肺功能血?dú)怅愋l(wèi)強(qiáng)2010

肺功能檢查西京醫(yī)院物理診斷學(xué)教學(xué)組陳衛(wèi)強(qiáng)weiqiang@了解通氣、換氣、小氣道功能檢查的意義掌握肺活量正常值、肺總量、功能殘氣量、殘氣量臨床意義掌握V/Q，肺泡彌散功能的意義目標(biāo)要求前言概念：肺功能儀器呼吸生理功能確定肺功能障礙的類型和程度臨床意義：

探索肺病的病理生理明確肺病的診斷、指導(dǎo)治療、判定療效鑒定勞動(dòng)能力評(píng)估胸、腹部大手術(shù)的耐受性肺功能測(cè)定的注意事項(xiàng)1.測(cè)試前病人須安靜休息15分鐘。2.高熱、劇咳、極度衰弱的病人暫不宜做。3.肺大泡、自發(fā)性氣胸病人不能做。4.咯血病人須待血止后兩周方可做。5.傳染病患者暫不能做。6.測(cè)試前校正儀器的環(huán)境參數(shù)。VolumeVSCapacityvolumestheamountof3-dimensionalspaceoccupiedbyanobject;capacity

theabilityorpowertocontain,absorb,orholdtheamountthatcanbecontained;肺功能測(cè)定主要內(nèi)容

肺容積通氣功能換氣功能呼吸動(dòng)力學(xué)第一節(jié)通氣功能檢查通氣功能檢查的目的：含氣量、流量/時(shí)間含氣量的檢測(cè)：基礎(chǔ)肺容積:(4個(gè))

基礎(chǔ)肺容量：(4個(gè))

流量/時(shí)間的檢測(cè)：通氣功能（動(dòng)態(tài)肺容積）一、基礎(chǔ)肺容積（Basallungvolume）定義：安靜情況下，測(cè)定一次呼吸所出現(xiàn)的容積變化。具有靜態(tài)解剖學(xué)意義。四個(gè)指標(biāo)：潮氣容積（VT）:

補(bǔ)吸容積（IRV):

補(bǔ)呼氣容積（ERV):

殘氣容積（RV):測(cè)定方法：室溫、大氣壓、飽和水蒸氣壓校正肺量計(jì)。（RV需計(jì)算出）容積容積二、基礎(chǔ)肺容量（Basallungcapacity）定義：兩個(gè)或兩個(gè)以上的基礎(chǔ)肺容積組成四個(gè)指標(biāo)：

深吸氣量（IC)：肺活量（VC)：功能殘氣量（FRC)：肺總量（TLC)：容積容積定義：又稱動(dòng)態(tài)肺容積，指在單位時(shí)間內(nèi)隨呼吸運(yùn)動(dòng)進(jìn)出肺的氣量和速度。主要指標(biāo)：肺通氣量：用力肺活量：最大呼氣中段流量：肺泡通氣量：三、通氣功能（一）肺通氣量－指標(biāo)①：每分鐘靜息通氣量（minuteventilation,VE）：靜息狀態(tài)時(shí)每分鐘呼出的氣量，即潮氣量與呼吸頻率的乘積：VE=VTXRR。臨床意義：正常值為5-8L/min。

>10L提示通氣過度：易呼吸性堿中毒

<3L提示通氣不足：易呼吸性酸中毒（一）肺通氣量－指標(biāo)②：

最大自主通氣量（maximalvoluntaryventilation,MVV）：一分鐘內(nèi)以最深最快的呼吸所得到的通氣量。臨床意義：

1.降低：與肺容量、氣道阻力、胸肺順應(yīng)性以及呼吸肌力都有關(guān)，見于阻塞性或限制性通氣功能障礙。

2.通氣儲(chǔ)備能力的考核指標(biāo)：評(píng)判方法①：正常人最大通氣量應(yīng)≥預(yù)計(jì)值的80%。

60-79%——輕度降低

40-59%——中度降低

<40%——重度降低評(píng)判方法②：

最大通氣量-靜息每分通氣量

通氣儲(chǔ)量%=

×100%

最大通氣量

正常值為95%以上。常作為能否勝任胸部手術(shù)的判定指標(biāo)。<86%胸部手術(shù)應(yīng)慎重。（二）用力肺活量（forcedvitalcapacity,FVC）：定義：深吸氣至肺總量位后，用最大力量、最快速度呼出的全部氣量。

