輸尿管鏡術(shù)-米

輸尿管鏡取石術(shù)

東莞市人民醫(yī)院米其武輸尿管解剖組織學(xué)特點(diǎn)正常輸尿管長25~30cm，直徑2~5mm有三個(gè)相對狹窄段近段輸尿管上皮?。?~2層細(xì)胞）肌層薄遠(yuǎn)段輸尿管上皮厚（5~6層細(xì)胞）肌層厚輸尿管壁段90~135°角進(jìn)入膀胱壁段肌層少、弱，僅外側(cè)有少量縱行纖維輸尿管結(jié)石診斷方法1、B超（推薦）2、KUB（推薦）3、IVP（推薦）4、CT（推薦）5、RGP（逆行腎盂造影）（可選擇）6、MRU（可選擇）7、放射性核素（可選擇）不能直接顯示輸尿管結(jié)石，可提供腎血流灌注、腎功能及尿路梗阻排石治療適應(yīng)證（1)結(jié)石直徑小于等于0.6cm（2）結(jié)石表面光滑（3）結(jié)石以下尿路無梗阻（4）結(jié)石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2周（5）特殊成分結(jié)石（尿酸結(jié)石，胱氨酸結(jié)石）（6)手術(shù)術(shù)后的協(xié)助治療ESWL體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporealshock-wave：lithotripsy，ESWL)ESWL已應(yīng)用于臨床20余年，隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的積累和碎石機(jī)技術(shù)的發(fā)展，對ESWL的適應(yīng)證、治療原則及并發(fā)癥的認(rèn)識有了新的改變。第三代碎石機(jī)實(shí)現(xiàn)了多功能化，除了ESWL外，還可用來進(jìn)行泌尿系影像學(xué)診斷和輔助治療。目前，ESWL治療的禁忌證包括孕婦、不能糾正的出血性疾病、結(jié)石以下尿路有梗阻、嚴(yán)重肥胖或骨骼畸形、高危病人如心力衰竭，嚴(yán)重心律失常和泌尿系活動性結(jié)核等。ESWL的療效除了與結(jié)石的大小有關(guān)外，還與結(jié)石的位置、化學(xué)成分以及解剖異常有關(guān)。(1)結(jié)石的大?。航Y(jié)石越大，需要再次治療的可能性就越大。直徑小于10mm的上段輸尿管結(jié)石應(yīng)首選ESWL治療；直徑大于10mm的輸尿管結(jié)石可選擇ESWL。若單用ESWL治療，建議于ESWL前插入雙J管，防止“石街”形成阻塞輸尿管。(2)結(jié)石的成分：磷酸鎂銨和草酸鈣結(jié)石容易粉碎，尿酸結(jié)石可配合溶石療法進(jìn)行ESWL，胱氨酸結(jié)石較難粉碎。(3)ESWL治療次數(shù)和治療間隔時(shí)間：推薦ESWL治療次數(shù)不超過3～5次(具體情況依據(jù)所使用的碎石機(jī)而定)，治療的間隔時(shí)間目前無確定的標(biāo)準(zhǔn)，但多數(shù)的學(xué)者通過研究泌尿系損傷后修復(fù)的時(shí)間，認(rèn)為間隔的時(shí)間以10～14天為宜。ESWL術(shù)前準(zhǔn)備1、血、尿常規(guī)，凝血功能，泌尿系B超2、腎功能檢查3、IVP上述檢查的必要性：案例1，腎周血腫。案例2，腎衰（孤立腎）ESWL術(shù)后并發(fā)癥

腎周巨大血腫輸尿管鏡取石術(shù)

適應(yīng)癥⑴輸尿管下段結(jié)石。⑵輸尿管中段結(jié)石。⑶ESWL失敗后的輸尿管上段結(jié)石。⑷ESWL后的“石街”。⑸結(jié)石并發(fā)可疑的尿路上皮腫瘤。⑹X線陰性輸尿管結(jié)石。⑺停留時(shí)間長的嵌頓性結(jié)石而ESWL困難。歷史1912年Young開始嘗試輸尿管內(nèi)窺鏡檢查1977年Goodman應(yīng)用9.5F兒童膀胱鏡進(jìn)入輸尿管1978年Lyon等設(shè)計(jì)制作了工作長度23厘米的專門用于輸尿管的膀胱鏡，1980年長度39厘米的的KarlStorz輸尿管鏡問世基本設(shè)備輸尿管鏡：硬性、半硬性、軟性光學(xué)系統(tǒng)：光源、光導(dǎo)纖維輸尿管擴(kuò)張?jiān)O(shè)備診斷治療用設(shè)備沖水設(shè)備電視攝像系統(tǒng)硬性、半硬性輸尿管鏡分體式(interchangeable)、一體式(integral)直式(straight)、成角式(angled,offset)長式鏡、短式鏡物鏡角度：0°5°6°10°25°70°

