肯尼迪病課件

病例討論安徽中醫(yī)藥大學(xué)神經(jīng)病學(xué)研究所附屬醫(yī)院一病區(qū)一.病史特點(diǎn)1.患者，男性，30歲，淮南市人，農(nóng)民。因“腰痛5年余，加重伴雙下肢無力2年”于2012年3月26日入院。2.①

2004年雙手抖動（震顫？肌陣攣？）→

2007年腰痛→2008年出現(xiàn)雙下肢無力，疲勞不耐受，后漸進(jìn)性加重，并出現(xiàn)面部及全身“肌跳”（束顫，提示延脊髓前角的神經(jīng)源性損害）→2012年1月左右出現(xiàn)雙上肢無力（近端為主）。病程中無肢體異麻鈍木、疼痛，無吞咽困難、言語不清，大小便正常3.既往史：高血壓病史5年，治療不規(guī)則。4.家族史：母親及兄弟姐妹4人（2女2男），均有高血壓、高脂血癥史，母親有腦梗死病史。大姨媽及其兒子有腦出血病史。

患者家族性高血壓病史干擾診斷思路，但與本次病史不一定有直接關(guān)聯(lián)4.查體：

血壓150/95mmHg

神經(jīng)系統(tǒng)檢查：舌肌輕度萎縮、震顫，雙側(cè)掌頜反射（+），腱反射（+-），雙上肢肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)肌力4+，握力5°，雙下肢髖關(guān)節(jié)肌力4°，膝關(guān)節(jié)肌力4+，踝關(guān)節(jié)及足背屈、跖屈肌力5-（肌力輕度減退，近端為主），鴨步，Gowers征（+）。雙側(cè)肩甲帶肌肉欠飽滿，雙側(cè)臀大肌、大腿肌肉萎縮較為明顯（肢帶肌和下肢近端肌萎縮）。5.輔助檢查：影像學(xué)檢查：

2012-3-26腰椎MRI:腰椎管狹窄，L5/S1椎間盤突出，腰椎生理曲度平直。

2012-3-29頸椎MRI：C3/4.C4/5，C5/6，C6/7椎間盤輕度突出，頸椎輕度退行性改變。

2012-4-17右膝關(guān)節(jié)MRI：右膝內(nèi)側(cè)半月板后角損傷，關(guān)節(jié)腔少量積液。實(shí)驗(yàn)室檢查：

肌酸激酶(CK)：395U/L↑

甘油三酯：3.73mmol/l↑，總膽固醇：5.34mmol/l↑神經(jīng)電生理檢查：

肌電圖：MCV、SCV正常，巨大電位5.0-8.0mv（時(shí)限延長、波幅增高提示神經(jīng)源性損害、脊髓前角損害）肌肉活檢病理報(bào)告：右側(cè)腓腸肌活檢：骨骼肌萎縮，部分肌纖維肥大，在肥大的肌纖維中細(xì)胞變性伴脂褐素沉積（非特異性，脂褐素為衰老素。多見于神經(jīng)變性性疾病、退行性疾?。?。二.定位定性診斷1.定位：

1.肌力減退、腱反射減弱、肌萎縮→下運(yùn)動神經(jīng)元

2.舌肌萎縮、纖顫，面部及軀干多部位肌肉束顫→皮質(zhì)延髓核及核以下?lián)p害→下運(yùn)動神經(jīng)元

3.掌頜反射（+）→前額葉釋放或雙側(cè)皮質(zhì)腦干束損害→上運(yùn)動神經(jīng)元？綜合以上定位：

下運(yùn)動神經(jīng)元損害為主（脊髓前角病變）2.定性診斷

青年男性，起病隱襲，慢性病程，漸進(jìn)性發(fā)展，以雙下肢近端肌對稱性進(jìn)行性無力，逐漸累及雙上肢和舌肌，同時(shí)有頸腰椎等多骨關(guān)節(jié)損害，肌酶輕度升高，血脂異常，家族性高血壓病史。否認(rèn)有外傷、中毒、感染病史，根據(jù)病程排除腫瘤性，故定性：（1）遺傳變性性（肌病，運(yùn)動神經(jīng)元病，線粒體腦肌病）（2）血管性（青年期發(fā)病、或并有遺傳病史的腦血管?。┛夏岬喜?/p>