按照單位時(shí)間考察時(shí)間肺活量：

FEV1：

（第一秒用力呼氣量）占FVC83％

FEV2：96％

FEV3：99％

FEV1/FVC：（第一秒用力呼氣率，一秒率）正常值范圍：FVC約3100mlFVC%Pred≥80%FEV1%Pred≥80%FEV1/FVC%≥83%臨床意義：測(cè)定呼吸道有無阻力的重要指標(biāo)。1、FVC與VC關(guān)系：正常人FVC與VC接近。但在阻塞性肺疾病患者用力呼氣時(shí)由于胸腔內(nèi)壓增高，小氣道提早閉合，可導(dǎo)致FVC小于VC。2、評(píng)價(jià)通氣功能障礙：①阻塞性疾病FEV1、

FEV1/FVC%減少；②而限制性病變FEV1/FVC%正?；蛟龈撸ㄉ踔粮哌_(dá)100％），時(shí)間肺活量通常提前完成。（三）最大呼氣中段流量（MMEF）：定義：是由FVC曲線計(jì)算得到的用力呼出肺活量25％～75％的平均流速。臨床意義：正常1160ml/s。評(píng)價(jià)早期小氣道阻塞的指標(biāo)。（四）肺泡通氣量(VA)：定義：靜息狀態(tài)下每分鐘吸入氣量中能到達(dá)呼吸性細(xì)支氣管、肺泡進(jìn)行有效氣體交換的有效通氣量。解剖死腔：傳導(dǎo)氣道肺泡死腔：肺泡血流不足生理無效腔（VD）：解剖死腔與肺泡死腔的總稱。計(jì)算：肺泡通氣量約等于每分鐘通氣量減去生理無效腔通氣量【VA=（VT-VD）XRR】。VC或MVV實(shí)/預(yù)％FEV1.0/FVC％基本正常輕度減退顯著減退嚴(yán)重減退呼吸衰竭＞8080～7170～5150～21≤20＞7070～6160～41≤40肺功能不全分級(jí)1.判斷通氣功能通氣功能障礙分型阻塞性限制性混合性FEV1.0/FVC％MVVVC氣速指數(shù)↓↓↓↓N*或↓＜1.0N*或↑↓或N*↓↓＞1.0↓↓↓=1.01.判斷通氣功能2.判定阻塞性肺氣腫阻塞性肺氣腫程度判斷RV/TLC（％）平均肺泡氮濃度*（%）無肺氣腫輕度肺氣腫中度肺氣腫重度肺氣腫≤3536～4546～55≥562.474.436.158.40（二）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)結(jié)果判定：

用藥后FEV1－用藥前FEV1FEV1改善率=×100%用藥前FEV1支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性：改善率＞15%且FEV1增加200ml，考慮可能為哮喘。15％－24％：輕度可逆25%－40％：中度可逆＞40%：高度可逆（三）最大呼氣流量（峰流速，PEF）：定義：是用力呼氣過程中最大的瞬時(shí)流速。反映氣道阻力。

日內(nèi)最高PEF-日內(nèi)最低PEFPEF日變異率=×100%

（同日內(nèi)最高PEF+最低PEF）/2≥20％對(duì)診斷、監(jiān)測(cè)支氣管哮喘的治療效果有實(shí)際意義。（四）支氣管激發(fā)實(shí)驗(yàn)：藥物累積量（PD20FEV1

