胸膜腔穿刺術(shù)

胸膜腔穿刺術(shù)

景德鎮(zhèn)市三院消化科方軍定義:胸膜腔穿刺術(shù)(thoracentesis)是用于檢查胸腔積液的性質(zhì)，抽氣、抽液減輕壓迫癥狀，或通過穿刺途徑向胸膜腔內(nèi)給藥的一種診療技術(shù)。目的:①明確胸腔內(nèi)有無氣體、血液或其他積液，并明確氣胸的壓力、積液的性狀等。

②大量胸腔積液、積氣所致呼吸困難及循環(huán)障礙時，抽吸之可減輕對肺臟的壓迫，促使肺膨脹。

③向胸腔內(nèi)注射藥物進行治療。胸腔穿刺術(shù)為胸外傷、胸腔積液等常用的診斷和治療手段之一，方法簡單可靠。[適應(yīng)癥]1.診斷性穿刺胸部外傷后疑有血氣胸，需進一步明確者；胸腔積液性質(zhì)待定，需穿刺抽取積液作實驗室檢查者。

2.治療性穿刺大量胸腔積液（或積血）影響呼吸、循環(huán)功能，且尚不具備條件施行胸腔引流術(shù)時，或氣胸影響呼吸功能者。膿胸或惡性胸液需胸腔內(nèi)注入藥物者。[禁忌癥]病情危重，有嚴重出血傾向，大咯血，穿刺部位有炎癥病灶，難于耐受操作者慎用。胸腔積液穿刺術(shù)[術(shù)前準備]術(shù)前患者應(yīng)進行胸部x線和超聲波檢查，確定胸腔內(nèi)有無積液或積氣，了解液體或氣體所在部位及量的多少，并標上穿刺記號。器械與藥物準備：左側(cè)大量氣胸右側(cè)氣胸左側(cè)大量胸腔積液雙側(cè)胸腔積液胸壁表面解剖線1胸壁表面解剖線2胸壁表面解剖線3體位患者多取坐位。面向椅背，兩手交叉抱臂，置于椅背，頭枕臂上，使肋間隙增寬；不能坐起者，可采取半臥位，舉起患側(cè)上臂。穿刺部位旋叩診為實音及呼吸音明顯減低處，一般常選腋后線與肩胛下角線之間第7～9肋間，也可在腋中線第6～7肋間穿刺現(xiàn)多作B型超聲檢查確定穿刺點及進針深度，并應(yīng)注意參照X線檢查結(jié)果及查體情況。包裹性積液及少量積液者，則必須于X線檢查及B型超聲檢查標記定位后穿刺或超聲引導下穿刺。氣胸穿刺術(shù)穿刺部位參照胸部透視或拍片結(jié)果，穿刺點取第2～3肋間鎖骨中線處，或第4～5肋間腋前線處。如為張力性氣胸，病情危急無法作X線檢查時，可按上述部位直接作診斷性穿刺。操作步驟術(shù)者戴口罩和無菌手套，助手協(xié)助打開胸穿包。按無菌操作常規(guī)消毒鋪巾，以2%利多卡因3-5ml局部麻醉，在選定的穿刺點沿肋骨上緣垂直進針，緩慢推進并注藥，預(yù)計接近胸膜時麻醉要充分，至有落空感時可輕回抽，如抽出液體，證明已進入胸腔內(nèi)積液處，記住進針方向及深度后拔針。檢查穿刺針是否通暢，與穿刺針連結(jié)的乳膠管先用血管鉗夾住，準備穿刺。術(shù)者左手固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針沿肋骨上緣按上述方向及深度穿刺，有落空感后以注射器連接膠管抽液。助手注意抽液時固定好穿刺針位置，每次取下注射器前先夾閉膠管，防止空氣進入胸腔。膿胸患者在抽膿液后，可用無菌生理鹽水沖洗膿腔，至流出的灌洗液清潔時為止。而后可注入適當?shù)目股?。抽液完畢，拔出穿刺針，蓋以無菌紗布，膠布固定。囑患者臥床休息。抽出的胸液，根據(jù)病情需要分別送檢。

