全科醫(yī)師培訓(xùn)班講稿

流行病學(xué)與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)黃石理工學(xué)院醫(yī)學(xué)院喻格書2006.12.13第二章流行病學(xué)

Chapter2Epidemiologyyugeshu流行病學(xué)簡史流行病學(xué)定義流行病學(xué)基本特征流行病學(xué)的基本研究方法流行病學(xué)的研究范圍和用途流行病學(xué)方法在社區(qū)預(yù)防保健中的應(yīng)用第一節(jié)流行病學(xué)概述一、流行病學(xué)發(fā)展史-萌芽階段1、古希臘時期Hippocrates的《空氣、水及地點(diǎn)》是全世界最早的關(guān)于自然環(huán)境與健康和疾病關(guān)系的系統(tǒng)表述，而流行(epidemic)一詞也是這時期在他的著作中出現(xiàn)的。2、15世紀(jì)中葉的早期實(shí)踐意大利威尼斯開始出現(xiàn)原始的海港檢疫法規(guī)是最早的檢疫（guarantine）。我國在隋朝就開設(shè)了“癘人坊”以隔離麻風(fēng)病人。這是傳染病隔離、檢疫的早期實(shí)踐。3、1662年統(tǒng)計(jì)學(xué)引入流行病學(xué)領(lǐng)域英國的葛郎特用生存概率和死亡概率來概括死亡經(jīng)歷，其貢獻(xiàn)在于將統(tǒng)計(jì)學(xué)引入流行病學(xué)領(lǐng)域。

一、流行病學(xué)發(fā)展史-形成期（1）1、18世紀(jì)末至20世紀(jì)初，大約200年的時間工業(yè)革命和資本主義發(fā)展迅速發(fā)展為傳染病的大面積流行提供了可能，傳染病的肆虐使流行病學(xué)學(xué)科的誕生成為必然2、流行病學(xué)臨床試驗(yàn)

1747年英國海軍外科醫(yī)生詹姆士林德在Salisburg號海船上，建立了一種由于VitC缺乏引起身體虛弱的壞血病病因假說，并將12名患病海員分為6組進(jìn)行對比治療試驗(yàn)，開創(chuàng)了流行病學(xué)臨床試驗(yàn)的先河。一、流行病學(xué)發(fā)展史-形成期（2）3、開創(chuàng)了主動免疫

1796年英國醫(yī)生琴納(Jenner)發(fā)明了接種牛痘以預(yù)防天花，從而使天花的烈性傳染得到了有效的控制，為傳染病的控制開創(chuàng)了主動免疫的先河。4、流行病學(xué)理論初步形成

18世紀(jì)法國革命對流行病學(xué)產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響。其代表人物路易斯(PCALouis)被喻為現(xiàn)代流行病學(xué)先驅(qū)之一。他通過對比觀察，探索放血療法對炎癥性疾病的療效，利用壽命表對結(jié)核病的遺傳作用進(jìn)行了研究。此后又與他的學(xué)生，英國統(tǒng)計(jì)總監(jiān)法爾在英國首創(chuàng)了人口和死亡的常規(guī)資料收集，并通過這些數(shù)據(jù)的分析提出了許多流行病學(xué)的重要概念。一、流行病學(xué)發(fā)展史-形成期（3）5、流行病學(xué)現(xiàn)場調(diào)查、分析與控制1848-1854年英國著名內(nèi)科醫(yī)生約翰斯諾針對倫敦霍亂的流行，創(chuàng)造性地使用了病例分布的標(biāo)點(diǎn)地圖法，對倫敦寬街霍亂流行及不同供水區(qū)居民霍亂死亡率進(jìn)行了調(diào)查分析，首次提出了“霍亂是經(jīng)水傳播”的著名科學(xué)論斷，并通過干預(yù)成功地控制了進(jìn)一步流行，成為流行病學(xué)現(xiàn)場調(diào)查、分析與控制的經(jīng)典實(shí)例。一、流行病學(xué)發(fā)展史-發(fā)展期（1）

20世紀(jì)四、五十年代起至今，稱之為現(xiàn)代流行病學(xué)時期，此期可分三個階段。一、流行病學(xué)發(fā)展史-發(fā)展期（2）第一階段

20世紀(jì)40年代到50年代，該階段創(chuàng)造了對慢性非傳染性疾病的研究方法，包括危險度的估計(jì)方法。具有代表性的經(jīng)典實(shí)例當(dāng)屬英國的Doll和Hill的吸煙與肺癌關(guān)系的研究，開創(chuàng)了生活方式的研究領(lǐng)域。一、流行病學(xué)發(fā)展史-發(fā)展期（3）第二階段

20世紀(jì)60年代到20世紀(jì)80年代，該階段是流行病學(xué)分析方法長足發(fā)展的時期，包括混雜和偏倚的區(qū)分，交互作用以及病例對照研究設(shè)計(jì)的實(shí)用性發(fā)展。一、流行病學(xué)發(fā)展史-發(fā)展期（4）第三階段

20世紀(jì)90年代至今，是流行病學(xué)與其他學(xué)科交叉融合，更新理念和模式，不斷推出新的分支學(xué)科，擴(kuò)大流行病學(xué)應(yīng)用領(lǐng)域的時期。

一、流行病學(xué)發(fā)展史-發(fā)展期（5）發(fā)展期的主要特點(diǎn)是：(1)流行病學(xué)從研究傳染病擴(kuò)大為研究所有疾病和健康問題；

(2)研究方法由傳統(tǒng)的調(diào)查分析擴(kuò)展為定量與定性相結(jié)合，宏觀與微觀結(jié)合，分析方法不斷完善，分析手段更加先進(jìn)；

(3)研究從“流行”發(fā)展為“分布”，動靜態(tài)結(jié)合，由三環(huán)節(jié)兩因素發(fā)展為社會行為因素；(4)流行病學(xué)的分枝學(xué)科不斷涌現(xiàn)，使流行病學(xué)的應(yīng)用范圍越來越廣。二、流行病學(xué)定義研究人群中疾病和健康狀態(tài)的分布，影響分布的因素；闡明流行規(guī)律和探索病因；制定并評價防治對策和促進(jìn)健康的科學(xué)二、流行病學(xué)含義從群體的角度研究疾病和健康狀態(tài)；研究各種各樣的疾病(不限于傳染病)；從疾病的頻率和分布出發(fā)，揭示影響和決定頻率、分布的因素，以及流行的原因；運(yùn)用流行病學(xué)的原理和方法，結(jié)合實(shí)際情況，研究如何預(yù)防和控制疾病，增進(jìn)人群健康。三、流行病學(xué)特征（1）1.群體特征

流行病學(xué)是研究人群中的疾病現(xiàn)象與健康狀態(tài)，即從人群的各種分布現(xiàn)象入手，將分布作為研究一切流行病學(xué)的起點(diǎn)，而不僅是考慮個人的患病與治療問題，更不是考慮它們?nèi)绾畏从吃谄鞴俸头肿铀缴稀Ｎ覀兊哪抗馐冀K著眼于人群中的問題。三、流行病學(xué)特征（2）2.對比的特征在流行病學(xué)研究中自始至終貫穿著對比的思想，對比是流行病學(xué)研究方法的核心。只有通過對比調(diào)查、對比分析，才能從中發(fā)現(xiàn)疾病發(fā)生的原因或線索。三、流行病學(xué)特征（3）3.概率論和數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)的特征流行病學(xué)極少用絕對數(shù)表示各種分布情況，多使用頻率指標(biāo)，因?yàn)榻^對數(shù)不能顯示人群中發(fā)病的強(qiáng)度或死亡的危險度。頻率實(shí)際上就是一種概率，流行病學(xué)強(qiáng)調(diào)的是概率。四、流行病學(xué)的研究方法觀察法實(shí)驗(yàn)法數(shù)理法五、流行病學(xué)研究的范圍描述和研究疾病或健康的分布探討疾病的病因和影響流行的因素疾病的自然史研究疾病的監(jiān)測疾病的控制對策制定疾病控制效果的評價衛(wèi)生保健規(guī)劃的制定六、流行病學(xué)的應(yīng)用（1）(一)疾病預(yù)防和健康促進(jìn)

預(yù)防是廣義的，包括無病時預(yù)防使其不發(fā)生，發(fā)生后使其得到控制或減少直至消除，這就是近年來形成的疾病三級預(yù)防的指導(dǎo)思想。這一用途在傳染病和寄生蟲病預(yù)防上已顯而易見。(二)疾病的監(jiān)測疾病的監(jiān)測是貫徹預(yù)防為主方針的一項(xiàng)很好的辦法。它是長期地、連續(xù)地在一個地區(qū)范圍內(nèi)收集并分析疾病及其影響因素的動態(tài)，以判斷疾病及其影響因素的發(fā)展趨勢，并評價預(yù)防對策的效果或決定是否修改已制定的預(yù)防對策。