）：

FEV1

降低20％所需的藥物累積量。藥物常用組織胺和乙酰甲膽堿。

FEV1對(duì)照組－吸藥后FEV1最高值

PD20FEV1（mol）=×100%FEV1對(duì)照值氣道激發(fā)試驗(yàn)陽性應(yīng)考慮哮喘。第二節(jié)換氣功能檢查（一）肺泡氣體分布（gasdistribution）的測(cè)定：

生理情況：直立位：上肺區(qū)——快肺泡下肺區(qū)——慢肺泡從肺尖斷面至肺底部斷面，通氣量逐漸增大。

病理情況：氣體分布不均。由于不均勻的氣流阻力：支氣管痙攣、受壓

順應(yīng)性：間質(zhì)性肺炎、肺纖維化、肺氣腫（二）通氣/血流比例(V/Q)：為維持有效的氣體交換，肺泡的通氣量與血流量必須保持適當(dāng)?shù)谋壤?。正常成人在靜息狀態(tài)下，每分鐘肺泡通氣量約4L，肺血流量約5L，V/Q為0.8。由于通氣與血流均受重力、體位等的影響，肺內(nèi)V/Q存在區(qū)域性差異。從肺底向肺尖進(jìn)行性增高。但整個(gè)肺取得適當(dāng)比例。

死腔通氣：血流障礙時(shí)，通氣超過血流，即V/Q>0.8；動(dòng)靜脈分流：氣道阻塞時(shí)，通氣低于血流，即V/Q<0.8；臨床測(cè)定：通常通過測(cè)定死腔量、肺內(nèi)分流量和肺泡氣-動(dòng)脈血氧分壓差來間接反映V/Q比例。

（三）彌散功能：定義：指肺泡氣和肺毛細(xì)血管中氣體通過肺泡壁毛細(xì)血管膜，遵循高分壓向低分壓移動(dòng)的原則進(jìn)行氣體交換的過程。影響因素：分子量、溶解度、肺泡毛細(xì)血管膜兩側(cè)氣體分壓差、彌散面積、彌散距離等。彌散障礙是指氧氣，臨床一般不存在CO2的彌散功能障礙。測(cè)定方法：CO吸入法（ml/mmHg/min）。單次吸入法：恒定狀態(tài)法：重復(fù)呼吸法：彌散量（Dl）≤80%預(yù)計(jì)值，提示彌散障礙彌散量減低：肺間質(zhì)纖維化、肺部感染、肺水腫、

ARDS等第三節(jié)小氣道功能檢查基本概念：小氣道指內(nèi)徑≤2mm的細(xì)支氣管，正常人氣道總阻力為1-2cmH2O/L/min,小氣道阻力為0.2-0.4cmH2O/L/min,常規(guī)檢查難以發(fā)現(xiàn)其阻力變化。常用方法：①閉合容積、②最大呼氣流量—容積曲線、③頻率依賴性肺順應(yīng)性等。一、閉合容積（closingvolume,CV）閉合容積：指深吸氣后緩慢深呼氣，肺低垂部位小氣道開始陷閉時(shí)尚能繼續(xù)呼出的氣量。閉合總量（CC）：指開始陷閉時(shí)肺內(nèi)留存的氣量（閉合容積＋殘氣量）。

測(cè)定方法：氮?dú)夥ǎ汉夥ǎ涸恚焊鶕?jù)上、下肺標(biāo)記的氣體非同步排空作為判定點(diǎn)來測(cè)量，直至呼氣結(jié)束。

閉合容積增高：年齡大；肺小氣道阻塞的早期征象。二、最大呼氣流量—容積曲線（MEFV）定義：指用力吸氣至肺總量位，然后快速、最大呼氣至殘氣量位（測(cè)定FVC的方式），用X-Y記錄儀同步記錄呼出的氣體容積及相應(yīng)的流量。

三、頻率依賴性肺順應(yīng)性:肺順應(yīng)性：（容積變化/單位壓力）肺彈性分類：靜態(tài)肺順應(yīng)性：反映彈性動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性：受氣道阻力影響

