中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南

引起心臟損傷、心力衰竭的因素1、心肌初始損傷因素心肌初始損傷因素是指引起心臟損傷的直接病因

1）、心肌缺血：急、慢性缺血引起心肌細(xì)胞壞死（心肌梗死）、心肌損傷、暈厥、頓抑、冬眠、凋亡，使得缺血區(qū)域心肌細(xì)胞丟失和功能喪失，而非缺血區(qū)域心肌細(xì)胞負(fù)荷過重

2）血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過重：前負(fù)荷過重如心臟瓣膜關(guān)閉不全等，主要為離心肥厚；后負(fù)荷過重如高血壓引起向心肥厚

3）心肌疾?。焊鞣N心肌病、心肌炎癥等，引起心肌細(xì)胞丟失和功能喪失

上述各種原因的初始心肌損傷因素引起心肌結(jié)構(gòu)和功能變化，導(dǎo)致心室泵血和（或）充盈功能低下

2、心肌初始損傷后果1、嚴(yán)重者直接引起急性心力衰竭；2、較輕者通過心臟重建、器官水平代償，可以暫時(shí)維持心室泵血和（或）充盈功能，此時(shí)不激活神經(jīng)內(nèi)分泌；3、當(dāng)通過心臟心臟重建、器官水平代償，不能滿足機(jī)體代謝需要時(shí)，則需要調(diào)動(dòng)機(jī)體整體水平的代償機(jī)制，即激活機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，其后果有2：

1）暫時(shí)維持心臟泵血和（或）充盈功能，以滿足機(jī)體代謝需要。

2）長(zhǎng)期則加快、惡化心臟重建和心肌損傷，促進(jìn)心力衰竭的進(jìn)展。3、繼發(fā)心肌損傷因素：神經(jīng)內(nèi)分泌

由于心臟器官水平代償不全，需要激活全身代償因素參與完成心臟的代償過程，例如：

1）RASS系統(tǒng)

2）交感神經(jīng)兒茶酚胺系統(tǒng)

3）多種細(xì)胞因子

4）其他器官系統(tǒng)，例如腎臟等這些全身代償因素一方面可以臨時(shí)增加心臟泵血和（或）充盈功能，另一方面這些因素也是心肌損傷因素。柏格森名言：

?°促進(jìn)生長(zhǎng)的因素也是促進(jìn)衰老的因素?±

目前慢性心力衰竭的治療四大基石中有三個(gè)是針對(duì)繼發(fā)心肌損傷因素的，拮抗RASS系統(tǒng)、拮抗交感神經(jīng)兒茶酚胺系統(tǒng)和利尿劑。

4、心力衰竭的促發(fā)因素

凡是能夠增加心臟負(fù)擔(dān)、抑制心臟泵血和（或）充盈功能的因素都可作為心力衰竭的促發(fā)因素，這些往往是心力衰竭發(fā)展過程中附加的、而且是可以消除的因素。1）藥物治療缺乏依從性2）容量超負(fù)荷3）感染，特別是肺炎和敗血癥4）嚴(yán)重腦損害5）大手術(shù)后6）腎功能減退7）哮喘8）吸毒9）酗酒10）嗜鉻細(xì)胞瘤11）高輸出綜合征，如：甲亢危象、貧血、分流綜合征等12）急性心律失常（心動(dòng)過緩、室速、室顫、房顫或房撲、或室上性心動(dòng)過速）13）負(fù)性肌力藥物，如維拉帕米、地爾硫卓B-阻滯劑等14）非甾體類抗炎藥15）心肌缺血(通常無(wú)癥狀)包括心肌梗死。16)老年心臟急性舒張功能減退5、指導(dǎo)藥物治療的心力衰竭發(fā)病機(jī)制三大學(xué)說

一、血流動(dòng)力學(xué)：治療原則是：改善血流動(dòng)力學(xué)

臨床應(yīng)用藥物：強(qiáng)心、擴(kuò)張血管、利尿

二、神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)說：

神經(jīng)內(nèi)分泌及細(xì)胞因子過度激活是導(dǎo)致心力衰竭的因素。治療原則是：拮抗過度激活的神經(jīng)內(nèi)分泌及細(xì)胞因子。

已經(jīng)獲得成功有：RAS系統(tǒng)、交感神經(jīng)兒茶酚胺系統(tǒng)、利尿劑等。

新增加的是：鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑(MRAs)

，依普利酮（mineralocorticoidreceptorantagonists）

正在研究的是：

r-BNP

三、負(fù)荷心肌病學(xué)說：

心力衰竭核心是心臟和/或心肌細(xì)胞負(fù)荷過重引起心肌病樣改變，本質(zhì)是能量饑餓。治療原則是：改善能量代謝藥物很多，但是都缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。中醫(yī)中藥:芪藶強(qiáng)心膠囊心力衰竭的分期心衰的治療目標(biāo)

延緩或逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，恢復(fù)心功能來改善血液動(dòng)力學(xué)，從而降低心衰病人的死亡率及住院率，緩解癥狀，提高生活質(zhì)量。目錄慢性心衰難治性終末期心衰急性心衰右心衰竭

藥物治療

(一)利尿劑(二)ACEI(三)β受體阻滯劑(四)醛固酮受體拮抗劑(五)ARB(六)地高辛(七)伊伐布雷定(八)神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用慢性HF-REF的治療藥物治療---利尿劑

適應(yīng)證:有液體潴留證據(jù)的所有心衰患者均應(yīng)給予利尿劑(Ⅰ類，C級(jí))。應(yīng)用方法:從小劑量開始，逐漸增加劑量直至尿量增加，體質(zhì)量每天減輕0.5～1.0kg為宜。一旦癥狀緩解、病情控制，即以最小有效劑量長(zhǎng)期維持，并根據(jù)液體潴留的情況隨時(shí)調(diào)整劑量。藥物起始劑量每天最大劑量每天常用劑量襻利尿劑

呋塞米20-40mg,1次/d120-160mg25-80mg布美他尼0.5-1.0mg,1次/d6-8mg1-4mg托拉塞米10mg,1次/d100mg10-40mg噻嗪類利尿劑

氫氯噻嗪12.5-25.0mg,1-2次/d100mg20-50mg美托拉宗2.5mg,1次/d20mg2.5-10.0mg吲達(dá)帕胺2.5mg,1次/d5mg2.5-5.0mg保鉀利尿劑

阿米洛利2.5mgb/5.0mgc,次/d20mg5-10mgb/10-20mgc氨苯蝶啶25mgb/50mgc,1次/d200mg100mgb/200mgc血管加壓素V2受體拮抗劑

托伐普坦7.5-15.0mg,1次/d60mg7.5-30.0mg注:a吲達(dá)帕胺是非噻嗪類磺胺類藥物，b與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）合用時(shí)的劑量，c不與ACEI或ARB合用時(shí)的劑量。

