致死性心律失常

南京軍區(qū)南京總醫(yī)院急救醫(yī)學(xué)科致死性心律失常

急診處理策略

說(shuō)明一、本次講課主要依據(jù)教材1、人衛(wèi)版8年制醫(yī)學(xué)規(guī)劃教材《內(nèi)科學(xué)上》206-2292、北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社《心律失常防治---從指南到實(shí)踐》二、本次講課所提指南

2006年ACC/AHA/ESC《室性心律失常治療和心源性猝死的預(yù)防指南》三、本次講課所提共識(shí)來(lái)自

《心血管疾病防治指南與共識(shí)2009》2023/2/32致死性心律失常急診處理策略致死性心律失常23心律失常概論1臨床治療實(shí)踐2023/2/33心臟外部結(jié)構(gòu)2023/2/34心臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)2023/2/35心臟傳導(dǎo)結(jié)構(gòu)2023/2/36心臟沖動(dòng)的形成

2023/2/37心臟傳導(dǎo)結(jié)構(gòu)2023/2/38心臟沖動(dòng)的傳導(dǎo)

2023/2/39心臟神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制2023/2/310心臟電活動(dòng)與機(jī)械收縮對(duì)應(yīng)關(guān)系2023/2/311正常心電圖2023/2/312一、心律失常概論心律失常（cardiacarrhythmia）指心臟激動(dòng)的起源、頻率、節(jié)律、傳導(dǎo)速度和傳導(dǎo)順序等異常。在多數(shù)情況下，心律失常并不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是很多心內(nèi)外疾病或生理情況下引起的心肌細(xì)胞電生理異常。在少數(shù)情況下，心律失常以綜合征的形式出現(xiàn)，如預(yù)激綜合征、病竇綜合征，長(zhǎng)（短）QT綜合征等。2023/2/313心律失常的發(fā)生機(jī)制

一、沖動(dòng)形成異常（一）竇性心律失常:竇速；竇緩；竇性心律不齊；竇性停搏（二）異位心律1、被動(dòng)異位心律:逸搏；逸搏心律

2、主動(dòng)異位心律:期前收縮；陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速;撲動(dòng)；顫動(dòng)二、沖動(dòng)傳導(dǎo)異常

1、生理性:干擾與房室分離

2、病理性:各部位傳導(dǎo)阻滯（包括竇房、房?jī)?nèi)、房室、室內(nèi)）

3、房室間傳導(dǎo)途徑異常:預(yù)激綜合征2023/2/314心律失常的分類

2023/2/315心律失常的診斷要點(diǎn)

一、病史

詳細(xì)詢問(wèn)病史，能尋找對(duì)心律失常診斷有用的線索，如心律失常的病因與誘因、發(fā)作頻度與終止方式，病人的感受和對(duì)血液動(dòng)力學(xué)的影響。二、體檢有序的體格檢查能發(fā)現(xiàn)心律失常相關(guān)病因的體征和心律失常的某些特征，如血壓高低、心音強(qiáng)弱、心律整齊與否、心臟雜音、頸靜脈搏動(dòng)和刺激迷走神經(jīng)等方法對(duì)心律失常的影響。三、輔助檢查選擇必要的輔助檢查能確立心律失常的類型、發(fā)生機(jī)制、病因與誘因等，并為合理選擇藥物和（或）非藥物治療、判斷療效等提供有價(jià)值的信息。

與心律失常直接相關(guān)的輔助檢查有常規(guī)心電圖、運(yùn)動(dòng)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、心電向量圖、體表信號(hào)平均心電圖、體表電位標(biāo)測(cè)圖、經(jīng)食管心電生理檢查、心內(nèi)電生理檢查、心肌細(xì)胞單相動(dòng)作電位記錄和心律失常藥物診斷試驗(yàn)等。2023/2/316心律失常的治療原則

要考慮的問(wèn)題：

——是哪一種心律失常？

——是否伴有器質(zhì)性心臟?。?/p>

——是否存在心肌缺血或心功能不全？

——是否存在誘發(fā)因素？處理的原則：

——基礎(chǔ)疾病，基礎(chǔ)狀態(tài)和誘發(fā)因素的處理

——循征醫(yī)學(xué)的證據(jù)