六、流行病學(xué)的應(yīng)用（2）(三)疾病病因和危險因素的研究為了徹底達(dá)到預(yù)防疾病的目的而必須進(jìn)行的工作。只有透徹了解疾病發(fā)生、多發(fā)或流行的原因才能更好地防制乃至消滅某一疾病，也就是說流行病學(xué)必定要有發(fā)掘病因及疾病危險因素的工作。(四)疾病的自然史通過流行病學(xué)方法研究人類疾病和健康的發(fā)展規(guī)律，以進(jìn)一步應(yīng)用于疾病預(yù)防和健康促進(jìn)。疾病在個體中有一個自然發(fā)展過程，如亞臨床期、癥狀早期、癥狀明顯期、癥狀緩解期、恢復(fù)期。在傳染病中有潛伏期、前驅(qū)期、發(fā)病極期、恢復(fù)期。六、流行病學(xué)的應(yīng)用（3）(五)疾病防制的效果評價這涉及到防制疾病效果的最終判斷。如：1、觀察兒童接種某種疫苗；

2、考察一種新藥是否有療效；

3、用于疾病診斷和預(yù)后的評估，這被劃作臨床流行病學(xué)的范圍；

4、社區(qū)中實(shí)行大規(guī)模干預(yù)等

六、流行病學(xué)的應(yīng)用（4）當(dāng)代的流行病學(xué)的貢獻(xiàn)吸煙與肺癌軍團(tuán)病心肌梗塞行為與疾病艾滋病七、流行病學(xué)在社區(qū)衛(wèi)生中的應(yīng)用(一)社區(qū)診斷在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作人員往往需要借助流行病學(xué)方法，如采用現(xiàn)況調(diào)查了解社區(qū)居民的健康狀況、疾病譜，找出危害社區(qū)居民健康和生命最嚴(yán)重的疾病和問題，以便確定社區(qū)防病工作重點(diǎn)和重點(diǎn)人群。同時，通過流行病學(xué)的研究可以早期發(fā)現(xiàn)病人，以便早期診斷、早期治療。(二）居民健康檔案健康檔案的作用是反映社區(qū)各種衛(wèi)生資源、衛(wèi)生服務(wù)(供方)和不同人群衛(wèi)生需求(需方)的現(xiàn)狀和變化，以及影響這些變化的相關(guān)因索。健康檔案不能簡單地理解為常規(guī)病歷。它是一種與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式相適應(yīng)、涵蓋社區(qū)、家庭和個人等不同層面的系統(tǒng)化記錄文件，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的重要組成部分。（三）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理系統(tǒng)建立本系統(tǒng)的目的是為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的管理與評價服務(wù)，它與流行病學(xué)監(jiān)測、社區(qū)流行病學(xué)分析與評價等工作密切相關(guān)。（四）流行病學(xué)方法在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的應(yīng)用

1、現(xiàn)狀調(diào)查

2、暴發(fā)調(diào)查

3、病例對照研究

4、防治措施效果的評價

5、疾病監(jiān)測八、流行病學(xué)的發(fā)展與分支(1)研究方法的深化＊實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)＊描述流行病學(xué)＊現(xiàn)場流行病學(xué)＊移民流行病學(xué)＊理論流行病學(xué)八、流行病學(xué)的發(fā)展與分支(2)與醫(yī)學(xué)學(xué)科的結(jié)合＊臨床流行病學(xué)＊藥物流行病學(xué)＊腫瘤流行病學(xué)＊心腦血管病流行病學(xué)＊傳染病學(xué)流行病學(xué)八、流行病學(xué)的發(fā)展與分支(3)與其它技術(shù)結(jié)合＊血清流行病學(xué)＊分子流行病學(xué)＊遺傳流行病學(xué)＊地理流行病學(xué)＊意外傷害流行病學(xué)疾病分布的定義研究疾病分布的意義疾病頻率的測量指標(biāo)疾病的流行強(qiáng)度疾病的分布特征第二節(jié)疾病的分布一、疾病分布的定義定義：流行病學(xué)研究通過觀察疾病在人群中的發(fā)生、發(fā)展和消退的表現(xiàn)，描述疾病在不同時間、不同地區(qū)和不同人群中的頻率與分布的現(xiàn)象，即疾病的分布。1、觀察性研究

2、人群現(xiàn)象

3、頻率指標(biāo)

4、三間分布二、研究疾病分布的意義意義：闡明疾病的流行規(guī)律為病因研究提供線索流行病學(xué)診斷和鑒別診斷指導(dǎo)疾病的預(yù)防措施疾病分布的研究是流行病學(xué)研究的起點(diǎn)和基礎(chǔ)掌握成為分母的人群掌握成為分子的患者指標(biāo)化三、疾病頻率的測量指標(biāo)率和比（一）率（rate）（二）比（ratio）（三）比例（proportion）

P=a/（a+b）發(fā)病指標(biāo)（1）（一）發(fā)病率（incidencerate):表示在一定期間內(nèi)一定人群中某病新病例出現(xiàn)的頻率。k=100%，1000/千，或10000/萬……注意：1、發(fā)病時間2、觀察時間3、暴露人口數(shù)4、新發(fā)病例數(shù)

應(yīng)用：描述疾病的分布，反映疾病發(fā)生的頻率通過比較不同人群的發(fā)病率來探討發(fā)病因素，提出病因假說評價防治措施的效果發(fā)病指標(biāo)（2）（二）罹患率(attackrate)應(yīng)用：常用來衡量人群中在較短時間內(nèi)新發(fā)病例的頻率。觀察時間可用日、周、旬、月為單位，常用于疾病流行或爆發(fā)事件病因的調(diào)查。罹患率=觀察期內(nèi)的新病例數(shù)×K同期的暴露人口數(shù)發(fā)病指標(biāo)（3）（三）患病率（prevalencerate)應(yīng)用：表示病程較長的慢性病的發(fā)生或流行情況?？蔀獒t(yī)療設(shè)施規(guī)劃，衛(wèi)生設(shè)施及人力的需要量，醫(yī)療質(zhì)量的評估和醫(yī)療費(fèi)用的投入提供科學(xué)的依據(jù)?；疾÷逝c發(fā)病率、病程的關(guān)系當(dāng)發(fā)病率和病程在相當(dāng)時間內(nèi)保持穩(wěn)定時，患病率(p)=發(fā)病率（I）x病程（D）發(fā)病率和患病率的主要區(qū)別發(fā)病率患病率疾病發(fā)生的頻率和強(qiáng)度新舊病例在人群中所占的比例動態(tài)指標(biāo)靜態(tài)指標(biāo)與致病因子強(qiáng)弱有關(guān)與致病因子強(qiáng)弱及病程有關(guān)用于分析性流行病學(xué)研究用于橫斷面研究用于急性病，也可用于慢性病一般用于慢性病發(fā)病指標(biāo)（4）（四）感染率（infectionrate)是指在檢查人群中某病現(xiàn)有感染人數(shù)所占的比例。感染率=受檢者中陽性人數(shù)/受檢人數(shù)×k，k=100%應(yīng)用：主要用于隱性感染率較高的疾病的研究發(fā)病指標(biāo)（5）（五）續(xù)發(fā)率（secondaryattackrate，SAR）死亡指標(biāo)(一）死亡率(mortalityrate)應(yīng)用：用于衡量某一時期，一個地區(qū)人群死亡危險性大小的一個指標(biāo)?？煞从骋粋€地區(qū)不同時期人群的健康狀況和衛(wèi)生保健工作的水平，可為該地區(qū)衛(wèi)生保健工作的需求和規(guī)劃提供科學(xué)的依據(jù)。對于某些病死率高的疾病，死亡率與發(fā)病率很接近，常用作病因探索的指標(biāo)死亡專率可直接比較，用于病因探索死亡率=某期間內(nèi)（因某病）死亡總數(shù)×K同期平均人口數(shù)病死率（fatalityrate)表示一定時期內(nèi)，患某病的全部病人中因該病死亡者的比例。應(yīng)用：說明疾病的嚴(yán)重程度和醫(yī)院的醫(yī)療水平生存率（survivalrate）應(yīng)用：反映疾病對生命的危害程度，評價某些病程較長疾病的的遠(yuǎn)期療效，如某些慢性病、癌癥、心血管疾病、結(jié)核病等。

累積死亡率（cumulativemortalityrate）指在一定時間內(nèi)死亡人數(shù)占某確定人群中的比例。通常為了說明在某一年齡以前死于惡性腫瘤的累積概率的大小，可由各年齡死亡率相加獲得。多用百分率表示。殘疾失能指標(biāo)（一）病殘率（disabilityrate）

病殘率=病殘人數(shù)/調(diào)查人數(shù)×k，k=100%（二）潛在減壽年數(shù)（potentialyearsoflifelost,PYLL）

