié)果，所以建議使用安卓的女性在哺乳時(shí)需謹(jǐn)慎。最新的ACCP中對(duì)于哺乳女性的抗凝，不建議使用戊多糖（2C級(jí)）。二、婦產(chǎn)科手術(shù) 根據(jù)最新的ACCP指南，婦產(chǎn)科手術(shù)的抗栓治療需評(píng)估血栓栓塞的危險(xiǎn)因素后進(jìn)行。對(duì)于小型婦產(chǎn)科手術(shù)（1A級(jí)）及完全采用腹腔鏡手術(shù)（1B級(jí)）且無其他VTE危險(xiǎn)因素的低?；颊?，除盡早下床充分活動(dòng)外，不推薦特殊的血栓預(yù)防方法。速碧林在婦產(chǎn)科手術(shù)中的用途有：完全采用腹腔鏡手術(shù)，但存在其他VTE危險(xiǎn)因素的患者（1C級(jí)）。1良性疾病的婦產(chǎn)科大手術(shù)，且無其他危險(xiǎn)因素的患者，推薦在術(shù)前（1A級(jí)）即開始使用，直至患者可以下地活動(dòng)（1B級(jí)）。1惡性疾病行擴(kuò)大手術(shù)，以及存在其他VTE危險(xiǎn)因素患者，推薦術(shù)前開始常規(guī)使用（1A級(jí)），直至患者可以下地活動(dòng)（1A級(jí)）。1所有行婦產(chǎn)科大手術(shù)的患者，均推薦常規(guī)使用直至出院（1A級(jí)）。其中部分高危患者（癌癥大手術(shù)或既往VTE史），建議出院后繼續(xù)應(yīng)用至術(shù)后28天（2C級(jí)）以預(yù)防血栓。1盡管由于缺乏大規(guī)模臨床試驗(yàn)依據(jù)，安卓在婦產(chǎn)科手術(shù)中的使用尚未普及，但安卓在骨科大手術(shù)和腹部手術(shù)患者中已經(jīng)顯示出優(yōu)于LMWH的療效和安全性。在最新的ACCP指南中，安卓被推薦與LMWH聯(lián)合用于惡性疾病行婦產(chǎn)科大手術(shù)或存在其他VTE危險(xiǎn)因素的婦科大手術(shù)患者（2C級(jí)），以預(yù)防血栓形成1。隨著后續(xù)臨床證據(jù)的出現(xiàn)，安卓在婦產(chǎn)科中的應(yīng)用也會(huì)更加廣泛。美國臨床腫瘤協(xié)會(huì)指南：癌癥患者靜脈血栓栓塞的預(yù)防和治療

指南建議1.住院的癌癥患者應(yīng)該接受預(yù)防VTE的抗凝療法嗎？推薦意見。住院的癌癥患者應(yīng)該在沒有出血或其它抗凝禁忌癥的情況下，考慮使用抗凝劑來預(yù)防VTE。2.在系統(tǒng)化療期間，非臥床癌癥患者應(yīng)該接受預(yù)防VTE的抗凝療法嗎？推薦意見（1）不推薦使用抗栓藥進(jìn)行常規(guī)的預(yù)防（2）接受沙利度胺或來那度胺化療或使用地塞米松的患者是血栓形成的高危人群，也適合預(yù)防。從隨機(jī)對(duì)照研究得到數(shù)據(jù)以后，低分子肝素和劑量調(diào)整華法令（國際標(biāo)準(zhǔn)比[INR]~1.5）才被推薦用于接受沙利度胺和化療或地塞米松的骨髓瘤患者。這些推薦意見是基于以下的研究推論，包括骨科手術(shù)術(shù)后預(yù)防的研究以及劑量調(diào)整華法令用于乳腺腫瘤的研究。（3）需要進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，評(píng)價(jià)抗凝劑用于采用沙利度胺或來那度胺及化療和/或地塞米松治療的多發(fā)性骨髓瘤患者。（4）目前極需找出那些很容易出現(xiàn)VTE的臥床癌癥患者的更好的標(biāo)記物。3.已行外科手術(shù)的腫瘤患者應(yīng)該接受術(shù)前VTE的預(yù)防嗎？推薦（1）所有進(jìn)行了大型手術(shù)治療惡性腫瘤的患者都應(yīng)考慮預(yù)防血栓形成。（2）進(jìn)行了剖腹手術(shù)、腹腔鏡檢查或持續(xù)30分鐘以上的胸腔鏡檢查的患者應(yīng)該使用低劑量普通肝素、低分子肝素或磺達(dá)肝素預(yù)防血栓形成，除非有禁忌癥，因?yàn)樗麄兂鲅蚧顒?dòng)性出血的風(fēng)險(xiǎn)很高。（3）預(yù)防工作應(yīng)當(dāng)在手術(shù)前進(jìn)行，或者在手術(shù)后盡早開展。（4）機(jī)械性方法應(yīng)該作為藥物預(yù)防VTE的輔助手段，但不能單用，除非有活動(dòng)性出血的藥物抗凝禁忌癥。（5）聯(lián)合藥物預(yù)防和機(jī)械預(yù)防可能會(huì)提高預(yù)防效果，尤其是對(duì)高?；颊?。（6）預(yù)防和治療應(yīng)該在手術(shù)后持續(xù)7至10天。