慢性HF-REF的治療9、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。17:06:2417:06:2417:062/3/20235:06:24PM11、人總是珍惜為得到。2月-2317:06:2417:06Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。17:06:2417:06:2417:06Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2月-232月-2317:06:2417:06:24February3,202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20235:06:24下午17:06:242月-2315、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月235:06下午2月-2317:06February3,202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/317:06:2417:06:2403February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。5:06:24下午5:06下午17:06:242月-23藥物治療---利尿劑

利尿劑制劑的選擇制劑的選擇:常用的利尿劑有襻利尿劑和噻嗪類利尿劑。首先襻利尿劑如呋塞米或托拉塞米，特別適用于有明顯液體潴留或伴有腎功能受損的患者。噻嗪類僅適用于有輕度液體潴留、伴有高血壓而腎功能正常的心衰患者。新型利尿劑托伐普坦是血管加壓素V2受體拮抗劑，具有僅排水不利鈉的作用，伴頑固性水腫或低鈉血癥者療效更顯著。

電解質(zhì)丟失較常見，如低鉀血癥、低鎂血癥、低鈉血癥。低鈉血癥時(shí)應(yīng)注意區(qū)別缺鈉性低鈉血癥和稀釋性低鈉血癥，后者按利尿劑抵抗處理。利尿劑的使用可激活內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，特別是RAAS系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)，故應(yīng)與ACEI或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)以及β受體阻滯劑聯(lián)用。出現(xiàn)低血壓和腎功能惡化，應(yīng)區(qū)分是利尿劑不良反應(yīng)，還是心衰惡化或低血容量的表現(xiàn)。不良反應(yīng)慢性HF-REF的治療藥物治療---ACEI

ACEI是被證實(shí)能降低心衰患者病死率的第一類藥物，也是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)積累最多的藥物，是公認(rèn)的治療心衰的基石和首選藥物。適應(yīng)證:所有LVEF下降的心衰患者必須且終身使用，除非有禁忌證或不能耐受(Ⅰ類，A級(jí))。階段A為心衰高發(fā)危險(xiǎn)人群，應(yīng)考慮用ACEI預(yù)防心衰(Ⅱa類，A級(jí))。應(yīng)用方法:從小劑量開始，逐漸遞增，直至達(dá)到目標(biāo)劑量，一般每隔1～2周劑量倍增1次。滴定劑量及過程需個(gè)體化。調(diào)整到合適劑量應(yīng)終生維持使用，避免突然撤藥。應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓、血鉀和腎功能，如果肌酐增高＞30%，應(yīng)減量，如仍繼續(xù)升高，應(yīng)停用。不良反應(yīng)：常見有兩類:(1)與血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)抑制有關(guān)的(2)與緩激肽積聚

有關(guān)的，如咳嗽和血管性水腫。藥物起始量目標(biāo)劑量卡托普利依那普利福辛普利賴諾普利培哚普利雷米普利貝那普利6.25mg，3次/d2.5mg，2次/d5mg，1次/d5mg，1次/d2mg，1次/d2.5mg，1次/d2.5mg，1次/d50mg，3次/d10mg，2次/d20～30mg，1次/d20～30mg，1次/d4～8mg，1次/d10mg，1次/d10～20mg，1次/d慢性HF-REF常用的ACEI及其劑量慢性HF-REF的治療藥物治療---β受體阻滯劑適應(yīng)癥應(yīng)用方法不良反應(yīng)結(jié)構(gòu)性心臟病，伴L(zhǎng)VEF下降的無(wú)癥狀心衰患者，無(wú)論有無(wú)MI，均可應(yīng)用。有癥狀或曾經(jīng)有癥狀的NYHAⅡ～Ⅲ級(jí)、LVEF下降、病情穩(wěn)定的慢性心衰患者必須終生應(yīng)用，除非有禁忌證或不能耐受。推薦用琥珀酸美托洛爾、比索洛爾或卡維地洛，均能改善患者預(yù)后。LVEF下降的心衰患者一經(jīng)診斷，癥狀較輕或得到改善后應(yīng)盡快使用β受體阻滯劑，除非癥狀反復(fù)或進(jìn)展。

(1)低血壓:一般出現(xiàn)于首劑或加量的24～48h內(nèi)，通常無(wú)癥狀，可自動(dòng)消失。首先考慮停用可影響血壓的藥物如血管擴(kuò)張劑，減少利尿劑劑量，也可考慮暫時(shí)將ACEI減量。如低血壓伴有低灌注的癥狀，則應(yīng)將β受體阻滯劑減量或停用，并重新評(píng)定患者的臨床情況。(2)液體潴留和心衰惡化:用藥期間如心衰有輕或中度加重，應(yīng)加大利尿劑用量。如病情惡化，且與β受體阻滯劑應(yīng)用或加量相關(guān)，宜暫時(shí)減量或退回至前一個(gè)劑量。(3)心動(dòng)過緩和房室傳導(dǎo)阻滯:如心率低于55次/min，或伴有眩暈等癥狀，或出現(xiàn)二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)減量甚至停藥。

由于長(zhǎng)期持續(xù)性交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活和刺激，慢性心衰患者的心肌β1受體下調(diào)和功能受損，β受體阻滯劑治療可恢復(fù)β1受體的正常功能，使之上調(diào)。研究表明，長(zhǎng)期應(yīng)用(＞3個(gè)月時(shí))可改善心功能，提高LVEF；治療4～12個(gè)月，還能降低心室肌重量和容量、改善心室形狀，提示心肌重構(gòu)延緩或逆轉(zhuǎn)。慢性HF-REF的治療藥物治療---β受體阻滯劑

β受體阻滯劑治療心衰要達(dá)到目標(biāo)劑量或最大可耐受劑量。目標(biāo)劑量是在既往臨床試驗(yàn)中采用，并證實(shí)有效的劑量。起始劑量宜小，一般為目標(biāo)劑量的1/8，每隔2～4周劑量遞增1次，滴定的劑量及過程需個(gè)體化。這樣的用藥方法是由β受體阻滯劑治療心衰發(fā)揮獨(dú)特的生物學(xué)效應(yīng)所決定的。該種生物學(xué)效應(yīng)往往需持續(xù)用藥2～3個(gè)月才逐漸產(chǎn)生，而初始用藥主要產(chǎn)生的藥理作用是抑制心肌收縮力，可能誘發(fā)和加重心衰，為避免這種不良影響，起始始劑量須小，遞加劑量須慢。藥物初始劑量目標(biāo)劑量琥珀酸美托洛爾比索洛爾卡維地洛酒石酸美托洛爾11.875～23.750mg，1次/d1.25mg，1次/d3.125～6.250mg，2次/d6.25mg，2～3次/d142.5～190.0mg，1次/d10mg，1次/d25～50mg，2次/d50mg，2～3次/d慢性HF-REF常用的β受體阻滯劑及其劑量慢性HF-REF的治療藥物治療---醛固酮受體拮抗劑