是某病某年齡組人群死亡者的期望壽命與實(shí)際死亡年齡之差的總和。即是指死亡所造成的壽命損失。

式中：e—預(yù)期壽命(歲)

i-年齡組(通常計(jì)算其年齡組中值)

ai-剩余年齡，ai=e-(i+0.5)

di-某年齡組的死亡人數(shù)

應(yīng)用：計(jì)算每個病因引起的壽命減少年數(shù)，并進(jìn)行比較將某地區(qū)（縣）和另一標(biāo)準(zhǔn)地區(qū)（或?。┫啾容^篩選確定重點(diǎn)衛(wèi)生問題或重點(diǎn)疾病的指標(biāo)，也適用于防治措施效果的評價和衛(wèi)生政策的分析

傷殘調(diào)整壽命年

（disabilityadjustedlifeyear，DALY）是指從發(fā)病到死亡所損失的全部健康壽命年，包括因早死所致的壽命損失年(YLL)和疾病所致傷殘引起的健康壽命損失年(YLD)兩部分。DALY是一個定量的計(jì)算因各種疾病造成的早死與殘疾對健康壽命年損失的綜合指標(biāo)。一個DALY為一個健康生命年的損失。

應(yīng)用：從宏觀上認(rèn)識疾病和控制疾病對不同地區(qū)，不同對象，不同病種進(jìn)行DALY分布的分析，可以幫助確定危害嚴(yán)重的主要病種，重點(diǎn)人群和高發(fā)地區(qū)，為確定防制重點(diǎn)和研究重點(diǎn)提供重要的信息依據(jù)?？蛇M(jìn)行成本效益分析四、疾病流行強(qiáng)度散發(fā)（sporadic）指某病在一定地區(qū)的發(fā)病率呈現(xiàn)歷年來的一般水平，且病例間見無明顯聯(lián)系。爆發(fā)（outbreak）指在一個局部地區(qū)或集體單位中，短時間內(nèi)突然有很多相同的病人出現(xiàn)。這些病人多有相同的傳染源或傳播途徑。流行（epidemic）指某地區(qū)某病發(fā)病率明顯超過歷年的散發(fā)發(fā)病率水平。大流行（pandemic）指疾病迅速蔓延、涉及地域廣，在短時間內(nèi)可越過省界、國界、甚至洲界的情況。五、疾病分布的形式人群分布時間分布地區(qū)分布人群分布特征年齡年齡對不同疾病發(fā)病率、死亡率的影響研究疾病年齡分布的目的：年齡分布出現(xiàn)差異的原因：圖2-3四組不同人群女性乳腺癌年齡別發(fā)病專率1.研究疾病年齡分布的目的(1)有助于深入探索致病因素，為病因研究提供線索。(2)可幫助提供重點(diǎn)保護(hù)對象及發(fā)現(xiàn)高危人群，為今后有針對性地開展防治工作提供依據(jù)。

(3)分析不同年齡分布的客觀原因，有助于觀察人群免疫狀況的變化、確定預(yù)防接種對象和進(jìn)行預(yù)防接種措施的實(shí)施,以保證預(yù)防接種的效果。

2.年齡分布出現(xiàn)差異的原因(1)免疫水平狀況：(2)暴露病原因子的機(jī)會不同，可導(dǎo)致出現(xiàn)疾病年齡分布的差異。

(3)有效的預(yù)防接種可改變某些疾病固有的發(fā)病特征，如麻疹

3.疾病年齡分布的分析方法橫斷面分析出生隊(duì)列分析

橫斷面分析(crosssectionalanalysis)分析同一時期不同年齡組的發(fā)病率、患病率和死亡率的變化。這種分析方法能說明同一時期不同年齡死亡率的變化和不同年代各年齡組死亡率的變化,而不能說明不同年代出生的各年齡組的死亡趨勢。主要適用于一些潛伏期短和病程短的傳染病的研究。對慢性病和非傳染病來說這種分析方法不能正確顯示致病因素與年齡的關(guān)系，是其最大的缺點(diǎn)。出生隊(duì)列分析(birthcohortanalysis)將同一時期出生的人劃歸一組稱為出生隊(duì)列（birthcohort)，可對其隨訪若干年，以觀察發(fā)病或死亡情況。利用出生隊(duì)列資料將疾病年齡分布和時間分布結(jié)合起來描述的一種方法稱出生隊(duì)列分析方法。該方法在評價疾病的年齡分布長期變化趨勢及提供病因線索等方面具有很大意義。它可以明確地呈現(xiàn)致病因子與年齡的關(guān)系，有助于探明年齡、所處時代特點(diǎn)和暴露經(jīng)歷在疾病的頻率變化中三者的作用。特別適用于潛伏期長，致病因子的強(qiáng)度隨時間而變化的慢性病的研究。性別有關(guān)疾病的死亡率和發(fā)病率存在明顯的性別差異疾病分布出現(xiàn)性別差異的原因疾病分布出現(xiàn)性別差異的原因1.男女兩性暴露或接觸致病因素的機(jī)會不同;2.疾病的性別分布差異也與兩性的解剖，生理特點(diǎn)及內(nèi)分泌代謝等生物性的差異有關(guān);3.男女職業(yè)中毒發(fā)生率不同是由于婦女較男性更少受雇于從事一些危險性很大的職業(yè)有關(guān);

4.兩性生活方式、嗜好不同也可能出現(xiàn)疾病的性別分布差異.

職業(yè)職業(yè)性暴露于不同物理、化學(xué)、生物因素及職業(yè)性精神緊張可導(dǎo)致疾病分布不同原因疾病職業(yè)分布差異的主要原因(1)疾病的職業(yè)分布不同與感染機(jī)會或暴露于致病因素的機(jī)會不同有關(guān)。(2)

暴露機(jī)會的多少與勞動條件有關(guān)。(3)

職業(yè)反映了勞動者所處的社會經(jīng)濟(jì)地位和衛(wèi)生文化水平。(4)不同職業(yè)的體力勞動強(qiáng)度和精神緊張程度不同，在疾病的種類上也有不同的反映。

民族與種族疾病民族和種族分布差異的主要原因：與不同民族、種族的遺傳因素有關(guān)

與不同民族間的社會經(jīng)濟(jì)狀況不同有關(guān)

與風(fēng)俗習(xí)慣、生活習(xí)慣和飲食習(xí)慣有關(guān)

與各民族所處定居點(diǎn)的地理環(huán)境、自然條件及社會條件的不同影響有關(guān)，使發(fā)病與健康狀況也存在明顯的差異

與醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量和水平不同有關(guān)

宗教不同人群因宗教信仰不同，其生活方式也有明顯差異。受到不同民族的生活條件、居住環(huán)境、飲食衛(wèi)生習(xí)慣、風(fēng)俗習(xí)慣及心理狀態(tài)等因素的影響。

婚姻與家庭1.婚姻婚姻狀況不同對人的健康有明顯影響。

婚姻狀況對女性健康有明顯影響。

近親婚配

2.家庭家庭的組成形式及其成員變化家庭成員中因數(shù)量、年齡、性別、免疫水平、文化水平、風(fēng)俗習(xí)慣、嗜好不同對疾病分布頻率也會產(chǎn)生影響。流動人口是傳染病爆發(fā)流行的高危人群是疫區(qū)與非疫區(qū)間傳染病的傳播紐帶性傳播疾病的高危人群兒童計(jì)劃免疫出現(xiàn)空白時間分布特征(一)短期波動（rapidfluctuation)(二)季節(jié)性(seasonalvariation)(三)周期性（cyclicchange）(四)長期趨勢（seculartrend，secularchange）（一）短期波動（rapidfluctuation)是由于人群中許多人在短時間內(nèi)接觸或暴露同一致病因素所致。其病例多數(shù)發(fā)生于該病的最長潛伏期與最短潛伏期之間。傳染性和非傳染性疾病都有可能出現(xiàn)短期波動，如出血熱、食物中毒、桑毛蟲皮炎。（二）季節(jié)性（seasonalvariation)疾病的發(fā)生率隨季節(jié)而變化的現(xiàn)象。嚴(yán)格的季節(jié)性季節(jié)性升高

圖2-7北京地區(qū)心肌梗死發(fā)病人數(shù)按月分布

(1)病原體的生長繁殖受氣侯條件影響，因季節(jié)而異。(2)媒介昆蟲的吸血活動、壽命、活動力及數(shù)量的季節(jié)消長均受到溫度、濕度、雨量的影響。(3)與野生動物的生活習(xí)性及家畜的生長繁殖等因素有關(guān)，(4)受人們的生活方式、生產(chǎn)、勞動條件、營養(yǎng)、風(fēng)俗習(xí)慣及醫(yī)療衛(wèi)生水平變化的影響。(5)與人們暴露接觸病原因子的機(jī)會及其人群易感性的變化有關(guān)。原因：（三）周期性（periodicity）是指疾病發(fā)生頻率經(jīng)過一個相當(dāng)規(guī)律的時間間隔，呈現(xiàn)規(guī)律性變動的狀況。通常每隔1、2年或幾年后發(fā)生一次流行。例：流腦7—8年大流行一次流感10—15年出現(xiàn)一次世界性大流行圖2-8保定市1950～1988年流行性腦脊髓膜炎發(fā)病率