肯尼迪病(Kennedydisease,KD)又稱脊髓延髓肌肉萎縮癥(spinalandbulbarmuscularatrophy，SBMA)是一種遺傳性神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，由雄激素受體(androgenreceptor，AR)基因第一外顯子CAG重復(fù)序列異常擴(kuò)增所致，屬于X連鎖隱性遺傳。下運(yùn)動神經(jīng)元、感覺神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)均可受累。三.定因診斷臨床特征：（1）男性成年起病，緩慢進(jìn)展，首發(fā)癥狀多見下肢近端無力，逐漸進(jìn)展至雙上肢及舌肌。體檢以下運(yùn)動神經(jīng)元體征為主，可見輕度的肌肉萎縮、束顫，肌力輕度減退，肢體近端更明顯，腱反射減弱或消失。（2）男性乳房發(fā)育、性功能障礙、不育等不完全性雄激素缺乏癥狀，部分患者血清雄激素水平均正常，說明雄激素功能減退并不是由雄激素分泌不足導(dǎo)致的，而可能與AR的功能異常有關(guān)。(3)部分患者存在感覺異常、肢體震顫、輕度認(rèn)知功能減退等非特異癥狀。(4)可伴有糖尿病、高脂血癥、睪酮升高等內(nèi)分泌疾病，血清CK水平輕度增高。(5)肌電圖提示神經(jīng)源性損害，部分患者可有感覺神經(jīng)受損，腦干聽覺誘發(fā)電位或視覺誘發(fā)電位異常(證實(shí)存在上運(yùn)動神經(jīng)元損害)，肌肉活體組織檢查顯示脫髓鞘為主的中重度肌萎縮，有髓纖維數(shù)目減少；(6)基因確診為“金標(biāo)準(zhǔn)”，即AR基因的第一個(gè)外顯子CAG重復(fù)次數(shù)為大于40個(gè)。患者臨床癥狀、體征及輔助檢查均符合該病表現(xiàn)，尚需完善基因檢測進(jìn)一步診斷。

強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良癥強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良癥(Myotonicdystrophy，DM)是常染色體顯性遺傳性疾病?？衫奂岸嘞到y(tǒng)引起肌肉萎縮無力、白內(nèi)障、胰島素抵抗、睪丸萎縮、心臟傳導(dǎo)減慢等。臨床表現(xiàn)呈多樣化，但骨骼肌萎縮、無力及強(qiáng)直是其最主要的表現(xiàn)。肌萎縮無力以面肌、頸肌及四肢遠(yuǎn)端肌肉為主，具有DM的典型外貌特征如斧狀頭、禿發(fā)、鵝頸等。其主要肌肉病理特征是I型纖維萎縮、肌膜核鏈形成、肌膜下肌漿塊和環(huán)形纖維，肌電圖表現(xiàn)是肌源性損害并強(qiáng)直電位發(fā)放。支持點(diǎn)：患者骨骼肌可疑強(qiáng)直表現(xiàn)（寒冷時(shí)加重），存在可能的胰島素抵抗（患者血脂異常，但資料未提供血糖、體重等結(jié)果），DM2型可合并腦損害，表現(xiàn)為側(cè)腦室擴(kuò)大、側(cè)腦室旁及半卵圓中心、顳葉異常信號，但臨床資料未提供顱腦影像學(xué)。不支持點(diǎn)：患者肌萎縮無力以近端為主，無白內(nèi)障、睪丸萎縮、心臟傳導(dǎo)減慢等，且肌電圖和肌活檢不符合，肢帶型肌營養(yǎng)不良癥肢帶型肌營養(yǎng)不良癥

