徐鳳玲-呼吸機(jī)應(yīng)用管理相關(guān)問題探討

呼吸機(jī)應(yīng)用管理相關(guān)問題探討安醫(yī)大一附院重癥醫(yī)學(xué)科徐鳳玲

呼吸機(jī)是危重患者生命支持的重要手段之一。但呼吸機(jī)在應(yīng)用管理中仍存在不統(tǒng)一、不規(guī)范之處。因此，呼吸機(jī)的應(yīng)用管理引起了臨床醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注并對(duì)其作出了相關(guān)研究。

呼吸機(jī)管道的更換與消毒的探討呼吸機(jī)濕化液體更換時(shí)間的探討呼吸機(jī)濕化罐更換時(shí)間的探討模擬肺消毒與管理的探討呼吸機(jī)吸入端及呼出端過濾器的更換及消毒氣道濕化新理念主要內(nèi)容

呼吸機(jī)管道更換周期的探討

20世紀(jì)60年代中期，Reinarz等_發(fā)現(xiàn)呼吸管道系統(tǒng)的污染與VAP具有相關(guān)性，每天更換管道的做法就此展開，有些醫(yī)院甚至每8小時(shí)更換1次管道1983年美國疾病控制中心在預(yù)防HAP(醫(yī)院獲得性肺炎）工作指南中，建議每24小時(shí)更換呼吸機(jī)管道系統(tǒng)，因此每日更換呼吸機(jī)管道成了機(jī)械通氣不可缺少的常規(guī)工作內(nèi)容其后，學(xué)者們對(duì)每24小時(shí)更換呼吸機(jī)管道的做法提出質(zhì)疑，。1998Fink等研究發(fā)現(xiàn)，延長呼吸機(jī)管道更換頻次從1次／2d到1次／7d或1次／30d，降低了VAP發(fā)生率.2007年Lorente等通過綜述得出結(jié)論，認(rèn)為呼吸機(jī)管道不必常規(guī)更換，只有在可視污染時(shí)才要及時(shí)更換管道2012AARC（美國呼吸治療協(xié)會(huì)）臨床操作指南推薦：管路應(yīng)按需更換國外研究進(jìn)展呼吸機(jī)管道更換周期的探討

我國機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南(2006)指出：由于現(xiàn)有證據(jù)顯示，延長呼吸機(jī)管道的更換間隔時(shí)間并不增加VAP的發(fā)生率，但關(guān)于管道使用的安全時(shí)間尚無定論，因此推薦呼吸機(jī)管道不必頻繁更換，一旦污染則應(yīng)及時(shí)更換(推薦等級(jí)為B級(jí)）中國重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）醫(yī)院感染管理指南（2008版）指出：呼吸機(jī)螺紋管每周更換2次，有明顯分泌物時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。由郭燕紅主審的醫(yī)院感染預(yù)防與控制臨床實(shí)踐指引（2013年）：在呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎不推薦常規(guī)更換呼吸機(jī)管道，但在遇到污染或功能障礙時(shí)應(yīng)及時(shí)更換

周期性更換按需更換呼吸機(jī)濕化液體更換時(shí)間的探討臨床調(diào)查顯示：北京市醫(yī)院每24小時(shí)更換呼吸機(jī)濕化罐的液體。具體方法：每日上午8時(shí)在無菌操作下抽盡呼吸機(jī)濕化罐的液體，重新加入滅菌注射液。呼吸機(jī)濕化液體更換時(shí)間的探討

中國重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）醫(yī)院感染管理指南（2008版）指出：濕化器添加水須使用無菌水，每日更換。

呼吸機(jī)濕化罐內(nèi)的液體更換最佳時(shí)間如何，相關(guān)的研究少見報(bào)道且存在爭議。

劉雨村等通過臨床研究顯示：

呼吸機(jī)濕化液頻繁更換可能造成細(xì)菌污染，7d

更換濕化液的細(xì)菌污染率明顯低于每天更換濕化液的細(xì)菌污染率這與胡安榮每天更換濕化液等研究結(jié)果有差異。

呼吸機(jī)濕化罐更換及消毒的探討中國重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）醫(yī)院感染管理指南（2008版）指出：耐高熱的濕化罐，首選壓力蒸汽消毒。2012AARC（美國呼吸治療協(xié)會(huì)）推薦：重復(fù)用濕化罐在不同病人間使用時(shí)應(yīng)進(jìn)行高水平消毒。我科對(duì)重復(fù)用的濕化罐應(yīng)用熱力消毒。

對(duì)于呼吸機(jī)濕化罐的具體更換時(shí)間指南等未明確說明，臨床實(shí)踐中濕化罐基本與呼吸機(jī)管道同時(shí)更換。

模擬肺消毒與管理的探討

帶菌模擬肺成為機(jī)械通氣后VAP的傳播媒介帶菌模擬肺一呼吸機(jī)管道接口一氣管插管一患者，構(gòu)成了感染鏈

我們調(diào)查了省內(nèi)外30余所醫(yī)院（其中包括杭州邵逸夫醫(yī)院）的不同ICU對(duì)模擬肺的消毒管理，均不被重視，均無統(tǒng)一的規(guī)范。