1．疾病周期性常見的原因及疾病出現(xiàn)周期性必備的條件是：（1）

存在著傳染源及足夠數(shù)量的易感人群，（2）

傳播機(jī)制容易實(shí)現(xiàn)的疾病，人群受感染的機(jī)會較多，只要有足夠數(shù)量的易感者疾病便可迅速傳播。（3）

由于這類疾病可形成穩(wěn)固的病后免疫，所以一度流行后發(fā)病率可迅速下降。（4）周期性的發(fā)生還取決于易感者積累的速度及病原體變異的速度，它們也決定著流行間隔的時間。

2.傳染病流行的間隔時間的決定因素1.前一次流行后遺留的易感者的多少；2.新的易感者補(bǔ)充積累的速度；3.人群免疫持續(xù)時間的長短。（四）長期變異（secularchange）有些疾病經(jīng)過一個相當(dāng)長的時間后，在病原體種類、臨床表現(xiàn)、發(fā)生率等方面發(fā)生了很大變化，此現(xiàn)象稱為長期變異。圖2-9部分國家男性胃癌年齡調(diào)整死亡率之比的50年時間趨勢

長期變異出現(xiàn)的原因病因或致病因素發(fā)生了變化抗原型別的變異，病原體毒力、致病力的變異，機(jī)體免疫狀況的改變診斷能力的改變、醫(yī)生診斷經(jīng)驗(yàn)和診斷技術(shù)的提高、新的診斷技術(shù)方法的引進(jìn)及普及應(yīng)用。診治條件，藥物療效及新的治療方法、手段的進(jìn)步和防疫措施的采取等因素對長期變異也起到重要作用。登記報(bào)告及登記制度是否完善，疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)、分類是否發(fā)生改變。由于人口學(xué)資料的變化。地區(qū)分布特征疾病地區(qū)分布差異的原因：特殊的地理位置，地形及環(huán)境條件；氣象條件的影響；特殊的風(fēng)俗習(xí)慣及其遺傳特征；社會文化背景。（一）疾病在不同國家及一國內(nèi)各地區(qū)的分布1、疾病在不同國家間的分布

（1）

有些疾病只發(fā)生于世界某些地區(qū)。如黃熱病只在非洲及南美洲流行。（2）有些疾病雖在全世界均可發(fā)生，但其在不同地區(qū)的分布不一，且各有其特點(diǎn)。

2、疾病在同一國家內(nèi)的不同地區(qū)分布也有差別

圖2-11不同國家乳腺癌調(diào)整死亡率圖2-12不同國家胃癌調(diào)整死亡率1964-1965，女性1964-1965，男性

（二）疾病的城鄉(xiāng)分布1、城市2、農(nóng)村（三）疾病的地區(qū)聚集性

（1）地區(qū)聚集性的發(fā)生率可提示一個感染因子的作用。（2）地區(qū)聚集性可提示局部環(huán)境污染的存在，特別是當(dāng)聚集發(fā)生在局部地區(qū)某些被懷疑的污染源時，如垃圾場或工廠。

地方性疾病某些疾病常存在于某一地區(qū)或某一人群，不需要從外地輸入時稱地方性。地方性疾病也稱地方?。╡ndemicdisease），是指局限于某些特定地區(qū)內(nèi)相對穩(wěn)定并經(jīng)常發(fā)生的疾病。

判斷一種疾病是否屬于地方性疾病的依據(jù)（1）該地區(qū)的各類居民，任何民族其發(fā)病率均高。（2）在其他地區(qū)居住的相似的人群中該病的發(fā)病頻率均低，甚至不發(fā)病。（3）遷入該地區(qū)的人經(jīng)一段時間后，其發(fā)病率和當(dāng)?shù)鼐用褚恢?。?）人群遷出該地區(qū)后，發(fā)病率下降或患病癥狀減輕或自愈。（5）除人之外，當(dāng)?shù)氐囊赘袆游镆部砂l(fā)生同樣的疾病。

人群、地區(qū)、時間分布的綜合描述移民流行病學(xué)(migrantepidemiology)是對移民人群的疾病分布進(jìn)行研究，以探討病因。是通過觀察疾病在移民、移民國當(dāng)?shù)鼐用窈鸵泼裨幼〉厝巳喝叩陌l(fā)病率、死亡率的差異，并從差異中探討病因線索，區(qū)分遺傳因素或環(huán)境因素作用的大小。（1）

若環(huán)境因素是引起發(fā)病率，死亡率差別的主要原因，則移民中該病的發(fā)病率及死亡率與原居地人群的發(fā)病率或死亡率不同，而與移居地當(dāng)?shù)鼐用袢巳旱陌l(fā)病率及死亡率接近。（2）若遺傳因素主要是對發(fā)病率及死亡率起作用，則移民的發(fā)病率及死亡率不同于移居地，而與原居地人群的頻率相同。

（3）其他因素的影響移民流行病學(xué)研究應(yīng)遵循下列原則圖2-13日本本土居民、美國白人及第一代、第二代日本移民胃癌年齡死亡專率

第三節(jié)現(xiàn)況調(diào)查現(xiàn)況調(diào)查的概念現(xiàn)況調(diào)查的用途與種類現(xiàn)況調(diào)查的設(shè)計(jì)與實(shí)施一、現(xiàn)況調(diào)查的概念又稱為橫斷面調(diào)查cross-sectionalSurvey

定義：研究在特定時間時點(diǎn)或時期、特定范圍內(nèi)人群中有關(guān)暴露與疾病或健康狀況的分布及其關(guān)系。暴露exposure：指人們接觸或具有某種可能的健康影響因素或病因。二、現(xiàn)況研究的特點(diǎn)1、現(xiàn)況研究在開始時一般不設(shè)對照組2、現(xiàn)況研究的特定時點(diǎn)或時期3、現(xiàn)況研究在確定因果聯(lián)系時受到限制4、對不會發(fā)生改變的暴露因素，可以作

因果推論5、現(xiàn)況研究用現(xiàn)在的暴露（特征）來替

代或估計(jì)過去情況的條件6、現(xiàn)況研究定期重復(fù)可獲得發(fā)病率資料三、目的和用途1、描述疾病的分布。

如：AIDS在中國的現(xiàn)況2、探索疾病的病因。

如：高血壓、冠心病的發(fā)病因素3、早期發(fā)現(xiàn)病人和確定高危人群。

如：高血壓的普查4、評價防治效果。局限性：由于不能確定“暴露”--“疾病”的時間順序,故不能確定因果聯(lián)系四、現(xiàn)況調(diào)查的設(shè)計(jì)要點(diǎn)1、確定研究目的，選擇指標(biāo)。

例如：調(diào)查大學(xué)生的吸煙率和吸煙動機(jī)2、掌握有關(guān)背景資料：文獻(xiàn)，經(jīng)驗(yàn)。查資料：別人怎么做？調(diào)查表如何設(shè)計(jì)？、確定調(diào)查人群及樣本量?？紤]統(tǒng)計(jì)學(xué)要求，結(jié)合人、財(cái)、物力。4、暴露的測量如吸煙：是，否〈定性〉

多，少〈定量〉5、疾病的測量：診斷標(biāo)準(zhǔn)要統(tǒng)一、明確。

“金標(biāo)準(zhǔn)”6、擬定調(diào)查項(xiàng)目，制定調(diào)查表。項(xiàng)目：一般項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目方式：采用封閉式與開放式提問表：把項(xiàng)目有序地組合成表7、調(diào)查員的培訓(xùn)與組織；后勤工作；時間進(jìn)度，經(jīng)費(fèi)計(jì)劃。8、預(yù)調(diào)查：修訂與改進(jìn)9、正式調(diào)查：科學(xué)與公正，TQC10、資料計(jì)算機(jī)編碼錄入，匯總。11、統(tǒng)計(jì)分析與整理成文。五、現(xiàn)狀況調(diào)查的種類（一）普查census:

對特定時間、特定范圍內(nèi)的全部人群進(jìn)行調(diào)查。1、目的：

a.了解疾病的分布;b.早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療。

c.建立生理正常值標(biāo)準(zhǔn)。2、優(yōu)點(diǎn)：a.沒有抽樣誤差;b.三早;c.普及醫(yī)學(xué)知識3、缺點(diǎn)：

a.