正常呼吸頻率：（20次/分）

快速呼吸頻率：（60次/分）臨床意義：小氣道病變:動(dòng)態(tài)順應(yīng)性降低肺氣腫：靜態(tài)順應(yīng)性增加肺纖維化：靜態(tài)順應(yīng)性降低動(dòng)脈血液氣體分析

和酸堿測(cè)定西京醫(yī)院物理診斷學(xué)教學(xué)組陳衛(wèi)強(qiáng)了解血?dú)夥治鰳?biāo)本采集方法熟悉各項(xiàng)指標(biāo)的臨床意義掌握呼吸衰竭的判斷方法掌握酸堿失衡的判斷方法目標(biāo)要求主要內(nèi)容：

一、血?dú)夥治龅闹饕笜?biāo)

二、呼吸衰竭、酸堿平衡失調(diào)的初步判斷

患者處于安靜狀態(tài)（不吸氧）動(dòng)脈血(橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈)

海平面大氣壓(101.3kPa,760mmHg)

隔絕空氣肝素抗凝標(biāo)本保存：即刻、4℃（<2h）動(dòng)脈血?dú)獠杉囊笱獨(dú)夥治龅闹笜?biāo)主要指標(biāo)次要指標(biāo)氧供情況動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)動(dòng)脈血氧含量(CaO2)肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差混合靜脈血氧分壓（PvO2）二氧化碳排出情況動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)酸堿平衡情況pH值實(shí)際碳酸氫根(AB)陰離子間隙（AG）標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根(SB)剩余堿(BE)緩沖堿(BB)二氧化碳總量(TCO2)氧供情況指標(biāo)一、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)

定義：動(dòng)脈血液中物理溶解氧分子所產(chǎn)生的壓力。

正常值：95～100mmHg。

意義：反映有無缺氧、判斷呼吸衰竭低氧血癥：輕度（80～60）、中度（60～40）、重度（<40）二、動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）

定義：動(dòng)脈血氧與血紅蛋白結(jié)合的百分?jǐn)?shù)。

正常值：95%～98%。

意義：判斷是否缺氧，但敏感度差。由于氧離曲線特點(diǎn)，氧分壓在60mmHg以下時(shí)，兩者才更相關(guān)。三、肺泡－動(dòng)脈氧分壓差【P(A-a)O2】定義：肺泡氧分壓與動(dòng)脈氧分壓之差。正常值：正常年輕人約15～20mmHg。意義：

提示肺本身病變導(dǎo)致氧合障礙。增加見于肺換氣功能障礙。四、動(dòng)脈血氧含量定義：單位容積動(dòng)脈血中所含氧的總量，包括與血紅蛋白結(jié)合的氧、物理溶解氧。參考值：

CaO2＝Hb（g/dl）X1.34XSaO2+PaO2(mmHg)X0.0031意義：反映動(dòng)脈攜氧量的綜合性指標(biāo)。五、混合靜脈血氧分壓定義：物理溶解在混合靜脈血中的氧分壓。（血液取自肺動(dòng)脈、右心系統(tǒng)）參考值：35～40mmHg。意義：反映組織缺氧情況。

與動(dòng)脈氧分壓差值反映組織攝氧狀況。小則攝氧受阻；大則需氧增加。二氧化碳排出情況指標(biāo)動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）定義：動(dòng)脈血中物理溶解CO2分子所產(chǎn)生的壓力。正常值：35～45mmHg，平均40mmHg。意義：判斷呼吸衰竭類型。

呼吸性酸堿平衡指標(biāo)：PaCO2

代表肺泡通氣功能。如不足則酸中毒；過度則堿中毒。代謝性酸堿平衡的代償反應(yīng)。酸堿平衡情況指標(biāo)一、pH值定義：體液[H]+濃度的指標(biāo)。常用動(dòng)脈血中PH值測(cè)定來間接了解。即[H]+濃度的負(fù)對(duì)數(shù)。

