臨床實驗室質量指標的選擇、監(jiān)控與評價

新醫(yī)大一附院張瓊實驗前后質量指標的

選擇、監(jiān)控與評價內容一、質量方針、質量目標、質量指標間關系二、質量指標在臨床實驗室的應用歷程三、質量指標選擇、監(jiān)控及評價質量方針

質量目標

質量指標一、關系？質量方針舉例：科學準確、及時高效、服務優(yōu)良、持續(xù)改進

科學準確：檢驗方法科學，檢驗適合于預期目的，檢驗工作全過程都得到嚴格的控制，采取各種措施符合CNAS-CL02《醫(yī)學實驗室質量和能力認可準則》（2012）的要求，保證數(shù)據(jù)準確、結論客觀。

及時高效：及時檢驗、及時出具報告、及時處理問題，講求高效率。服務優(yōu)良：保持良好職業(yè)行為，為患者和臨床醫(yī)護人員提供優(yōu)良的服務，滿足客戶的合理要求。

持續(xù)改進：持續(xù)評審質量管理體系的適用性，保證中心服務質量的持續(xù)改進。質量目標舉例：1）醫(yī)護、患者滿意率85%；服務優(yōu)良2）測量誤差在允許的范圍內（參見以下各表）。科學準確表一：生化檢驗所有項目質量目標測量誤差的允許范圍表二：免疫檢驗所有項目質量目標測量誤差的允許范圍表三：臨床檢驗所有項目質量目標測量誤差的允許范圍表四：微生物檢驗所有項目質量目標測量誤差的允許范圍參加衛(wèi)生部臨檢中心組織的室間質評項目90%以上PT成績100分(和／或VIS成績優(yōu)秀)?？茖W準確3）內部質量控制失控有效糾正率超過90%；科學準確4）檢驗周期85%達標。及時高效5）其它方面的要求和承諾持續(xù)改進要求全體員工熟悉質量體系文件，始終貫徹實施規(guī)定的政策和程序，承諾醫(yī)護人員有職業(yè)道德和良好的行為規(guī)范，確保檢驗工作質量，按認可準則建立和實施質量管理體系，并實現(xiàn)持續(xù)改進。質量指標2015質量控制指標匯總標本類型錯誤率標本容器錯誤率標本采集量錯誤率血培養(yǎng)污染率抗凝標本凝集率檢驗前周轉時間中位數(shù)室內質控項目開展率室內質控項目變異系數(shù)不合格率室間質量評價項目參加率室間質量評價不合格率實驗室間比對率實驗室內周轉時間中位數(shù)檢驗報告不正確率危急值通報率危急值通報及時率二、質量指標在臨床實驗室的應用歷程國外經(jīng)驗1989年，美國病理學家學會(CAP)開展了質量探索(Q-Probes)計劃，調查了美國及其他國家內包括患者標識準確率、醫(yī)囑準確性、樣本可接受性、危急值、TAT、臨床滿意度等多個臨床實驗室質量指標。意外結果：該計劃的參與實驗室在參與其間實驗室質量有了很大的改進。1998年，CAP發(fā)起質量跟蹤(Q-Tracks)計劃，縱向監(jiān)督包括腕帶標識、樣本可接受性等12個質量指標，參與實驗室都獲益匪淺。意大利、英國、西班牙等國家的臨床實驗室也在質量指標的持續(xù)性監(jiān)督中取得了一定成效。服務好、質量好、醫(yī)德好、群眾滿意為加強醫(yī)療質量管理與控制，完善我國醫(yī)療質量管理與控制指標體系，規(guī)范醫(yī)療機構和醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)行為，保障人民群眾身體健康和生命安全，依據(jù)衛(wèi)生部辦公廳關于委托制訂臨床實驗室質量管理與控制指標體系函[衛(wèi)辦醫(yī)政函〔2009〕723號]的精神，衛(wèi)生部臨床檢驗中心已組織有關專家，根據(jù)美國病理學家學會(CAP)的質量探索（Q-Probes）和質量跟蹤（Q-Tracks）計劃中所制定和監(jiān)測的質量指標、美國臨床和實驗室標準化研究院（CLSI）有關文件、我國《醫(yī)院管理評價指南》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2008〕27號）、《綜合醫(yī)院評價標準》（2009年版）、《患者安全目標》（2010年版）及《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2006]73號）中對臨床實驗室質量和管理的規(guī)定要求，并結合我國的基本國情來制定了如下的臨床實驗室質量管理與控制指標。按照分析過程的不同階段，可將制定的臨床實驗室管理與控制指標分為分析前、分析中和分析后的質量指標。在各個分析階段中，又著眼于可能對實驗室報告結果有影響的關鍵步驟將指標再細分。目前提出的質量指標有分析前32項，分析中5項，分析后32項，共69項。各階段具體指標如下：2011年臨床實驗室質量管理與控制指標醫(yī)療質量萬里行國衛(wèi)辦醫(yī)函（2015）252號：為進一步加強醫(yī)療質量管理，規(guī)范臨床診療行為，促進醫(yī)療服務的標準化、同質化，我委組織麻醉、重癥醫(yī)學、急診、臨床檢驗、病理、醫(yī)院感染6個專業(yè)國家級質控中心，制定了相關專業(yè)的質控指標（可從國家衛(wèi)生計生委網(wǎng)站醫(yī)政醫(yī)管子站下載）?，F(xiàn)印發(fā)給你們，供各級衛(wèi)生計生行政部門、質控中心和醫(yī)療機構在醫(yī)療質量管理控制工作中使用。各省級衛(wèi)生計生行政部門要加強對轄區(qū)內質控中心和醫(yī)療機構的培訓指導，加強指標應用、信息收集和反饋工作。指標應用過程中有關情況和問題及時報我委醫(yī)政醫(yī)管局。2015質量控制指標匯總標本類型錯誤率標本容器錯誤率標本采集量錯誤率血培養(yǎng)污染率抗凝標本凝集率檢驗前周轉時間中位數(shù)室內質控項目開展率室內質控項目變異系數(shù)不合格率室間質量評價項目參加率室間質量評價不合格率實驗室間比對率實驗室內周轉時間中位數(shù)檢驗報告不正確率危急值通報率危急值通報及時率三、質量指標選擇、監(jiān)控及評價質量指標選擇