不適于發(fā)病率很低或無簡易診斷手段的疾病

b.

只能得到陽性率或患病率，不能得到發(fā)病率

c.不能確定時間順序，故不能確定因果聯(lián)系。

d.

工作粗。(二）抽樣調(diào)查Sampling1、優(yōu)點(diǎn)：節(jié)省人力物力．財(cái)力，覆蓋面大，做得仔細(xì)些．2、缺點(diǎn)：設(shè)計(jì)實(shí)施復(fù)雜；有抽樣誤差3、基本抽樣方法Ａ．單純隨機(jī)抽樣Ｂ．系統(tǒng)抽樣Ｃ．整群抽樣Ｄ．分層抽樣

抽樣誤差：整群＞單純＞系統(tǒng)＞分層（三）樣本大小的確定

n=PQ/S2=t2PQ/d2(S=d/t)當(dāng)d=0.1Pn=400Q/P當(dāng)d=0.15Pn=178Q/P

此公式適用于二項(xiàng)分布，陽性率在5%以上，最好在20%以下，超過此范圍不適用，如果陽性率太低，則用poisson分布期望值可信限表。

樣本量的大小取決于：

1.患病率

2.對調(diào)查結(jié)果精確度的要求

3.研究單位間的均衡性

4.檢驗(yàn)水準(zhǔn)

5.把握度

5.抽樣方法樣本量估計(jì)

計(jì)量資料；>１００例常見病

1０~５０例罕見病通常至少１００例計(jì)數(shù)資料：Ｋ單位的計(jì)數(shù)。

%、‰、１０5／1０萬爆發(fā)調(diào)查定義：對某一特定人群短時間內(nèi)發(fā)生多例同一種疾病所進(jìn)行的調(diào)查。（一）、爆發(fā)類型與流行曲線１、同源爆發(fā)：單峰曲線２、連續(xù)傳播：接觸性“尾波”或多峰曲線（二）爆發(fā)調(diào)查方法與步驟

１．核實(shí)診斷，確實(shí)爆發(fā)；２．制定診斷標(biāo)準(zhǔn)，了解疾病的分布，提出可能的病因和傳播途徑假說；３．調(diào)查、分析，提出控制措施；４．采取措施控制流行，觀察效果；修正假設(shè)，重新調(diào)查；５．驗(yàn)證假設(shè)，找到病因和預(yù)防措施；

6.整理資料，總結(jié)報(bào)告。個案調(diào)查Caseinvestigation指對個別病例、病例的家庭及周圍環(huán)境進(jìn)行的流行病學(xué)調(diào)查。生態(tài)學(xué)研究它是在群體水平上研究因素與疾病之間的關(guān)系，即以群體為觀察、分析單位，通過描述不同人群中某因素的暴露情況與疾病的頻率，分析該因素與疾病的關(guān)系。從醫(yī)學(xué)的角度上看則是研究人群的生活方式與生存條件對健康（疾?。┑挠绊憽Ａ?、常見偏倚及控制（一）選擇偏倚

1、**選擇性偏倚：在調(diào)查過程中，被抽中的調(diào)查對象沒有找到，而隨便找了其他人代替，從而破壞了調(diào)查對象的代表性，導(dǎo)致研究結(jié)果與真實(shí)結(jié)果之間產(chǎn)生差異。2、**無應(yīng)答引起的偏倚（nonresponsebias）3、幸存者偏倚：在現(xiàn)況研究中，調(diào)查對象均為幸存者，無法調(diào)查死亡者，因此不能概括某病的實(shí)際現(xiàn)況。4、志愿者偏倚

（二）信息偏倚1．回憶偏倚：由于對既往事實(shí)記憶缺失導(dǎo)致回憶不準(zhǔn)確所引起的偏倚

2．報(bào)告偏倚：由于調(diào)查者自身不愿意提供敏感的真實(shí)情況而引起的偏倚。

3．**觀察者偏倚：觀察者間變異，觀察者自身變異

4．**測量偏倚：測量儀器、檢測試劑等本身不準(zhǔn)確導(dǎo)致的偏倚

5．預(yù)期偏倚：調(diào)查者在調(diào)查時希望獲得預(yù)期的結(jié)果，因而有意或無意地選擇性收集材料導(dǎo)致偏倚。質(zhì)量控制1、確保抽樣過程的隨機(jī)化原則的完全實(shí)施；2、提高研究對象的依從性和受檢率；3、正確選擇測量工具和檢測方法，包括調(diào)查表的編制等；4、組織好研究工作，統(tǒng)一方法；5、作好資料的復(fù)查、復(fù)核等工作；6、選擇正確的統(tǒng)計(jì)方法。第四節(jié)病例對照研究病例對照的基本原理和種類病例對照的設(shè)計(jì)與實(shí)施資料分析病例對照研究的偏倚及其控制病例對照研究的優(yōu)缺點(diǎn)一、病例對照研究的基本原理一、概念選定患有某病和未患某病的人群，分別調(diào)查其暴露(如環(huán)境因素、遺傳因素、內(nèi)分泌作用以及保護(hù)因子的缺乏等)于某個危險因子的情況及程度，以判斷暴露危險因子與某病有無關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)程度大小的一種觀察研究方法。二、特點(diǎn)1、從果到因的研究2、由回顧調(diào)查獲得暴露資料3、一次病例對照研究可以研究許多因素4、病例對照研究的本質(zhì)符合隊(duì)列研究設(shè)計(jì)原理二、病例對照研究的分類（一）、按目的分類：探索性的、檢驗(yàn)性的（二）、按設(shè)計(jì)分類：

1、病例對照不匹配：

2、病例對照匹配：

（1）頻數(shù)匹配（frequencymatching)要求配比的因素所占的比例，兩組一致。

（2）個體配比（individualmatching)以個體為單位匹配。3、病例對照研究的衍生類型（1）.巢式病例對照研究(nestedcase-controlstudy)（2）.病例-隊(duì)列研究（case-cohortstudy）（3）.單純病例研究（caseonlystudy）（4）.病例交叉研究(case-crossoverdesign)。（5）.病例-時間-對照設(shè)計(jì)(case-time-controldesign)。三、病例對照研究的用途

1、探索疾病可疑的危險因素。

2、深入檢驗(yàn)?zāi)硞€或某幾個病因假設(shè)。

3、評價防治措施的效果。

4、用于疾病預(yù)后因素的比較四、病例對照研究的設(shè)計(jì)與實(shí)施一、提出病因假設(shè)：二、研究類型的選擇.

1.配比因素的確定

已知或非常懷疑某種因素為研究中的混雜因子2、配比方法三、病例與對照的來源與選擇：（一）病例的選擇1.病例內(nèi)外部特征的限制

內(nèi)部━━患病部位、病理類型、診斷標(biāo)準(zhǔn)。

外部━━年齡、性別、種族。

2.病例類型的選擇

新發(fā)、現(xiàn)患、死亡。

3.病例來源限制

醫(yī)院確診、普查。（二）對照的選擇條件

1.未患此病的人（可以是其它疾?。?；

2.不能有共同危險因素的疾病病人；

3.除研究因素外其它條件一致；

4.來自同一人群；來源

1.從醫(yī)院病人中選對照；

2.從全人口中選對照；

3.從親屬、同事、鄰居中選對照。1、有關(guān)的影響因素：

（1）、研究因素在對照組中的暴露率；

（2）、估計(jì)該因素引起相對危險度；

（3）、希望達(dá)到的精確度；

（4）、希望達(dá)到的檢驗(yàn)把握度；

（5）、是單側(cè)還是雙側(cè)檢驗(yàn)；2、估計(jì)的方法：

樣本只是一個估計(jì)值，過大、過小都不好，相等時效率最高。四、樣本大小的估計(jì)除查表法，還可按分式估計(jì)樣本含量：

（1）、非配比兩組人數(shù)相等的樣本估計(jì)：

例：在吸煙與肺癌的病對研究中。某人群有吸煙史的人為20%（P0），假定OR=2，設(shè)α=0.05，β=0.1，求N？

P1=（0.2×2）/[1+0.2（2–1）]=0.333

q1=1–P1，P=（P0+P1）/2,q=1–P.代入公式：

單側(cè)：N=186（人）雙側(cè)：N=228（人）

Zα=1.645Zβ=1.282,Zα=1.960Zβ=1.282(2)、非配比兩組人群不相等的樣本估計(jì)

設(shè)：病例數(shù):對照數(shù)=1:c病例數(shù)：N=(1+1/c)pq(Zα+Zβ)2/(P0–P1)2

P=(P1+cP0)/(1+c)

對照數(shù)=CN

例：按上例,設(shè)c為1.2,

P=（0.33+1.2×0.2）/（1+1.2）=0.26

q=1-0.26=0.74

(單側(cè))N=（1+1/1.2）×0.26×0.74/（1.645+1.282）2

=186（人）

對照數(shù)CN=223（人）（3）1:1配比樣本估計(jì)：

所需要的總對子數(shù)：M=m/(p0q1+p1q0)

m=[Zα/2+Zβ^/p(1–p)]2/(p–1/2)2

P=OR/(1+OR)≈RR/(1+RR)

例：設(shè)α=0.05,β=0.1,P0=0.3,RR=2，雙側(cè)。

那麼：Zα=1.960,Zβ=1.282,

P1=P0·RR/[1+P0(RR–1)=0.46，q1=1–P1=0.54，

q0=1–P0=0.7，P=2/3代入公式：

m=[1.960+1.282^/2/3x1/3]2/(2/3–1/3)2=90

M=90/(0.3×0.54+0.46×0.70)≈186(對）

（當(dāng)RR從2—4時，樣本對子數(shù)從186對下降至45對）（4）1:R配比樣本的估計(jì):

N=（1+1/R）pq（Zα+Zβ）2/（P1–P0）2

P=（P1+RP0）/（1+R）

按上例：設(shè)α=0.05（雙側(cè)）,β=0.1,

R（對照）=2RR=2,Zα=1.960,Zβ=1.282,

P=0.35,q=1–0.35=0.65.