[HCO3_]方程式：pH=pKa+log10————

[H2CO3]=6.1+log1020=7.401正常值為7.35～7.45，平均為7.4。（三種可能）pH>7.45為堿血癥，即失代償性堿中毒。pH<7.35為酸血癥，即失代償性酸中毒。二、碳酸氫（HCO3－）包括實(shí)際碳酸氫(AB)和標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫（SB）SB：是在動(dòng)脈血38℃、PaCO240mmHg、SaO2100%條件下，所測(cè)血漿的HCO3—含量?！緶?zhǔn)確反映代謝】AB：是在實(shí)際條件下測(cè)得血漿的HCO3—含量?！疽彩芎粑绊憽空Ｖ担?2～27mmol/L，平均24mmol/L。當(dāng)HCO3—<22mmol/L時(shí),可為代謝性酸中毒；當(dāng)HCO3—>27mmol/L時(shí),可為代謝性堿中毒；代謝性酸堿紊亂時(shí)AB=SB；呼酸時(shí)AB>SB；呼堿時(shí)AB<SB。三、剩余堿（BE）定義：在血液偏酸或偏堿時(shí)，在標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下（38℃，一個(gè)大氣壓，PCO2分壓40mmHg，Hb完全氧合）用堿或酸將一升血液pH調(diào)至7.4所需加入之酸堿量。

參考值：-3-+3mmol/L【只反映代謝情況】“-”為堿不足，“+”為堿過剩四、緩沖堿（BB）定義：是全血具有緩沖作用的堿（負(fù)離子）的總和。包括：血漿HCO3-（占50％）、與Pr-、HPO4-

。正常值：45－55mmol/L，平均：50mmol/L；意義：反映機(jī)體對(duì)酸堿平衡紊亂時(shí)總的緩沖能力，不受呼吸、CO2改變的影響。代酸時(shí)BB減少，代堿時(shí)BB增加。五、血漿二氧化碳含量（T-CO2）定義：血漿中結(jié)合的、物理溶解的二氧化碳總量。正常值：25.2mmol/L。意義：由于HCO3-占總量的95％，故該指標(biāo)基本反映HCO3-的含量。

因該指標(biāo)也受到呼吸因素的影響，因此判斷混合酸堿失調(diào)時(shí)受限。AG：指血清中陽離子與陰離子之差

AG＝（Na+＋K+）－（Cl-＋HCO3-）

AG↑＝HCO3-↓正常值：8~16mmol/L;＞30mmol酸中毒判斷高AG代謝性酸中毒判斷正常AG代謝性酸中毒判斷三重酸堿失衡中AG增大的代謝性酸中毒

六.陰離子隙(AG)血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用

確定呼吸衰竭的類型和程度判斷酸堿平衡失調(diào)類型和程度Ⅰ型（低氧血癥型、氧合衰竭）Ⅱ型（高CO2血癥型、通氣衰竭）PaO2PaCO2<60mmHg正?；蛏缘?lt;60mmHg>50mmHg一、呼吸衰竭類型判斷二、酸堿平衡紊亂的初步判斷：①看pH：判定酸血癥或堿血癥（酸或堿中毒）。②判定PaCO2和HCO3－變化與pH變化的一致性：確定那種變化是原發(fā)，那種變化是繼發(fā)（或代償）。③根據(jù)代償預(yù)計(jì)公式，判定繼發(fā)改變是否再代償范圍內(nèi)。代償不足，通常為單純型酸堿平衡紊亂；代償過度，則為復(fù)合型酸堿平衡紊亂；④計(jì)算陰離子間隙：判定有無復(fù)雜酸堿平衡紊亂；三、酸堿失衡判斷一個(gè)公式二大規(guī)律三個(gè)推論四個(gè)預(yù)計(jì)代償公式五個(gè)正常值結(jié)合臨床判斷結(jié)果HCO3-

H2CO3

PH=PK+PH、PCO2、HCO3-、SB、BE

代酸←減少 增多→代堿（HCO3-↓，pH↓) （HCO3-↑，pH↑）

[HCO3-] [H2CO3]