（常用5°6°10°）外徑：6~14Fr工作通道：3~6Fr輸尿管導(dǎo)管Teflon或聚乙烯擴(kuò)張器金屬橄欖頭狀擴(kuò)張器氣囊擴(kuò)張?jiān)O(shè)備輸尿管擴(kuò)張?jiān)O(shè)備診斷治療用設(shè)備活檢鉗、異物鉗、套石籃腔內(nèi)碎石設(shè)備（液電、超聲、激光、彈道）內(nèi)切開設(shè)備輸尿管電凝、電切或激光切除設(shè)備脈沖式?jīng)_水?dāng)U張?jiān)O(shè)備禁忌證急性尿路感染前列腺體積較大并突入膀胱時(shí)嚴(yán)重尿道狹窄者膀胱攣縮盆腔手術(shù)、外傷、放療史不應(yīng)同時(shí)進(jìn)行雙側(cè)輸尿管鏡手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備了解泌尿系情況，熟悉各種影像學(xué)資料了解患者全身情況術(shù)前談話：目的、預(yù)期結(jié)果、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥檢查和準(zhǔn)備手術(shù)用器械和設(shè)備麻醉與體位根據(jù)手術(shù)難易程度、時(shí)間長短和術(shù)者熟練程度選用腰硬聯(lián)合麻醉或全麻等麻醉方式輸尿管結(jié)石手術(shù)成敗與麻醉關(guān)系密切：建議采用高、低兩個(gè)不同穿刺部位的硬膜外阻滯，不僅可使輸尿管肌肉松弛滿意，還可解決因一個(gè)穿刺點(diǎn)膜外阻滯范圍不足引起病人腰部脹痛不適問題，一般采用腰硬聯(lián)麻。腰麻定位L2/3或L3/4，0.5%布比卡因2.5ml－3ml，硬外麻定位T11/12。輸尿管鏡手術(shù)均應(yīng)采用截石位輸尿管擴(kuò)張方法輸尿管導(dǎo)管留置法漸進(jìn)式擴(kuò)張法氣囊擴(kuò)張法沖水?dāng)U張法輸尿管鏡放入方法留置安全導(dǎo)絲（或輸尿管導(dǎo)管）的作用

指導(dǎo)作用、保障作用、協(xié)助作用插入輸尿管鏡方法：直接放入

挑起導(dǎo)絲按壓導(dǎo)絲旋轉(zhuǎn)輸尿管鏡180°在輸尿管內(nèi)前進(jìn)要點(diǎn)

沿生理彎曲始終看到管腔或?qū)Ыz輸尿管鏡推進(jìn)過程中出現(xiàn)的問題及對應(yīng)措施視野不清原因：方向不正確，粘摸遮擋；出血；沖水不好措施：變換視野；后撤輸尿管鏡；增加沖水速度；放出存留在輸尿管腎盂的液體重新沖水；放入輸尿管導(dǎo)管；異物鉗取出血塊輸尿管鏡通過困難原因：局部管腔狹窄或扭曲；措施：頭低腳高位；放入輸尿管導(dǎo)管；氣囊擴(kuò)張輸尿管鏡治療輸尿管結(jié)石適應(yīng)證：輸尿管中下段結(jié)石上段結(jié)石ESWL失敗后

ESWL后石街影響因素：結(jié)石部位、大小、停留時(shí)間成功率：上段42%~60%

中段56%~83%

下段84%~99%。結(jié)石較小可以用輸尿管鉗取出較大結(jié)石采用碎石常用碎石方法超聲碎石（不可彎曲）液電碎石（可彎曲）激光碎石（可彎曲）氣壓彈道碎石（不可彎曲）電子彈道碎石（不可彎曲）超聲碎石原理：金屬探頭尖端高頻震動為碎石提供能量探頭：實(shí)心—直徑較細(xì)(2.5Fr)

中空—直徑大并可連接負(fù)壓吸引裝置特點(diǎn)：只用于直式工作通道須接觸結(jié)石才能碎石需連續(xù)沖水冷卻液電碎石原理：利用瞬間放電產(chǎn)生的沖擊波碎石特點(diǎn)：軟式探頭1.6~6.0Fr

可用于硬性或軟性輸尿管鏡碎石時(shí)探頭尖端應(yīng)離開結(jié)石1mm左右探頭尖端距窺鏡過近易輸尿管鏡接觸黏膜時(shí)易造成輸尿管損傷穿孔碎石電壓可從60V開始，根據(jù)效果逐漸增加，一般不超過80V。彈道碎石原理：利用經(jīng)金屬桿傳遞的沖擊波將結(jié)石擊碎種類：氣壓彈道碎石；電子彈道碎石特點(diǎn)：直式探頭2.4Fr、3fr、8fr