代入公式：

N=（1+1/2）×0.35×0.65×

（1.96+1.282）2

/（0.46–0.3）2=140

病例140人，對照140×2

五、資料的整理與分析一、資料整理資料的分組、歸納、編碼、輸機(jī)。二、資料分析（一）、描述性分析

1、描術(shù)研究對象的一般特征：研究對象人數(shù)及各種特征的構(gòu)成、如性別、年齡、職業(yè)、疾病類型的分布等.

2、均衡性檢驗(yàn)：比較兩組某些基本特征是否相似或齊同.目的是檢驗(yàn)病例組與對照組是否有可比性。（二）、統(tǒng)計(jì)性分析

1.不匹配、未分層資料的分析.

病例對照研究資料整理表暴露或特征病例組對照組合計(jì)+–acbda+b=n1c+d=n0合計(jì)

a+c=m1b+d=m0A+b+c+d=t

（1）顯著性檢驗(yàn)

（2）聯(lián)系強(qiáng)度

比值比（oddsratio,OR)

RR(relativerisk)稱為相對危險度

表示暴露組與非暴露組發(fā)病率之比，分析疾病與暴露之間聯(lián)系強(qiáng)度，是一種概率。病例對照秒研究中不能計(jì)算概率，只能用OR代替RR。

RR=暴露組的發(fā)生率/非暴露組的發(fā)生率.

（表示E組的發(fā)生率是非E組的多少倍）

RR=1（無意義）RR>1（正相關(guān)）（危險因素）

RR<1（負(fù)相關(guān)）（保護(hù)因素）

OR的含義與RR均同。疾病率小于5%時，OR是RR的極好近似值。

例題：X2=(ad–bc)2t/m1m0n1n0=7.70，

P<0.01，

OR=ad/bc=2.20.OR95%CI=OR(1±1.96/)=1.26-3.84

口服避孕藥與心肌梗死的病對研究OCDD合計(jì)+–39（a)114(c)24(b)154(d)63n1268n0合計(jì)153m1178m0331tWoolf方法求Z

：

Z=InOR/√(1/a+1/b+1/c+1/d)=0.7885/0.2874=2.74·:Z=2.77>2.58?.P<0.01如X2判斷結(jié)果一致Woolf求OR95%CI：Var(InOR）=1/a+1/b+1/c+1/d=0.0826lnOR95%CI=InOR±1.96√Var(InOR)=1.3218—0.2250exp(1.3218,0.2252)=3.75,1.25.

即OR95%CI=1.25-3.75如前類同。

2、非配比的分層分析分層分析的目的是排除混雜因素的干擾。分層就是把研究人群按其特征分為不同層次然后分別分析各層中暴露與疾病的關(guān)聯(lián)性。

年齡

例：肺癌年齡可能是混雜因素

吸煙

混雜因素—是指與研究因素和研究疾病均有關(guān)。若在比較人群組中分布不均，可以歪曲因素與疾病之間真正聯(lián)系的因素。分層分析的步驟如下（1）按歸納表整理資料，先不分層，計(jì)算X2和OR；（2）按估計(jì)的混雜因素分層，并計(jì)算各層Xi2和Ori

（3）判斷分層因素與研究因素和疾病的關(guān)系；（4）計(jì)算X2MN,ORMN和95%CI；（5）判斷分層因素是否為混雜因素：

OR（分層前）≈

ORMH

無混雜存在。

OR（分層前）>ORMH正相關(guān)。

OR（分層前）<ORMH負(fù)相關(guān)。

可采用Mantel–Haenszel分式計(jì)算X2MH.ORMH和95%CI：

X2MH=[∑ai–∑E(ai)]2/∑

v(ai)i為第n層∑E(ai)=∑(MliNli/Ti)

∑Var(ai)=∑MliMoiNli/Ti(Ti-1)2

ORMH=∑(aidi/Ti)/∑(bici/Ti)

ORMH95%CI=ORMH(1±1.96/^/ˉX2)六、偏倚和控制一、常見的偏倚（一）選擇性偏倚

由于研究對象與非研究對象間的特征有系統(tǒng)區(qū)別而產(chǎn)生的誤差?？煞譃椋?/p>

1.住院偏倚

2.存活病例偏倚

3.選擇性轉(zhuǎn)診偏倚

4.檢診偏倚

5.無應(yīng)答偏倚（二）信息偏倚在收集整理資料過程中由于測量暴露或結(jié)局的方法有缺陷造成的系統(tǒng)誤差?？煞譃椋?/p>

1.回憶偏倚

2.因果倒置偏倚

3.調(diào)查偏倚（三）錯誤分類偏倚將一個調(diào)查對象或一個特征錯誤地分到不是它所屬的類別中。 （四）混雜偏倚：

基本特點(diǎn)：

1.混雜因子必須是所研究疾病的獨(dú)立危險因子；

2.在非暴露組中，它必須是一危險因子；

3.混雜因子不應(yīng)是疾病因果鏈上的中間變量；

4.在人群中的分布與所研究的暴露的分布相關(guān)；

5.對混雜因素可用分層分析、標(biāo)準(zhǔn)化處理；

6.對明顯偏倚下結(jié)論應(yīng)慎重。

排除方法：可用分層分析。二、偏倚的控制認(rèn)識其重要性，并預(yù)防其發(fā)生或進(jìn)行適當(dāng)?shù)奶幚?。在預(yù)防上應(yīng)加強(qiáng)科學(xué)設(shè)計(jì)，如隨機(jī)原則、雙盲及指標(biāo)的客觀性等。資料處理中應(yīng)注意兩組均衡性。分析偏倚發(fā)生的原因。七、優(yōu)點(diǎn)與局限性

一、優(yōu)點(diǎn)