——相應(yīng)指南的建議

——與具體患者的情況相結(jié)合處理心律失常不能只著眼于心律失常本身2023/2/317心律失常的急診治療原則

原發(fā)疾病和誘因的治療終止心律失常：有些心律失常本身可造成非常嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙，終止心律失常成了首要和立即的任務(wù)。有些心律失常沒(méi)有可尋找的病因，如室上性心動(dòng)過(guò)速，唯一的治療目標(biāo)就是使其終止。改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)：有些心律失常不容易立刻終止，但快速的心室率會(huì)使血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)惡化，減慢心室率可使病人情況好轉(zhuǎn)，如快速房顫、房撲。處理與心律失常有關(guān)的問(wèn)題2023/2/318抗心律失常藥物

Ⅰ類:鈉通道阻滯劑

Ⅰa:奎尼丁、普魯卡因胺為代表

Ⅰb:利多卡因,美西律為代表

Ⅰc:心律平,莫雷西嗪為代表Ⅱ類:β阻滯劑以倍他樂(lè)克、比索洛爾為代表Ⅲ類:胺碘酮,索他洛爾Ⅳ類:維拉帕米和地爾硫其它未分類:腺苷、地高辛等2023/2/319抗心律失常藥物

（一）Ⅰ類-鈉通道阻滯藥

1.Ⅰa類：適度阻滯鈉通道，降低動(dòng)作電位0相上升速率，不同程度抑制心肌細(xì)胞膜K+、Ca2+通透性，延長(zhǎng)復(fù)極過(guò)程，且以延長(zhǎng)有效不應(yīng)期更為顯著。本類藥有奎尼丁，普魯卡因胺等。

2.Ⅰb類：輕度阻滯鈉通道，輕度降低動(dòng)作電位0相上升速率，降低自律性，促進(jìn)K+外流，縮短或不影響動(dòng)作電位時(shí)程，相對(duì)延長(zhǎng)有效不應(yīng)期。本類藥有利多卡因，苯妥英鈉等。

3.Ⅰc類：明顯阻滯鈉通道，顯著降低動(dòng)作電位0相上升速率和幅度，減慢傳導(dǎo)性的作用最為明顯。本類藥有普羅帕酮、氟卡尼等。（二）Ⅱ類-β腎上腺素受體拮抗藥

阻斷腎上腺素能神經(jīng)對(duì)心肌β受體的效應(yīng)，表現(xiàn)為減慢4相舒張期除極速率而降低自律性，降低動(dòng)作電位0相上升速率而減慢傳導(dǎo)性。本類藥有普萘洛爾（三）Ⅲ類-延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程藥

抑制多種鉀電流（外流），延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期，但對(duì)動(dòng)作電位幅度和去極化速率影響很小。本類藥有胺碘酮等。（四）Ⅳ類-鈣通道阻滯藥

抑制Ⅰca（L），降低竇房結(jié)自律性，減慢房室結(jié)傳導(dǎo)性。本類藥物有維拉帕米和地爾硫。2023/2/320心律失常的非藥物治療一、心臟電復(fù)律是指應(yīng)用高能脈沖電流使心肌在瞬間同時(shí)除極，從而中斷折返激動(dòng)和抑制異位興奮灶，使多種快速性心律失常復(fù)為竇性心律的方法。即時(shí)復(fù)律成功率，室上性心動(dòng)過(guò)速達(dá)80%以上，房顫90%以上，室性心動(dòng)過(guò)速和心房撲動(dòng)幾乎達(dá)100%，室顫與室撲復(fù)律成功率取決于病因和復(fù)律時(shí)機(jī)。

2023/2/321心律失常的非藥物治療心臟電復(fù)律的類型

1、按電復(fù)律時(shí)發(fā)放的脈沖電流是否與R波同步，分為同步電復(fù)律（主要用于心動(dòng)過(guò)速、房顫和房撲）和非同步電復(fù)律（主要用于室顫和室撲）。

2、按電復(fù)律時(shí)電極板安放部位不同分為胸外電復(fù)律（常用）和胸內(nèi)電復(fù)律（食管內(nèi)低能電復(fù)律、經(jīng)電極導(dǎo)管心臟內(nèi)電復(fù)律、直接心臟外膜電復(fù)律和植入式自動(dòng)心臟復(fù)律-除顫器〈AICD〉。2023/2/322心律失常的非藥物治療二、經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)（RFCA）經(jīng)導(dǎo)管應(yīng)用射頻電流使產(chǎn)生心律失常的關(guān)鍵部位心肌發(fā)生凝固壞死，從而達(dá)到根治快速性心律失常的一種治療方法。目前，RFCA對(duì)房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速、房室折返性心動(dòng)過(guò)速的根治率已＞95%。2023/2/323心律失常的非藥物治療三、人工心臟起搏是通過(guò)人工心臟起搏器發(fā)放電脈沖刺激心臟，使心臟激動(dòng)和收縮，用以介入性診斷和治療心律失常的方法，目前主要用于治療嚴(yán)重的緩慢性心律失常。。2023/2/324心律失常治療中的熱點(diǎn)與焦點(diǎn)

