骨關節(jié)炎指南的變遷

國內(nèi)外骨關節(jié)炎治療指南的變遷骨關節(jié)炎(膝)指南在不斷更新201420132012201020072003OARSINICEAAOSACREULAR中華醫(yī)學會風濕病學分會中華醫(yī)學會骨科學分會1155頁膝OA治療目的：減輕疼痛，改善功能大部分干預會有一些潛在的不良反應，尤其是介入或手術治療。應盡量采取不良反應發(fā)生率低的治療方式以降低風險，改善療效和醫(yī)患關系。指南中術語含義的變化指南中膝OA藥物治療建議的變化為什么強烈推薦使用NSAIDs治療膝OAAAOS版第一版指南中某些治療意見為“不推薦”時是暗示其可能“有害”。新版指南中的“不推薦”和“不建議”僅是暗示該條款臨床有效性的證據(jù)不足。本指南中推薦級別為“強”的條款指支持該治療的循證醫(yī)學證據(jù)質(zhì)量等級很高“中等”指該治療帶來的益處超過潛在的損害如果潛在的損害明顯超過治療的益處則為中度不推薦“專家共識”指盡管沒有相關符合本指南的研究證據(jù)，但專家們認為該項治療有益?！安淮_定”指目前沒有相關證據(jù)“條件”推薦或不推薦：例如“減少體重”對于BMI≥25的癥狀性膝關節(jié)炎患者建議減肥推薦等級為中等指南中術語含義的變化指南中膝OA藥物治療建議的變化