1.可用于對罕見病的研究；

2.較快地估計(jì)慢性病的危險因素；

3.省時、省錢、省人力，并易于組織；

4.可檢驗(yàn)有明確假設(shè)的危險因素，又可廣泛探索尚不夠明確的眾多因素。二、局限性1.對暴露比例低的疾病的因素，需樣本太大；

2.易造成選擇偏倚；

3.難以避免回憶偏倚；

4.混雜的影響較難控制；

5.難以判斷疾病與時間的先后。第五節(jié)社區(qū)干預(yù)試驗(yàn)社區(qū)干預(yù)試驗(yàn)的概念社區(qū)干預(yù)試驗(yàn)設(shè)計(jì)的組成部分社區(qū)干預(yù)試驗(yàn)的設(shè)計(jì)原則和注意事項(xiàng)社區(qū)干預(yù)試驗(yàn)的適用范圍一、社區(qū)干預(yù)試驗(yàn)的概念社區(qū)干預(yù)實(shí)驗(yàn)(communityinterventiontrial)，也叫社區(qū)干預(yù)項(xiàng)目（communityinterventionprogram，CIP）或者社區(qū)實(shí)驗(yàn)(communitytrial)，其研究對象基本單位是社區(qū)人群而不是個體。有些實(shí)驗(yàn)研究不適合以個體為單位來進(jìn)行，而更適合于以社區(qū)或某一地理區(qū)域?yàn)閱挝粊韯澐謱?shí)驗(yàn)組和對照組，如食鹽加碘預(yù)防地方性甲狀腺腫、自來水加氟預(yù)防齲齒等二、社區(qū)干預(yù)試驗(yàn)的特點(diǎn)1、社區(qū)干預(yù)試驗(yàn)是非隨機(jī)對照的現(xiàn)場試驗(yàn)2、只能對整個社區(qū)實(shí)施干預(yù)措施3、常有于對某種預(yù)防措施或方法的效果進(jìn)行考核或評價三、社區(qū)干預(yù)試驗(yàn)的組成部分1、計(jì)劃2、干預(yù)計(jì)劃的實(shí)施3、干預(yù)效果的評價4、結(jié)果總結(jié)四、社區(qū)干預(yù)試驗(yàn)的設(shè)計(jì)原則1、干預(yù)的目標(biāo)要明確，設(shè)計(jì)方案中的每一步要具體2、干預(yù)措施要具體，可操作性強(qiáng)，干預(yù)措施要有針對性，而且保證對人安全無害3、人群的選擇要與干預(yù)措施相對應(yīng)，還要考慮人群對干預(yù)措施的可接受性4、隨訪的期限應(yīng)該以出現(xiàn)某種可測量結(jié)果為期限5、干預(yù)效果的評價指標(biāo)應(yīng)客觀、特異、易觀察、最好能定量觀察6、資料收集后，根據(jù)資料的性質(zhì)選擇相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)分析處理7、符合倫理8、經(jīng)濟(jì)四、社區(qū)干預(yù)試驗(yàn)的注意事項(xiàng)1、社區(qū)干預(yù)試驗(yàn)可以采取真實(shí)驗(yàn)和類實(shí)驗(yàn)2、干預(yù)試驗(yàn)對象的選擇取決于干預(yù)措施針對的條件和干預(yù)試驗(yàn)的目的，干預(yù)試驗(yàn)對象的選擇應(yīng)考慮：選擇預(yù)期發(fā)病率高的人群選擇干預(yù)試驗(yàn)中獲利最大的人群排除對干預(yù)試驗(yàn)有較大風(fēng)險的人群選擇穩(wěn)定的人群研究疫苗的預(yù)防效果時，應(yīng)選擇近期內(nèi)發(fā)生過該病流行的地區(qū)或人群3、干預(yù)試驗(yàn)應(yīng)避免摻入混雜因素4、隨訪時間應(yīng)該長些，避免假陰性結(jié)果5、干預(yù)試驗(yàn)常用的指標(biāo)有：發(fā)病率患病率死亡率行為改變率6、資料的分析應(yīng)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理，以消除社區(qū)之間的人口構(gòu)成不同所產(chǎn)生的偏倚五、干預(yù)試驗(yàn)的適用范圍1、評價預(yù)防措施的效果2、評價媒介生物控制的效果3、評價健康教育的效果4、評價環(huán)境改變第六節(jié)疾病的篩檢基本概論篩檢試驗(yàn)的評價疾病篩檢的實(shí)施一、基本概念篩檢是通過快速的試驗(yàn)、檢查或其他措施，在表面健康的人群中去發(fā)現(xiàn)未被識別的病人或有缺陷的人。篩檢不是診斷試驗(yàn)，僅是一種初步檢查，對篩檢陽性者必須進(jìn)一步確診，以便對其采取必要的措施。二、篩檢的目的（1）早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷（2）確定高危人群，以利干預(yù)（3）研究疾病的自然史（4）開展流行病學(xué)監(jiān)測三、篩檢的原則1、該疾病是當(dāng)?shù)刈顕?yán)重的公共衛(wèi)生問題之一；2、該疾病具有足夠長的領(lǐng)先時間；3、具備有效的治療方法；4、篩檢試驗(yàn)準(zhǔn)確、簡便、安全、價廉、易為群眾接受；5、發(fā)現(xiàn)的病人能夠得到治療；6、效益必須高于成本。四、篩檢效果的評價1、病情構(gòu)成的改變：篩檢出的病例，因早期發(fā)現(xiàn)，病變的損害比臨床診斷的病例要輕，治療效果較好，相應(yīng)的治愈率提高，后遺癥率降低；2、病死率下降：生存率延長（排除領(lǐng)先時間），病死率降低；3、發(fā)病率下降：隨后的觀察，被篩檢的人群發(fā)病率下降；4、陽性預(yù)測值越大，效益越高；5、發(fā)現(xiàn)新病例數(shù)量、治愈率、轉(zhuǎn)陰率、生存率、死亡率等都是篩檢評價的指標(biāo)。五、篩檢的方法單項(xiàng)篩檢

多項(xiàng)篩檢串聯(lián)：全“＋”才陽性并聯(lián)：有“＋”就陽性六、篩檢試驗(yàn)的評價

真實(shí)性可靠性某病病人與非病人篩檢結(jié)果篩檢結(jié)果病人非病人合計(jì)陽性ABA+B陰性CDC+D合計(jì)A+CB+DA+B+C+D真實(shí)性指測量值與實(shí)際值間的符合程度敏感度：總病人中篩檢陽性者所占的比例敏感度(真陽性)＝A/(A+C)×100%特異度：全部非病人中篩檢陰性者所占的比例特異度(真陰性)＝D/(B+D)×100%正確指數(shù)：敏感度與特異度之和減去1

正確指數(shù)＝[A/(A+C)+D/(B+D)]-1假陽性率與假陰性率評價真實(shí)性指標(biāo)的陽性界定值的選擇通過各種化驗(yàn)所獲的連續(xù)變量測量值

a.b.c.三種圖形通過儀器記錄的圖象通過物診檢查記錄的結(jié)果可靠性指在相同條件下重復(fù)試驗(yàn)獲得相同結(jié)果的穩(wěn)定程度。測量員測量變異

不同測量員間測量變異同一測量員不同測量次數(shù)的變異受試對象的變異測量儀器、試劑等實(shí)驗(yàn)條件所致的變異

陰陽性預(yù)測值篩檢陽性者中患病的概率

陽性預(yù)測值＝A/(A+B)×100%

患病率×敏感度

----------------------------------------------------------×100%

患病率×敏感度+(1-患病率)×(1-特異度)

篩檢陰性者中無病的概率

陰性預(yù)測值＝D/(C+D)×100%

(1-患病率)×特異度------------------------------------------------------------×100%(1-患病率)×特異度+(1-患病率)×(1-敏感度)

患病率對兩類預(yù)測值的影響

當(dāng)敏感度與特異度不變時，患病率與陽性預(yù)測值成正比。敏感度和特異度對兩類預(yù)測值的影響

當(dāng)患病率不變時，陽性預(yù)期值與敏感度和特異度均成正比。第七節(jié)疾病監(jiān)測疾病監(jiān)測的概念疾病監(jiān)測系統(tǒng)的目的與功能疾病監(jiān)測的方法與內(nèi)容一、疾病監(jiān)測的概念疾病監(jiān)測是長期、連續(xù)、系統(tǒng)地收集疾病及其影響因素的資料，經(jīng)過分析將信息及時反饋，以便于采取干預(yù)措施并評價其效果。又稱流行病學(xué)監(jiān)測，公共衛(wèi)生監(jiān)測。二、疾病監(jiān)測的種類1、傳染病監(jiān)測2、非傳染病監(jiān)測3、危險因素監(jiān)測4、其它衛(wèi)生問題的監(jiān)測三、疾病監(jiān)測的方法與技術(shù)

被動監(jiān)測與主動監(jiān)測

常規(guī)報(bào)告與哨點(diǎn)監(jiān)測第八節(jié)突發(fā)公共衛(wèi)生事件調(diào)查突發(fā)公共衛(wèi)生事件的定義突發(fā)事件的分類突發(fā)衛(wèi)生事件的調(diào)查方法突發(fā)衛(wèi)生事件的應(yīng)急機(jī)制一、突發(fā)公共衛(wèi)生事件的定義突發(fā)公共衛(wèi)生事件是指突然發(fā)生，造成或者可能造成社會公眾健康嚴(yán)重?fù)p害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒以及其他嚴(yán)重影響公眾健康的事件。二、突發(fā)公共衛(wèi)生事件的特征1、突發(fā)性2、不確定性3、緊迫性4、時間性5、地區(qū)性6、影響多方7、效應(yīng)滯后性8、具有相對性三、突發(fā)事件的分類（一）重大傳染病暴發(fā)如：霍亂、流行性感冒、乙腦、艾滋病等（二）重大食物中毒如：細(xì)菌性食物中毒、動物性食物中毒等（三）重大職業(yè)中毒接角毒物所發(fā)生的中毒，可分為急性、慢性、亞急性、遲發(fā)性（四）自然災(zāi)害如：氣象災(zāi)害、洪水災(zāi)害等（五）人為事故如：戰(zhàn)爭、重大交通事故等（六）群體不明原因疾病四、突發(fā)衛(wèi)生事件的調(diào)查方法（一）處理原則