心律失常是臨床常見(jiàn)的心血管疾病,隨著心臟電生理診療技術(shù)的不斷發(fā)展,大多數(shù)心律失常的發(fā)病機(jī)制已得到闡明;心律失常的治療理念和方法也發(fā)生了革命性的變遷,由傳統(tǒng)的抗心律失常藥物(AAD)終止和預(yù)防其發(fā)作逐漸過(guò)渡到如今對(duì)心律失常的根治性治療,例如經(jīng)導(dǎo)管射頻消融已成為室上性心動(dòng)過(guò)速首選的根治手段。2023/2/325心律失常治療中的熱點(diǎn)與焦點(diǎn)

一、房顫治療策略的轉(zhuǎn)變藥物？起搏？消融？二、心力衰竭心臟猝死的防治策略藥物？ICD？CRT？CRTD?三、心力衰竭合并房顫的治療策略

CRT？消融？四、生理性起搏的新概念2023/2/326致死性心律失常急診處理策略

致死性心律失常23心律失常概論1臨床治療實(shí)踐2023/2/327二、致死性心律失常

“致死性”心律失常

心律失常的所謂“致死性”，是因其造成血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定而危及生命。原來(lái)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的心律失常在一定情況下（如合并于心衰，缺血）可以變?yōu)椴环€(wěn)定，成為“致死性”心律失常。

臨床上主要是：快速性室性心律失常。2023/2/328致死性心律失常的種類致死性心律失常是指可能致死的嚴(yán)重心律失常,常見(jiàn)的有伴嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙的室性心動(dòng)過(guò)速及心室顫動(dòng)、嚴(yán)重竇性停搏、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)阻滯和心室停搏等,易惡化為室性心動(dòng)過(guò)速及心室顫動(dòng)的室性心律不齊,也可能致死。2023/2/329致死性心律失常分類按心率快慢可分為：快速型與緩慢型

按QRS波群寬度分為：窄QRS波群與寬QRS波群按節(jié)律分為：規(guī)則性與不規(guī)則性2023/2/330寬QRS心動(dòng)過(guò)速心電圖顯示：心率>100次/分

QRS波群增寬>(0.12")120毫秒。2023/2/331室上性激動(dòng)合并束支傳導(dǎo)阻滯竇性心動(dòng)過(guò)速+完全左束支傳導(dǎo)阻滯2023/2/332室上性激動(dòng)合并束支傳導(dǎo)阻滯竇性心律+完全右束支傳導(dǎo)阻滯2023/2/333原有束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，房撲發(fā)作時(shí)仍有寬的QRS波

2023/2/334寬QRS心動(dòng)過(guò)速主要種類

室性心動(dòng)過(guò)速(包括尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速)、心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)頻發(fā)室性早搏可轉(zhuǎn)為室性心動(dòng)過(guò)速甚至心室顫動(dòng)而致患者死亡者心房顫動(dòng)伴快速心室率預(yù)激綜合征伴室上性心動(dòng)過(guò)速或心房顫動(dòng)室上速伴差異性傳導(dǎo)。此外還有提前激動(dòng)所致心動(dòng)過(guò)速如心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng),或由房室折返所致心動(dòng)過(guò)速如預(yù)激綜合征。2023/2/335室性心動(dòng)過(guò)速分類

室性心動(dòng)過(guò)速簡(jiǎn)稱室速，按其心電圖表現(xiàn)可分為：期前收縮型（最常見(jiàn)）多形型并列心律型分支阻滯型雙向型非陣發(fā)型（又稱加速性心室自主節(jié)律）尖端扭轉(zhuǎn)型（最兇險(xiǎn)）2023/2/336室性心動(dòng)過(guò)速分類另外還有兩種分法

1、按心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)短可分為：持續(xù)性室速（發(fā)作時(shí)間超過(guò)30s，需藥物或電復(fù)律始能終止）非持續(xù)性室速（發(fā)作時(shí)間短于30s，常能自行終止）