僅用于直式工作通道單發(fā)、連法部分設(shè)備可應(yīng)用負(fù)壓吸引結(jié)石易移動術(shù)后留置或不留置支架管總結(jié)ESWL術(shù)前要有常規(guī)檢查，包括血、尿常規(guī)，B超，IVP等。1、直徑小于10mm的上段輸尿管結(jié)石應(yīng)首選ESWL治療，直徑小于10mm的中下段結(jié)石應(yīng)首選輸尿管取石術(shù)。2、直徑大于10mm而小于15mm的輸尿管上段結(jié)石可選擇ESWL，單用ESWL治療，建議于ESWL前插入雙J管，防止“石街”形成阻塞輸尿管。3、直徑大于10mm的輸尿管中下段結(jié)石首選輸尿管取石術(shù)。4、直徑大于15mm的輸尿管上段結(jié)石應(yīng)選擇經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）。換一說法就是:輸尿管中下段結(jié)石首選輸尿管鏡取石術(shù)。上段結(jié)石小于10mm首選ESWL,大于15mm首選皮腎鏡取石術(shù)。鈥激光的主要儀器設(shè)備組織粉碎器鈥激光發(fā)射器在泌尿外科的應(yīng)用鈥激光在泌尿外科的許多應(yīng)用是由其波長所具有的獨(dú)特的特性所決定的。鈥激光的特性特性一波長為2140nm的鈥激光，激光能量在水中很容易吸收，而組織的吸收深度不足0.5mm。鈥激光的特性特性二鈥激光的脈沖能量通過柔軟的石英光導(dǎo)纖維進(jìn)行傳導(dǎo)，該光纖的直徑很細(xì)，足于通過硬性或軟性內(nèi)窺鏡的工作通道。鈥激光主要設(shè)備鈥激光的特性特性三鈥激光對組織或結(jié)石的效應(yīng)是通過水蒸氣氣泡（即空化效應(yīng)）來產(chǎn)生的（最大效應(yīng)）。如果光纖頂端與組織的距離超過5mm，水蒸氣氣泡就崩潰，水吸收能量，對組織或結(jié)石產(chǎn)生效果。隨著光纖頂端的伸入，水蒸氣氣泡與組織或結(jié)石接觸并產(chǎn)生效果。

綜合術(shù)前病人選擇、術(shù)中危險(xiǎn)性、術(shù)后臨床療效，鈥激光是目前各類腔內(nèi)碎石方法中最理想的手術(shù)方式之一。泌尿系腔內(nèi)碎石鈥激光碎石因易于徹底粉碎結(jié)石、粉末化好、結(jié)石移位小和術(shù)后結(jié)石排出率高同時(shí)能治療輸尿管狹窄和息肉；使用的光纖能彎曲，具有很好的柔韌性，能通過輸尿管鏡。體現(xiàn)出較氣壓彈道碎石術(shù)更大的優(yōu)越，成為目前最主要的泌尿系結(jié)石的腔內(nèi)碎石手段。鈥激光泌尿系腔內(nèi)碎石激光碎石原理：利用吸收激光的結(jié)石表面和激光頭之間形成的氣態(tài)等離子區(qū)膨脹產(chǎn)生的聲學(xué)沖擊波達(dá)到粉碎結(jié)石目的激光源：Ho:YAG特點(diǎn)：可用于硬性或軟性鏡，工作通道3Fr～4Fr即可順利通過。光纖必須與結(jié)石接觸才能將結(jié)石擊碎須保護(hù)眼睛輸尿管鏡術(shù)后支架管應(yīng)用簡單手術(shù)可不留支架管輸尿管碎石后殘留結(jié)石碎塊較多或輸尿管鏡進(jìn)出次數(shù)較多時(shí)需留置D-J管1個(gè)月輸尿管狹窄術(shù)后留置D-J管3～6個(gè)月并發(fā)癥輸尿管損傷尿外滲輸尿管狹窄感染輸尿管損傷發(fā)病率在3～11%損傷類型：輸尿管穿孔、假道、撕脫部位：上段和末端多見原因：與輸尿管狀態(tài)、輸尿管鏡直徑、設(shè)備優(yōu)劣、術(shù)者熟練程度、原發(fā)疾病及治療方式有關(guān)預(yù)防措施：正確選擇適應(yīng)癥和治療方式避免盲目、暴力及勉強(qiáng)條件下進(jìn)行手術(shù)留置安全導(dǎo)絲處理：一般情況下留置D-J管3個(gè)月后即可輸尿管完全離斷時(shí)應(yīng)及時(shí)改開放手術(shù)尿外滲原因：輸尿管損傷