三高癥的防治策略

三高癥的防治策略

1.高血壓的防治

2002年調(diào)查，我國18歲以上高血壓患病率為18.8%（1952年為5.1%），有高血壓患者1.6億人(2008估計升至2億)。北京市2004年調(diào)查15歲以上人群高血壓患病率為25%，50歲以上50%，知曉率為50%，服藥治療率35.6%，控制率僅為7%.較發(fā)達國家50~60%相差甚遠。

高血壓病最新定義

美國高血壓學會(ASH)2005年對高血壓進行重新定義：高血壓是由多種原因引起的一種進行性心血管綜合征，最終導致心臟和血管結構、功能的改變，有多種心血管危險因素參與其中，并伴有多種心血管疾病。

高血壓病

是心腦血管病的基礎疾病據(jù)《中國心血管病報告2005》,高血壓是我國腦卒中最主要危險因素，是冠心病、心力衰竭及腎病的重要危險因素，高血壓已成為我國40歲以上人群總死亡的第一危險因素。因此，積極治療高血壓病患者，控制整體人群的血壓水平，是扼制我國心腦血管病猖獗流行的重大戰(zhàn)略措施。

積極有效地抗高血壓治療，可使腦卒中危險降低40％，冠心病危險降低20％以上。降壓本身既是提供早期和長期保護靶器官免受損害最重要和有效的措施。

降壓才是硬道理！

血壓在基線（120/80）水平，每上升10/5mmＨg，腦卒中危險增高48%，急性心血管事件上升20%~30%。每年我國死于高血壓并發(fā)癥者約150萬人。若能將血壓維持在理想或安全水平，可使我國每年因心腦血管病而死亡的人數(shù)減少30~40萬人。*個體年齡40-69歲,LewingtonS,etal.Lancet.2002;60:1903-1913.TheJNC7Report.JAMA.2003;289:2560-2572.血壓每升高20/10mmHg心血管病死亡率加倍SBP/DBP(mmHg)012345678115/75135/85155/95175/105心血管病死亡率1248我國現(xiàn)有高血壓患者有1.6億，還在不斷增長。對付這祥一個流行度很強的流行病，必須政府領導、專家參與、全民動員，將防線前移、下移。前移至高血壓前期(120~139/80~89mmHg)，才能有效地保護靶器官免受損害下移至社區(qū)及青中年，循證研究表明，社區(qū)危險因素既是輕微改善，也能對終點產(chǎn)生重大影響。

早期平穩(wěn)降壓

平穩(wěn)降壓是指緩慢降壓，24小時均維持在達標或安全范圍之內(nèi)，減少血壓波動起伏，選擇谷峰比大于60％的長效(氨氯地平、貝那普利)、控釋(拜心同)或緩釋(尼福達)制劑，重視抑制晨峰現(xiàn)象。有報道40％心肌梗死和29％猝死發(fā)生在凌晨。此時段腦卒中比其他時段高3~4倍。因此，凌晨起床前檢測血壓并嚴格控制至關重要。

貝那普利十氨氯地平為最佳優(yōu)化聯(lián)合策略

2008年3月31日美國心臟病學會(ACC)第57屆年會公布一項研究(ACCOMPLISH)為多中心、前贍、隨機、雙盲、對照研究，共納入美歐550個中心11462例?60歲，單純收縮期高血壓(?160mmHg)患者，以貝那普利(洛汀新)為基礎，聯(lián)合氨氯地平(絡活喜)或氫氯噻嗪，觀察3年零3個月。結果：入組前血壓達標率為37.5％，貝那普利/CCB提高至81.7％，貝那普利/HCTZ提高至78.5％。

難治性高血壓要注意除外繼發(fā)原因，如腎臟疾病、腎動脈狹窄、呼吸暫停綜合征等。老年患者可加用硝酸酯類。亦可試用復方制劑：復方降壓零號(利血平、雙氫)、海捷亞(科素亞50mg十雙氫12.5mg)；安博諾(厄貝沙坦150mg十雙氫12.5mg)；百普樂(培哚普利2mg十吲達帕胺0.625mg)。