2、按室性QRS的形態(tài)可分為：?jiǎn)涡涡允宜俣嘈涡允宜?023/2/337寬QRS心動(dòng)過(guò)速

主要死因：各種快速型心律失常致心室率過(guò)快時(shí),患者均可因心臟有效射血不足、血流動(dòng)力學(xué)紊亂,機(jī)體缺血、缺氧而死亡。2023/2/338寬QRS心動(dòng)過(guò)速臨床特點(diǎn)室性心動(dòng)過(guò)速常見(jiàn)于各種器質(zhì)性心臟病患者,最常見(jiàn)為冠心病、特別是曾患心肌梗死的患者,其次是擴(kuò)張型與肥厚型心肌病、二尖瓣脫垂、心瓣膜病等。其他病因包括代謝障礙、藥物中毒、QT間期延長(zhǎng)綜合征等。偶爾亦可發(fā)生在無(wú)器質(zhì)性心臟病者。

2023/2/339寬QRS心動(dòng)過(guò)速發(fā)病特點(diǎn)臨床輕重因發(fā)作時(shí)心室率、心動(dòng)過(guò)速持續(xù)時(shí)間、原有心臟病變而各有不同。非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速(發(fā)作持續(xù)時(shí)間短于30s,能自行終止)患者通常無(wú)癥狀。持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速(發(fā)作持續(xù)時(shí)間超過(guò)30s,需藥物或電復(fù)律才能終止)常伴明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙與心肌缺血,臨床癥狀包括低血壓、少尿、暈厥、心悸、氣促、心絞痛等。

2023/2/340寬QRS心動(dòng)過(guò)速心電圖表現(xiàn)①頻率多在140~200次/分,節(jié)律可稍不齊;②QRS波群寬大畸形,時(shí)限通常>0.12秒,根據(jù)其形態(tài)特點(diǎn)又分為單形性(MVT)和多形性室性心動(dòng)過(guò)速(PVT);③如能發(fā)現(xiàn)P波,且P波頻率慢于QRS頻率,P-R無(wú)固定關(guān)系(房室分離),則診斷明確;④偶爾心房激動(dòng)奪獲心室或發(fā)生室性融合波,也支持診斷。

2023/2/341病情評(píng)估病史

治療前病情評(píng)估及檢查重點(diǎn)包括:病史,包括既往心臟疾病,心悸、眩暈、胸痛、心力衰竭癥狀和近期用藥,詢問(wèn)與某些心律失常相關(guān)的特殊情況(如與心房顫動(dòng)相關(guān)的酒精攝入、甲亢、二尖瓣疾病、缺血性心臟病、心包炎,與室性心動(dòng)過(guò)速相關(guān)的既往心梗、室壁瘤);

2023/2/342病情評(píng)估體檢

體檢包括血壓、心音或雜音,注意心力衰竭體征如頸靜脈充盈等;

2023/2/343病情評(píng)估檢驗(yàn)

檢驗(yàn)如全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血生化及鈣、鎂離子(特別在應(yīng)用利尿劑期間)、快速血糖、心肌損傷標(biāo)志物,條件允許時(shí)作血培養(yǎng),檢測(cè)C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率、動(dòng)脈血?dú)獠y(cè)定甲狀腺功能;

2023/2/344病情評(píng)估胸部X線

胸部X線觀察心臟大小并發(fā)現(xiàn)肺水腫證據(jù)及其他可能病因(如支氣管鈣化可誘發(fā)心房顫動(dòng),心包積液可誘發(fā)竇性心動(dòng)過(guò)速、低血壓伴或不伴心房顫動(dòng))。

2023/2/345寬QRS心動(dòng)過(guò)速急診處理

首先應(yīng)明確患者是否伴有血液動(dòng)力學(xué)障礙,分別給予不同處理。

基本處理包括:吸氧面罩高流量給氧,監(jiān)測(cè)氧飽和度狀態(tài),同時(shí)開(kāi)放靜脈;評(píng)價(jià)心腦血管情況包括意識(shí)狀況、收縮壓是否低于90mmHg、是否有少尿、心絞痛、肺水腫;心電監(jiān)護(hù),準(zhǔn)備除顫。2023/2/346寬QRS心動(dòng)過(guò)速急診處理血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者的緊急處理:

(1)同步直流電復(fù)律,首次能量100~200J,之后按需要遞增。

(2)糾正低鉀、低鎂血癥,補(bǔ)充氯化鉀40~80mmol(滴注速度<30mmol/小時(shí)),靜脈滴注25%硫酸鎂5~10ml(滴注時(shí)間>30min)。

(3)如果對(duì)治療沒(méi)有反應(yīng)或再發(fā)生快速型心律失常,應(yīng)立即糾正氧分壓下降和二氧化碳分壓升高、酸中毒,并再次電擊。也可酌情給予胺碘酮150~300mg緩慢靜脈注射。

2023/2/347寬QRS心動(dòng)過(guò)速急診處理

血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者的緊急處理:

(1)糾正低鉀、低鎂血癥。

(2)靜脈注射胺碘酮150mg(注射時(shí)間>10分鐘)或利多卡因50mg(注射時(shí)間>2分鐘,可每5分鐘重復(fù)一次至總量200mg)。

(3)如果上述治療無(wú)效,可使用同步直流電復(fù)律。

2023/2/348室性心動(dòng)過(guò)速急診處理示例

陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速

2023/2/349陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速急診處理示例

1.發(fā)作時(shí)治療：對(duì)起源于右室流出道的特發(fā)性室速，可選用維拉帕米、普羅帕酮、β受體阻滯劑、腺苷或利多卡因。對(duì)于起源于左室的特發(fā)性室速。首選維拉帕米靜注。

2.預(yù)防復(fù)發(fā)治療：右室流出道室速，β受體阻滯劑的有效率為25~50%，維拉帕米和地爾硫卓的有效率為20~30%；如無(wú)效可換用Ⅰc類（如普羅帕酮、氟卡尼）或Ⅰa類（普羅卡因胺、奎尼?。┧幬?，其有效率為25~59%；胺碘酮和索他洛爾有效率為50%左右左室的特發(fā)性室速，可選用維拉帕米160~320mg/d

特發(fā)性室速可用射頻消融根治，成功率很高。2023/2/350持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速急診處理示例發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的持續(xù)性室速多預(yù)后不良，易引起心臟性猝死。治療基礎(chǔ)心臟病，認(rèn)真尋找可能存在的誘發(fā)因素（如心功能不全、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等），

1.終止室速：1）電復(fù)律凡出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)障礙者立即同步電復(fù)律，情況緊急者可行非同步電復(fù)律。2）藥物復(fù)律A：利多卡因常用但效果欠佳，劑量大時(shí)易出現(xiàn)消化道和神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，也會(huì)加重心功能不全。B：胺碘酮靜脈用藥安全有效。C：心功能正常者也可應(yīng)用普羅卡因胺或普羅帕酮，心率在200次/min以下的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形室速可植入右室臨時(shí)起搏電極，抗心動(dòng)過(guò)速起搏終止。

2.預(yù)防復(fù)發(fā)：有條件可安置ICD，無(wú)條件安置ICD者可予以胺碘酮治療，若療效不佳可以合用小劑量β受體阻滯劑，心功能正常者可選用索他洛爾或普羅帕酮。2023/2/351窄QRS心動(dòng)過(guò)速

窄QRS心動(dòng)過(guò)速窄QRS心動(dòng)過(guò)速是指心電圖顯示心率>100次/分,QRS波群<120ms(在走紙速度為25mm/s的標(biāo)準(zhǔn)心電圖中<3小格)。2023/2/352窄QRS心動(dòng)過(guò)速

常見(jiàn)的有竇性心動(dòng)過(guò)速、房性快速心律失常、心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、多源房性心動(dòng)過(guò)速、結(jié)性心動(dòng)過(guò)速、房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速和房室折返性心動(dòng)過(guò)速等。2023/2/353窄QRS心動(dòng)過(guò)速急診處理首先明確患者是否伴血流動(dòng)力學(xué)障礙,分別給予不同處理?；A(chǔ)措施包括:①吸氧面罩高流量給氧,監(jiān)測(cè)氧飽和度,同時(shí)開(kāi)放靜脈;②評(píng)價(jià)心腦血管情況包括意識(shí)狀況,收縮壓是否低于90mmHg,是否有少尿、心絞痛、肺水腫;③心電監(jiān)護(hù),準(zhǔn)備除顫;④刺激迷走神經(jīng);⑤靜脈給予腺苷如果刺激迷走神經(jīng)無(wú)效,快速靜脈注射腺苷6mg,同時(shí)行心電監(jiān)護(hù),如果仍不成功,可每隔2分鐘給腺苷12mg連續(xù)3次,注意腺苷副作用,哮喘、Ⅱ~Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯或竇房結(jié)疾患患者忌用。2023/2/354窄QRS心動(dòng)過(guò)速急診處理血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者的緊急處理如果患者出現(xiàn)收縮壓≤90mmHg、胸痛、心力衰竭、意識(shí)障礙、心率≥120次/分,應(yīng)采取以下措施:①同步直流電復(fù)律,首次100J,之后按需要遞增,復(fù)律前可靜脈注射安定10~20mg;②必要時(shí)靜脈注射胺碘酮150mg(注射時(shí)間>10分鐘),然后靜脈滴注胺碘酮300mg(滴注時(shí)間>1小時(shí)),或重復(fù)電復(fù)律。