呼酸←增多 減少→呼堿（H2CO3↑，pH↓) H2CO3

↓，pH↑)一個(gè)公式pH=PK+二大規(guī)律HCO3-

、PaCO2

具有同向代償性原發(fā)失衡>代償變化三個(gè)推論HCO3-/PaCO2相反變化必有混合性失衡超出代償極限必有混合性酸堿失衡，或HCO3-/PaCO2明顯異常而PH正常，提示混合酸堿失衡PH由原發(fā)改變決定矯枉不過正臨床上所見的混合性酸堿失衡，有一部分診斷較為困難，即它們可以PCO2與HCO3-同時(shí)升高或者同時(shí)下降。此時(shí)要正確認(rèn)識(shí)混合性酸堿失衡的關(guān)鍵是正確應(yīng)用酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式、AG和潛在HCO3-。預(yù)計(jì)代償公式原發(fā)失衡預(yù)計(jì)代償公式代償極限呼吸性酸中毒急性△HCO3-=△PCO2×0.07±1.530mmol/L慢性△HCO3-=△PCO2×0.35±5.5845mmol/L呼吸性堿中毒急性△HCO3-=△PCO2×0.2±2.518mmol/L慢性△HCO3-=△PCO2×0.5±2.512mmol/L代謝性酸中毒PCO2=HCO3-×1.5+8±210mmHg代謝性堿中毒△

PCO2=△

HCO3-×0.9±1.555mmHg四個(gè)預(yù)計(jì)代償公式

原發(fā)性失衡代償反應(yīng)PHpCO2（呼吸性酸中毒）

HCO3—

pCO2（呼吸性堿中毒）HCO3—

HCO3—（代謝性酸中毒）pCO2

HCO3—（代謝性堿中毒）pCO2①原發(fā)性酸堿失衡及代償反應(yīng)②混合性酸堿失衡類型及判斷呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒

PaCO2↑，SB、BE↓，pH↓↓呼吸性堿中毒合并代謝性堿中毒

PaCO2↓,SB、BE↑，pH↑↑呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒

PaCO2↑,AB↑↑,SB、BE↑，pH↑/N/↓呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒

PaCO2↓，AB、SB、BE↓，pH↑/N/↓③三重酸堿紊亂

呼酸合并高AG代謝性酸中毒和代謝性堿中毒

PaCO2↑,AB、SB、BB↑,BE↑,Cl-↓,AG↑,PH多↓呼堿合并高AG代謝性酸中毒和代謝性堿中毒

PaCO2↓，AB、SB、BB↑，AG↑,PH多↓例1:

pH7.34、PCO228mmHg、HCO3-15mmol/L代酸例2:pH7.47、PCO220mmHg、HCO3-14mmol/L呼堿例3:pH7.35、PCO260mmHg、HCO3-32mmol/L呼酸例4:pH7.45、PCO248mmHg、HCO3-32mmol/L代堿原發(fā)改變or代償：PH由原發(fā)改變決定

單純性or混合性酸堿失衡PCO2↑伴HCO3-↓:

呼酸并代酸例:pH7.22、PCO250mmHg、HCO3-20mmol/LPCO2↓伴HCO3-↑：呼堿并代堿例:

pH7.57、PCO232mmHg、HCO3-28mmol/LPCO2、HCO3-明顯異常而pH正常,可能有

混合性酸堿失衡，預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算、驗(yàn)證病例：女，68，腦梗（2010-2-24）PH7.259Na+125.2mmol/LPaO277.0mmHgK+3.31mmol/LPaCO246.5mmHgClˉ124mmol/LSaO293.4%TCO221.8mmol/LBE-6.6mmol/LHCO3act

20.4mmol/LHCO3std19.0mmol/L診斷：低氧血癥代酸＋呼酸（失代償）病例3：pH7.57、PaCO232mmHg、HCO3-