選幾個？選擇依據(jù)？1.標本類型錯誤率定義：類型不符合要求的標本數(shù)占同期標本總數(shù)的比例計算公式：

意義：反映所采集標本的類型是否符合要求，是檢驗前的重要質量指標。標本類型符合要求是保證檢驗結果準確性的前提條件2.標本容器錯誤率定義：采集容器不符合要求的標本數(shù)占同期標本總數(shù)的比例。計算公式：意義：反映用于采集標本容器是否符合要求，是檢驗前的重要質量指標。3.標本采集量錯誤率定義：采集量不符合要求的標本數(shù)占同期標本總數(shù)的比例。計算公式：意義：反映采集量是否正確，是檢驗前的重要質量指標。標本采集量不足或過多都可能影響檢驗結果。4.血培養(yǎng)污染率定義：污染的血培養(yǎng)標本數(shù)占同期血培養(yǎng)標本總數(shù)的比例。計算公式：意義：反映血培養(yǎng)過程是否操作正確，是檢驗前的重要質量指標。5.抗凝標本凝集率定義：凝集的標本數(shù)占同期需抗凝的標本總數(shù)的比例。計算公式：意義：反映標本采集過程抗凝劑是否正確使用的情況，是檢驗前的重要質量指標。6.檢驗前周轉時間中位數(shù)定義：檢驗前周轉時間是指從標本采集到實驗室接收標本的時間（以分鐘為單位）。檢驗前周轉時間中位數(shù)，是指將檢驗前周轉時間由長到短排序后取其中位數(shù)。計算公式：檢驗前周轉時間中位數(shù)=X(n+1)/2,n為奇數(shù)檢驗前周轉時間中位數(shù)=(Xn/2+Xn/2+1)/2，n為偶數(shù)注：n為檢驗標本數(shù)，X為檢驗前周轉時間意義：反映標本運送的及時性和效率，檢驗前周轉時間是保證檢驗結果準確性和及時性的重要前提。7.室內質控項目開展率定義：開展室內質控的檢驗項目數(shù)占同期檢驗項目總數(shù)的比例計算公式：意義：反映實驗室開展的檢驗項目中實施室內質控進行內部質量監(jiān)測的覆蓋度，是檢驗中的重要質量指標。8.室內質控項目變異系數(shù)不合格率定義：室內質控項目變異系數(shù)高于要求的檢驗項目數(shù)占同期對室內質控項目變異系數(shù)有要求的檢驗項目總數(shù)的比例。計算公式：