注意事項11．術(shù)前應(yīng)向患者闡明穿刺的目的和大致過程，以消除其顧慮，取得配合。對精神緊張者，可于術(shù)前半小時給安定10mg，或可待因0.03g以鎮(zhèn)靜止痛。2．嚴重肺氣腫、廣泛肺大泡者，或病變鄰近心臟、大血管者以及胸腔積液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。3．穿刺部位的胸壁組織有急性化膿性感染時，不宜在該處穿刺，待感染控制后或避開感染部位進行穿刺。4．不合作或有精神病患者不宜作胸腔穿刺。5．穿刺針應(yīng)沿肋骨上緣垂直進針，不可斜向上方，以免損傷肋骨下緣處的神經(jīng)和血管。6.局部麻醉應(yīng)充分，固定好穿刺針，避免刺破肺組織。夾緊乳膠管避免氣體進入胸腔。注意事項27.穿刺抽液量抽液不可過多過快，嚴防負壓性肺水腫發(fā)生。以診斷為目的者，一般為50～100ml；以減壓為目的時，第一次不宜超過600ml，以后每次不要超過1000ml。創(chuàng)傷性血胸穿刺時，宜間斷放出積血，隨時注意血壓，并加快輸血輸液速度，以防抽液過程中突然發(fā)生呼吸循環(huán)功能紊亂或休克。8．穿刺中患者應(yīng)避免咳嗽及轉(zhuǎn)動，必要時可事先服用可待因。術(shù)中如發(fā)生連續(xù)咳嗽或出現(xiàn)頭暈、胸悶、面包蒼白、出汗，甚至昏厥等胸膜反應(yīng)，應(yīng)即停止抽液，拔出穿刺針。讓患者平臥，必要時皮下注射1：1000腎上腺素0.3～O.5m1。注意事項39．需要向胸腔內(nèi)注入藥物時，抽液后接上備好盛有藥液的注射器，將藥液注入。10.抽液后患者應(yīng)臥床休息，繼續(xù)臨床觀察，必要時復(fù)查胸透，觀察有無氣胸并發(fā)癥。疑為化膿性感染時，助手用無菌試管留取標本，行涂片革蘭氏染色鏡檢、細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。檢查腫瘤細胞，至少需100ml，并應(yīng)立即送檢，以免細胞自溶。2010年胸膜腔穿刺術(shù)評分標準（臨床醫(yī)師實踐技能）項目得分【適應(yīng)征】（15分）1.診斷性穿刺，以確定積液的性質(zhì)。2.穿刺抽液或抽氣以減輕對肺臟壓迫或抽吸膿液治療膿胸。3.胸腔內(nèi)注射藥物或人工氣胸治療?！窘砂Y】（5分）出血性疾病及體質(zhì)衰弱、病情危重，難于耐受操作者應(yīng)慎用?！緶蕚涔ぷ鳌浚?0分）1.向病人說明穿刺的目的，消除顧慮及精神緊張。2.器械準備：胸腔穿刺包，手套、治療盤（碘酒、乙醇、棉簽、膠布、局部麻醉藥）、椅子、痰盂。如需胸腔內(nèi)注藥，應(yīng)準備好所需藥品。

3.胸腔穿刺同意書簽訂。2010年胸膜腔穿刺術(shù)評分標準（臨床醫(yī)師實踐技能）

【操作方法】

1.病人體位：患者取坐位，面向椅背，雙手前臂平放于椅背上，前額伏于前臂上，不能起床者，可取半臥位，患側(cè)前臂置于枕部。（5分）

2.穿刺點定位：（15分）胸腔穿刺抽液：先進行胸部叩診，選擇實音明顯的部位進行穿刺，穿刺點可用甲紫在皮膚上作標記。常選擇①肩胛下角線7～9肋間。②腋后線7～8肋間。③腋中線6～7肋間。④腋前線5～6肋間。包裹性胸腔積液，可結(jié)合X線及超聲波定位進行穿刺。氣胸抽氣減壓：穿刺部位一般選取患側(cè)鎖骨中線第2肋間或腋中線4～5肋間。

3.消毒：分別用碘酒、乙醇在穿刺點部位，自內(nèi)向外進行皮膚消毒，消毒范圍直徑約15cm.解開穿刺包，戴無菌手套，檢查穿刺包內(nèi)器械，注意穿刺針是否通暢，鋪蓋消毒孔巾。（10分）2010年胸膜腔穿刺術(shù)評分標準（臨床醫(yī)師實踐技能）

4.局部麻醉：以2ml注射器抽取2%利多卡因5ml，在穿刺點肋骨上緣作自皮膚到胸膜壁層的局部麻醉，注射前應(yīng)回抽，觀察無氣體、血液、胸水后，方可推注麻醉藥。（10分）