(limb-girdle

muscularystrophy,LGMD)。是一組具有高度遺傳異質(zhì)性、表型異質(zhì)性的常染色體遺傳性肌病。診斷依據(jù)：（1）臨床表現(xiàn)，緩慢進(jìn)行性加重的對稱性肌肉無力和萎縮，首發(fā)癥狀多為骨盆帶肌肉萎縮及下肢近端無力，可伴腓腸肌假性肥大，逐漸發(fā)生肩胛帶肌萎縮，頭面頸部肌肉一般不受累。（2）遺傳方式主要為常染色體顯性或隱性遺傳，散發(fā)病例也較多見；（3）血清酶明顯升高；（4）肌電圖呈肌源性該病，神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常；（5）組織學(xué)特征為進(jìn)行性的肌纖維壞死、再生和脂肪及結(jié)締組織增生，肌肉無異常代謝產(chǎn)物堆積。目前LGMD的確診主要依靠詳細(xì)的家族史、血清酶測定、肌活檢及肌電圖檢查。支持點(diǎn)：患者累及肢體近端肌肉、肌酶升高。不支持點(diǎn)：患者累及舌肌，肌電圖及肌活檢均不符合。CARASILCARASIL是常染色體隱性遺傳性腦動脈病及動脈硬化伴皮質(zhì)下梗死及白質(zhì)腦的簡稱，也稱青年發(fā)病的Binswanger樣白質(zhì)腦病伴禿頭和腰痛。腦病出現(xiàn)較早，多見于20～40歲，10～20歲即出現(xiàn)脫發(fā)，在腦癥狀前后出現(xiàn)腰痛。腦病癥狀主要表現(xiàn)為癡呆、錐體束征、錐體外系癥狀和假性延髓麻痹等。MRI檢查，T2WI可見大腦白質(zhì)廣泛高信號，基底核、腦橋及大腦腳?？梢娦〉纳⒃诟咝盘?。支持點(diǎn)：青年期發(fā)病，早期有腰痛不適、掌頜反射陽性。不支持點(diǎn)：患者無脫發(fā)、錐體束、腦病等癥狀，希望提供CMRI檢查。線粒體腦肌病線粒體腦肌病(mitochondrial

encephalomyopathies)是由于線粒體DNA(mitochondrial

DNA，mtDNA)突變，或核基因或核DNA(nuclear

DNA，nDNA)改變所致的線粒體呼吸鏈功能障礙的一組疾病，該組疾病累及身體多種系統(tǒng)。需高能量供應(yīng)的器官最易受累，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)和骨骼肌，其次為心、胃腸道、肝、腎等器官。表現(xiàn)為以四肢近端為主的肌無力伴運(yùn)動耐受不能，肌無力進(jìn)展非常緩慢。肌電圖：多數(shù)呈肌源性損害特征肌活檢：①冰凍切片以改良的Gomori三色染色，在肌膜下或肌纖維內(nèi)可見不規(guī)則紅色顆粒狀改變，稱破碎紅纖維（RRF），系異常線粒體堆積的一種表現(xiàn)。②在電鏡下可見線粒體數(shù)量增多，形態(tài)不一，有巨大線粒體，線粒體嵴排列紊亂，線粒體內(nèi)可見結(jié)晶狀板層狀包涵體并有大量脂滴及糖原顆粒堆積。支持點(diǎn)：可疑的疲勞不耐受、肌萎縮等臨床表現(xiàn)。不支持點(diǎn)：無其他系統(tǒng)受累臨床表現(xiàn)，肌電圖和肌活檢不支持。無顱腦影像學(xué)提供，無血乳酸、丙酮酸最小運(yùn)動量試驗(yàn)進(jìn)行性脊肌萎縮IV型進(jìn)行性脊肌萎縮是脊髓前角變性病變，臨床僅出現(xiàn)下運(yùn)動神經(jīng)元受損癥狀、體征。大多為遺傳性，根據(jù)其起病年齡、肌無力類型、進(jìn)展速度及遺傳方式不同而被分為不同類型。成人近端型脊肌萎縮癥，Ⅳ型SMA，臨床上以四肢近端肌萎縮無力為主要表現(xiàn)。常見首發(fā)癥狀為雙上肢遠(yuǎn)端肌肉萎縮、無力，逐漸累及前臂、上臂和肩部肌群，少數(shù)病例肌萎縮從下肢開始。受累肌肉萎縮明顯，肌張力減低，可見肌束顫動，腱反射減弱，病理征陰性。不累及延髓支配肌，感覺和括約肌功能一般無障礙。肌電圖呈典型神經(jīng)源性改變。肌肉活檢無特異性，早期為神經(jīng)源性肌萎縮，晚期在光鏡下與肌源性肌萎縮不易鑒別。支持點(diǎn)：成人期發(fā)病，四肢肌力減退，束顫，肌電圖神經(jīng)源性損害。不支持點(diǎn)：患者存在舌肌萎縮，肌萎縮以近端為主，遠(yuǎn)端不明顯，掌頜