意義：反映實驗室檢驗結果精密度，是檢驗中的重要質量指標。9.室間質評項目參加率定義：參加室間質評的檢驗項目數(shù)占同期特定機構(國家、省級等)已開展的室間質評項目總數(shù)的比例。計算公式：意義：反映實驗室參加室間質評計劃進行外部質量監(jiān)測的情況，是檢驗中的重要指標。10.室間質評項目不合格率定義：室間質評不合格的檢驗項目數(shù)占同期參加室間質評檢驗項目總數(shù)的比例。計算公式：意義：反映實驗室參加室間質評計劃的合格情況，是檢驗中的重要質量指標。11.實驗室間比對率(用于無室間質評計劃檢驗項目)定義：執(zhí)行實驗室間比對的檢驗項目數(shù)占同期無室間質評計劃檢驗項目總數(shù)的比例。計算公式：意義：反映無室間質評計劃的檢驗項目中實施實驗室間比對的情況，是檢驗中的重要質量指標。12.實驗室內周轉時間中位數(shù)定義：實驗室內周轉時間是指從實驗室收到標本到發(fā)送報告的時間(以分鐘為單位)。實驗室內周轉時間中位數(shù)，是指將實驗室內周轉時間由長到短排序后，取其中位數(shù)。計算公式：實驗室內周轉時間中位數(shù)=X(n+1)/2,n為奇數(shù)實驗室內周轉時間中位數(shù)=(Xn/2+Xn/2+1)/2,n為偶數(shù)注：n為檢驗標本數(shù)，X為實驗室內周轉時間意義：反映實驗室工作效率，是實驗室可控的檢驗中和檢驗后的重要質量指標。13.檢驗報告不正確率定義：檢驗報告不正確是指實驗室已發(fā)出的報告，其內容與實際情況不相符，包括結果不正確、患者信息不正確、標本信息不正確等。檢驗報告不正確率是指實驗室發(fā)出的不正確檢驗報告數(shù)占同期檢驗報告總數(shù)的比例。計算公式：意義：反映實驗室檢驗報告正確性，是檢驗后的重要質量指標。14.危急值通報率定義：危急值是指除外檢查儀器或試劑等技術原因出現(xiàn)的表明患者可能正處于生命危險的邊緣狀態(tài)，必須立刻進行記錄并第一時間報告給該患者主管醫(yī)師的檢驗結果。危急值通報率是指已通報的危急值檢驗項目數(shù)占同期需要通報的危急值檢驗項目總數(shù)的比例。計算公式：意義：反映危急值通報情況，是檢驗后的重要質量指標。15.危急值通報及時率定義：危急值通報時間（從結果確認到與臨床醫(yī)生交流的時間）符合規(guī)定時間的檢驗項目數(shù)占同期需要危急值通報的檢驗項目總數(shù)的比例。計算公式：意義：反映危急值通報是否及時，是檢驗后的重要質量指標。質量指標監(jiān)控、評價

怎樣監(jiān)控？怎樣評價？

質量指標不達標怎么辦？質量指標監(jiān)控、評價時間、地點、人物