模擬肺消毒與管理的探討

王俊研究報(bào)道顯示模擬肺帶菌情況非常嚴(yán)重，并檢出致病菌1對(duì)象和方法研究者對(duì)PICU、NICU、SICU使用中的呼吸機(jī)模擬肺進(jìn)行簡單隨機(jī)化分組。隨機(jī)抽樣各30份標(biāo)本采樣調(diào)查，采用棉拭子直接涂抹呼吸機(jī)模擬肺連接口及表面的方法，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及分離病原菌、計(jì)算細(xì)菌菌落數(shù)。2結(jié)果顯示模擬肺帶菌情況非常嚴(yán)重，并檢出致病菌，模擬肺是醫(yī)院感染的媒介之一。模擬肺消毒與管理的探討目前相關(guān)的研究報(bào)道少見，張淑芳通過臨床研究顯示改良模擬肺處理方法后VAP發(fā)生率明顯下降。文中所述的改良模擬肺處理方法為：每天定時(shí)給予乙醇擦拭外，每隔1d定時(shí)將20mL聚維酮碘用滅菌注射器注入模肺內(nèi)，上下顛倒后水平放置10min，用滅菌注射用水沖洗干凈后倒置懸掛10min，氧氣吹干。我科目前應(yīng)用環(huán)氧乙烷進(jìn)行模擬肺消毒正在進(jìn)行循證研究......呼吸機(jī)吸入端及呼出端過濾器的更換消毒一次性呼吸機(jī)吸入端及呼出端過濾器的更換周期北京安貞醫(yī)院北京軍總醫(yī)院附屬八一醫(yī)院24或48小時(shí)更換

（根據(jù)廠家建議）

北京市第三人民醫(yī)院杭州邵逸夫醫(yī)院每7—14天更換一次呼吸機(jī)吸入端及呼出端過濾器的更換消毒非一次性呼吸機(jī)吸入端及呼出端過濾器的更換周期無統(tǒng)一規(guī)范，國內(nèi)也無此研究報(bào)道。

氣道濕化新理念

間斷推注濕化法：國內(nèi)研究認(rèn)為此法有利于吸出痰液及預(yù)防血栓的形成國外研究則認(rèn)為吸痰前滴注濕化液會(huì)造成患者嗆咳、SP02等不利影響。因此，AARC（美國呼吸治療協(xié)會(huì))推薦不應(yīng)在吸痰前常規(guī)應(yīng)用鹽水間斷推注濕化由郭燕紅主審的醫(yī)院感染預(yù)防與控制臨床實(shí)踐指引（2013年）：人工鼻與主動(dòng)加濕器相比較，對(duì)于減少VAP的發(fā)生無顯著作用，不推薦人工鼻用于作為VAP的防護(hù)策略持續(xù)滴注濕化法：目前臨床應(yīng)用的輸液管持續(xù)滴注濕化和泵注濕化僅能做到濕化，而不能做到溫化。參考文獻(xiàn)[1]吳海峰，李萍，侯銘，等.ICU呼吸機(jī)管道更換周期管理調(diào)查分析[J].護(hù)理學(xué)雜志，2010,25（11）：84-85.[2]吳海峰，李萍.呼吸機(jī)管道更換頻次對(duì)VAP影響的研究進(jìn)展[J].護(hù)理學(xué)雜志，2010,25（22）：95-97.[3]郭燕紅.醫(yī)院感染預(yù)防與控制臨床實(shí)踐指引（2013年）[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2013:234-236.[4]劉雨村，丁敏.機(jī)械通氣中呼吸機(jī)濕化罐液體更換時(shí)間的探討[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010:35（5）：790-792.[5]周霞，滑霏，夏嫻.我國呼吸機(jī)清洗消毒方法與管理現(xiàn)狀[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2010:16（14）：1692-1693.[6]王俊.呼吸機(jī)模擬肺細(xì)菌學(xué)監(jiān)測分析[J].中國誤診學(xué)雜志，2008:8（19）：4621-4622.[7]張淑芳.改良人工模擬肺處理方法對(duì)減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的護(hù)理體會(huì)[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2012:28（19）：2992-2993.參考文獻(xiàn)[8]蔣敏，李海波.機(jī)械通氣時(shí)氣道濕化的進(jìn)展[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2012,24（7）：443-445.[9]孫龍鳳，代冰，王愛平.不同氣道濕化方法應(yīng)用于氣管切開患者的效果比較[J].中華護(hù)理雜志，2013,48（1）：16-18.[10]麻雪嬌.氣管切開患者應(yīng)用不同氣道濕化方法的臨床觀察[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2010,25（21）：2009-2010.[11]周曉梅，李玉樂，謝宗梅，等.機(jī)械通氣患者人工氣道濕化方式的研究進(jìn)展[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2011,17（27）：3337-3338.[12]周秀梅，于靜蕊.機(jī)械通氣病人氣道濕化液體量的研究進(jìn)展[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2010,25（19）：1790-1792.[14]陳立萍，宗永忠，李青荷