學校名稱后勤服務人員從業(yè)人員返崗復工疫情防控信息采集表

后勤服務人員從業(yè)人員返崗復工疫情防控信息采集表填表學校：（蓋章）校（園）長：填報人及聯(lián)系電話：填表時間：序號姓名性別年齡聯(lián)系電話身份證號碼居住地址回蓉返崗復工崗位（請勾選'）回蓉返崗復工類別（請勾選J）擬回蓉返崗復工時間返崗前居住地址返崗后居住地址學生公寓或宿舍管理員崗位衛(wèi)生保潔崗位其他崗位現(xiàn)居湖北等地區(qū)14天內(nèi)有過病例接觸史14天內(nèi)有到過湖北或其他有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的旅居史14天內(nèi)與湖北等地區(qū)人員有接觸史正常返崗復工

填表說明：1.勾選（V）“回蓉返崗復工崗位”和“回蓉返崗復工類別（可多選）”對應表格。2.各學校應如實填報，如有不誠信行為，將承擔相應的法律后果。附件2.2（學校名稱）（學校名稱）（學校名稱）后勤服務人員從業(yè)人員健康狀況自查表填表人姓名：工作崗位（4選）：□學生公寓或宿舍管理員□衛(wèi)生保潔人員□其他崗位人員聯(lián)系電話：（手機號碼）（學校名稱）后勤服務人員從業(yè)人員健康狀況自查表序自查日期當日自查體溫（單位:℃）當日身體是否健康（填：是/否）如果當日身體欠佳或有異常，請在此欄詳細描述癥狀當日居住地備注

附件2-3「后勤服務人員返崗復工健康情況申報卡您好！為有效防控新型冠狀病毒感染的肺炎疫情，確保您和他人的健康，請如實填報您近期的健康狀況，非常感謝！姓名：性別：—年齡：工作崗位：聯(lián)系電話：在蓉居住地址：—街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）社區(qū)（具體到小區(qū)和門牌號）.基礎疾病情況：.使用藥物情況：.過去14天內(nèi),您是否有以下癥狀，請在相應“□“中劃□發(fā)熱（＞37,3℃）□咳嗽□嗓子痛（喉嚨痛）□肌肉痛和關節(jié)痛口鼻塞口頭痛口流鼻涕口呼吸困難□乏力□其它癥狀—□無上述癥狀.過去14天內(nèi)接觸過具有上述癥狀的人員？□是□否.過去14天內(nèi)是否有到武漢及其它疫情高發(fā)地區(qū)旅行史或居住史？□是□否若選擇“是”，您離開疫情高發(fā)地區(qū)的時間是：—月—日.過去14天內(nèi)是否接觸過武漢及其它疫情高發(fā)地區(qū)人員？□是□否若選擇“是"，最后接觸時間：月日.過去14天內(nèi)是否接觸有過新型冠狀病毒感染的肺炎病例？□是□否若選擇“是"，最后接觸時間:一月—日.現(xiàn)在您是否有如下癥狀，請在相應“□”中劃口發(fā)熱（＞37.3℃）□咳嗽□嗓子痛（喉嚨痛）□肌肉痛和關節(jié)痛口鼻塞口頭痛□腹瀉□嘔吐□流鼻涕□呼吸困難□乏力□其它癥狀□無上述癥狀.近半個月來與你共同生活的人員是否到過湖北（□是口否），是否接觸過湖北來蓉人員（口是□否）.近半個月來，你密切接觸的親友中是否有確診，疑似病例或有發(fā)熱等癥狀人員?！跏恰醴裎乙验喼旧陥罂ㄋ惺马棧⒋_認以上申報內(nèi)容準確真實。簽名:2020年月日附件2-4后勤服務人員返崗復工疫情防控信息匯總表填表學校：（蓋章）校（園）長：填報人及聯(lián)系電話：填表時間：崗位類型回蓉返崗復工類別（人數(shù)）合計（單位：人）現(xiàn)居湖北等地區(qū)14天內(nèi)有過病例接觸史14天內(nèi)有到過湖北或其他有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的旅居史14天內(nèi)