5.穿刺：先用止血鉗夾住穿刺針后的橡皮膠管，以左手固定穿刺部位局部皮膚，右手持穿刺針（用無菌紗布包裹），沿麻醉部位經(jīng)肋骨上緣垂直緩慢刺入，當針鋒抵抗感突然消失后表示針尖已進入胸膜腔，接上50ml注射器，由助手松開止血鉗，助手同時用止血鉗協(xié)助固定穿刺針。抽吸胸腔液體，注射器抽滿后，助手用止血鉗夾緊膠管，取下注射器，將液體注入盛器中，記載并送化驗檢查，抽液量首次不超過600ml，以后每次不超過1000ml.若需胸腔內(nèi)注藥，在抽液完后，將藥液用注射器抽好，接在穿刺針后膠管上，回抽少量胸水稀釋，然后緩慢注入胸腔內(nèi)。氣胸抽氣減壓治療，在無特殊抽氣設(shè)備時，可以按抽液方法，用注射器反復(fù)抽氣，直至病人呼吸困難緩解為止。（20分）2010年胸膜腔穿刺術(shù)評分標準（臨床醫(yī)師實踐技能）6.術(shù)后處理（10分）（1）抽液完畢后拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫穿刺部位，以膠布固定，讓病人靜臥休息。（2）觀察術(shù)后反應(yīng)，注意并發(fā)癥，如氣胸，肺水腫等。1、為什么胸腔穿刺須從肋骨上緣進針？因為肋間神經(jīng)及動靜脈從肋骨下緣走行，經(jīng)肋骨上緣穿刺可避免損傷血管和神經(jīng)。2、為什么胸腔穿刺量每次不宜超過600ml-1000ml?胸腔穿刺抽液量過多、過快，會使胸腔內(nèi)壓突然下降，肺血管擴張，液體滲出增多，可造成急性肺水腫。3、胸腔穿刺時出現(xiàn)胸膜反應(yīng)有哪些表現(xiàn)？如何處理？胸膜反應(yīng)表現(xiàn)為頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、血壓下降、脈細、肢冷、昏厥等。發(fā)現(xiàn)胸膜反應(yīng)，應(yīng)立即停止抽液，讓患者平臥。觀察血壓、脈搏的變化。必要時皮下注射1：1000腎上腺素0.3～0.5m1，或靜脈注射葡萄糖液。4、胸腔穿刺有哪些并發(fā)癥？如何處理？除胸膜反應(yīng)外，尚可并發(fā)血胸、氣胸、穿刺口出血、胸壁蜂窩組織炎、膿胸、空氣栓塞、膈肌損傷等。

腹膜腔穿刺術(shù)適應(yīng)癥檢查腹腔積液的性質(zhì)，協(xié)助確定病因大量腹水致呼吸困難或腹部脹痛時，可穿刺放液減輕癥狀行腹腔內(nèi)給藥人工氣腹、穿刺抽氣術(shù)禁忌癥DIC患者腸梗阻、嚴重腸脹氣晚期妊娠有手術(shù)史或炎癥腹腔內(nèi)有廣泛粘連者躁動、不能合作或肝昏迷先兆。術(shù)前準備1向患者及家屬說明穿刺術(shù)的目的和必要性，并簽署有創(chuàng)檢查知情同意書術(shù)前患者行凝血檢查及血小板計數(shù)腹部超聲檢查測血壓、脈搏囑患者術(shù)前排尿術(shù)前準備2醫(yī)生的準備：戴口罩、帽子，六部洗手法進行洗手物品的準備：治療車/治療盤、穿刺包、手套、碘伏或碘酒、酒精、麻醉藥、甲紫、記號筆、棉簽、膠布、紗布、砂輪、腹帶、盛放腹水的容器、注射器、必備的搶救藥品穿刺室的消毒準備操作過程術(shù)前須排尿以防損傷膀胱體位的選擇：平仰臥位、側(cè)臥位、斜坡位，如需大量放腹水則事先背部墊好腹帶穿刺點的選擇：穿刺方式穿刺的方式：