為什么強烈推薦使用NSAIDs治療膝OA所有版本中均強調(diào)改變生活

和鍛煉方式的重要性

新版中放在首要位置

2003EULAR對膝骨關節(jié)炎患者藥物治療的推薦推薦內(nèi)容（針對膝骨關節(jié)炎患者）對乙酰氨基酚是首先嘗試使用的口服鎮(zhèn)痛藥物，如果成功的話，首選長期口服鎮(zhèn)痛藥物對乙酰氨基酚治療無反應的患者應當考慮NSAIDs。對于胃腸道風險增加的患者，應當應用非選擇性NSAIDs和有效的胃保護劑，或選擇性COX-2抑制劑應用NSAIDs，包括COX-2選擇性抑制劑存在禁忌癥，無效和/或耐受差的患者，阿片類藥物聯(lián)合或不聯(lián)合對乙酰氨基酚是有用的選擇SYSADOA（氨基葡萄糖硫酸鹽，硫酸軟骨素，ASU，雙醋瑞因和透明質(zhì)酸）有改善癥狀的作用，可能調(diào)節(jié)結構關節(jié)腔內(nèi)注射長效皮質(zhì)類固醇的適用于膝關節(jié)疼痛突然加劇，尤其是伴有積液的患者JordanKM,etal.AnnRheumDis.2003Dec;62(12):1145-55.中國骨關節(jié)炎診治指南對藥物治療的推薦：2007-10藥物治療推薦藥物控制癥狀的藥物口服藥對乙酰氨基酚、口服NSAIDs、阿片類藥物注射藥糖皮質(zhì)激素、透明質(zhì)酸、NSAIDs局部外用藥NSAIDs、辣椒堿骨關節(jié)炎慢作用藥及軟骨保護劑氨基葡萄糖、硫酸軟骨素、雙醋瑞因、多西環(huán)素、雙磷酸鹽、維生素A、C、E、D中華醫(yī)學會風濕病學分會.骨關節(jié)炎診斷及治療指南.中華風濕病學雜志.2010;14(6):416-419.中華醫(yī)學會骨科學分會.骨關節(jié)炎診治指南(2007年版).中華骨科雜志.2007;27(10):793-796.2012ACR對膝骨關節(jié)炎患者藥物治療的推薦有條件的推薦應用對乙酰氨基酚、口服NSAIDs、局部應用NSAIDs、曲馬多、關節(jié)注射糖皮質(zhì)激素硫酸軟骨素、氨基葡萄糖、局部應用辣椒素關節(jié)腔應用透明質(zhì)酸、度洛西汀、阿片類鎮(zhèn)痛藥有條件的推薦不能應用無推薦HochbergMC,etal.ArthritisCareRes(Hoboken).2012Apr;64(4):465-74.2014NICE對OA藥物治療的推薦（1）治療類別推薦內(nèi)容營養(yǎng)藥品OA的治療不能使用氨基葡(萄)糖或軟骨素產(chǎn)品口服鎮(zhèn)痛藥除核心治療外，醫(yī)療人員應當給予對乙酰氨基酚緩解疼痛；可能需要規(guī)律的服用。在應用口服NSAID、COX-2抑制劑或阿片類藥物前應當考慮對乙酰氨基酚和/或局部NSAID。如果對乙酰氨基酚或局部應用NSAID不足以緩解OA患者的疼痛，應當考慮加用阿片類鎮(zhèn)痛藥。應當考慮評估風險和獲益，尤其是在老年患者中局部治療對膝或手骨關節(jié)炎患者而言，除核心治療外，考慮應用局部NSAIDs緩解疼痛。在口服NSAIDs，COX-2抑制劑或阿片類藥物前應當考慮應用局部NSAIDs和/或乙酰氨基酚局部應用辣椒素應被視為膝或手骨關節(jié)炎核心治療的一種輔助不能使用發(fā)紅劑治療骨關節(jié)炎NICE（NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence)：OsteoarthritisCareandmanagementinadults（Issued:February2014）2014NICE對OA藥物治療的推薦（2）治療類別推薦內(nèi)容NSAIDs和高選擇性COX-2抑制劑對乙酰氨基酚或局部應用NSAIDs緩解OA患者的疼痛無效時，應當考慮應用口服NSAID/COX-2抑制劑替代對乙酰氨基酚或局部應用NSAID不能完全緩解OA患者的疼痛時，應當在對乙酰氨基酚基礎上加用口服NSAID/COX-2抑制劑應用最低有效劑量的口服NSAID/COX-2抑制劑治療盡可能短的時間當采用口服NSAID/COX-2抑制劑治療時，首選標準NSAID或COX-2抑制劑（不是依托考昔60mg）。在每個病例中，需要共同處方PPI（質(zhì)子泵抑制劑），選擇一個最低成本的PPI關節(jié)內(nèi)注射治療對緩解骨關節(jié)炎患者的中重度疼痛而言，關節(jié)內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇應被視為核心治療的一種輔助不能應用關節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸治療OANICE（NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence)：OsteoarthritisCareandmanagementinadults（Issued:February2014）2013AAOS對OA患者藥物治療的推薦推薦內(nèi)容（針對癥狀性膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者）推薦等級不建議使用氨基葡萄糖和軟骨素強烈推薦口服或局部使用非甾體抗炎藥或曲馬多強烈既不贊成也不反對他們使用對乙酰基酚、阿片類藥物以及其他鎮(zhèn)痛處理不確定既不贊成也不反對他們使用關節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素不確定不建議使用透明質(zhì)酸強烈既不贊成也不反對他們使用關節(jié)腔內(nèi)注射生長因子和/或富血小板血漿不確定TheAmericanAcademyofOrthopaedicSurgeons.TreatmentofOsteoarthritisoftheKnee,evidence-basedguideline.2ndedition.

指南的不完全一致皮質(zhì)類固醇膝部注射ACR——條件性推薦；AAOS——折中；OARSI——無合并癥時使用透明質(zhì)酸的應用ACR、OARSI——不明確；AAOS——反對NSAIDs的應用ACR、OARSI——條件性推薦；AAOS——強烈推薦軟骨素的應用ACR——不推薦；AAOS——不建議使用；OARSI——不確定指南對骨關節(jié)炎患者藥物治療推薦變遷2003EULAR中國指南2012ACR2013AAOS2014NICE2014OARSI口服或局部使用NSAIDs√√√√√√對乙酰氨基酚√√√○√√曲馬多√*√√√-○*阿片類藥物√√○○√○氨基葡萄糖和/或硫酸軟骨素√√××××關節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素√√√○√√透明質(zhì)酸√√×××○*曲馬多包含在阿片類藥物中介紹，所以推薦等同于阿片類藥物√：推薦；×：不推薦；○：不確定；-：未提及OA指南對氨基葡萄糖和/或硫酸軟骨素的推薦2014OARSI2014NICE2013AAOS2012ACR中國指南2003EULAR√√××××√：推薦；×：不推薦；○：不確定；-：未提及？為什么在最新發(fā)表的指南中，均不推薦氨基葡萄糖和/或硫酸軟骨素？氨基葡萄糖、硫酸軟骨素單用或聯(lián)合不能