低鹽飲食、適當運動、減肥、戒煙限酒、心理平衡、勞逸結合、生活規(guī)律、保證充足睡眠等。

重視非藥物治療

2.高脂血癥=冠心病

膽固醇5.2~5.7毫摩爾/升(200~220mg）冠心病相對穩(wěn)定，若升至6.5（250mg）危險上升1倍，升至7.8（300mg）冠心病危險上升4倍。膽固醇從基線水平，每上升10%，冠心病死亡率上升23%。高脂血癥必須即早防冶，從兒童抓起。膽固醇每上升1.3mmol/L(50mg)冠心病倍增5.2mmol/L200mg/

dl6.52507.8300142102040十年冠心病發(fā)病危險（％）30TC

血脂粥樣斑塊進展示意圖165432正常輕度穩(wěn)定破裂狹窄75％初早

高脂血癥最新理念

高脂血癥=冠心病

自20世紀90年代心血管醫(yī)學界興起一個學術高潮，稱之為“他汀時代”或“他汀革命”，中心內(nèi)容是他汀類藥物不僅用于高脂血癥調(diào)脂，而作為冠心病一、二級預防，即使血脂不高的冠心病“高?！?、“極高?！比巳?，亦應即早使用他汀類藥物，早用早受益，可使心血管事件降低20％，是一個很大的進步！

優(yōu)選氟伐他汀(來適可)20?80mg/d副作用最小，肌病發(fā)生率等于零；阿托伐他汀(立普妥)10?20mg/d，強化治療可用至80mg/d，安全性良好；瑞舒伐他汀(羅蘇伐他汀，可定，2007中國上市)作用最強，用量最小5?10mg/d，可使LDL-C降低40％?60％，具有調(diào)脂、抗炎、抗氧化、改善內(nèi)皮功能、延緩動脈粥樣硬化、穩(wěn)定和消除斑塊的作用比其他他汀類強，依次為阿托伐、氟伐、辛伐、洛伐、普伐，LDL-C由基線3.4mmol/L(130mg)始，每降低1mmol/L，可使l年冠心病亊件減少23％。他汀類藥物應用劑量效果及不良反應藥

物

劑量mg/d

LDL—C↓(％)

臨床效果肌病ALT

(CK>10倍％)(>3倍正常值％)阿托伐他汀(立普妥)10～80

37CHD↓32％卒中↓

48％0.40.8(CARDS2838例MD)(10mg，5元/片)洛伐他汀(美降之)

40

31CHD↓40％<11～2普伐他汀(普拉固)40

28CHD↓25％卒中↓31％<11～2(CARE4159例5年)辛伐他汀(舒降之)

20～40

35～41CHD死亡↓

43％0.090.8(4S4444例5.4年)(10mg，3.2元/粒)(與安慰劑組比無差異)氟伐他汀(來適可)

40～80

25～35CHD危險↓

47％0<0.2瑞舒伐他汀5～10

40～60CHD危險↓

40％0<1(可定，10mg，9元/粒)血脂康(CCSPS)0.9～1.8g20CHD危險↓45％00(4870例7年)(300mg，1.3元/粒)(p=0.0008)3.糖尿病=冠心病

我國現(xiàn)有糖尿病患者4000萬，北京市2005年調(diào)查，45歲以上人群糖尿病患病率為16%。天津市調(diào)查，60歲以上老年人，糖尿病患病率為18.5％，全國平均為11％。比10年前增長1.5倍，是全球糖尿病增長最快的第二大國，僅次于印度，高于美國。

我軍某部2007年80歲以上220例離退休老干部體檢資料，糖尿病患病率為30％。據(jù)調(diào)查，我國糖尿病患者的自知率<40％，治療率<40％，達標率<30％，98％的人不懂的自我監(jiān)護和自我管理。近年來研究證明，糖尿病是冠心病的等危癥。已被美國寫入《冠心病防治指南》。

糖尿病并發(fā)冠心病者多為三支病變，且多合并彌漫微血管病變，支架、撘橋效果差。糖尿病患者50%以上死于冠心病(心肌梗死、猝死)。糖尿病人發(fā)生心肌梗死后，并發(fā)癥和死亡率比非糖尿病人升高2?3倍。

由加拿大、歐洲和澳大利亞共9個國家40個研究中心聯(lián)合進行的一項研究(STOP-NIDDM，JAMA2003.6.)