慢性HF-REF的治療醛固酮對(duì)心肌重構(gòu)，特別是對(duì)心肌細(xì)胞外基質(zhì)促進(jìn)纖維增生的不良影響?yīng)毩⒑童B加于AngⅡ的作用。衰竭心臟心室醛固酮生成及活化增加，且與心衰嚴(yán)重程度成正比。長(zhǎng)期應(yīng)用ACEI或ARB時(shí)，起初醛固酮降低，隨后即出現(xiàn)“逃逸現(xiàn)象”。因此，加用醛固酮受體拮抗劑，可抑制醛固酮的有害作用，對(duì)心衰患者有益。適應(yīng)證

LVEF≤35%、NYHAⅢ～Ⅳ級(jí)的患者；已使用ACEI(或ARB)和β受體阻滯劑治療，仍持續(xù)有癥狀的患者(I類，A級(jí))；AMI后、LVEF≤40%，有心衰癥狀或既往有糖尿病史者(I類，B級(jí))。應(yīng)用方法從小劑量起始，逐漸加量，尤其螺內(nèi)酯不推薦用大劑量:依普利酮，初始劑量12.5mg、l次/d，目標(biāo)劑量25～50mg、l次/d；螺內(nèi)酯，初始劑量10～20mg、l次/d，目標(biāo)劑量20mg、l次/d。注意事項(xiàng)血鉀＞5.0mmol/L、腎功能受損者[肌酐＞221μmol/L(2.5mg/dl)，或eGFR＜30ml·min-1·1.73m-2]不宜應(yīng)用。使用后定期監(jiān)測(cè)血鉀和腎功能，如血鉀＞5.5mmol/L，應(yīng)減量或停用。避免使用非甾體類抗炎藥物和環(huán)氧化酶-2抑制劑，尤其是老年人。ARB可阻斷AngⅡ與AngⅡ的1型受體(AT1R)結(jié)合，從而阻斷或改善因AT1R過度興奮導(dǎo)致的不良作用，如血管收縮、水鈉潴留、組織增生，膠原沉積、促進(jìn)細(xì)胞壞死和凋亡等，這此都在心衰發(fā)生發(fā)展中起作用。ARB還可能通過加強(qiáng)AngⅡ與AngⅡ的2型受體結(jié)合發(fā)揮有益效應(yīng)。

藥物治療---ARB慢性HF-REF的治療藥物起始量目標(biāo)劑量坎地沙坦纈沙坦氯沙坦厄貝沙坦替米沙坦奧美沙坦4mg，1次/d20～40mg，1次/d25mg，1次/d75mg，1次/d40mg，1次/d10mg，1次/d32mg，1次/d80～60mg，2次/d100～150mg，1次/d300mg，1次/d80mg，1次/d20～40mg，1次/d注：所列藥物中坎地沙坦、纈沙坦和氯沙坦已有臨床試驗(yàn)證實(shí)可降低心衰患者病死率適應(yīng)證基本與ACEI相同，推薦用于不能耐受ACEI的患者(I類，A級(jí))。也可用于經(jīng)利尿劑、ACEI和β受體阻滯劑治療后臨床狀況改善仍不滿意，又不能耐受醛固酮受體拮抗劑的有癥狀心衰患者(Ⅱb類，A級(jí))。應(yīng)用方法小劑量起用，逐步將劑量增至目標(biāo)推薦劑量或可耐受的最大劑量。注意事項(xiàng)與ACEI相似，如可能引起低血壓、腎功能不全和高血鉀等；開始應(yīng)用及改變劑量的1～2周內(nèi)，應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓（包括不同體位血壓)、腎功能和血鉀。此類藥物與ACEI相比，不良反應(yīng)(如干咳)少，極少數(shù)患者也會(huì)發(fā)生血管性水腫。地高辛伊伐布雷定洋地黃類藥物通過抑制衰竭心肌細(xì)胞膜Na+/K+-ATP酶，使細(xì)胞內(nèi)Na+水平升高，促進(jìn)Na+-Ca2+交換，提高細(xì)胞內(nèi)Ca2+水平，發(fā)揮正性肌力作用。目前認(rèn)為其有益作用可能是通過降低神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)活性，發(fā)揮治療心衰的作用。該藥是心臟竇房結(jié)起搏電流(If)的一種選擇性特異性抑制劑，以劑量依賴性方式抑制If電流，降低竇房結(jié)發(fā)放沖動(dòng)的頻率，從而減慢心率。由于心率減緩，舒張期延長(zhǎng)，冠狀動(dòng)脈血流量增加，可產(chǎn)生抗心絞痛和改善心肌缺血的作用。適應(yīng)證適用于慢性HF-REF已應(yīng)用利尿劑、ACEI(或ARB)，β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，LVEF≤45%，仍持續(xù)有癥狀的患者，伴有快速心室率的房顫患者尤為適合(Ⅱa類，B級(jí))。適用于竇性心律的HF-REF患者。使用ACEI或ARB、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，已達(dá)到推薦劑量或最大耐受劑量，心率仍然≥70次/min，并持續(xù)有癥狀(NYHAⅡ～Ⅳ級(jí))，可加用伊伐布雷定(Ⅱa類，B級(jí))。不能耐受β受體阻滯劑、心率≥70次/min的有癥狀患者，也可使用伊伐布雷定(Ⅱb類，C級(jí))。應(yīng)用方法用維持量0.125～0.25mg/d，老年或腎功能受損者劑量減半?？刂品款澋目焖傩氖衣?，劑量可增加至0.375～0.50mg/d。應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)地高辛中毒等不良反應(yīng)及藥物濃度。起始劑量2.5mg、2次/d，根據(jù)心率調(diào)整用量，最大劑量7.5mg、2次/d，患者靜息心率宜控制在60次/min左右，不宜低于55次/min。不良反應(yīng)心動(dòng)過緩、光幻癥、視力模糊、心悸、胃腸道反應(yīng)等，均少見。藥物治療---地高辛、伊伐布雷定慢性HF-REF的治療神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用慢性HF-REF的治療兩藥合用稱之為“黃金搭檔”，可產(chǎn)生相加或協(xié)同的有益效應(yīng)，使死亡危險(xiǎn)性進(jìn)一步下降。CIBISⅢ研究提示，先用β受體阻滯劑組較之先用ACEI組，臨床結(jié)局并無(wú)差異，還可降低早期心臟猝死發(fā)生率。因此，兩藥孰先孰后并不重要，關(guān)鍵是盡早合用，才能發(fā)揮最大的益處。ACEI與ARB聯(lián)用和β受體阻滯劑的聯(lián)用臨床研究證實(shí)，兩者聯(lián)合進(jìn)一步降低慢性心衰患者的病死率(Ⅰ類嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀水平，通常與排鉀利尿劑合用以避免發(fā)生高鉀血癥。現(xiàn)有臨床試驗(yàn)的結(jié)論不一致，兩者能否合用治療心衰，仍有爭(zhēng)論[4，36]。兩者聯(lián)合使用時(shí)，不良反應(yīng)如低血壓、高鉀血癥、血肌酐水平升高，甚至腎功能損害發(fā)生率增高(ONTARGET試驗(yàn))，應(yīng)慎用。AMI后并發(fā)心衰的患者亦不宜合用。隨著晚近的臨床試驗(yàn)結(jié)果頒布，醛固酮受體拮抗劑的應(yīng)用獲得積極推薦，在ACEI和β受體阻滯劑黃金搭檔之后優(yōu)先考慮加用，故一般情況下ARB不再考慮加用，尤其禁忌將ACEI、ARB和醛固酮受體拮抗劑三者合用。不能耐受ACEI的患者，ARB可代替應(yīng)用。此時(shí)，ARB和β受體阻滯劑的合用，以及在此基礎(chǔ)上再加用醛固酮受體拮抗劑，類似于“黃金搭檔”和“金三角”。ACEI與醛固酮受體拮抗劑聯(lián)用ARB與β受體阻滯劑或醛