對(duì)于有重大腹部/盆腔手術(shù)后殘余癌、肥胖和VTE既往史的患者，可以考慮低分子肝素的使用期限延長(zhǎng)至4周。4.對(duì)于已經(jīng)發(fā)生了VTE的癌癥患者，預(yù)防VTE復(fù)發(fā)的最佳方法是什么？推薦意見（1）已有VTE的癌癥患者進(jìn)行5到10天抗凝治療時(shí)，低分子肝素是首選藥物。（2）長(zhǎng)期抗凝治療首選低分子肝素，為期至少6個(gè)月。當(dāng)無法使用低分子肝素時(shí)，維生素K拮抗劑長(zhǎng)期抗凝也可接受，需要將INR控制在2至3之間。（3）6個(gè)月之后，對(duì)于癌癥活動(dòng)期的部分患者，比如那些已有轉(zhuǎn)移或接受化療的癌癥患者，應(yīng)該考慮不確定（indefinite）的抗凝療法。這些推薦意見是在缺乏臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)的情況下由專家組達(dá)成的共識(shí)。（4）對(duì)于那些使用低分子肝素進(jìn)行了充分的長(zhǎng)期抗凝治療卻仍有VTE復(fù)發(fā)的患者，或有抗凝劑禁忌癥的患者，才推薦使用腔靜脈過濾器。（5）像其他癌癥患者一樣，有中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤的患者推薦使用抗凝劑預(yù)防VTE。需要仔細(xì)的監(jiān)護(hù)，以限制出血性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。在有活動(dòng)性顱內(nèi)出血、近期手術(shù)、有出血傾向（如血小板減少癥，血小板＜50,000/μL）或凝血障礙的情況下應(yīng)該避免使用抗凝劑。（6）老年患者就像其他癌癥患者一樣，推薦使用抗凝劑治療已有的VTE。有必要進(jìn)行仔細(xì)的監(jiān)測(cè)和調(diào)整藥物劑量，對(duì)避免過度抗凝和出血風(fēng)險(xiǎn)的進(jìn)一步增加。5.未發(fā)生過VTE的癌癥患者是否應(yīng)該進(jìn)行抗凝治療以提高生存率？推薦意見（1）不推薦沒有VTE的癌癥患者使用抗凝劑以提高生存率。（2）應(yīng)該鼓勵(lì)癌癥患者參加那些為了評(píng)價(jià)抗凝治療作為標(biāo)準(zhǔn)抗癌療法的輔助手段而設(shè)計(jì)的臨床試驗(yàn)..\..\..\..\Desktop\推薦意見和證據(jù)總結(jié).doc血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）血液凈化的抗凝治療是指在評(píng)估患者凝血狀態(tài)的基礎(chǔ)上，個(gè)體化選擇合適的抗凝劑和劑量，定期監(jiān)測(cè)、評(píng)估和調(diào)整，以維持血液在透析管路和透析器中的流動(dòng)狀態(tài)，保證血液凈化的順利實(shí)施；避免體外循環(huán)凝血而引起的血液丟失；預(yù)防因體外循環(huán)引起血液凝血活化所誘發(fā)的血栓栓塞性疾??；防止體外循環(huán)過程中血液活化所誘發(fā)的炎癥反應(yīng)，提高血液凈化的生物相容性，保障血液凈化的有效性和安全性。二、抗凝劑的使用禁忌（一）肝素或低分子肝素1、患者既往存在肝素或低分子肝素過敏史2、患者既往曾診斷過肝素誘發(fā)的血小板減少癥(HIT)3、合并明顯出血性疾病4、有條件的單位推薦檢測(cè)患者血漿抗凝血酶Ⅲ活性，對(duì)于血漿抗凝血酶Ⅲ活性＜50%的患者，不宜直接選擇肝素或低分子肝素；應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充抗凝血酶Ⅲ制劑或新鮮血漿，使患者血漿抗凝血酶Ⅲ活性≥50%后，再使用肝素或低分子肝素。三、抗凝劑的合理選擇（一）對(duì)于臨床上沒有出血性疾病的發(fā)生和風(fēng)險(xiǎn)；沒有顯著的脂代謝和骨代謝的異常；血漿抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上；血小板計(jì)數(shù)、血漿部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、D-雙聚體正?；蛏叩幕颊撸扑]選擇普通肝素作為抗凝藥物。