，對糖耐量減低(歺后2h≥7.8≤11.1mmol/L，糖尿病前期)人群1429例，即早進行阿卡波糖干預試驗顯示，阿卡波糖(714例，100mg，tid)組，治療觀察3.9年，與安慰劑對照組(715例)比，心肌梗死危險下降91％，任何心血管事件危險降低49％，新診斷高血壓發(fā)生率下降34％。

早期干預糖耐量受損預防心血管病

美國糖尿病學會2007年頒布的最新糖尿病指南強調(diào),40歲以上糖尿病患者，若無禁忌證,應該服用阿司匹林75?162mg/d，進行心腦血管病一級預防(無病防病)，可使心血管事件危險下降1/3，腦卒中危險下降1/4。

糖尿病患者應常規(guī)服用阿司匹林

英國一項研究納入2835例膽固醇水平不高(5.1?6.2mmol/L，200?240mg/dl)的2型糖尿病患者，隨機分為2組，觀察組給阿托伐他汀10mg/d，觀察2年，與安慰劑對照組比，心血管病事件風險顯著降低37％，腦卒中發(fā)生風險顯著降低48％，全因死亡風險降低27％，且以上結果不受患者血脂基線水平、性別或年齡的影響。2型糖尿病患者須即早調(diào)脂治療

由此可見，2型糖尿病患者只注意控制血糖是不夠的，還應注意調(diào)脂、降壓(<130/80mmHg)綜合治療。既使膽固醇不高(5.1?6.2mmol/L,200?240mg/dl)，亦應即早服用他汀類調(diào)脂藥物。據(jù)研究，糖尿病患者80％以上已合并心血管病,即應定為“極高?！比巳海裾铡吨袊扇搜惓７乐沃改?007》要求，“極高危”人群LDL-C應控制在<1.8mmol/L(70mg/dl)水平，TC應<3.1mmol/L(120mg/dl)，才能終止動脈粥樣硬化的進展，起到保護心血管的作用。

2006年美國糖尿病學會(ADA)與歐洲糖尿病研究會(EASD)公布的“血糖控制共識”中強調(diào)，血糖不達標或不能維持達標就是及時啟動、增加或制定新藥物治療方案的信號。其中，及早啟動胰島素治療、積極隨訪和調(diào)整劑量是積極控制血糖達標的最有效的途徑之一。尤其是在糖化血紅蛋白(HbA1c)≥8.5％患者中，采用二甲雙胍基礎胰島素治療(主要是指睡前注射1次長效甘精胰島素或中效胰島素NPH)，往往比加用其他口服藥物，能更有效地使血糖達標。

基礎胰島素治療2型糖尿病達標缺少運動心腦血管病十大危險因素代謝綜合征肥胖營養(yǎng)失衡吸煙酗酒高血脂高血壓高血糖心理失衡

年齡遺傳

專家們又進一步將危險因素控制目標簡化為一組健康號碼：

-140

(收縮壓)

-6

(空腹血糖)

-543

(膽固醇低、高、極高危)

-0

(吸煙)

-2527

(女、男腰圍的市寸，可改為

8090cm更為實用)，簡便易記，更具有實效性。因為危險評估只是手段，而早期實施干預，降低心腦血管發(fā)生率和死亡率才是目的。只有簡便，才能推廣，只有推廣，才有效果。心腦血管病防治措施心腦血管病是可防可治，70%靠自己

提高健商，即早做好一級預防提高自我保健、自我健康管理水平和技能，落實二級預防美國近30年通過防制高血壓、高血脂、高血糖、戒煙限酒、合理膳食結構、多運動、心理平衡、健康教育和健康管理等8項措施綜合治理，使心腦血管病發(fā)病率下降75%，冠心病死亡率下降60%使人口平均壽命延長6年達77.2歲。表有效心腦血管病一、二級預防措施

措施效果生活方式干預女性卒中風險下降55％，男性冠心病風險下降27％(合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡)可以延壽10?20年降壓收縮壓每下降10mmHg，冠心病風險下降20％，卒中風險下降3