1.直入式

2.Z形進針方式（迷路式）

3.超聲引導下定位穿刺（多用于少量積液尤其有包裹分隔時）操作過程具體步驟：腹腔穿刺時應(yīng)保持無菌，操作者應(yīng)佩戴無菌手套、口罩，用消毒劑消毒皮膚，消毒范圍直徑約10cm，鋪無菌洞巾。在穿刺部位的表皮使用1ml1%~2%利多卡因麻醉藥打成皮丘。沿穿刺路徑緩慢進針，逐層麻醉，一邊抽吸，一邊麻醉（目的是不將麻醉藥物注射入血管），操作者感覺阻力突然消失，表明針進入至腹腔。當腹水流至注射器中時，停止進針，并注射完余下的麻醉藥（3~5ml）以麻醉高度敏感的壁層腹膜。通常麻醉需要5~10ml利多卡因。。操作過程術(shù)者左手固定穿刺部皮膚，右手持針經(jīng)麻醉處垂直刺入腹壁，待針鋒抵抗感突然消失時，示針尖已穿過腹膜壁層，即可抽取腹水，并留樣送檢。診斷性穿刺，可直接用20ml或50ml空注射器及適當針頭進行。大量放液時，可用8號或9號針頭，并于針座接一橡皮管，助手用消毒血管錐固定外頭，并夾持膠管，以輸液夾子調(diào)整速度。將腹水引入容器中記量并送檢。一旦放出需要的腹水量，立刻拔除穿刺導管，并用無菌紗布覆蓋穿刺點。以手指壓迫數(shù)分鐘，再用膠布固定。大量放液后，需束以多頭腹帶，以防腹壓驟降，內(nèi)臟血管擴張引起血壓下降或休克。術(shù)后處理嚴密觀察生命體征、穿刺部位出血、滲液情況、腹部體征。囑患者休息至少2小時。術(shù)后物品放置及清洗、醫(yī)用垃圾的分類注意事項術(shù)中應(yīng)密切觀察患者，如有頭暈、心悸、惡心、氣短、脈搏增快及面色蒼白等，應(yīng)立即停止操作，并做適當處理。放液不宜過快、過多，肝硬化患者一次放液一般不超過3000ml，過多放液可誘發(fā)肝性腦病和電解質(zhì)紊亂；但在維持大量輸入白蛋白基礎(chǔ)上，也可大量放液。放腹水時若流出不暢，可將穿刺針稍作移動或稍變換體位。注意事項術(shù)后囑患者平臥，并使穿刺孔位于上方以免腹水繼續(xù)漏出；對腹水量較多者，為防止漏出，在穿刺時即應(yīng)注意勿使自皮到腹膜壁層的針眼位于一條直線上；方法是當針尖通過皮膚到達皮下后，即在另手協(xié)助下，稍向周圍移動一下穿刺針頭，爾后再向腹腔刺入。如仍有漏出，可用螺形膠布或火棉膠粘貼。放液前、后均應(yīng)測量腹圍、脈搏、血壓，檢查腹部體征，，以觀察病情變化。并發(fā)癥常見并發(fā)癥：血漿蛋白丟失、電解質(zhì)紊亂、低血壓、休克、穿刺部位滲液、穿刺部位滲血、皮下瘀斑、瘀點、腹壁血腫、肝性腦病少見并發(fā)癥：出血（估計發(fā)生率低于0.2%）、損傷腹腔內(nèi)器官、穿透腹壁下動脈。骨髓穿刺術(shù)適應(yīng)癥各種貧血和出血性疾病診斷。各種血液腫瘤性疾病的診斷如白血病等。骨髓轉(zhuǎn)移腫瘤的診斷。骨髓培養(yǎng)。骨髓寄生蟲檢查。禁忌癥絕對禁忌癥：各種血友病。相對禁忌癥：嚴重出血性疾病。術(shù)前準備病人準備：與病人溝通：讓病人了解骨髓穿刺的必要性、簡單的操作過程、可能的并發(fā)癥、需要配合的動作和注意的事項等，取得病人或家屬知情同意并簽字；了解有無嚴重出血性疾病特別是血友病的可能性，必要時進行凝血相關(guān)檢查。術(shù)前準備工作人員準備：穿好工作衣洗手戴口罩、帽子術(shù)前準備物品的準備：治療車/治療盤、骨髓穿刺包、手套、碘伏或碘酒、酒精、麻醉藥、甲紫、記號筆、棉簽、膠布、紗布、砂輪、、注射器、推片1張、載玻片6-8塊、細菌培養(yǎng)瓶、必備的搶救藥品穿刺室的消毒準備操作方法穿刺點和體位：根據(jù)穿刺點決定病人的體位1、髂前上棘：仰臥位2、髂后上棘：俯臥位、側(cè)臥位（老年）3、胸骨：仰臥位,髂骨增生低時常用4、脊突：側(cè)臥位或坐位5、脛骨：仰臥位，適用于兒童操作方法消毒：