固酮受體拮抗劑聯(lián)用有爭(zhēng)議、正在研究或療效尚不能肯定的藥物慢性HF-REF的治療

在慢性心衰的治療中無(wú)證據(jù)支持應(yīng)用直接作用的血管擴(kuò)張劑或α受體阻滯劑。常合用硝酸酯類以緩解心絞痛或呼吸困難的癥狀，對(duì)治療心衰則缺乏證據(jù)。

我國(guó)各地應(yīng)用中藥治療心衰已有一些研究和報(bào)道，一項(xiàng)以生物標(biāo)記物為替代終點(diǎn)的多中心、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照的研究表明在標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)化抗心衰治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用該中藥，可顯著降低慢性心衰患者NT-proBNP水平。GISSI-HFPUFA以及GISSI-Prevenzione研究表明1g/d的n-3PUFA可降低心血管死亡率，但不降低心衰住院率。但OMEGA研究表明n-3PUFA對(duì)AMI后患者的作用不明確。血管擴(kuò)張劑中藥治療n-3多不飽和脂肪酸(n-3PUFA)

心衰患者特別是長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑時(shí)會(huì)導(dǎo)致維生素和微量元素的缺乏。心肌細(xì)胞能量代謝障礙在心衰的發(fā)生和發(fā)展中可能發(fā)揮一定作用。

該藥是直接腎素抑制劑，最新臨床試驗(yàn)(ASTRONAUT)顯示慢性失代償性心衰患者使用阿利吉侖治療后心血管病死率及心衰住院率與安慰劑對(duì)照組相比無(wú)顯著改善，且增加高鉀血癥、低血壓、腎功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，尤其不推薦在伴糖尿病患者中使用。

慢性HF-REF患者應(yīng)避免使用大多數(shù)CCB，尤其是短效的二氫吡啶類以及具有負(fù)性肌力作用的非二氫吡啶類(如維拉帕米和地爾硫?)，因?yàn)槠洳荒芨纳苹颊叩陌Y狀或提高運(yùn)動(dòng)耐量，短期治療可導(dǎo)致肺水腫和心原性休克，長(zhǎng)期應(yīng)用使心功能惡化，死亡危險(xiǎn)增加。有爭(zhēng)議、正在研究或療效尚不能肯定的藥物慢性HF-REF的治療能量代謝藥物腎素抑制劑阿利吉侖

鈣通道阻滯劑(CCB)有爭(zhēng)議、正在研究或療效尚不能肯定的藥物慢性HF-REF的治療

目前不推薦此類藥用于治療心衰。但如慢性心衰患者的病因或基礎(chǔ)疾病為冠心病，或伴其他狀況而需要常規(guī)和長(zhǎng)期應(yīng)用他汀類藥物，仍是可以的。

如心衰患者伴其他基礎(chǔ)疾病，或伴各種血栓栓塞的高危因素，視具體情況應(yīng)用抗血小板和(或)抗凝藥物，應(yīng)用方法參見相關(guān)指南。

噻唑烷二酮類(格列酮類)降糖藥可引起心衰加重并增加心衰住院的風(fēng)險(xiǎn)，非甾體類抗炎藥和環(huán)氧化酶-2抑制劑可引起水鈉潴留、腎功能惡化和心衰加重，均應(yīng)避免使用。他汀類藥物抗凝和抗血小板藥物不推薦的藥物藥物推薦推薦類別證據(jù)水平ACEI所有慢性HF-REF患者均必須使用，且需終生使用，除非有禁忌證或不能耐受ⅠAβ受體阻滯劑所有慢性HF-REF，病情相對(duì)穩(wěn)定，以及結(jié)構(gòu)性心臟病且LVEF≤40%者，均必須使用，且需終生使用，除非有禁忌癥或不能耐受ⅠA醛固酮受體拮抗劑所有已用ACEI（或ARB）和β受體阻滯劑治療，仍持續(xù)有癥狀（NYHAⅡ-Ⅳ級(jí)）且LVEF≤35%的患者，推薦使用ⅠAAMI后LVEF≤40%，有心衰癥狀或既往有糖尿病史者，推薦使用ⅠBARBLVEF≤40%，不能耐受ACEI的患者，推薦使用ⅠALVEF≤40%，盡管用了ACEI和β受體阻滯劑仍有癥狀的患者，

如不能耐受醛固酮受體拮抗劑，可改用ARBⅡbA利尿劑有液體潴留證據(jù)的心衰患者均應(yīng)給予利尿劑，且應(yīng)在出現(xiàn)水鈉潴留的早期應(yīng)用ⅠC地高辛適用于已應(yīng)用ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑和利尿劑治療，仍持續(xù)有癥狀、LVEF≤45%的患者。尤其適用于心衰合并心室率快的房顫者ⅡaB適用于竇性心律、LVEF≤45%、不能耐受β受體阻滯劑的患者ⅡbB伊伐布雷定竇性心律，LVEF≤35%，已使用ACEI（或ARB）和醛固酮受體拮抗劑（或ARB）治療的心衰患者，如果β受體阻滯劑已達(dá)到指南推薦劑量或最大耐受劑量，心率仍然≥70次/min，且持續(xù)有癥狀（NYHAⅡ-Ⅳ級(jí)），應(yīng)考慮使用ⅡaB如不能耐受β受體阻滯劑、心率≥70次/min，也可考慮使用ⅡbCNYHAⅡ～Ⅲ級(jí)慢性HF-REF患者明確適用的藥物