1、反應(yīng)快速

2、明確目的

3、突發(fā)衛(wèi)生事件的調(diào)查與處理同步進(jìn)行

4、綜合應(yīng)用多種方法進(jìn)行調(diào)查

5、充分運(yùn)用法律武器

6、保護(hù)個人隱私（二）疾病暴發(fā)調(diào)查步驟和方法1、病例的調(diào)查（1）盡快從多個渠道收集信息，進(jìn)行比較，以確定疾病暴發(fā)。（2）派經(jīng)驗(yàn)豐富的公共衛(wèi)生醫(yī)師進(jìn)入現(xiàn)場，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室診斷以進(jìn)一步確定暴發(fā)。（3）確定暴發(fā)后，進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查，發(fā)現(xiàn)所有患者。（4）對患者進(jìn)行個案調(diào)查。（5）積極治療。（6）全面調(diào)查，了解疾病的分布特點(diǎn)。2、接觸者的調(diào)查3、提出假設(shè)4、深入調(diào)查（1）病例對照研究（2）調(diào)查環(huán)境的變化情況（3）實(shí)驗(yàn)室檢（4）補(bǔ)充調(diào)查5、資料的整理和分析6、確認(rèn)暴發(fā)的終止五、突發(fā)衛(wèi)生事件的應(yīng)急機(jī)制（一）突發(fā)衛(wèi)生事件的應(yīng)急準(zhǔn)備

1、相應(yīng)的政策和法律

2、建立信息系統(tǒng)

3、建立預(yù)警系統(tǒng)并制定預(yù)案

4、物資儲備

5、教育培訓(xùn)（二）突發(fā)事件的處理措施

1、處置傷病員

2、公共衛(wèi)生管理

3、穩(wěn)定群眾情緒

4、開展流行病學(xué)調(diào)查

5、尋求合作和支持

6、后續(xù)工作要進(jìn)行思考問題1、陳述流行病學(xué)的概念。2、簡述流行病學(xué)的研究內(nèi)容3、簡述疾病統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)及其意義。4、簡述流行病學(xué)常用的研究方法。5、討論流行病學(xué)與社區(qū)護(hù)理的關(guān)系。第三章常用衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)方法第一節(jié)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)的概述衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)的基本概念衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)工作的基本步驟一、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)的概述醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)(medicalstatistics)---是以醫(yī)學(xué)理論為指導(dǎo)，運(yùn)用數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)的原理和方法研究醫(yī)學(xué)資料的搜集、整理與分析，從而掌握事物內(nèi)在客觀規(guī)律的一門學(xué)科。醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)的主要內(nèi)容

:1.統(tǒng)計(jì)設(shè)計(jì)包括實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)和調(diào)查設(shè)計(jì)，它可以合理地、科學(xué)地安排實(shí)驗(yàn)和調(diào)查工作，使之能較少地花費(fèi)人力、物力和時間，取得較滿意和可靠的結(jié)果。2.資料的統(tǒng)計(jì)描述和總體指標(biāo)的估計(jì)通過計(jì)算各種統(tǒng)計(jì)指標(biāo)和統(tǒng)計(jì)圖表來描述資料的集中趨勢、離散趨勢和分布特征況（如正態(tài)分布或偏態(tài)分布）；利用樣本指標(biāo)來估計(jì)總體指標(biāo)的大小。

3.假設(shè)檢驗(yàn)是通過統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)方法（如t檢驗(yàn)、u檢驗(yàn)、F檢驗(yàn)、卡方檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)等）來推斷兩組或多組統(tǒng)計(jì)指標(biāo)的差異是抽樣誤差造成的還是有本質(zhì)的差別。4.相關(guān)與回歸醫(yī)學(xué)中存在許多相互聯(lián)系、相互制約的現(xiàn)象。如兒童的身高與體重、胸圍與肺活量、血糖與尿糖等，都需要利用相關(guān)與回歸來分析。5.多因素分析如多元回歸、判別分析、聚類分析、正交設(shè)計(jì)分析、主成分分析、因子分析、logistic回歸、Cox比例風(fēng)險回歸等，都是分析醫(yī)學(xué)中多因素有效的方法（本書不涉及，請參考有關(guān)統(tǒng)計(jì)書籍）。這些方法計(jì)算復(fù)雜，大部分需借助計(jì)算機(jī)來完成。6.健康統(tǒng)計(jì)研究人群健康的指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)方法，除了用上述的某些方法外，他還有其特有的方法，如壽命表、生存分析、死因分析、人口預(yù)測等方法二、統(tǒng)計(jì)工作的基本步驟醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)工作可分為四個步驟：統(tǒng)計(jì)設(shè)計(jì)搜集資料整理資料分析資料這四個步驟密切聯(lián)系，缺一不可，任何一個步驟的缺陷和失誤，都會影響統(tǒng)計(jì)結(jié)果的正確性。（一）統(tǒng)計(jì)設(shè)計(jì)設(shè)計(jì)（design）是統(tǒng)計(jì)工作的第一步，也是關(guān)鍵的一步，是對統(tǒng)計(jì)工作全過程的設(shè)想和計(jì)劃安排。統(tǒng)計(jì)設(shè)計(jì)－－－就是根據(jù)研究目的確定試驗(yàn)因素、受試對象和觀察指標(biāo)，并在現(xiàn)有的客觀條件下決定用什么方式和方法來獲取原始資料，并對原始資料如何進(jìn)行整理，以及整理后的資料應(yīng)該計(jì)算什么統(tǒng)計(jì)指標(biāo)和統(tǒng)計(jì)分析的預(yù)期結(jié)果如何等。

（二）搜集資料搜集資料(collectionofdate)——是根據(jù)設(shè)計(jì)的要求，獲取準(zhǔn)確可靠的原始資料，是統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果可靠的重要保證。醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)資料的來源主要有以下三個方面：1.統(tǒng)計(jì)報(bào)表統(tǒng)計(jì)報(bào)表是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)根據(jù)國家規(guī)定的報(bào)告制度，定期逐級上報(bào)的有關(guān)報(bào)表。如法定傳染病報(bào)表、出生死亡報(bào)表、醫(yī)院工作報(bào)表等，報(bào)表要完整、準(zhǔn)確、及時。2.醫(yī)療衛(wèi)生工作記錄如病歷、醫(yī)學(xué)檢查記錄、衛(wèi)生監(jiān)測記錄等。3.專題調(diào)查或?qū)嶒?yàn)研究它是根據(jù)研究目的選定的專題調(diào)查或?qū)嶒?yàn)研究，搜集資料有明確的目的與針對性。它是醫(yī)學(xué)科研資料的主要來源。會性（三）整理資料整理資料（sortingdata）的目的就是將搜集到的原始資料進(jìn)行反復(fù)核對和認(rèn)真檢查，糾正錯誤，分類匯總，使其系統(tǒng)化、條理化，便于進(jìn)一步的計(jì)算和分析。整理資料的過程如下：1.審核：認(rèn)真檢查核對，保證資料的準(zhǔn)確性和完整性。2.分組：歸納分組，分組方法有兩種：①質(zhì)量分組，即將觀察單位按其類別或?qū)傩苑纸M，如按性別、職業(yè)、陽性和陰性等分組。②數(shù)量分組，即將觀察單位按其數(shù)值的大小分組，如按年齡的大小、藥物劑量的大小等分組。3.匯總：分組后的資料要按照設(shè)計(jì)的要求進(jìn)行匯總，整理成統(tǒng)計(jì)表。原始資料較少時用手工匯總，當(dāng)原始資料較多時，可使用計(jì)算機(jī)匯總（四）分析資料分析資料(analysisofdata)——是根據(jù)設(shè)計(jì)的要求，對整理后的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)合專業(yè)知識，作出科學(xué)合理的解釋三、統(tǒng)計(jì)學(xué)的基本概念同質(zhì)（homogeneity）是指觀察單位或研究個體間被研究指標(biāo)的主要影響因素相同或基本相同。如研究兒童的生長發(fā)育，同性別、同年齡、同地區(qū)、同民族、健康的兒童即為同質(zhì)兒童。變異（variation）由于生物個體的各種指標(biāo)所受影響因素極為復(fù)雜，同質(zhì)的個體間各種指標(biāo)存在差異，這種差異稱為變異。如同質(zhì)的兒童身高、體重、血壓、脈搏等指標(biāo)會有一定的差別。樣本（sample）:是從總體中隨機(jī)抽取的部分觀察單位變量值的集合。樣本的例數(shù)稱為樣本含量（samplesize）?？傮w(population)：根據(jù)研究目的而確定的同質(zhì)的觀察單位某項(xiàng)指標(biāo)測定值的集合參數(shù)（parameter）:由總體計(jì)算或得到的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)稱為參數(shù)?？傮w參數(shù)具有很重要的參考價值。如總體均數(shù)μ，總體標(biāo)準(zhǔn)差σ等。統(tǒng)計(jì)量（statistic）:由樣本計(jì)算的指標(biāo)稱為統(tǒng)計(jì)量。如樣本均數(shù)，樣本標(biāo)準(zhǔn)差s等。注意：一般