以穿刺點為中心，同心圓式由內(nèi)向外逐漸消毒，直徑10cm。一般消毒2次。注意不要有空白區(qū)，消毒外層后不能再到內(nèi)層消毒。操作方法常規(guī)消毒、鋪洞巾，局麻（一般針頭斜面朝上，針與皮膚表面呈15度角適當速度穿刺進針到斜面看不到為止。然后緩慢注射麻藥，不要速度太快。再垂直注射器分層逐步進針并逐步注射麻藥，直到骨面。最后麻醉骨面周圍，后拔針，用紗布輕壓片刻。）檢查穿刺包，注意穿刺用品是否齊全，干燥，吻合良好，消毒指示帶消毒效果、日期，調(diào)整穿刺深度等。操作方法穿刺：左手拇指和食指固定穿刺點皮膚;右手持穿刺針于麻醉針眼垂直骨面穿刺進針;到達骨面后稍用力并來回旋轉(zhuǎn)穿刺;獲得突破感后停止進針;如果穿刺針固定于穿刺點，宣告穿刺成功。操作方法抽骨髓：拔出針芯，用10ml-20ml干燥注射器負壓抽吸骨髓約0.2ml并立即涂片。抽骨髓時，注射器內(nèi)預(yù)先留2-3ml空氣，有利于推出已經(jīng)抽出的骨髓。抽吸骨髓進行骨髓細胞形態(tài)學檢查時，抽吸的骨髓不宜過多，只需要時0.2ml，等注射器乳頭內(nèi)有骨髓時，即可停止抽吸，并松開增加負壓的手，然后固定注射器針栓，旋轉(zhuǎn)地退出注射器，并把拔出的針芯插回穿刺針管內(nèi)。然后注射器乳頭對準玻片用針栓迅速推出注射器內(nèi)的空氣帶出乳頭內(nèi)的骨髓。操作方法抽吸完畢，插入針芯，右手拔出帶針芯的穿刺針，局部消毒，左手取無菌紗布覆蓋于皮膚針孔處，并按壓3-5分鐘，再用膠布固定。

術(shù)后處理檢查穿刺部位，注意有無滲血、感染情況，囑患者穿刺后三天勿洗澡以避免穿刺部位感染。術(shù)后物品放置及清洗、按照醫(yī)療垃圾處理原則，分類分裝所產(chǎn)生的醫(yī)療垃圾。注意事項穿刺前要檢查病人的出凝血時間；穿刺時嚴格無菌操作；穿刺動作不要太粗暴，不要擺動穿刺針；胸骨穿刺時穿刺針與胸骨夾角為30°-45°，不能垂直穿刺；穿刺針和注射器要干燥，否則容易引起溶血；骨髓涂片的骨髓不要抽得太多，否則容易稀釋；涂片要迅速，否則容易凝固；其他項目的骨髓檢查，必須在骨髓涂片后留取標本。骨髓穿刺成功的標志骨髓涂片上可以看見骨髓小粒和脂肪。顯微鏡下可見骨髓特有細胞如巨核細胞、漿細胞、原始、幼稚細胞等。骨髓涂片上的桿狀核細胞與分葉核細胞之比高于外周血。抽吸骨髓時病人有特殊痛感。2、骨髓干抽原因骨髓纖維化骨髓增生極度活躍穿刺針被組織塊阻塞。3、骨髓不容易抽出的處理重新插入針芯，適當前進1-2mm然后拔出針芯，試抽骨髓。如果未抽出骨髓，還可以插入針芯再次前進1-2mm進行抽吸骨髓。如仍為抽出骨髓，可適當后退1-2mm然后抽吸骨髓。注意：前進或后退穿刺針時，針芯必須插入骨髓穿刺針管內(nèi)。如果實在抽不出骨髓，可以換部位穿刺。如考慮骨髓纖維化，可以進行骨髓活檢。4、穿刺時如何減輕病人穿刺疼痛減輕病人緊張情緒麻醉時進針迅速注射麻藥時緩慢稍待麻藥起作用后再逐步麻醉骨膜麻醉到位。腰椎穿刺術(shù)適應(yīng)癥診斷性穿刺檢查腦脊液性質(zhì)。測定顱內(nèi)壓力，確定脊髓腔內(nèi)是否有阻塞或壓迫。注入碘油或空氣行腦或脊髓造影。治療性穿刺麻醉手術(shù)。鞘內(nèi)注射藥物。禁忌癥顱內(nèi)占位性病，尤其是后顱窩占位性病變。腦疝或疑有腦疝者。腰椎穿刺處局部感染或脊柱病變。血友病、DIC等嚴重出血傾向者癲癇發(fā)作、不能配合者準備工作術(shù)前向病人或家屬說明穿刺目的取得配合。并在有創(chuàng)檢查/治療知情同意書上簽字。術(shù)前患者行凝血檢查及血小板計數(shù)術(shù)前測血壓、脈搏。術(shù)前囑病人排空大小便。醫(yī)生準備：戴帽子、口罩，六部洗手法洗手。器械準備：治療車/治療盤、腰椎穿刺包、測壓管、手套、碘伏或碘酒、酒精、麻醉藥、甲紫、記號筆、棉簽、膠布、紗布