。

2023/2/355窄QRS心動(dòng)過(guò)速急診處理

血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者的緊急處理

主要措施包括:①首選藥物為腺苷,無(wú)效者改靜脈注射維拉帕米5~10mg(注射時(shí)間>10分鐘)或地爾硫*0.25~0.35mg/kg;②胺碘酮300mg靜脈滴注,1小時(shí)后可重復(fù),盡量選用中心靜脈。

2023/2/356陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速急診處理示例

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速

2023/2/357陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速急診處理示例急性發(fā)作的處理

陣發(fā)性室上速絕大多數(shù)為旁路參與的房室折返性心動(dòng)過(guò)速及慢快型房室交界區(qū)折返性心動(dòng)過(guò)速,這些患者一般不伴有器質(zhì)性心臟病,射頻消融已成為有效的根治辦法。終止發(fā)作除可用刺激迷走神經(jīng)的手法、經(jīng)食管快速心房起搏法及同步電復(fù)律法外,2023/2/358陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速急診處理示例藥物治療可選用:①維拉帕米靜脈注入。②普羅帕酮緩慢靜脈推注。如室上速終止則立即停止給藥。以上兩種藥物都有負(fù)性肌力作用，也都有抑制傳導(dǎo)系統(tǒng)功能的副作用，故對(duì)有器質(zhì)性心臟病、心功能不全、基本心律有緩慢型心律失常的患者應(yīng)慎用。③腺苷或三磷酸腺苷靜脈快速推注,往往在10～40ｓ內(nèi)能終止心動(dòng)過(guò)速。④毛花甙Ｃ靜注,因起效慢,目前已少用。⑤靜脈地爾硫卓或胺碘酮也可考慮使用,但終止陣發(fā)性室上速有效率不高。在用藥過(guò)程中,要進(jìn)行心電監(jiān)護(hù),當(dāng)室上速終止或出現(xiàn)明顯的心動(dòng)過(guò)緩及(或)傳導(dǎo)阻滯時(shí)應(yīng)立即停止給藥。2023/2/359陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速急診處理示例

防止發(fā)作

發(fā)作頻繁者，應(yīng)首選經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)以根除治療。藥物有口服普羅帕酮或莫雷西嗪，必要時(shí)伴以阿替洛爾或美托洛爾。發(fā)作不頻繁者不必長(zhǎng)年服藥。

2023/2/360緩慢型心律失常主要種類竇性停搏病態(tài)竇房結(jié)綜合征正常人如遇竇性頻率突然低于40次/分或竇性停搏2秒以上起搏系統(tǒng)退行性病變及冠心病、心肌炎(尤其是病毒性心肌炎)、心肌病等疾患可累及竇房結(jié)及周圍組織房室傳導(dǎo)阻滯嚴(yán)重或完全性房室傳導(dǎo)阻滯伴低位室性逸搏(心室率<40次/分),或長(zhǎng)R-R>3秒及心室停搏緩慢依賴性室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)2023/2/361緩慢型心律失常竇性停搏及病態(tài)竇房結(jié)綜合征或正常人突遇竇性頻率突然低于40次/分或竇性停搏超過(guò)2秒可出現(xiàn)黑朦,超過(guò)5秒發(fā)生暈厥,超過(guò)10秒出現(xiàn)阿斯綜合征,嚴(yán)重的竇性停搏和病態(tài)竇房結(jié)綜合征(sicksinussyndrome,SSS)是致死性心律失常之一。