慢性HF-REF的治療

慢性HF-REF(NYHAⅡ～Ⅳ級(jí))藥物治療流程

慢性HF-REF的治療非藥物治療慢性HF-REF的治療心衰患者心電圖上有QRS波時(shí)限延長(zhǎng)＞120ms提示可能存在心室收縮不同步。對(duì)于存在左右心室顯著不同步的心衰患者，CRT治療可恢復(fù)正常的左右心室及心室內(nèi)的同步激動(dòng)，減輕二尖瓣反流，增加心輸出量，改善心功能。中到重度心衰(NYHAⅢ～Ⅳ級(jí))患者應(yīng)用CRT，或兼具CRT和置入式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）兩者功能的心臟再同步化治療除顫器(CRT-D)的臨床研究，均證實(shí)可降低全因死亡率和因心衰惡化住院的風(fēng)險(xiǎn)，改善癥狀、提高生活質(zhì)量和心室功能(CARE-HF和COMPANION試驗(yàn))。心臟再同步化治療(CRT)慢性HF-REF的治療適應(yīng)證處理要點(diǎn)適用于竇性心律，經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)化的藥物治療至少3～6個(gè)月仍持續(xù)有癥狀、LVEF降低，根據(jù)臨床狀況評(píng)估預(yù)期生存超過1年，且狀態(tài)良好，并符合以下條件的患者。NYHAⅢ或Ⅳa級(jí)患者:(1)LVEF≤35%，且伴L(zhǎng)BBB及QRS≥150ms，推薦置入CRT或CRT-D(Ⅰ類，A級(jí))。(2)LVEF≤35%，并伴以下情況之一:①伴L(zhǎng)BBB且120ms≤QRS＜150ms，可置入CRT或CRT-D(Ⅱa類，B級(jí))；②非LBBB但QRS≥150ms，可置入CRT/CRT-D(Ⅱa類，A級(jí))；(3)有常規(guī)起搏治療但無(wú)CRT適應(yīng)證的患者，如LVEF≤35%，預(yù)計(jì)心室起搏比例＞40%，無(wú)論QRS時(shí)限，預(yù)期生存超過1年，且狀態(tài)良好，可置入CRT(Ⅱa類，C級(jí))。NYHAⅡ級(jí)患者:(1)LVEF≤30%，伴L(zhǎng)BBB及QRS≥150ms，推薦置入CRT，最好是CRT-D(Ⅰ類，A級(jí))。(2)LVEF≤30%，伴L(zhǎng)BBB且130ms≤QRS＜150ms，可置入CRT或CRT-D(Ⅱa類，B級(jí))。(3)LVEF≤30%，非LBBB但QRS≥150ms?？芍萌隒RT或CRT-D(Ⅱb類，B級(jí))。非LBBB且QRS＜150ms，不推薦(Ⅲ類，B級(jí))。NYHAI級(jí)患者:LVEF≤30%，伴L(zhǎng)BBB及QRS≥150ms，缺血性心肌病，推薦置入CRT或CRT-D(Ⅱb類，C級(jí))。

永久性房顫、NYHAⅢ或Ⅳa級(jí)，QRS≥120ms、LVEF≤35%，能以良好的功能狀態(tài)預(yù)期生存大于1年的患者，以下3種情況可以考慮置入CRT或CRT-D:固有心室率緩慢需要起搏治療(Ⅱb類，C級(jí))；房室結(jié)消融后起搏器依賴(Ⅱb類，B級(jí))；靜息心室率≤60次/min、運(yùn)動(dòng)時(shí)心率≤90次/min(Ⅱb類，B級(jí))。但需盡可能保證雙心室起搏，否則可考慮房室結(jié)消融。應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，選擇適當(dāng)治療人群，特別是有效藥物治療后仍有癥狀的患者。要選擇理想的左心室電極導(dǎo)線置入部位，通常為左心室側(cè)后壁。術(shù)后優(yōu)化起搏參數(shù)，包括AV間期和VV間期的優(yōu)化。盡量維持竇性心律及降低心率，盡可能實(shí)現(xiàn)100%雙心室起搏。術(shù)后繼續(xù)規(guī)范化藥物治療。非藥物治療有癥狀的慢性HF-REF(NYHAⅡ～Ⅳ級(jí))非藥物治療流程

a:NYHAIV級(jí)不是適應(yīng)證；對(duì)缺血性心衰，僅用于AMI大于40d的患者，推薦級(jí)別為I類A級(jí)，對(duì)于非缺血性心衰推薦級(jí)別為I類B級(jí)；b:QRS≥150ms時(shí)推薦級(jí)別為I類A級(jí)，120ms≤QRS＜150ms時(shí)推薦級(jí)別為Ⅱa類B級(jí)；c:NYHAⅡ級(jí)時(shí)推薦級(jí)別Ⅱb類B級(jí)，NYHAⅢ級(jí)或非臥床的Ⅳ級(jí)時(shí)推薦級(jí)別為Ⅱa類A級(jí)；d:QRS≥150ms時(shí)推薦級(jí)別為I類A級(jí)，130ms≤QRS＜150ms時(shí)推薦級(jí)別為Ⅱa類B級(jí)。ICD:埋藏式心臟復(fù)律除顫器，LBBB:左束支傳導(dǎo)阻滯，CRT:心臟再同步化治療，CRT-D:心臟再同步化治療除顫器慢性HF-REF的治療非藥物治療慢性HF-PEF的治療HF-PEF通常被稱為舒張性心衰，其病理生理機(jī)制尚不明確，目前認(rèn)為本病是由于左心室舒張期主動(dòng)松弛能力受損和心肌順應(yīng)性降低，即僵硬度增加(心肌細(xì)胞肥大伴間質(zhì)纖維化)，導(dǎo)致左心室在舒張期充盈受損，心搏量減少，左心室舒張末期壓增高而發(fā)生的心衰。HF-PEF的診斷標(biāo)準(zhǔn)

主要臨床表現(xiàn)其他需要考慮的因素①有典型心衰的癥狀和體征；②LVEF正?；蜉p度下降(≥45%)，且左心室不大；③有相關(guān)結(jié)構(gòu)性心臟病存在的證據(jù)(如左心室肥厚、左心房擴(kuò)大)和(或)舒張功能不全；④超聲心動(dòng)圖檢查無(wú)心瓣膜病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制型(浸潤(rùn)性)心肌病等。①應(yīng)符合本病的流行病學(xué)特征:大多為老年患者、女性，心衰的病因?yàn)楦哐獕夯蚣韧虚L(zhǎng)期高血壓史部分患者可伴糖尿病、肥胖、房顫等。②BNP和(或)NT-proBNP測(cè)定有參考價(jià)值，但尚有爭(zhēng)論。如測(cè)定值呈輕至中度升高，或至少在“灰區(qū)值”之間，有助于診斷。

輔助檢查超聲心動(dòng)圖參數(shù)診斷左心室舒張功能不全準(zhǔn)確性不夠、重復(fù)性較差，應(yīng)結(jié)合所有相關(guān)的二維超聲參數(shù)和多普勒參數(shù)，綜合評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)和功能。二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙谛募∷俣?e)可用于評(píng)估心肌的松弛功能，E/e值則與左心室充盈壓有關(guān)。左心室舒張功能不全的超聲心動(dòng)圖證據(jù)可能包括e減少（e′平均＜9cm/s)，E/e′值增加(＞15)，E/A異常(＞2或＜1)，或這些參數(shù)的組合。至少2個(gè)指標(biāo)異常和（或）存在房顫，增加左心室舒張功能不全診斷的可能性。慢性HF-PEF的治療