（二）對(duì)于臨床上沒有活動(dòng)性出血性疾病，血漿抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上，血小板數(shù)量基本正常；但脂代謝和骨代謝的異常程度較重，或血漿部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值輕度延長(zhǎng)具有潛在出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，推薦選擇低分子肝素作為抗凝藥物。（五）對(duì)于長(zhǎng)期臥床具有血栓栓塞性疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值較低、血漿D-雙聚體水平升高，血漿抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上，推薦每天給予低分子肝素作為基礎(chǔ)抗凝治療。四、抗凝劑劑量的選擇（一）普通肝素1、血液透析、血液濾過或血液透析濾過一般首劑量0.3～0.5mg/kg，追加劑量5～10mg/h，間歇性靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）；血液透析結(jié)束前30～60min停止追加。應(yīng)依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個(gè)體化調(diào)整劑量。2、血液灌流、血漿吸附或血漿置換一般首劑量0.5～1.0mg/kg，追加劑量10～20mg/h，間歇性靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）；預(yù)期結(jié)束前30min停止追加。實(shí)施前給予40mg/L的肝素生理鹽水預(yù)沖、保留20min后，再給予生理鹽水500ml沖洗，有助于增強(qiáng)抗凝效果。肝素劑量應(yīng)依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個(gè)體化調(diào)整。3、持續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）采用前稀釋的患者，一般首劑量15～20mg，追加劑量5～10mg/h，靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）；采用后稀釋的患者，一般首劑量20～30mg，追加劑量8～15mg/h，靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）；治療結(jié)束前30～60min停止追加?？鼓幬锏膭┝恳罁?jù)患者的凝血狀態(tài)個(gè)體化調(diào)整；治療時(shí)間越長(zhǎng)，給予的追加劑量應(yīng)逐漸減少。（二）低分子肝素一般給予60～80IU/kg靜脈注射。血液透析、血液灌流、血漿吸附或血漿置換的患者無需追加劑量；CRRT患者可每4～6小時(shí)給予30～40IU/kg靜脈注射，治療時(shí)間越長(zhǎng)，給予的追加劑量應(yīng)逐漸減少。有條件的57單位應(yīng)監(jiān)測(cè)血漿抗凝血因子Xa活性，根據(jù)測(cè)定結(jié)果調(diào)整劑量。并發(fā)癥處理2、高脂血癥、骨質(zhì)脫鈣（1）病因長(zhǎng)期使用肝素或低分子肝素所致。與肝素相比，低分子肝素較少發(fā)生。（2）預(yù)防與處理在保障充分抗凝的基礎(chǔ)上，盡可能減少肝素或低分子肝素劑量；對(duì)存在明顯高脂血癥和骨代謝異常的患者，優(yōu)先選擇低分子肝素；給予調(diào)脂藥物、活性維生素D和鈣劑治療。謝謝！

FRP-2008-SS-05-00849、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20235:06:01PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03February202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。**2/3/202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。***03-2月-23謝謝大家9、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20235:06:01PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于