2023/2/362緩慢型心律失常竇性停搏亦稱竇性靜止,指竇房結(jié)不能產(chǎn)生沖動(dòng)。在規(guī)律的竇性心律中,因迷走神經(jīng)張力增大或竇房結(jié)障礙,在一段時(shí)間內(nèi)竇房結(jié)停止發(fā)放激動(dòng),心電圖顯示規(guī)則的P-P間距中突然出現(xiàn)P波脫落,形成長(zhǎng)P-P間距,且與正常P-P間距不成倍數(shù)關(guān)系。2023/2/363緩慢型心律失常

SSS是竇房結(jié)病變導(dǎo)致功能減退,產(chǎn)生多種心律失常的綜合表現(xiàn)。起搏系統(tǒng)退行性病變及冠心病、心肌炎(尤其是病毒性心肌炎)、心肌病等疾患可累及竇房結(jié)及周圍組織,產(chǎn)生一系列緩慢竇性心律失常,并引起頭暈、黑朦、暈厥等。2023/2/364緩慢型心律失常主要心電圖表現(xiàn)①持續(xù)的竇性心動(dòng)過(guò)緩,心率<50次/分,且不易用阿托品等藥物糾正;②竇性停搏或竇性阻滯;③在顯著的竇性心動(dòng)過(guò)緩基礎(chǔ)上,常出現(xiàn)室上性快速心律失常(房速、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)等),又稱快慢綜合征;④如病變同時(shí)累及房室交界區(qū),則發(fā)生竇性停搏,可長(zhǎng)時(shí)間不出現(xiàn)交界性逸搏,或伴房室傳導(dǎo)障礙,稱為雙結(jié)病變。2023/2/365緩慢型心律失常房室傳導(dǎo)阻滯嚴(yán)重或完全性房室傳導(dǎo)阻滯伴低位室性逸搏(心室率<40次/分),或長(zhǎng)R-R>3秒及心室停搏也極易誘發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng),或直接發(fā)生心室停動(dòng)致死。

2023/2/366緩慢型心律失常緩慢依賴性室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)心率緩慢到一定程度或在間歇一定長(zhǎng)度誘發(fā)室性早搏和室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)。

2023/2/367緩慢型心律失常臨床診斷要點(diǎn)臨床診斷主要根據(jù)心電圖顯示心率<60次/分。應(yīng)及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估和相應(yīng)檢查,包括詳細(xì)追問(wèn)病史及近期用藥史、全面查體、血液學(xué)檢查、胸部X線檢查,對(duì)患者行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查,尋找P波和QRS波群之間的關(guān)系,如果心房和心室率相似,長(zhǎng)導(dǎo)聯(lián)對(duì)于診斷完全心臟阻滯是必要的。2023/2/368緩慢型心律失常急診處理

血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者(收縮壓<90mmHg、心率<40次/分、需控制的室性心律失常、心衰)

2023/2/369緩慢型心律失常病情評(píng)估及檢查重點(diǎn)

病史包括既往心臟疾病,心悸、眩暈、胸痛、心力衰竭癥狀和近期用藥,詢問(wèn)與某些心律失常相關(guān)的特殊情況(如與心房顫動(dòng)相關(guān)的酒精攝入、甲亢、二尖瓣疾病、缺血性心臟病、心包炎,與室性心動(dòng)過(guò)速相關(guān)的既往心梗、室壁瘤);

2023/2/370緩慢型心律失常急診處理①面罩吸氧,建立靜脈通路;②靜脈滴注阿托品1mg,必要時(shí)重復(fù)使用,最大劑量3mg;③出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)紊亂(心臟驟停、嚴(yán)重肺水腫、腦血流低灌注等)時(shí)需緊急治療,并予臨時(shí)起搏;④如起搏延擱,可靜脈予異丙腎上腺素0.2mg;⑤有條件并安排透視下經(jīng)靜脈起搏者,應(yīng)立即開(kāi)始體外起搏,如無(wú)上述裝置,應(yīng)用帶尖的球囊導(dǎo)絲盲穿進(jìn)行靜脈起搏;⑥休克時(shí)心動(dòng)過(guò)緩是預(yù)后極差的指標(biāo)之一,應(yīng)尋找失血灶,給予補(bǔ)液和強(qiáng)心劑進(jìn)行積極復(fù)蘇。2023/2/371緩慢型心律失常急診處理血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者

①收入ICU病房,持續(xù)心電監(jiān)護(hù);②準(zhǔn)備阿托品備病情惡化時(shí)使用;③如果患者需要在病情緊急時(shí)置入起搏導(dǎo)絲,應(yīng)保留適當(dāng)?shù)闹行撵o脈(股靜脈或頸內(nèi)靜脈)通路;④推薦患者就診于心臟病專家。