治療要點(diǎn)HF-PEF的臨床研究(PEP-CHF、CHARM-Preserved、I-Preserve、J-DHF等研究)均未能證實(shí)對(duì)HF-REF有效的藥物如ACEI、ARB、β受體阻滯劑等可改善HF-PEF患者的預(yù)后和降低病死率。VALIDD試驗(yàn)提示對(duì)伴有高血壓的心衰患者降壓治療有益。針對(duì)HF-PEF的癥狀、并存疾病及危險(xiǎn)因素，采用綜合性治療。1、積極控制血壓2、應(yīng)用利尿劑3、控制和治療其他基礎(chǔ)疾病和合并癥4、血運(yùn)重建治療5、如同時(shí)有HF-REF，以治療后者為主目標(biāo)血壓宜低于單純高血壓患者的標(biāo)準(zhǔn)，即收縮壓＜130/80mmHg(I類，A級(jí))。5大類降壓藥均可應(yīng)用，優(yōu)選β受體阻滯劑、ACEI或ARB。消除液體潴留和水腫十分重要，可緩解肺淤血，改善心功能。但不宜過度利尿，以免前負(fù)荷過度降低而致低血壓(Ⅰ類，C級(jí))。控制慢性房顫的心室率（Ⅰ類，C級(jí)），可使用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類CCB（地爾硫?或維拉帕米）。如有可能，轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律，對(duì)患者有益（Ⅱb類，C級(jí)）。積極治療糖尿病和控制血糖。肥胖者要減輕體質(zhì)量。伴左心室肥厚者，為逆轉(zhuǎn)左心室肥厚和改善左心室舒張功能，可用ACE1、ARB、β受體阻滯劑等（Ⅱb類，C級(jí)）。地高辛不能增加心肌的松弛性，不推薦使用。由于心肌缺血可以損害心室的舒張功能，冠心病患者如有癥狀或證實(shí)存在心肌缺血，應(yīng)作冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)（Ⅱa類，C級(jí)）。急性心衰定義：急性心衰是指心衰癥狀和體征迅速發(fā)生或惡化。臨床以急性左心衰最為常見。急性左心衰：急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，從而引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫，以及伴組織器官灌注不足的心原性休克的一種臨床綜合征。急性心衰臨床評(píng)估及檢測(cè)評(píng)估時(shí)應(yīng)盡快明確：（1）容量狀態(tài)：（2）循環(huán)灌注是否不足：（3）是否存在急性心衰的誘因和（或）合并癥。(一)無(wú)創(chuàng)性監(jiān)測(cè)（I類，B級(jí)）：床邊監(jiān)護(hù)儀，測(cè)心率、呼吸頻率、血壓、血氧飽和度、體溫、動(dòng)脈血?dú)狻⑿碾妶D等(二)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)1、適應(yīng)癥：血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定，如伴肺水腫（或）心原性休克患者2、方法：（1）右心導(dǎo)管：呼吸窘迫或灌注異常，但不能判斷心內(nèi)充盈壓力（I類，C級(jí)）患者在標(biāo)準(zhǔn)治療后仍持續(xù)有癥狀伴以下情況之一：容量狀態(tài)、灌注或肺血管阻力情況不明，收縮壓持續(xù)降低，腎功能進(jìn)行性惡化，需靜脈血管活性藥物維持，考慮機(jī)械輔助循環(huán)或心臟移植（IIa類，C級(jí)）（2）外周動(dòng)脈插管（Ⅱa類，B級(jí)）：持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓，抽取動(dòng)脈血樣標(biāo)本檢查。（3）肺動(dòng)脈插管（Ⅱa類，B級(jí)）：不常規(guī)應(yīng)用(三)生物學(xué)標(biāo)志物檢測(cè)1、利鈉肽（1）有助于急性心衰診斷和鑒別診斷（I類，A級(jí)）：

BNP＜100ng/L、NT-proBNP＜300ng/L為排除急性心衰的切點(diǎn)。診斷急性心衰時(shí)NT-proBNP水平應(yīng)根據(jù)年齡和腎功能不全分層：50歲以下的成人血漿NT-proBNP濃度＞450ng/L，50歲以上血漿濃度＞900ng/L，75歲以上應(yīng)＞1800ng/L，腎功能不全（腎小球?yàn)V過率＜60ml/min）時(shí)應(yīng)＞1200ng/L。（2）有助于評(píng)估嚴(yán)重程度和預(yù)后（I類，A級(jí)）：NT-proBNP＞5000ng/L提示心衰患者短期死亡風(fēng)險(xiǎn)較高；＞1000ng/L提示長(zhǎng)期死亡風(fēng)險(xiǎn)較高。（2）灰區(qū)值：定義為介于“排除”和按年齡調(diào)整的“納入”值之間，評(píng)估其臨床意義需綜合考慮臨床狀況，排除其他原因。（二）一般處理1、體位：臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷。2、吸氧：適用于低氧血癥和呼吸困難明顯，尤其指端血氧飽和度＜90%的患者。無(wú)低氧血癥的患者不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用。3、出入量管理：肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者應(yīng)嚴(yán)格限制飲水量和靜脈輸液速度。（三）、藥物治療1、基礎(chǔ)治療：

阿片類藥物，如嗎啡，可減少急性肺水腫患者焦慮和呼吸困難引起的痛苦(Ⅱa類，C級(jí))。應(yīng)密切觀察療效和呼吸抑制的不良反應(yīng)。伴明顯和持續(xù)低血壓、休克、意識(shí)障礙、COPD等患者禁忌使用。洋地黃類能輕度增加心輸出量、降低左心室充盈壓和改善癥狀(Ⅱa類，C級(jí))。伴快速心室率房顫患者可應(yīng)用毛花甙C0.2～0.4mg緩慢靜脈注射，2～4h后可再用0.2mg。2、利尿劑（Ⅰ類，B級(jí)）（1）襻利尿劑應(yīng)用指征和作用機(jī)制：適用于急性心衰伴肺循環(huán)和(或)體循環(huán)明顯淤血以及容量負(fù)荷過重的患者。短時(shí)間里可迅速降低容量負(fù)荷，臨床上應(yīng)用十分普遍，但尚無(wú)評(píng)估療效的大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。（2）襻利尿劑種類和用法：常用呋塞米，先靜脈注射20～40mg，繼以靜脈滴注5～40mg/h，總劑量在起初6h不超過80mg，起初24h不超過160mg。亦可應(yīng)用托拉塞米10～20mg靜脈注射。（3）托伐普坦：推薦用于充血性心衰、常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向患者，可顯著改善充血相關(guān)癥狀，且無(wú)明顯短期和長(zhǎng)期不良反應(yīng)。