有效減少膝骨關節(jié)炎患者的疼痛安慰劑氨基葡萄糖硫酸軟骨素氨基葡萄糖+硫酸軟骨素塞來昔布WOMAC疼痛評分下降20%的患者比例（%）70.1P=0.30P=0.17P=0.09P=0.008CleggDO,etal.NEnglJMed.2006Feb23;354(8):795-808.一項多中心、隨機、雙盲、安慰劑和西樂葆對照研究，評價氨基葡萄糖/硫酸軟骨素治療骨關節(jié)炎患者膝蓋疼痛的療效和安全性，共納入1583例患者氨基葡萄糖、硫酸軟骨素單用或聯(lián)合不能

改善膝骨關節(jié)炎患者的功能安慰劑氨基葡萄糖硫酸軟骨素氨基葡萄糖+硫酸軟骨素塞來昔布WOMAC功能評分和基線相比的變化CleggDO,etal.NEnglJMed.2006Feb23;354(8):795-808.P=0.87P=0.78P=0.10P=0.03一項多中心、隨機、雙盲、安慰劑和西樂葆對照研究，評價氨基葡萄糖/硫酸軟骨素治療骨關節(jié)炎患者膝蓋疼痛的療效和安全性，共納入1583例患者指南中術語含義的變化指南中膝OA藥物治療建議的變化為什么強烈推薦使用NSAIDs治療膝OAOA指南對NSAIDs的推薦2014OARSI2014NICE2013AAOS2012ACR中國指南2003EULAR√√√√√√√√√√√√√：推薦；×：不推薦；○：不確定；-：未提及？為什么指南一致推薦NSAIDs？AAOS推薦NSAIDs治療OA的支持證據(jù)研究終點指標19項安慰劑對照研究3個高質(zhì)量（strong）14個中質(zhì)量（moderate）202個終點指標171個有利于NSAIDsTheAmericanAcademyofOrthopaedicSurgeons.TreatmentofOsteoarthritisoftheKnee,evidence-basedguideline.2ndedition.Meta分析顯示口服NSAIDs可以改善

OA患者的疼痛TheAmericanAcademyofOrthopaedicSurgeons.TreatmentofOsteoarthritisoftheKnee,evidence-basedguideline.2ndedition.AAOS推薦COX-2抑制劑治療OA的支持證據(jù)支持證據(jù)126個終點指標（和安慰劑對照）114個有利于COX-2抑制劑TheAmericanAcademyofOrthopaedicSurgeons.TreatmentofOsteoarthritisoftheKnee,evidence-basedguideline.2ndedition.薈萃分析顯示COX-2抑制劑治療髖和/或膝骨關節(jié)炎有效LeeC,etal.ArthritisRheum.2005Aug15;53(4):510-8.注：研究納入了其他COX-2抑制劑，在此只列舉了celecoxib的meta分析圖每例骨關節(jié)炎患者平均每月復發(fā)次數(shù)42%P<0.0001StrandV,etal.JRheumatol.2011;1:1-10.持續(xù)應用22周塞來昔布

顯著減少骨關節(jié)炎每月復發(fā)次數(shù)達42%研究設計：一項隨機雙盲、平行分組、多中心研究，共納入858例膝/髖OA患者，隨機分為2組：431例持續(xù)應用塞來昔布(200mg/d)、427例間斷應用塞來昔布(200mg/d)。評估各組患者平均每月復發(fā)次數(shù)。研究結果：治療期間，與間斷應用組相比，持續(xù)應用塞來昔布組平均每月復發(fā)次數(shù)顯著減少達42%

。30StrandV,etal.JRheumatol.2011;1:1-10NSAIDs相關胃腸道危險因素1年齡>60歲2有癥狀的消化道潰瘍史3消化不