2023/2/372急性快速性心律失常處理程序2023/2/373穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序2023/2/374致死性心律失常急診處理策略

致死性心律失常23心律失常概論1

臨床治療實(shí)踐2023/2/375三、臨床治療實(shí)踐

1、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速2、急性冠脈綜合征并發(fā)快速性心律失常的臨床治療實(shí)踐3、急性心肌梗塞伴室性快速心律失常的治療4、急性心肌梗塞伴緩慢性心律失常的治療2023/2/3761、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速2023/2/377尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速2023/2/378尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作期的緊急治療措施：

反復(fù)發(fā)作，可惡化為室顫，多見(jiàn)于QT延長(zhǎng)者。

（1）首先尋找并處理QT延長(zhǎng)的原因:

如血鉀、鎂濃度降低或藥物等，停用一切可能引起或加重QT延長(zhǎng)的藥物；

（2）藥物終止：首選硫酸鎂（對(duì)各種類型都有效），首劑2~5g靜注（3~5min），然后以2~20mg/min靜滴。無(wú)效時(shí)，可試用利多卡因、美西律或苯妥英鈉靜注；對(duì)基本心律心動(dòng)過(guò)緩應(yīng)先用異丙腎上腺素或阿托品，對(duì)先天性長(zhǎng)QT間期綜合征應(yīng)先用大劑量β阻滯劑（70%有效）或美西律或苯妥英鈉或鉀鹽；對(duì)極短聯(lián)律間期尖端扭轉(zhuǎn)室速選用維拉帕米。異丙腎可增快心率，縮短心室復(fù)極時(shí)間，有助于控制扭轉(zhuǎn)型室速，特別適用于獲得性QT延長(zhǎng)綜合征，心動(dòng)過(guò)緩所致扭轉(zhuǎn)型室速而沒(méi)有條件立即行心臟起搏者。

（3）介入或手術(shù)治療：對(duì)藥物治療無(wú)效者應(yīng)及時(shí)施行心房、心室起搏治療，對(duì)先天性長(zhǎng)QT綜合征所致者可酌情作左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)和第1-5胸交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)。2023/2/379尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速2023/2/380尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速2023/2/3812、急性冠脈綜合征并發(fā)快速性心律失常的臨床治療實(shí)踐要點(diǎn)備忘：

1、急性冠脈綜合征（ACS）伴發(fā)房性、室性心律失常較為常見(jiàn)。房顫增加了心肌梗塞患者的住院死亡率和遠(yuǎn)期死亡率；急性心肌梗塞患者發(fā)生持續(xù)性單形性室速為獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的窄QRS心動(dòng)過(guò)速可選用靜脈抗心律失常藥，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)者應(yīng)行直流電復(fù)律。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定及不規(guī)則的寬QRS心動(dòng)過(guò)速應(yīng)立即行直流電復(fù)律。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者可選用抗心律失常藥，對(duì)于心力衰竭者胺碘酮較為安全。2023/2/382急性冠脈綜合征并發(fā)快速性心律失常的臨床治療實(shí)踐

3、AMI伴嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙或頑固性心肌缺血，或藥物不能控制房顫心室率時(shí)應(yīng)立即行直流電復(fù)律。靜脈胺碘酮可減慢心室率、改善左室功能。無(wú)臨床左心功能不全者可靜脈應(yīng)用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。

4、急診冠狀動(dòng)脈血管成形術(shù)和β受體阻滯劑可顯著減少ACS中VF的發(fā)生，糾正低鉀血癥和低鎂血癥可預(yù)防電解質(zhì)紊亂誘發(fā)的VF。

5、現(xiàn)有的抗心律失常藥物中，只有β受體阻滯劑對(duì)危及生命的心律失?；蜮烙行?，如較大劑量效果仍不佳時(shí)，可以加用胺碘酮和索他洛爾，并密切監(jiān)測(cè)心律失常的發(fā)生。2023/2/383急性冠脈綜合征并發(fā)快速性心律失常的臨床治療實(shí)踐指南與實(shí)踐

一、ACS伴快速室上性心律失常急性心肌梗塞患者出現(xiàn)快速室上性心律失常治療基于專家共識(shí)，很難獲得足夠的臨床循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)。

2023/2/384急性冠脈綜合征并發(fā)快速性心律失常的臨床治療實(shí)踐