（4）利尿劑反應(yīng)不佳或利尿劑抵杭：①增加利尿劑劑量②靜脈推注聯(lián)合持續(xù)靜脈滴注③2種及以上利尿劑聯(lián)合使用④應(yīng)用增加腎血流的藥物:小劑量多巴胺或rhBNP,改善利尿效果和腎功能、提高腎灌注（Ⅱb類，B級(jí)）。⑤糾正低氧，酸中毒，低鈉、低鉀等，尤其注意糾正低血容量。3、血管擴(kuò)張藥物（1）應(yīng)用指征：用于急性心衰早期階段。收縮壓水平是評(píng)估此類藥是否適宜的重要指標(biāo)。收縮壓＜90mmHg，禁止使用，可能增加急性心衰患者的病死率。此外，HF-PEF患者因?qū)θ萘扛用舾?，使用血管擴(kuò)張劑應(yīng)小心。（2）主要作用機(jī)制：降低左、右心室充盈壓和全身血管阻力，降低收縮壓，從而減輕心臟負(fù)荷（3）藥物種類和用法：主要有硝酸酯類、硝普鈉及萘西立肽(重組人BNP)等，不推薦應(yīng)用CCB。血管擴(kuò)張劑應(yīng)用過程中要密切監(jiān)測(cè)血壓，根據(jù)血壓調(diào)整合適的維持劑量。硝酸酯類藥物（Ⅱa類，B級(jí))：適用于急性冠狀動(dòng)脈綜合征伴心衰的患者。硝酸甘油靜脈滴注起始劑量5～10μg/min，每5～10min遞增5～10μg/min，最大劑量為200μg/min；亦可每10～15min噴霧1次(400μg)，或舌下含服0.3～0.6mg/次。硝酸甘油及其他硝酸酯類藥物長(zhǎng)期應(yīng)用均可能發(fā)生耐藥。硝普鈉(Ⅱb類，B級(jí))：適用于嚴(yán)重心衰、原有后負(fù)荷增加以及伴肺淤血或肺水腫患者。宜從小劑量0.3μg·kg-1·min-1開始，可酌情逐漸增加劑量至5μg·kg-1·min-1，療程不要超過72h。由于其強(qiáng)效降壓作用，應(yīng)用過程中要密切監(jiān)測(cè)血壓，調(diào)整合適劑量。停藥應(yīng)逐漸減量，并加用口服血管擴(kuò)張劑，以避免反跳現(xiàn)象。萘西立肽(重組人BNP)(（Ⅱa類，B級(jí)）：主要藥理作用是擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈(包括冠狀動(dòng)脈)，從而降低前、后負(fù)荷，故將其歸類為血管擴(kuò)張劑。實(shí)際上該藥并非單純的血管擴(kuò)張劑，而是一種兼具多重作用的藥物，有一定的促進(jìn)鈉排泄和利尿作用；還可抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)。VMAC，PROACTION以及國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)Ⅱ期臨床研究表明，該藥的應(yīng)用可以帶來臨床和血液動(dòng)力學(xué)的改善，推薦用于急性失代償性心衰。ASCEND-HF研究表明，該藥在急性心衰患者中應(yīng)用安全。應(yīng)用方法：先給予負(fù)荷劑量1.5～2μg/mg靜脈緩慢推注，繼以0.01μg·kg-1·min-1靜脈滴注；也可不用負(fù)荷劑量而直接靜脈滴注。療程一般3d。ACEI：該藥在急性心衰中的應(yīng)用仍有諸多爭(zhēng)議。急性期、病情尚未穩(wěn)定的患者不宜應(yīng)用(Ⅱb類，C級(jí))。AMI后的急性心衰可試用(Ⅱa類，C級(jí))，但起始劑量宜小。在急性期病情穩(wěn)定48h后逐漸加量(Ⅰ類，A級(jí))。正在研究的藥物:重組人松弛素-2(serelaxin)是一種血管活性肽激素，具有多種生物學(xué)和血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，治療急性心衰可緩解患者呼吸困難，降低心衰惡化病死率，耐受性和安全性良好，但對(duì)心衰再住院率無(wú)影響.4.正性肌力藥物（1）應(yīng)用指征和作用機(jī)制：適用于低心排血量綜合征，如伴癥狀性低血壓(≤85mmHg)或CO降低伴循環(huán)淤血患者，可緩解組織低灌注所致的癥狀，保證重要臟器血液供應(yīng)。（2）藥物種類和用法:多巴胺(Ⅱa類，C級(jí))：小劑量(＜3μg·kg-1·min-1)可選擇性擴(kuò)張腎動(dòng)脈、促進(jìn)利尿；大劑量(＞5μg·kg-1·min-1)有正性肌力作用和血管收縮作用?？梢鸬脱跹Y，應(yīng)監(jiān)測(cè)SaO2,必要時(shí)給氧。多巴酚丁胺(Ⅱa類，C級(jí))：短期應(yīng)用可增加心輸出量，改善外周灌注，緩解癥狀。對(duì)于重癥心衰患者，連續(xù)靜脈應(yīng)用會(huì)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。常見不良反應(yīng)有心律失常、心動(dòng)過速，偶爾可因加重心肌缺血而出現(xiàn)胸痛。且不宜與β受體阻滯劑同時(shí)使用。磷酸二酯酶抑制劑(Ⅱb類，C級(jí))：主要為米力農(nóng)，首劑25～75μg/kg靜脈注射(＞10min)，繼以0.375～0.750μg·kg-1·min-1靜脈滴注。常見不良反應(yīng)有低血壓和心律失常，OPTIME-CHF研究表明米力農(nóng)可能增加不良反應(yīng)事件和病死率左西孟旦(Ⅱa類，B級(jí))：鈣增敏劑，通過結(jié)合于心肌細(xì)胞上的TnC促進(jìn)心肌收縮，還通過介導(dǎo)ATP敏感的鉀通道而發(fā)揮血管舒張作用和輕度抑制磷酸二酯酶的效應(yīng)。用法：首劑12μg/kg靜脈注射(＞10min)，繼以0.1μg·kg-1·min-1靜脈滴注，可酌情減半或加倍。應(yīng)用時(shí)需監(jiān)測(cè)血壓和心電圖，避免血壓過低和心律失常的發(fā)生。（3）

注意事項(xiàng)：急性心衰患者應(yīng)用此類藥需全面權(quán)衡：①是否用藥不能僅依賴1、2次血壓測(cè)量值，必須綜合評(píng)價(jià)臨床狀況，如是否伴組織低灌注的表現(xiàn)②血壓降低伴低心輸出量或低灌注時(shí)應(yīng)盡早使用，而當(dāng)器官灌注恢復(fù)和(或)循環(huán)淤血減輕時(shí)則應(yīng)盡快停用③藥物的劑量和靜脈滴注速度應(yīng)根據(jù)患者的臨床反應(yīng)作調(diào)整，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療④此類藥可能促進(jìn)和誘發(fā)一些不良的病理生理反應(yīng)，甚至導(dǎo)致心肌損傷和靶器官損害，必須警惕⑤用藥期間應(yīng)持續(xù)心電、血壓監(jiān)測(cè)，因正性肌力藥物可能導(dǎo)致心律失常、心肌缺血等情況⑥血壓正常又無(wú)器官和組織灌注不足的急性心衰患者不宜使用。5、血管收縮藥物：如去甲腎上腺素、腎上腺素等，多用于盡管應(yīng)用了正性肌力藥物仍出現(xiàn)心原性休克，或合并顯著低血壓狀態(tài)時(shí)，可以收縮外周血管并提高血壓，但能過增加左心室后負(fù)荷。這些藥物也有類似于正性肌力藥的不良反應(yīng)。6、抗凝治療：如低分子肝素，建議用于深靜脈血栓和肺栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，且無(wú)抗凝治療禁忌證的患者。7、改善預(yù)后的藥物：HF-REF患者出現(xiàn)失代償和心衰惡化，如無(wú)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或禁忌證，可繼續(xù)原有的優(yōu)化藥物治療方案。（四）非藥物治療1、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)：有效改善心肌灌注，又降低心肌耗氧量和增加心輸出量（I類，B級(jí)）：①AMI或嚴(yán)重心肌缺血并發(fā)心原性休克，且不能由藥物糾正；②伴血液動(dòng)力學(xué)障礙的嚴(yán)重冠心病(如AMI伴機(jī)械并發(fā)癥)；③心肌缺血或急性重癥心肌炎伴頑固性肺水腫；④作為左心室輔助裝置(LVAD)或心臟移植前的過渡治療。2、機(jī)械通氣：指征為心跳呼吸驟停而進(jìn)行心肺復(fù)蘇及合并Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭。①無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣(Ⅱa類，B級(jí))：分為持續(xù)氣道正壓通氣和雙相間歇?dú)獾勒龎和?種模式。無(wú)論哪種模式，都不能降低患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)或氣管內(nèi)插管的概率。②氣道插管和人工機(jī)械通氣：應(yīng)用指征為心肺復(fù)蘇時(shí)、嚴(yán)重呼吸衰竭經(jīng)常規(guī)治療不能改善者，尤其是出現(xiàn)明顯的呼吸性和代謝性酸中毒并影響到意識(shí)狀態(tài)的患者3、血液凈化治療：（1）適應(yīng)證：①出現(xiàn)下列情況之一時(shí)可考慮采用超濾治療(Ⅱa類，B級(jí))：高容量負(fù)荷如肺水腫或嚴(yán)重的外周組織水腫，且對(duì)利尿劑抵抗；低鈉血癥(血鈉＜110mmol/L)且有相應(yīng)的臨床癥狀如神志障礙、肌張力減退、腱反射減弱或消失、嘔吐以及肺水腫等。②腎功能進(jìn)行性減退，血肌肝＞500μmol/L或符合急性血液透析指征的其他情況可行血液透析治療。(2)不良反應(yīng)和處理：存在與體外循環(huán)相關(guān)的不良反應(yīng)如生物不相容、出血、凝血、血管通路相關(guān)并發(fā)癥、感染、機(jī)器相關(guān)并發(fā)癥等。應(yīng)避免出現(xiàn)新的內(nèi)環(huán)境紊亂，連續(xù)血液凈化治療時(shí)應(yīng)注意熱量及蛋白的丟失。4、心室機(jī)械輔助裝置(Ⅱa類，B級(jí))：急性心衰經(jīng)常規(guī)藥物治療無(wú)明顯改善時(shí)，有條件的可應(yīng)用該技術(shù)。此類裝置有體外模式人工肺氧合器(ECMO)、心室輔助泵(如可置入式電動(dòng)左心輔助泵、全人工心臟)。ECMO可以部分或全部代替心肺功能。臨床研究表明，短期循環(huán)呼吸支持(如應(yīng)用ECMO)可明顯改善預(yù)后。難治性終末期心衰的治療雖經(jīng)優(yōu)化內(nèi)科治療，休息時(shí)仍有癥狀、極度無(wú)力，常有心原性惡病質(zhì)，且需反復(fù)長(zhǎng)期住院，這一階段即為難治性心衰的終末階段?？刂企w液潴留靜脈應(yīng)用正性肌力藥或血管擴(kuò)張劑神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的應(yīng)用心臟機(jī)械輔助和外科治療患者的患者的癥狀常與鈉、水潴留有關(guān)，因此，控制液體潴留是治療成功的關(guān)鍵(Ⅰ類，B級(jí))。此類患者對(duì)ACEI和β受體阻滯劑耐受性差，宜從極小劑量開始。ACEI易致低血壓和腎功能不全，β受體阻滯劑易引起心衰惡化。飛靜脈滴注正性肌力藥(如多巴酚丁胺、米力農(nóng))和血管擴(kuò)張劑(如硝酸甘油、硝普鈉)，可作為姑息療法，短期(3～5d)應(yīng)用以緩解癥狀(Ⅱb類，C級(jí))。一旦情況穩(wěn)定，即應(yīng)改換為口服方案。能中斷應(yīng)用靜脈正性肌力藥者，不推薦常規(guī)間歇靜脈滴注正性肌力藥(Ⅲ類，B級(jí))。心臟移植LVAD右心衰竭

定義：

右心衰竭是指任何原因引起的右心室收縮和（或）舒張功能障礙，不足以提供機(jī)體所需要的心輸出量時(shí)所出現(xiàn)的臨床綜合征。診斷至少具備的兩個(gè)特征：1.與右心衰竭一致的癥狀與體征；2.右側(cè)心臟結(jié)構(gòu)和（或）功能異常，或有右側(cè)心內(nèi)壓增加的客觀依據(jù)右心衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)存在可能導(dǎo)致右心衰竭的病因。左心衰竭肺動(dòng)脈高壓（包括COPD所致）右室心肌病變[包括右心室梗死，限制性病變和致心律失常性右室心肌病（ARVC)等]右側(cè)瓣膜病變某些先天性心臟病。(2)存在右心衰竭的癥狀和體征。癥狀：A活動(dòng)耐量下降B乏力以及呼吸困難。體征：頸靜脈壓增高的征象，肝臟增大，中心性水腫（如胸腔積液、腹水、心包積液）和外周水腫，以及這些體征的組合。(3)存在右心結(jié)構(gòu)和（或）功能異常和心腔內(nèi)壓力增高的客觀證據(jù)。影像學(xué)檢查：A超聲心動(dòng)圖B核素C磁共振右心導(dǎo)管可提供心腔內(nèi)壓力增高和功能異常的證據(jù)。一、一般治療去除誘發(fā)因素：常見誘因有感染、發(fā)熱、勞累、情緒激動(dòng)、妊娠或分娩、長(zhǎng)時(shí)間乘飛機(jī)或高原旅行等。氧療：可以改善全身重要臟器的缺氧，降低肺動(dòng)脈阻力，減輕心臟負(fù)荷。血氧飽和度低于90%的患者建議常規(guī)氧療。肺心病患者動(dòng)脈血氧分壓小于60mmHg時(shí)，每天要持續(xù)15h以上的低流量氧療，維持動(dòng)脈血氧分壓在60mmHg以上。其他方式：調(diào)整生活方式心理與精神治療康復(fù)和健康教育。二、左心衰竭合并右心衰竭大多為慢性病程，即先有左心衰竭